【摘要】 目的 探討腰穿對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的防治效果。方法 選擇以Fisher分級it-IV級的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血且不具備手術(shù)指征的患者90例。出現(xiàn)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的癥狀與體征時（不包括腦外傷再出血、腦積水、水電解質(zhì)紊亂等）,同時經(jīng)腦多普勒(Traps crania lD oppler，TCD，檢查大腦中動脈平均流速(V.MCA)> 1 20cm/s確診為腦血管痙攣。結(jié)果 每日分2～3次行腰穿共排放血性腦脊液總量80～122.5ml，平均（102.3±0.71）ml，連續(xù)7～10天，發(fā)生癥狀性血管痙攣8例，均在治療后5天內(nèi)緩解;痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例;出現(xiàn)腦梗死2例，無腦積水發(fā)生。結(jié)論 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后連續(xù)腰穿排放血性腦脊液清除蛛網(wǎng)膜下腔致痙攣物質(zhì)，可以預防和緩解血管痙攣，是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有效的治療措施。
【關(guān)鍵詞】 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦血管痙攣;腰穿
腦血管痙攣是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要并發(fā)癥之一，影響顱腦外傷患者的預后。如何預防外傷后腦血管痙攣的發(fā)生和緩解腦血管痙攣的程度是神經(jīng)外科醫(yī)生必須面對的難題。本文采用連續(xù)腰穿排放血性腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以探討其實用性與有效性。
1 資料與方法
1．1 一般資料 我院自2005年1月—2008年5月，應(yīng)用腰穿治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 90例，男56例，女34例，年齡19～58歲，平均34歲。致傷原因:交通事故65例，擊打傷15例，墜落傷10例，外傷至入院均在24h以內(nèi)，均無外科手術(shù)指征。按Fisher分級:H級20例，M級54例，N級16例。按照入院時GCS評分分組:GCS 13～15分26例，GCS 9～12分46例，GCS 1～8分18例。
1．2 具體方法 上述患者于確診合并蛛網(wǎng)膜下腔出血后盡早行腰穿排放血性腦脊液治療。
（1）材料:一次性腰穿包；
（2）操作:患者去枕側(cè)臥位，雙下肢和頭部盡可能靠近胸腹部，常規(guī)消毒皮膚，選擇L3～4或L2～3間隙為穿刺點，局麻下行腰穿排放腦脊液，排放過程中估計顱內(nèi)壓較高的患者需要用穿刺針芯部分阻塞引流孔緩慢放出腦脊液，使顱內(nèi)壓降至正常范圍后，再完全拔除針芯，一次排放腦脊液量30～50ml，每日2～3次，拔出穿刺針后要使患者去枕平臥2h。（3）觀察指標:每日排放腦脊液總量、腦脊液顏色和生命體征。并在外傷后第1、3、5、7、10天和第14天行經(jīng)顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)檢查大腦中動脈平均流速，確定是否存在腦血管痙攣及其程度。癥狀性腦血管痙攣的判斷標準為:腦血管痙攣的診斷采用排除法，即出現(xiàn)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的癥狀與體征時，排除腦外傷再出血、腦積水、水電解質(zhì)紊亂等，同時TCD檢查大腦中動脈平均流速(V.MCA) > 120cm/s，方可確診。于出院前復查CT，觀察有無急性腦積水及腦梗死，并于6個月后隨訪患者有無慢性腦積水。
1．3 統(tǒng)計學方法 處理所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 10.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，均數(shù)以x±s表示。
2 結(jié)果
患者每日經(jīng)腰穿排放血性腦脊液量80～122.5ml，平均102.3±0.71ml。連續(xù)腰穿時間為7～10天，共發(fā)生癥狀性血管痙攣8例，均在治療后5天內(nèi)緩解。
臨床治療結(jié)果：痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例；出現(xiàn)腦梗死2例，無腦積水發(fā)生。
3 討論
腦外傷后常有蛛網(wǎng)膜下腔出血，積血多在大腦半球溝裂中，其中位于腦室及腦底池中的積血危害。 Fishe:發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生率及其嚴重程度與蛛網(wǎng)膜腔積血量明顯相關(guān)。相關(guān)研究表明SAH后腦脊液中血管收縮因子內(nèi)皮素的升高和血管舒張因子一氧化氮的降低對腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展有一定的作用。
