【摘要】 目的 探討鈷60放射治療骨轉(zhuǎn)移瘤的療效以及通過(guò)精心的護(hù)理使患者減輕痛苦。方法 23例患者采用鈷60外照射治療。結(jié)果 本組大部分患者骨痛均有不同程度的緩解，樹(shù)立了戰(zhàn)勝病魔的信心。結(jié)論 精心的治療和護(hù)理可以提高生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 骨轉(zhuǎn)移瘤 放射治療 疼痛
骨是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)骨轉(zhuǎn)移瘤是原發(fā)性惡性腫瘤的35-40倍。骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為30%-85%不等[1]，僅次于肺和肝列第三位[2]。骨轉(zhuǎn)移瘤大多以溶骨性破壞為主，患者表現(xiàn)為骨痛，高鈣血癥，甚至發(fā)生脊髓壓縮及病理性骨折，給患者帶來(lái)很大的痛苦。采用鈷60外放射治療止痛效果好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[3]，達(dá)到緩解疼痛，提高患者活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的作用?，F(xiàn)談?wù)勎以鹤?006年以來(lái)收治的骨轉(zhuǎn)移瘤患者的幾點(diǎn)體會(huì)：
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院自2006年至2010年共收治23例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男15例，女8例，男女之比為15:8，年齡在30歲-84歲之間，平均年齡56.6歲。原發(fā)灶類型：食道癌3例，肺癌12例,膀胱癌1例，直腸癌1例，肝癌1例，乳癌1例，胃癌1例，惡性黑色素瘤1例，未明原發(fā)灶者2例。骨轉(zhuǎn)移灶的分布為：脊椎，肋骨，髖骨，肩胛骨等。均經(jīng)X線攝片、ECT、CT或MRI掃描診斷證實(shí)。放療前卡氏評(píng)分40-70分，病灶均為中重度疼痛，極大多數(shù)患者使用過(guò)止痛劑，但收效甚微。
1.2治療方法
本組病例采用鈷60外放射治療。在模擬定位機(jī)下根據(jù)骨痛最嚴(yán)重處和影象檢查資料確定局部照射野，野面積在5cm*5cm—10cm*10cm之間。常規(guī)照射，每次2GY，每周5次，總量40GY。
1.3疼痛程度
按WHO疼痛分級(jí)法分4度：0度 無(wú)疼痛；1度 雖有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠不受影響；2度 疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求服用鎮(zhèn)痛藥；3度 疼痛劇烈，難以忍受，睡眠嚴(yán)重干擾，需要強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。由于0度和1度疼痛患者多數(shù)能耐受，故在收治的23例骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，2度疼痛患者9人，3度疼痛患者14人。
1.4療效評(píng)定
根據(jù)癌性疼痛處理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛緩解度按5級(jí)記錄
完全緩解（CR）：疼痛完全消失，不需要服用止痛藥。
部分緩解（PR）：疼痛有所減輕，偶爾服用止痛藥 。
未緩解（SD）：疼痛癥狀基本未減輕。
CR+PR為有效率。
1.5生活質(zhì)量 經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，大多數(shù)患者疼痛減輕，食欲增進(jìn)，睡眠質(zhì)量提高，重新燃起對(duì)生活的信心。
1.6毒副反應(yīng) 主要是近期反應(yīng)，與照射部位關(guān)系密切。大部分的放療反應(yīng)，發(fā)生在照射椎體病變時(shí)。照射頸椎時(shí)，可引起咽喉部疼痛；照射胸椎會(huì)有進(jìn)食梗阻、惡心嘔吐、放射性食道炎胃炎等癥，照射腰骶椎體時(shí)，引起腹瀉，肛門墜脹等反應(yīng)；照射病變肋骨時(shí)，出現(xiàn)咳嗽。10例患者在照射第8-10天時(shí)，因放射線致腫瘤組織及周圍軟組織腫脹出現(xiàn)疼痛加劇。此外還有皮膚反應(yīng)、骨髓抑制等等。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 骨轉(zhuǎn)移瘤患者大多是惡性腫瘤晚期的并發(fā)癥之一，患者對(duì)治療和護(hù)理失去了信心，加上疾病本身所帶來(lái)的劇烈疼痛，患者常常覺(jué)得生不如死，主觀上存在悲觀、恐懼、絕望等消極情緒。責(zé)任護(hù)士在工作中，應(yīng)態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切地對(duì)準(zhǔn)備接受治療的患者進(jìn)行宣教?