【摘要】 目的 總結高血壓腦出血第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型患者的治療特點和經驗。方法 對40例高血壓腦出血伴有Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的患者，采用個性化置管排空血腫。對10例雙側腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者行雙側腦室額角置管；對23例丘腦基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側額角+貫穿血腫腔并達第Ⅲ腦室置管；對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者行一側額角+后顱窩開顱第Ⅳ腦室置管。結果 40例中血腫經過充分引流，奎根試驗，夾管試驗等措施確認可以拔管后有10例再次置外引流管救急，6例因不能拔管行V-P術。死亡4例。存活36例中隨訪1年GOSⅠ級6例，Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級9例。結論 第Ⅲ、Ⅳ腦室血腫鑄型患者應該根據出血部位不同采用個性化置管方式，強調拔管指征，夾管時間應適當延長。
【關鍵詞】 腦室出血;置管;引流術
目前治療高血壓腦室內出血鑄型的病人大多采用雙側腦室額角鉆孔置管外引流，并結合尿激酶灌注和腰穿的方法，排空血腫恢復腦脊液循環(huán)。但伴有第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型時，在治療上有其特殊性。近10年來我科治療該類典型患者40例，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 男28例，女12例；年齡32～75歲，GCS評分8分10例，4～7分30例。CT檢查：單純腦室出血血腫8例，基底節(jié)、丘腦血腫破入腦室25例，小腦出血破入第Ⅳ腦室7例。雙側腦室為主，第Ⅲ、Ⅳ腦室不完全鑄型20例；大量血腫破入第Ⅲ腦室造成第Ⅲ腦室極度擴張并流入側腦室和第Ⅳ腦室13例，小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型并逆流入第Ⅲ腦室7例。
1.2 治療方法 40例病人入院后根據不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進行手術，對20例雙側腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者局麻下行雙側腦室額角置管，術中對側腦室血腫較多的采取先抽吸一部分血腫的方法；對13例丘腦、基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側額角+貫穿血腫并達第Ⅲ腦室置管，術中要求第二根引流管必須穿過腦內血腫并到達第Ⅲ腦室內。對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者全麻下先行一側額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫，直視下打開第Ⅳ腦室，輕柔吸掉部分血腫后置管關顱。術后第1天開始在血腫一根引流管內注入尿激酶2萬U（一根注入夾閉時另一根開放），連續(xù)3天后CT復查，腦室內血腫基本排空25例，大部排空15例，沒有再出血現(xiàn)象。平均4天后拔除第Ⅲ、Ⅳ腦室引流管，側腦室引流管暫保留并抬高。側腦室拔管時間較長，最短10天，最長的30天。平均20天左右。對昏迷的病人則行氣管切開，同時給予吸痰、脫水、抗炎等措施。
2 結果
40例病人中有10例拔管后因顱高壓需再次置外引流管，10例再次外引流病人中后期有6例因拔管困難行V-P術，死亡4例。存活36例中隨訪1年GOSⅠ級6例，Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級9例。
3 討論
由于第Ⅲ、Ⅳ腦室解剖位置關系，引流管不能直接到達，因此必須先盡快排空雙側腦室內血腫，尿激酶才有可能進入第Ⅲ、Ⅳ腦室溶解血塊。丘腦血腫常直接破入并壓迫第Ⅲ腦室造成鑄型和移位，是第Ⅲ腦室不通暢的主要原因。故采取靶點穿刺引流管貫穿血腫并直接到達第Ⅲ腦室的方法，第Ⅳ腦室巨大血腫，直接后顱窩開顱血腫清除手術風險很大，死亡率很高。主要是菱形窩底部隱有重要神經核團的腦橋和延髓，在清除血腫過程中很容易由于手術操作的副損傷和雙極電凝的熱傳導作用，加重對這些重要結構的損害。國內有人通過立體定向技術行第Ⅳ腦室直接穿刺置管引流取得了良好的效果。受此啟發(fā)，我們認為后顱窩開顱，直視下第Ⅳ腦室置管不失為一種較好的方法，一方面可以使后顱窩得到減壓，另一方面可以很輕柔地吸除部分血腫，減少對第Ⅳ腦室周圍重要結構的騷擾和損傷。另外相比較顱外直接穿刺而言，在直視下置管可以減少盲目性，可以防止直接穿刺誤傷腦干和靜脈竇，引起顱內出血風險。