連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可使外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(TSAH)的患者通過腦脊液自然循環(huán)的途徑加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)殘血的清除，促進腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。故筆者認為在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后實施連續(xù)腰穿將血性腦脊液盡快排出體外，降低腦脊液中致痙攣物質(zhì)含量，可能會起到防治腦血管痙攣(CVS)的作用，減少腦梗死等發(fā)生，另外TSAH后氧合血紅蛋白或膽紅素、膽綠素堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，降低吸收腦脊液的能力，或者堵塞腦室系統(tǒng)狹窄處，早期或晚期發(fā)生交通性或非交通性腦積水，急性腦積水在3周內(nèi)發(fā)生，慢性腦積水平均4個月左右發(fā)生。所以連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可有效降低顱腦外傷后腦積水的發(fā)生。
腰穿操作相對簡單，持續(xù)時間較短，且損傷相對較小，患者容易接受，還具有經(jīng)鞘內(nèi)送檢化驗和鞘內(nèi)給藥治療方便等優(yōu)點。使得該方法容易在臨床上推廣應(yīng)用。但同時該方法也會帶來一些并發(fā)癥必須引起我們重視，如嚴重顱高壓時排放腦脊液過快會引發(fā)枕骨大孔疝、反復操作引起穿刺局部或顱內(nèi)感染以及低顱壓等。故于腦損傷嚴重顱內(nèi)壓增高明顯的病例，有關(guān)專家主張：急性期處于高顱壓、高血凝、低血容量狀態(tài)，早期補足液體量，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓的同時，先行腦室外引流術(shù)，間接引流血性腦脊液2～3天后拔管再行腰穿排放血性腦脊液治療。而單純TSAH的患者可于人院24h內(nèi)行腰穿治療。
同時筆者認為必須注意：(1)嚴格控制排放腦脊液的速度，一旦患者出現(xiàn)明顯不適或生命體征變化，應(yīng)立即停止排放腦脊液并使頭側(cè)處于相對偏低體位，避免腦疝發(fā)生。（2）恰當控制腦脊液的排放總量，盡可能多排出血性腦脊液的同時應(yīng)避免低顱壓形成。(3)在每次腰穿過程中，注意嚴格無菌操作，盡可能避免醫(yī)源性感染。（4）在行鞘內(nèi)給藥時藥品選擇，藥量及給藥速度均應(yīng)嚴格按鞘內(nèi)給藥要求進行。
再次說明對于顱腦外傷的治療，還是應(yīng)采取綜合治療的手段為主，不能單單依靠腰穿排放腦脊液這樣一些方法。早期必須及時復查頭部CT,動態(tài)掌握顱內(nèi)病情變化，排除具有明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫和較為廣泛的腦挫裂傷等，以確定是否需要開顱血腫清除和去骨瓣減壓;中晚期需要注意預防和控制各種并發(fā)癥。即使在治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣時也需要配合應(yīng)用“三高療法”(升高血壓、擴張血容量和血液稀釋)以及鈣離子拮抗劑等治療手段，同時行腰穿排放腦脊液治療才能盡早得到滿意療效。
【關(guān)鍵詞】 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦血管痙攣;腰穿
腦血管痙攣是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要并發(fā)癥之一，影響顱腦外傷患者的預后。如何預防外傷后腦血管痙攣的發(fā)生和緩解腦血管痙攣的程度是神經(jīng)外科醫(yī)生必須面對的難題。本文采用連續(xù)腰穿排放血性腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以探討其實用性與有效性。
1 資料與方法
1．1 一般資料 我院自2005年1月—2008年5月，應(yīng)用腰穿治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 90例，男56例，女34例，年齡19～58歲，平均34歲。致傷原因:交通事故65例，擊打傷15例，墜落傷10例，外傷至入院均在24h以內(nèi)，均無外科手術(shù)指征。按Fisher分級:H級20例，M級54例，N級16例。按照入院時GCS評分分組:GCS 13～15分26例，GCS 9～12分46例，GCS 1～8分18例。
1．2 具體方法 上述患者于確診合并蛛網(wǎng)膜下腔出血后盡早行腰穿排放血性腦脊液治療。
（1）材料:一次性腰穿包；
