-
摘要收集并分析來(lái)自于北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室有關(guān)效率的數(shù)據(jù)和管理方法。在之前的7年中，北醫(yī)三院的平均住院日逐年降低，由2000年的15．3天降低到2006年的10．43天。研究中發(fā)現(xiàn)手術(shù)室目前的高效率得益于周轉(zhuǎn)時(shí)間的縮短和麻醉時(shí)間控制。同時(shí)分析部分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間，這有助于規(guī)劃并高效使用手術(shù)室資源。然而．在手術(shù)室管理方面依然存在問(wèn)題需要解決．包括手術(shù)室管理、科室之間的溝通和協(xié)調(diào)、新技術(shù)的開(kāi)展與推廣，這些問(wèn)題的解決將提高手術(shù)室效率．有效縮短平均住院日并大化醫(yī)院的效益。由于手術(shù)室效率的提高來(lái)自于周轉(zhuǎn)時(shí)間的縮短和麻醉時(shí)間控制，那么手術(shù)量的變動(dòng)和手術(shù)時(shí)間的安排需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
關(guān)鍵詞：手術(shù)室 平均住院日 管理
醫(yī)院手術(shù)室是醫(yī)院的重要醫(yī)療資源．也是醫(yī)院收入的重要來(lái)源和支出的蕈要組成部分。醫(yī)院管理日益重視手術(shù)室所產(chǎn)生的利潤(rùn)和流程的優(yōu)化．這一轉(zhuǎn)變使手術(shù)室管理得到飛速的發(fā)展。以前．手術(shù)室決策和管理缺乏明確模式，而現(xiàn)在正規(guī)手術(shù)室的高效管理模式正逐漸形成。大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到科學(xué)、明確、成功地管理手術(shù)室是醫(yī)院發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)的重要手段。由于手術(shù)室的配置和運(yùn)營(yíng)非常昂貴，外科手術(shù)越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化和復(fù)雜化．臨床科室對(duì)手術(shù)空問(wèn)和時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)也變得激烈．手術(shù)需求的增長(zhǎng)速度已經(jīng)超出常規(guī)手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施、麻醉設(shè)備和護(hù)理相匹配的承受能力。幾年來(lái)．北醫(yī)三院管理者采取一系列措施加強(qiáng)手術(shù)室資源分配和流程優(yōu)化．充分利用有限的醫(yī)療資源為社會(huì)提供更多的醫(yī)療服務(wù)．2007年上半年的醫(yī)院總平均住院為9．8天．在北京市三級(jí)甲等醫(yī)院中居于前列。在本文中，我們結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院的手術(shù)室管理模式．從手術(shù)室流程優(yōu)化的角度介紹北醫(yī)三院提高手術(shù)室使用效率的做法和效果，供大家借鑒和討論。
1資料與方法采用現(xiàn)有資料分析與定性、定量調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行研究。
1．1 資料及數(shù)據(jù)來(lái)源資料和數(shù)據(jù)來(lái)源于北醫(yī)三院開(kāi)展縮短平均住院日項(xiàng)目以來(lái)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、手術(shù)室數(shù)據(jù)、活動(dòng)報(bào)告、政策文件、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及訪談。
1．2調(diào)查方法(1)定性調(diào)查：采取知情人員訪談．由研究人員提前擬定訪談提綱進(jìn)行面對(duì)面訪談．訪談對(duì)象包括麻醉科主任2人．教授及副教授6人．中級(jí)職稱以下麻醉師6人。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3人，手術(shù)器械護(hù)士12人。外科手術(shù)醫(yī)生12人，醫(yī)務(wù)處及經(jīng)營(yíng)管理辦公室6人。訪談內(nèi)容主要包括現(xiàn)有手術(shù)室分配和使用效率、手術(shù)室運(yùn)行機(jī)制、管理模式、存在問(wèn)題和可能的解決措施．(2)定量調(diào)查：詳細(xì)收集手術(shù)室2007年8-9月份所有手術(shù)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、參加人員使用耗材等：收集手術(shù)室開(kāi)展提高效率和流程優(yōu)化以來(lái)有關(guān)的政策文件、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