有文獻認為除了外引流腦脊液色清，CT復查腦室內血腫已經清除外，僅夾管24h臨床癥狀無變化即可拔管。本組有10例患者符合上述條件，并加做奎根試驗顯示椎管通暢，夾管達48h后臨床癥狀無變化拔管，結果拔管2～3d后意識開始改變而再次行外引流。本組拔管后10例再次外引流，其中6例拔管困難做V-P分流術才解決問題，死亡4例。究其原因，大多因為第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型嚴重，積血后的第Ⅲ、Ⅳ腦室很容易產生粘連，從而導致腦脊液循環(huán)通而不暢所致。所以為安全起見，我們認為拔管前適當延長夾管時間和及時復查CT甚為重要。拔管后仍然需要密切觀察神志情況，不排除還有緩慢發(fā)生的吸收不良性腦積水，需要以后的V-P分流解決問題。
【關鍵詞】 腦室出血;置管;引流術
目前治療高血壓腦室內出血鑄型的病人大多采用雙側腦室額角鉆孔置管外引流，并結合尿激酶灌注和腰穿的方法，排空血腫恢復腦脊液循環(huán)。但伴有第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型時，在治療上有其特殊性。近10年來我科治療該類典型患者40例，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 男28例，女12例；年齡32～75歲，GCS評分8分10例，4～7分30例。CT檢查：單純腦室出血血腫8例，基底節(jié)、丘腦血腫破入腦室25例，小腦出血破入第Ⅳ腦室7例。雙側腦室為主，第Ⅲ、Ⅳ腦室不完全鑄型20例；大量血腫破入第Ⅲ腦室造成第Ⅲ腦室極度擴張并流入側腦室和第Ⅳ腦室13例，小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型并逆流入第Ⅲ腦室7例。
1.2 治療方法 40例病人入院后根據不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進行手術，對20例雙側腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者局麻下行雙側腦室額角置管，術中對側腦室血腫較多的采取先抽吸一部分血腫的方法；對13例丘腦、基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側額角+貫穿血腫并達第Ⅲ腦室置管，術中要求第二根引流管必須穿過腦內血腫并到達第Ⅲ腦室內。對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者全麻下先行一側額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫，直視下打開第Ⅳ腦室，輕柔吸掉部分血腫后置管關顱。術后第1天開始在血腫一根引流管內注入尿激酶2萬U（一根注入夾閉時另一根開放），連續(xù)3天后CT復查，腦室內血腫基本排空25例，大部排空15例，沒有再出血現(xiàn)象。平均4天后拔除第Ⅲ、Ⅳ腦室引流管，側腦室引流管暫保留并抬高。側腦室拔管時間較長，最短10天，最長的30天。平均20天左右。對昏迷的病人則行氣管切開，同時給予吸痰、脫水、抗炎等措施。
2 結果
40例病人中有10例拔管后因顱高壓需再次置外引流管，10例再次外引流病人中后期有6例因拔管困難行V-P術，死亡4例。存活36例中隨訪1年GOSⅠ級6例，Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級9例。
3 討論
由于第Ⅲ、Ⅳ腦室解剖位置關系，引流管不能直接到達，因此必須先盡快排空雙側腦室內血腫，尿激酶才有可能進入第Ⅲ、Ⅳ腦室溶解血塊。丘腦血腫常直接破入并壓迫第Ⅲ腦室造成鑄型和移位，是第Ⅲ腦室不通暢的主要原因。故采取靶點穿刺引流管貫穿血腫并直接到達第Ⅲ腦室的方法，第Ⅳ腦室巨大血腫，直接后顱窩開顱血腫清除手術風險很大，死亡率很高。主要是菱形窩底部隱有重要神經核團的腦橋和延髓，在清除血腫過程中很容易由于手術操作的副損傷和雙極電凝的熱傳導作用，加重對這些重要結構的損害。國內有人通過立體定向技術行第Ⅳ腦室直接穿刺置管引流取得了良好的效果。受此啟發(fā)，我們認為后顱窩開顱，直視下第Ⅳ腦室置管不失為一種較好的方法，一方面可以使后顱窩得到減壓，另一方面可以很輕柔地吸除部分血腫，減少對第Ⅳ腦室周圍重要結構的騷擾和損傷。另外相比較顱外直接穿刺而言，在直視下置管可以減少盲目性，可以防止直接穿刺誤傷腦干和靜脈竇，引起顱內出血風險。
有文獻認為除了外引流腦脊液色清，CT復查腦室內血腫已經清除外，僅夾管24h臨床癥狀無變化即可拔管。本組有10例患者符合上述條件，并加做奎根試驗顯示椎管通暢，夾管達48h后臨床癥狀無變化拔管，結果拔管2～3d后意識開始改變而再次行外引流。本組拔管后10例再次外引流，其中6例拔管困難做V-P分流術才解決問題，死亡4例。究其原因，大多因為第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型嚴重，積血后的第Ⅲ、Ⅳ腦室很容易產生粘連，從而導致腦脊液循環(huán)通而不暢所致。所以為安全起見，我們認為拔管前適當延長夾管時間和及時復查CT甚為重要。拔管后仍然需要密切觀察神志情況，不排除還有緩慢發(fā)生的吸收不良性腦積水，需要以后的V-P分流解決問題。