；颊吆图覍偃鄙俜派渲委煹南嚓P(guān)知識(shí)，容易對(duì)治療效果產(chǎn)生疑疑慮。護(hù)理人員應(yīng)用通俗易懂地語(yǔ)言講清鈷60放射治療的優(yōu)點(diǎn)、作用機(jī)理、止痛效果、維持時(shí)間、治療中的注意事項(xiàng)以及相關(guān)費(fèi)用等，讓患者和家屬做好各種準(zhǔn)備，簽定知情同意書。同時(shí)，向患者介紹治療成功的病例，盡可能安排患者與成功止痛者進(jìn)行面對(duì)面的交流，提供心理支持，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，解除疑慮。積極配合治療和護(hù)理。如果條件允許，每天抽出15-30分陪伴患者，以聊天等方式全方位向患者講解有關(guān)腫瘤的知識(shí)，告知患者當(dāng)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，越來(lái)越多的腫瘤治療新技術(shù)新方法投入臨床使用，即使晚期腫瘤患者也能獲得更長(zhǎng)的生存期和更高的生活質(zhì)量。
2.2 骨痛的護(hù)理
密切觀察并記錄骨痛開(kāi)始緩解、緩解持續(xù)、消失和復(fù)發(fā)的時(shí)間。由于骨轉(zhuǎn)移瘤患者極易發(fā)生病理性骨折，矚患者走路時(shí)謹(jǐn)慎，防摔倒或被撞倒，避免穿拖鞋或滑底鞋。改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，不可用力提物或高舉物品，病變部位盡量少承重或不承重。不要去人多的公共場(chǎng)所。臥床病人翻身時(shí)，囑其利用身體其他部位的力量，護(hù)理人員從旁協(xié)助。禁忌盲目拖拉拽，導(dǎo)致骨折。護(hù)士還必須掌握患者疼痛的規(guī)律、止疼藥的使用和三階梯癌痛治療的方法。提醒患者按時(shí)服用，還可實(shí)施一些非藥物治療鎮(zhèn)痛的方法，舒緩情緒。如分散、轉(zhuǎn)移注意力；放松療法，聽(tīng)音樂(lè)等。
2.3 照射野的皮膚護(hù)理
準(zhǔn)備接受放療的患者，須在前一天沐浴更衣，穿舒適寬大全棉的對(duì)襟衫，無(wú)領(lǐng)子，保持照射部位的清潔干燥，局部無(wú)破損，避免摩擦。醫(yī)生根據(jù)相關(guān)影象資料模擬定位時(shí)，用一種特殊藥水在體表劃線，護(hù)士須向患者宣教這個(gè)標(biāo)記的重要性，并保持至療程結(jié)束。整個(gè)放療期間不可淋浴，照射野皮膚避免針灸等治療，局部禁止搓洗涂抹碘酊等消毒劑，不可使用堿性肥皂、粘貼膠布等。出現(xiàn)癢感時(shí)用手輕輕按壓或撫摩，絕對(duì)不能搔抓以免弄破皮膚。照射野皮膚如出現(xiàn)紅斑、刺激性疼痛等一般不作處理即可自行消退；如有干性脫皮可用冰片滑石粉；出現(xiàn)水皰潰瘍者，視情形而定，必要時(shí)暫停止放療。破潰皮膚完全暴露，保持清潔干燥，局部涂魚肝油軟膏、綠藥膏或喜療妥軟膏。如局部糜爛流膿者，每日換藥一次，使用廣譜抗生素。照射野皮膚如出現(xiàn)暗紅色、硬結(jié)、疼痛等癥狀，告知患者由于射線長(zhǎng)期照射，組織發(fā)生了纖維變性，屬于放療的遠(yuǎn)期反應(yīng)，不是腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，只須加強(qiáng)局部功能鍛煉，打消患者顧慮。
2.4 基礎(chǔ)護(hù)理
骨轉(zhuǎn)移瘤患者多為晚期癌癥患者，加上疼痛所造成的活動(dòng)困難，行走不便，5例患者同時(shí)進(jìn)行化療所造成的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的下降，抵抗力低下，易并發(fā)感染，故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持口腔清潔無(wú)異味，建議患者使用軟毛刷刷牙，飯后漱口。
2.5 飲食護(hù)理
進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免過(guò)冷、過(guò)熱、粗糙以及刺激性強(qiáng)的食物。戒煙酒、辛辣、腌制品。提倡少食多餐，合理飲食。由于患者原發(fā)灶不盡相同，飲食上也略有差異。如食管癌患者不可進(jìn)硬食，以免腫瘤部位出血等。
2.6 骨髓抑制的護(hù)理
本組患者在治療期間血象均有不同程度的下降，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞的減少。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察骨髓抑制征象，定期復(fù)查血細(xì)胞分析，如白細(xì)胞低于4.0*109暫停治療，使用升白細(xì)胞藥物，防感染。本組患者中有3例在治療10天后出現(xiàn)白細(xì)胞下降，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射以及有關(guān)的護(hù)理方法后血細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至正常范圍。
3 討論