調(diào)用醫(yī)務(wù)處、病案室和信息中心對(duì)手術(shù)信息的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)．以及北京市衛(wèi)生局信息統(tǒng)計(jì)中心關(guān)于平均住院日和手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。對(duì)手術(shù)室麻醉醫(yī)生、外科手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室器械護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(共122名)。了解手術(shù)室流程安排、手術(shù)時(shí)間分配．手術(shù)時(shí)間。
1．3分析方法對(duì)現(xiàn)有資料進(jìn)行匯總整理．并結(jié)合定性與定量調(diào)查資料進(jìn)行綜合分析：定性調(diào)查筆記與錄音資料進(jìn)行文字錄入后．按照分析框架進(jìn)行歸納總結(jié)：定量資料采用SISSIO．0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2結(jié)果
2．1 lO年來(lái)平均住院日持續(xù)降低經(jīng)過(guò)了10年的努力．北京大學(xué)醫(yī)院平均住院日已經(jīng)從1995年的24天．降低到2006年的lO．43天．2007年上半年的9．95天。在醫(yī)院平均住院口縮短的同時(shí)，住院患者的每床日費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用卻沒(méi)有明顯增加，．見(jiàn)圖1。而北京市同期12所綜合醫(yī)院平均住院口為13-39天。
2005年北京市12所綜合醫(yī)院平均住院口為14．02天。在政府沒(méi)有大幅度提高醫(yī)院床位數(shù)量的同時(shí)．住院人數(shù)和手術(shù)例數(shù)明顯增加．充分利用了有限醫(yī)療資源，滿足社會(huì)和群眾的醫(yī)療服務(wù)要求．可見(jiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均明顯增加。
2．2手術(shù)室提高效率的方法與存在問(wèn)題2007年北醫(yī)院手術(shù)臺(tái)次同比上一年增長(zhǎng)12％．估計(jì)2008年全年手術(shù)將超過(guò)27 000臺(tái)次。高效率的手術(shù)工作與醫(yī)院多年對(duì)手術(shù)室軟硬件改善和流程優(yōu)化分不開(kāi)．其中麻醉恢復(fù)窒的設(shè)立對(duì)提高效率起到很大的作用。2005年的調(diào)研顯示，兩個(gè)手術(shù)之間平均需要l小時(shí)用于血管穿刺、麻醉、擺放體位等．相當(dāng)于浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間1個(gè)小時(shí)?？紤]到麻醉并不需要嚴(yán)格的無(wú)菌條件．所以該院在手術(shù)室旁邊設(shè)立了麻醉準(zhǔn)備和恢復(fù)室．患者被接人手術(shù)窒后在準(zhǔn)備室進(jìn)行血管穿刺、麻醉，手術(shù)結(jié)束后立即到麻醉恢復(fù)室進(jìn)行蘇醒，這樣減少了對(duì)手術(shù)資源的浪費(fèi)．工作效率人幅度提高。
當(dāng)然．目前手術(shù)效率仍然有改進(jìn)和提高的空間．通過(guò)對(duì)普外科、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)醫(yī)生的訪談．發(fā)現(xiàn)依然有麻醉和手術(shù)流程優(yōu)化的可能。日前的流程足麻醉醫(yī)師在疼痛門(mén)診和手術(shù)前一天檢查病人．交代麻醉情況并簽署麻醉同意書(shū)．病人手術(shù)當(dāng)日卣‘先在麻醉準(zhǔn)備室內(nèi)完成靜脈穿刺和麻醉．然后進(jìn)人手術(shù)室開(kāi)始手術(shù)．手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。而普遍存在的問(wèn)題在于，首先，麻醉科醫(yī)師無(wú)法完成充分的術(shù)前訪視．由于手術(shù)效率的提高．病人人院等待手術(shù)的時(shí)間明顯減少．這對(duì)麻醉醫(yī)生的時(shí)間和流程提出更高的要求．經(jīng)常因?yàn)槭中g(shù)患者沒(méi)有及時(shí)完成術(shù)前檢查或者手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)完成病志造成麻醉無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。