（2）操作:患者去枕側(cè)臥位，雙下肢和頭部盡可能靠近胸腹部，常規(guī)消毒皮膚，選擇L3～4或L2～3間隙為穿刺點，局麻下行腰穿排放腦脊液，排放過程中估計顱內(nèi)壓較高的患者需要用穿刺針芯部分阻塞引流孔緩慢放出腦脊液，使顱內(nèi)壓降至正常范圍后，再完全拔除針芯，一次排放腦脊液量30～50ml，每日2～3次，拔出穿刺針后要使患者去枕平臥2h。（3）觀察指標:每日排放腦脊液總量、腦脊液顏色和生命體征。并在外傷后第1、3、5、7、10天和第14天行經(jīng)顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)檢查大腦中動脈平均流速，確定是否存在腦血管痙攣及其程度。癥狀性腦血管痙攣的判斷標準為:腦血管痙攣的診斷采用排除法，即出現(xiàn)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的癥狀與體征時，排除腦外傷再出血、腦積水、水電解質(zhì)紊亂等，同時TCD檢查大腦中動脈平均流速(V.MCA) > 120cm/s，方可確診。于出院前復查CT，觀察有無急性腦積水及腦梗死，并于6個月后隨訪患者有無慢性腦積水。
1．3 統(tǒng)計學方法 處理所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 10.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，均數(shù)以x±s表示。
2 結(jié)果
患者每日經(jīng)腰穿排放血性腦脊液量80～122.5ml，平均102.3±0.71ml。連續(xù)腰穿時間為7～10天，共發(fā)生癥狀性血管痙攣8例，均在治療后5天內(nèi)緩解。
臨床治療結(jié)果：痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例；出現(xiàn)腦梗死2例，無腦積水發(fā)生。
3 討論
腦外傷后常有蛛網(wǎng)膜下腔出血，積血多在大腦半球溝裂中，其中位于腦室及腦底池中的積血危害。 Fishe:發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生率及其嚴重程度與蛛網(wǎng)膜腔積血量明顯相關(guān)。相關(guān)研究表明SAH后腦脊液中血管收縮因子內(nèi)皮素的升高和血管舒張因子一氧化氮的降低對腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展有一定的作用。
連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可使外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(TSAH)的患者通過腦脊液自然循環(huán)的途徑加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)殘血的清除，促進腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。故筆者認為在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后實施連續(xù)腰穿將血性腦脊液盡快排出體外，降低腦脊液中致痙攣物質(zhì)含量，可能會起到防治腦血管痙攣(CVS)的作用，減少腦梗死等發(fā)生，另外TSAH后氧合血紅蛋白或膽紅素、膽綠素堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，降低吸收腦脊液的能力，或者堵塞腦室系統(tǒng)狹窄處，早期或晚期發(fā)生交通性或非交通性腦積水，急性腦積水在3周內(nèi)發(fā)生，慢性腦積水平均4個月左右發(fā)生。所以連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可有效降低顱腦外傷后腦積水的發(fā)生。
腰穿操作相對簡單，持續(xù)時間較短，且損傷相對較小，患者容易接受，還具有經(jīng)鞘內(nèi)送檢化驗和鞘內(nèi)給藥治療方便等優(yōu)點。使得該方法容易在臨床上推廣應(yīng)用。但同時該方法也會帶來一些并發(fā)癥必須引起我們重視，如嚴重顱高壓時排放腦脊液過快會引發(fā)枕骨大孔疝、反復操作引起穿刺局部或顱內(nèi)感染以及低顱壓等。故于腦損傷嚴重顱內(nèi)壓增高明顯的病例，有關(guān)專家主張：急性期處于高顱壓、高血凝、低血容量狀態(tài)，早期補足液體量，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓的同時，先行腦室外引流術(shù)，間接引流血性腦脊液2～3天后拔管再行腰穿排放血性腦脊液治療。而單純TSAH的患者可于人院24h內(nèi)行腰穿治療。
同時筆者認為必須注意：(1)嚴格控制排放腦脊液的速度，一旦患者出現(xiàn)明顯不適或生命體征變化，應(yīng)立即停止排放腦脊液并使頭側(cè)處于相對偏低體位，避免腦疝發(fā)生。（2）恰當控制腦脊液的排放總量，盡可能多排出血性腦脊液的同時應(yīng)避免低顱壓形成。(3)在每次腰穿過程中，注意嚴格無菌操作，盡可能避免醫(yī)源性感染。（4）在行鞘內(nèi)給藥時藥品選擇，藥量及給藥速度均應(yīng)嚴格按鞘內(nèi)給藥要求進行。
再次說明對于顱腦外傷的治療，還是應(yīng)采取綜合治療的手段為主，不能單單依靠腰穿排放腦脊液這樣一些方法。早期必須及時復查頭部CT,動態(tài)掌握顱內(nèi)病情變化，排除具有明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫和較為廣泛的腦挫裂傷等，以確定是否需要開顱血腫清除和去骨瓣減壓;中晚期需要注意預防和控制各種并發(fā)癥。即使在治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣時也需要配合應(yīng)用“三高療法”(升高血壓、擴張血容量和血液稀釋)以及鈣離子拮抗劑等治療手段，同時行腰穿排放腦脊液治療才能盡早得到滿意療效。