本組23例患者均順利完成治療，無(wú)一例中斷放療，骨痛均有不同程度的緩解，毒副反應(yīng)也較輕。因此，在治療前中后做好護(hù)理工作，可保證療效，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。
【關(guān)鍵詞】 骨轉(zhuǎn)移瘤 放射治療 疼痛
骨是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)骨轉(zhuǎn)移瘤是原發(fā)性惡性腫瘤的35-40倍。骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為30%-85%不等[1]，僅次于肺和肝列第三位[2]。骨轉(zhuǎn)移瘤大多以溶骨性破壞為主，患者表現(xiàn)為骨痛，高鈣血癥，甚至發(fā)生脊髓壓縮及病理性骨折，給患者帶來(lái)很大的痛苦。采用鈷60外放射治療止痛效果好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[3]，達(dá)到緩解疼痛，提高患者活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的作用?，F(xiàn)談?wù)勎以鹤?006年以來(lái)收治的骨轉(zhuǎn)移瘤患者的幾點(diǎn)體會(huì)：
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院自2006年至2010年共收治23例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男15例，女8例，男女之比為15:8，年齡在30歲-84歲之間，平均年齡56.6歲。原發(fā)灶類型：食道癌3例，肺癌12例,膀胱癌1例，直腸癌1例，肝癌1例，乳癌1例，胃癌1例，惡性黑色素瘤1例，未明原發(fā)灶者2例。骨轉(zhuǎn)移灶的分布為：脊椎，肋骨，髖骨，肩胛骨等。均經(jīng)X線攝片、ECT、CT或MRI掃描診斷證實(shí)。放療前卡氏評(píng)分40-70分，病灶均為中重度疼痛，極大多數(shù)患者使用過(guò)止痛劑，但收效甚微。
1.2治療方法
本組病例采用鈷60外放射治療。在模擬定位機(jī)下根據(jù)骨痛最嚴(yán)重處和影象檢查資料確定局部照射野，野面積在5cm*5cm—10cm*10cm之間。常規(guī)照射，每次2GY，每周5次，總量40GY。
1.3疼痛程度
按WHO疼痛分級(jí)法分4度：0度 無(wú)疼痛；1度 雖有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠不受影響；2度 疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求服用鎮(zhèn)痛藥；3度 疼痛劇烈，難以忍受，睡眠嚴(yán)重干擾，需要強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。由于0度和1度疼痛患者多數(shù)能耐受，故在收治的23例骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，2度疼痛患者9人，3度疼痛患者14人。
1.4療效評(píng)定
根據(jù)癌性疼痛處理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛緩解度按5級(jí)記錄
完全緩解（CR）：疼痛完全消失，不需要服用止痛藥。
部分緩解（PR）：疼痛有所減輕，偶爾服用止痛藥 。
未緩解（SD）：疼痛癥狀基本未減輕。
CR+PR為有效率。
1.5生活質(zhì)量 經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，大多數(shù)患者疼痛減輕，食欲增進(jìn)，睡眠質(zhì)量提高，重新燃起對(duì)生活的信心。
1.6毒副反應(yīng) 主要是近期反應(yīng)，與照射部位關(guān)系密切。大部分的放療反應(yīng)，發(fā)生在照射椎體病變時(shí)。照射頸椎時(shí)，可引起咽喉部疼痛；照射胸椎會(huì)有進(jìn)食梗阻、惡心嘔吐、放射性食道炎胃炎等癥，照射腰骶椎體時(shí)，引起腹瀉，肛門墜脹等反應(yīng)；照射病變肋骨時(shí)，出現(xiàn)咳嗽。10例患者在照射第8-10天時(shí)，因放射線致腫瘤組織及周圍軟組織腫脹出現(xiàn)疼痛加劇。此外還有皮膚反應(yīng)、骨髓抑制等等。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 骨轉(zhuǎn)移瘤患者大多是惡性腫瘤晚期的并發(fā)癥之一，患者對(duì)治療和護(hù)理失去了信心，加上疾病本身所帶來(lái)的劇烈疼痛，患者常常覺(jué)得生不如死，主觀上存在悲觀、恐懼、絕望等消極情緒。責(zé)任護(hù)士在工作中，應(yīng)態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切地對(duì)準(zhǔn)備接受治療的患者進(jìn)行宣教?；颊吆图覍偃鄙俜派渲委煹南嚓P(guān)知識(shí)，容易對(duì)治療效果產(chǎn)生疑疑慮。