其次．缺乏對(duì)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)。造成對(duì)手術(shù)竄的利用不足和利用過(guò)度同時(shí)存在。利用不足表示手術(shù)過(guò)早結(jié)束，剩余的時(shí)間不足以安排一臺(tái)完整的手術(shù)。利用過(guò)度表示在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)手術(shù)沒(méi)有完成，造成手術(shù)空間、時(shí)間、人員的過(guò)度使用。經(jīng)驗(yàn)證明．手術(shù)室利用不足和利用過(guò)度都是對(duì)資源的浪費(fèi)。后．部分臨床手術(shù)科室反映分配的手術(shù)時(shí)間不足，這些科摩手術(shù)量增長(zhǎng)較快．包括骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科等。
3討論北京大學(xué)第三醫(yī)院從2002年開(kāi)始把縮短平均住院日．提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率作為醫(yī)院發(fā)展切入點(diǎn)和績(jī)效考核指標(biāo)。
平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)．它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量。
而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。隨著醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升．如何降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)又能不斷提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益已成為醫(yī)療決策者嚼待解決的一個(gè)重要課題。平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)．縮短平均住院日可提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)．是保證整體醫(yī)療質(zhì)鼉水平、實(shí)現(xiàn)以社會(huì)效益為高準(zhǔn)則及充分發(fā)揮現(xiàn)有衛(wèi)生資源綜合效益的重要基礎(chǔ)指標(biāo)．使醫(yī)院有限的資源為更多的病人服務(wù)．從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。
手術(shù)室是醫(yī)院的重要保障部．是各種醫(yī)療資源密集的部門(mén)．也是有效降低成本有潛力的酃門(mén)。其使用效率的提高．能增加外科患者的周轉(zhuǎn)．減少患者的無(wú)效住院時(shí)間，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的提高起著重要的作用。手術(shù)室的管理是有效縮短平均住院日的鶯要環(huán)節(jié)。在本研究中．我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)臨床科室對(duì)手術(shù)資源有需求．希望安排更多的手術(shù)時(shí)間．我們通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)．手術(shù)竄大化安排手術(shù)的方法需要滿足3條簡(jiǎn)單的原則．不僅手術(shù)室可以提高手術(shù)效率．同時(shí)醫(yī)生和患者也可以得到方便．第一條原則是如果手術(shù)可以在科室自己當(dāng)日手術(shù)室完成的，就不要占用其他科室的手術(shù)室。
因?yàn)槭中g(shù)的工作量是按照手術(shù)的預(yù)期工作量計(jì)算的．在實(shí)際工作中需要將手術(shù)室效率大化作為安排手術(shù)的重點(diǎn)考慮。
第二條原則是如果一個(gè)科室的手術(shù)安排在自己的另一個(gè)手術(shù)間而不增加手術(shù)竄過(guò)度利用．則不將其安排在過(guò)度利用的手術(shù)間．由于過(guò)度利用和利用不足都造成資源的浪費(fèi)．如果非擇期手術(shù)可以安全等候．則不必安排在過(guò)度利用的手術(shù)間。
第三條原則是如果一臺(tái)手術(shù)可以挪到另外一個(gè)專(zhuān)業(yè)組的手術(shù)室完成．就不要安排在過(guò)度利用的手術(shù)問(wèn)。在有限的手術(shù)資源中．1臨床科室需求較多．到底哪些可以應(yīng)該釋放現(xiàn)有的手術(shù)時(shí)間．需要根據(jù)手術(shù)窀的效率大化的要求分配手術(shù)時(shí)間。
手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的估計(jì)是目前比較薄弱的工作．存在的原因是多方面的．包括手術(shù)室管理粗放、未將疾病按照DRGs嚴(yán)格分組．麻醉和手術(shù)的信息管理系統(tǒng)不完善等。在本研究中我們提供手工統(tǒng)計(jì)的部分手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的提供有助于更高效安排手術(shù)室資源．手術(shù)室利用不足和利用過(guò)度都是一種浪費(fèi)。提高手術(shù)時(shí)間的預(yù)見(jiàn)性可以提高手術(shù)資源使用效率并節(jié)約成本．目前存在的問(wèn)題是經(jīng)常對(duì)手術(shù)時(shí)問(wèn)估計(jì)不足．?dāng)?shù)據(jù)顯示標(biāo)準(zhǔn)差比較高．揭示整體手術(shù)時(shí)間還不均衡．特別是對(duì)新技術(shù)的推廣和使用，需要對(duì)年輕的醫(yī)生加強(qiáng)培養(yǎng)。當(dāng)然目前的收費(fèi)政策是醫(yī)院按照手術(shù)時(shí)間收費(fèi)．隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入。特別是DRGs的實(shí)行，節(jié)約時(shí)間就意味著成本的降低．醫(yī)院效益的提高．所以利用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作量和計(jì)算績(jī)效將是未來(lái)精細(xì)化管理的方向．也需要更大量數(shù)據(jù)的支持。
在研究中發(fā)現(xiàn)．目前對(duì)手術(shù)室高效率運(yùn)轉(zhuǎn)貢獻(xiàn)比較大的措施主要來(lái)源于麻醉準(zhǔn)備和恢復(fù)室的投入使用。前期手術(shù)室已經(jīng)完善各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行．麻醉準(zhǔn)備及恢復(fù)室的投入使用極大縮短了手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間．幾乎每個(gè)手術(shù)間在每個(gè)手術(shù)日中可以增加1．2．5 h手術(shù)時(shí)間．當(dāng)然也存在由于節(jié)省時(shí)間不足以安排額外一臺(tái)手術(shù)的情況．所以不于關(guān)注周轉(zhuǎn)時(shí)間．但節(jié)約了寶貴的人力成本．也可以提高麻醉和外科醫(yī)生的滿意度。研究也發(fā)現(xiàn)．第一臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始對(duì)手術(shù)室的利用效率很重要．目前平均有45％的手術(shù)章第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲15 min．有10％的第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲30 min。手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲的主要原因?yàn)橥饪漆t(yī)生時(shí)間安排不當(dāng)及麻醉醫(yī)生不能與患者及時(shí)簽訂知情同意書(shū)。當(dāng)然．在手術(shù)室、麻醉科和手術(shù)科室之問(wèn)存在一定的溝通問(wèn)題，良好的手術(shù)室管理不僅需要關(guān)注手術(shù)室內(nèi)部運(yùn)行．也需要各個(gè)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)運(yùn)作。外科對(duì)手術(shù)資源有更多的需求．這需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士的配合．手術(shù)推遲或取消給外科醫(yī)生造成的損失比麻醉科和護(hù)士的損失大得多．所以一種解決的辦法是設(shè)立專(zhuān)門(mén)的人員協(xié)調(diào)部門(mén)之間的矛盾．另一種辦法是為外科醫(yī)生設(shè)立機(jī)動(dòng)手術(shù)時(shí)間，以確保手術(shù)資源大化的使用效率。當(dāng)然。
手術(shù)資源的高效實(shí)用意味著增加麻醉．護(hù)士和臨床科窄的工作量．這些人員對(duì)績(jī)效考核和薪酬制度非常敏感。需要對(duì)重新設(shè)計(jì)的流程輔助以新的激勵(lì)機(jī)制．這需要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的支持．按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間計(jì)算績(jī)效和薪酬．而對(duì)于手術(shù)時(shí)間低于標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的外科專(zhuān)業(yè)組需要另外的激勵(lì)機(jī)制。