護(hù)理人員應(yīng)用通俗易懂地語(yǔ)言講清鈷60放射治療的優(yōu)點(diǎn)、作用機(jī)理、止痛效果、維持時(shí)間、治療中的注意事項(xiàng)以及相關(guān)費(fèi)用等，讓患者和家屬做好各種準(zhǔn)備，簽定知情同意書。同時(shí)，向患者介紹治療成功的病例，盡可能安排患者與成功止痛者進(jìn)行面對(duì)面的交流，提供心理支持，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，解除疑慮。積極配合治療和護(hù)理。如果條件允許，每天抽出15-30分陪伴患者，以聊天等方式全方位向患者講解有關(guān)腫瘤的知識(shí)，告知患者當(dāng)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，越來(lái)越多的腫瘤治療新技術(shù)新方法投入臨床使用，即使晚期腫瘤患者也能獲得更長(zhǎng)的生存期和更高的生活質(zhì)量。
2.2 骨痛的護(hù)理
密切觀察并記錄骨痛開(kāi)始緩解、緩解持續(xù)、消失和復(fù)發(fā)的時(shí)間。由于骨轉(zhuǎn)移瘤患者極易發(fā)生病理性骨折，矚患者走路時(shí)謹(jǐn)慎，防摔倒或被撞倒，避免穿拖鞋或滑底鞋。改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，不可用力提物或高舉物品，病變部位盡量少承重或不承重。不要去人多的公共場(chǎng)所。臥床病人翻身時(shí)，囑其利用身體其他部位的力量，護(hù)理人員從旁協(xié)助。禁忌盲目拖拉拽，導(dǎo)致骨折。護(hù)士還必須掌握患者疼痛的規(guī)律、止疼藥的使用和三階梯癌痛治療的方法。提醒患者按時(shí)服用，還可實(shí)施一些非藥物治療鎮(zhèn)痛的方法，舒緩情緒。如分散、轉(zhuǎn)移注意力；放松療法，聽(tīng)音樂(lè)等。
2.3 照射野的皮膚護(hù)理
準(zhǔn)備接受放療的患者，須在前一天沐浴更衣，穿舒適寬大全棉的對(duì)襟衫，無(wú)領(lǐng)子，保持照射部位的清潔干燥，局部無(wú)破損，避免摩擦。醫(yī)生根據(jù)相關(guān)影象資料模擬定位時(shí)，用一種特殊藥水在體表劃線，護(hù)士須向患者宣教這個(gè)標(biāo)記的重要性，并保持至療程結(jié)束。整個(gè)放療期間不可淋浴，照射野皮膚避免針灸等治療，局部禁止搓洗涂抹碘酊等消毒劑，不可使用堿性肥皂、粘貼膠布等。出現(xiàn)癢感時(shí)用手輕輕按壓或撫摩，絕對(duì)不能搔抓以免弄破皮膚。照射野皮膚如出現(xiàn)紅斑、刺激性疼痛等一般不作處理即可自行消退；如有干性脫皮可用冰片滑石粉；出現(xiàn)水皰潰瘍者，視情形而定，必要時(shí)暫停止放療。破潰皮膚完全暴露，保持清潔干燥，局部涂魚肝油軟膏、綠藥膏或喜療妥軟膏。如局部糜爛流膿者，每日換藥一次，使用廣譜抗生素。照射野皮膚如出現(xiàn)暗紅色、硬結(jié)、疼痛等癥狀，告知患者由于射線長(zhǎng)期照射，組織發(fā)生了纖維變性，屬于放療的遠(yuǎn)期反應(yīng)，不是腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，只須加強(qiáng)局部功能鍛煉，打消患者顧慮。
2.4 基礎(chǔ)護(hù)理
骨轉(zhuǎn)移瘤患者多為晚期癌癥患者，加上疼痛所造成的活動(dòng)困難，行走不便，5例患者同時(shí)進(jìn)行化療所造成的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的下降，抵抗力低下，易并發(fā)感染，故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持口腔清潔無(wú)異味，建議患者使用軟毛刷刷牙，飯后漱口。
2.5 飲食護(hù)理
進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免過(guò)冷、過(guò)熱、粗糙以及刺激性強(qiáng)的食物。戒煙酒、辛辣、腌制品。提倡少食多餐，合理飲食。由于患者原發(fā)灶不盡相同，飲食上也略有差異。如食管癌患者不可進(jìn)硬食，以免腫瘤部位出血等。
2.6 骨髓抑制的護(hù)理
本組患者在治療期間血象均有不同程度的下降，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞的減少。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察骨髓抑制征象，定期復(fù)查血細(xì)胞分析，如白細(xì)胞低于4.0*109暫停治療，使用升白細(xì)胞藥物，防感染。本組患者中有3例在治療10天后出現(xiàn)白細(xì)胞下降，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射以及有關(guān)的護(hù)理方法后血細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至正常范圍。
3 討論
本組23例患者均順利完成治療，無(wú)一例中斷放療，骨痛均有不同程度的緩解，毒副反應(yīng)也較輕。因此，在治療前中后做好護(hù)理工作，可保證療效，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。