摘要收集并分析來(lái)自于北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室有關(guān)效率的數(shù)據(jù)和管理方法。在之前的7年中，北醫(yī)三院的平均住院日逐年降低，由2000年的15．3天降低到2006年的10．43天。研究中發(fā)現(xiàn)手術(shù)室目前的高效率得益于周轉(zhuǎn)時(shí)間的縮短和麻醉時(shí)間控制。同時(shí)分析部分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間，這有助于規(guī)劃并高效使用手術(shù)室資源。然而．在手術(shù)室管理方面依然存在問(wèn)題需要解決．包括手術(shù)室管理、科室之間的溝通和協(xié)調(diào)、新技術(shù)的開(kāi)展與推廣，這些問(wèn)題的解決將提高手術(shù)室效率．有效縮短平均住院日并大化醫(yī)院的效益。由于手術(shù)室效率的提高來(lái)自于周轉(zhuǎn)時(shí)間的縮短和麻醉時(shí)間控制，那么手術(shù)量的變動(dòng)和手術(shù)時(shí)間的安排需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
關(guān)鍵詞：手術(shù)室 平均住院日 管理
醫(yī)院手術(shù)室是醫(yī)院的重要醫(yī)療資源．也是醫(yī)院收入的重要來(lái)源和支出的蕈要組成部分。醫(yī)院管理日益重視手術(shù)室所產(chǎn)生的利潤(rùn)和流程的優(yōu)化．這一轉(zhuǎn)變使手術(shù)室管理得到飛速的發(fā)展。以前．手術(shù)室決策和管理缺乏明確模式，而現(xiàn)在正規(guī)手術(shù)室的高效管理模式正逐漸形成。大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到科學(xué)、明確、成功地管理手術(shù)室是醫(yī)院發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)的重要手段。由于手術(shù)室的配置和運(yùn)營(yíng)非常昂貴，外科手術(shù)越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化和復(fù)雜化．臨床科室對(duì)手術(shù)空問(wèn)和時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)也變得激烈．手術(shù)需求的增長(zhǎng)速度已經(jīng)超出常規(guī)手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施、麻醉設(shè)備和護(hù)理相匹配的承受能力。幾年來(lái)．北醫(yī)三院管理者采取一系列措施加強(qiáng)手術(shù)室資源分配和流程優(yōu)化．充分利用有限的醫(yī)療資源為社會(huì)提供更多的醫(yī)療服務(wù)．2007年上半年的醫(yī)院總平均住院為9．8天．在北京市三級(jí)甲等醫(yī)院中居于前列。在本文中，我們結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院的手術(shù)室管理模式．從手術(shù)室流程優(yōu)化的角度介紹北醫(yī)三院提高手術(shù)室使用效率的做法和效果，供大家借鑒和討論。
1資料與方法采用現(xiàn)有資料分析與定性、定量調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行研究。
1．1 資料及數(shù)據(jù)來(lái)源資料和數(shù)據(jù)來(lái)源于北醫(yī)三院開(kāi)展縮短平均住院日項(xiàng)目以來(lái)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、手術(shù)室數(shù)據(jù)、活動(dòng)報(bào)告、政策文件、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及訪談。
1．2調(diào)查方法(1)定性調(diào)查：采取知情人員訪談．由研究人員提前擬定訪談提綱進(jìn)行面對(duì)面訪談．訪談對(duì)象包括麻醉科主任2人．教授及副教授6人．中級(jí)職稱以下麻醉師6人。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3人，手術(shù)器械護(hù)士12人。外科手術(shù)醫(yī)生12人，醫(yī)務(wù)處及經(jīng)營(yíng)管理辦公室6人。訪談內(nèi)容主要包括現(xiàn)有手術(shù)室分配和使用效率、手術(shù)室運(yùn)行機(jī)制、管理模式、存在問(wèn)題和可能的解決措施．(2)定量調(diào)查：詳細(xì)收集手術(shù)室2007年8-9月份所有手術(shù)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、參加人員使用耗材等：收集手術(shù)室開(kāi)展提高效率和流程優(yōu)化以來(lái)有關(guān)的政策文件、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
調(diào)用醫(yī)務(wù)處、病案室和信息中心對(duì)手術(shù)信息的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)．以及北京市衛(wèi)生局信息統(tǒng)計(jì)中心關(guān)于平均住院日和手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。對(duì)手術(shù)室麻醉醫(yī)生、外科手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室器械護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(共122名)。了解手術(shù)室流程安排、手術(shù)時(shí)間分配．手術(shù)時(shí)間。
1．3分析方法對(duì)現(xiàn)有資料進(jìn)行匯總整理．并結(jié)合定性與定量調(diào)查資料進(jìn)行綜合分析：定性調(diào)查筆記與錄音資料進(jìn)行文字錄入后．按照分析框架進(jìn)行歸納總結(jié)：定量資料采用SISSIO．0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2結(jié)果
2．1 lO年來(lái)平均住院日持續(xù)降低經(jīng)過(guò)了10年的努力．北京大學(xué)醫(yī)院平均住院日已經(jīng)從1995年的24天．降低到2006年的lO．43天．2007年上半年的9．95天。在醫(yī)院平均住院口縮短的同時(shí)，住院患者的每床日費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用卻沒(méi)有明顯增加，．見(jiàn)圖1。而北京市同期12所綜合醫(yī)院平均住院口為13-39天。
2005年北京市12所綜合醫(yī)院平均住院口為14．02天。在政府沒(méi)有大幅度提高醫(yī)院床位數(shù)量的同時(shí)．住院人數(shù)和手術(shù)例數(shù)明顯增加．充分利用了有限醫(yī)療資源，滿足社會(huì)和群眾的醫(yī)療服務(wù)要求．可見(jiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均明顯增加。
2．2手術(shù)室提高效率的方法與存在問(wèn)題2007年北醫(yī)院手術(shù)臺(tái)次同比上一年增長(zhǎng)12％．估計(jì)2008年全年手術(shù)將超過(guò)27 000臺(tái)次。高效率的手術(shù)工作與醫(yī)院多年對(duì)手術(shù)室軟硬件改善和流程優(yōu)化分不開(kāi)．其中麻醉恢復(fù)窒的設(shè)立對(duì)提高效率起到很大的作用。2005年的調(diào)研顯示，兩個(gè)手術(shù)之間平均需要l小時(shí)用于血管穿刺、麻醉、擺放體位等．相當(dāng)于浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間1個(gè)小時(shí)?？紤]到麻醉并不需要嚴(yán)格的無(wú)菌條件．所以該院在手術(shù)室旁邊設(shè)立了麻醉準(zhǔn)備和恢復(fù)室．患者被接人手術(shù)窒后在準(zhǔn)備室進(jìn)行血管穿刺、麻醉，手術(shù)結(jié)束后立即到麻醉恢復(fù)室進(jìn)行蘇醒，這樣減少了對(duì)手術(shù)資源的浪費(fèi)．工作效率人幅度提高。
當(dāng)然．目前手術(shù)效率仍然有改進(jìn)和提高的空間．通過(guò)對(duì)普外科、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)醫(yī)生的訪談．發(fā)現(xiàn)依然有麻醉和手術(shù)流程優(yōu)化的可能。日前的流程足麻醉醫(yī)師在疼痛門(mén)診和手術(shù)前一天檢查病人．交代麻醉情況并簽署麻醉同意書(shū)．病人手術(shù)當(dāng)日卣‘先在麻醉準(zhǔn)備室內(nèi)完成靜脈穿刺和麻醉．然后進(jìn)人手術(shù)室開(kāi)始手術(shù)．手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。而普遍存在的問(wèn)題在于，首先，麻醉科醫(yī)師無(wú)法完成充分的術(shù)前訪視．由于手術(shù)效率的提高．病人人院等待手術(shù)的時(shí)間明顯減少．這對(duì)麻醉醫(yī)生的時(shí)間和流程提出更高的要求．經(jīng)常因?yàn)槭中g(shù)患者沒(méi)有及時(shí)完成術(shù)前檢查或者手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)完成病志造成麻醉無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。其次．缺乏對(duì)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)。造成對(duì)手術(shù)竄的利用不足和利用過(guò)度同時(shí)存在。利用不足表示手術(shù)過(guò)早結(jié)束，剩余的時(shí)間不足以安排一臺(tái)完整的手術(shù)。利用過(guò)度表示在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)手術(shù)沒(méi)有完成，造成手術(shù)空間、時(shí)間、人員的過(guò)度使用。經(jīng)驗(yàn)證明．手術(shù)室利用不足和利用過(guò)度都是對(duì)資源的浪費(fèi)。后．部分臨床手術(shù)科室反映分配的手術(shù)時(shí)間不足，這些科摩手術(shù)量增長(zhǎng)較快．包括骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科等。
3討論北京大學(xué)第三醫(yī)院從2002年開(kāi)始把縮短平均住院日．提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率作為醫(yī)院發(fā)展切入點(diǎn)和績(jī)效考核指標(biāo)。
平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)．它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量。
而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。隨著醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升．如何降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)又能不斷提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益已成為醫(yī)療決策者嚼待解決的一個(gè)重要課題。平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)．縮短平均住院日可提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)．是保證整體醫(yī)療質(zhì)鼉水平、實(shí)現(xiàn)以社會(huì)效益為高準(zhǔn)則及充分發(fā)揮現(xiàn)有衛(wèi)生資源綜合效益的重要基礎(chǔ)指標(biāo)．使醫(yī)院有限的資源為更多的病人服務(wù)．從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。
手術(shù)室是醫(yī)院的重要保障部．是各種醫(yī)療資源密集的部門(mén)．也是有效降低成本有潛力的酃門(mén)。其使用效率的提高．能增加外科患者的周轉(zhuǎn)．減少患者的無(wú)效住院時(shí)間，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的提高起著重要的作用。手術(shù)室的管理是有效縮短平均住院日的鶯要環(huán)節(jié)。在本研究中．我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)臨床科室對(duì)手術(shù)資源有需求．希望安排更多的手術(shù)時(shí)間．我們通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)．手術(shù)竄大化安排手術(shù)的方法需要滿足3條簡(jiǎn)單的原則．不僅手術(shù)室可以提高手術(shù)效率．同時(shí)醫(yī)生和患者也可以得到方便．第一條原則是如果手術(shù)可以在科室自己當(dāng)日手術(shù)室完成的，就不要占用其他科室的手術(shù)室。
因?yàn)槭中g(shù)的工作量是按照手術(shù)的預(yù)期工作量計(jì)算的．在實(shí)際工作中需要將手術(shù)室效率大化作為安排手術(shù)的重點(diǎn)考慮。
第二條原則是如果一個(gè)科室的手術(shù)安排在自己的另一個(gè)手術(shù)間而不增加手術(shù)竄過(guò)度利用．則不將其安排在過(guò)度利用的手術(shù)間．由于過(guò)度利用和利用不足都造成資源的浪費(fèi)．如果非擇期手術(shù)可以安全等候．則不必安排在過(guò)度利用的手術(shù)間。
第三條原則是如果一臺(tái)手術(shù)可以挪到另外一個(gè)專(zhuān)業(yè)組的手術(shù)室完成．就不要安排在過(guò)度利用的手術(shù)問(wèn)。在有限的手術(shù)資源中．1臨床科室需求較多．到底哪些可以應(yīng)該釋放現(xiàn)有的手術(shù)時(shí)間．需要根據(jù)手術(shù)窀的效率大化的要求分配手術(shù)時(shí)間。
手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的估計(jì)是目前比較薄弱的工作．存在的原因是多方面的．包括手術(shù)室管理粗放、未將疾病按照DRGs嚴(yán)格分組．麻醉和手術(shù)的信息管理系統(tǒng)不完善等。在本研究中我們提供手工統(tǒng)計(jì)的部分手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的提供有助于更高效安排手術(shù)室資源．手術(shù)室利用不足和利用過(guò)度都是一種浪費(fèi)。提高手術(shù)時(shí)間的預(yù)見(jiàn)性可以提高手術(shù)資源使用效率并節(jié)約成本．目前存在的問(wèn)題是經(jīng)常對(duì)手術(shù)時(shí)問(wèn)估計(jì)不足．?dāng)?shù)據(jù)顯示標(biāo)準(zhǔn)差比較高．揭示整體手術(shù)時(shí)間還不均衡．特別是對(duì)新技術(shù)的推廣和使用，需要對(duì)年輕的醫(yī)生加強(qiáng)培養(yǎng)。當(dāng)然目前的收費(fèi)政策是醫(yī)院按照手術(shù)時(shí)間收費(fèi)．隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入。特別是DRGs的實(shí)行，節(jié)約時(shí)間就意味著成本的降低．醫(yī)院效益的提高．所以利用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作量和計(jì)算績(jī)效將是未來(lái)精細(xì)化管理的方向．也需要更大量數(shù)據(jù)的支持。
在研究中發(fā)現(xiàn)．目前對(duì)手術(shù)室高效率運(yùn)轉(zhuǎn)貢獻(xiàn)比較大的措施主要來(lái)源于麻醉準(zhǔn)備和恢復(fù)室的投入使用。前期手術(shù)室已經(jīng)完善各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行．麻醉準(zhǔn)備及恢復(fù)室的投入使用極大縮短了手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間．幾乎每個(gè)手術(shù)間在每個(gè)手術(shù)日中可以增加1．2．5 h手術(shù)時(shí)間．當(dāng)然也存在由于節(jié)省時(shí)間不足以安排額外一臺(tái)手術(shù)的情況．所以不于關(guān)注周轉(zhuǎn)時(shí)間．但節(jié)約了寶貴的人力成本．也可以提高麻醉和外科醫(yī)生的滿意度。研究也發(fā)現(xiàn)．第一臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始對(duì)手術(shù)室的利用效率很重要．目前平均有45％的手術(shù)章第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲15 min．有10％的第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲30 min。手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲的主要原因?yàn)橥饪漆t(yī)生時(shí)間安排不當(dāng)及麻醉醫(yī)生不能與患者及時(shí)簽訂知情同意書(shū)。當(dāng)然．在手術(shù)室、麻醉科和手術(shù)科室之問(wèn)存在一定的溝通問(wèn)題，良好的手術(shù)室管理不僅需要關(guān)注手術(shù)室內(nèi)部運(yùn)行．也需要各個(gè)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)運(yùn)作。外科對(duì)手術(shù)資源有更多的需求．這需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士的配合．手術(shù)推遲或取消給外科醫(yī)生造成的損失比麻醉科和護(hù)士的損失大得多．所以一種解決的辦法是設(shè)立專(zhuān)門(mén)的人員協(xié)調(diào)部門(mén)之間的矛盾．另一種辦法是為外科醫(yī)生設(shè)立機(jī)動(dòng)手術(shù)時(shí)間，以確保手術(shù)資源大化的使用效率。當(dāng)然。
手術(shù)資源的高效實(shí)用意味著增加麻醉．護(hù)士和臨床科窄的工作量．這些人員對(duì)績(jī)效考核和薪酬制度非常敏感。需要對(duì)重新設(shè)計(jì)的流程輔助以新的激勵(lì)機(jī)制．這需要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的支持．按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間計(jì)算績(jī)效和薪酬．而對(duì)于手術(shù)時(shí)間低于標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的外科專(zhuān)業(yè)組需要另外的激勵(lì)機(jī)制。