【摘要】 目的 總結(jié)高血壓腦出血第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型患者的治療特點(diǎn)和經(jīng)驗。方法 對40例高血壓腦出血伴有Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的患者，采用個性化置管排空血腫。對10例雙側(cè)腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者行雙側(cè)腦室額角置管；對23例丘腦基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側(cè)額角+貫穿血腫腔并達(dá)第Ⅲ腦室置管；對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者行一側(cè)額角+后顱窩開顱第Ⅳ腦室置管。結(jié)果 40例中血腫經(jīng)過充分引流，奎根試驗，夾管試驗等措施確認(rèn)可以拔管后有10例再次置外引流管救急，6例因不能拔管行V-P術(shù)。死亡4例。存活36例中隨訪1年GOSⅠ級6例，Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級9例。結(jié)論 第Ⅲ、Ⅳ腦室血腫鑄型患者應(yīng)該根據(jù)出血部位不同采用個性化置管方式，強(qiáng)調(diào)拔管指征，夾管時間應(yīng)適當(dāng)延長。
【關(guān)鍵詞】 腦室出血;置管;引流術(shù)
目前治療高血壓腦室內(nèi)出血鑄型的病人大多采用雙側(cè)腦室額角鉆孔置管外引流，并結(jié)合尿激酶灌注和腰穿的方法，排空血腫恢復(fù)腦脊液循環(huán)。但伴有第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型時，在治療上有其特殊性。近10年來我科治療該類典型患者40例，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 男28例，女12例；年齡32～75歲，GCS評分8分10例，4～7分30例。CT檢查：單純腦室出血血腫8例，基底節(jié)、丘腦血腫破入腦室25例，小腦出血破入第Ⅳ腦室7例。雙側(cè)腦室為主，第Ⅲ、Ⅳ腦室不完全鑄型20例；大量血腫破入第Ⅲ腦室造成第Ⅲ腦室極度擴(kuò)張并流入側(cè)腦室和第Ⅳ腦室13例，小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型并逆流入第Ⅲ腦室7例。
1.2 治療方法 40例病人入院后根據(jù)不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進(jìn)行手術(shù)，對20例雙側(cè)腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者局麻下行雙側(cè)腦室額角置管，術(shù)中對側(cè)腦室血腫較多的采取先抽吸一部分血腫的方法；對13例丘腦、基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側(cè)額角+貫穿血腫并達(dá)第Ⅲ腦室置管，術(shù)中要求第二根引流管必須穿過腦內(nèi)血腫并到達(dá)第Ⅲ腦室內(nèi)。對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者全麻下先行一側(cè)額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫，直視下打開第Ⅳ腦室，輕柔吸掉部分血腫后置管關(guān)顱。術(shù)后第1天開始在血腫一根引流管內(nèi)注入尿激酶2萬U（一根注入夾閉時另一根開放），連續(xù)3天后CT復(fù)查，腦室內(nèi)血腫基本排空25例，大部排空15例，沒有再出血現(xiàn)象。平均4天后拔除第Ⅲ、Ⅳ腦室引流管，側(cè)腦室引流管暫保留并抬高。側(cè)腦室拔管時間較長，最短10天，最長的30天。平均20天左右。對昏迷的病人則行氣管切開，同時給予吸痰、脫水、抗炎等措施。
2 結(jié)果
40例病人中有10例拔管后因顱高壓需再次置外引流管，10例再次外引流病人中后期有6例因拔管困難行V-P術(shù)，死亡4例。存活36例中隨訪1年GOSⅠ級6例，Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級9例。
3 討論
由于第Ⅲ、Ⅳ腦室解剖位置關(guān)系，引流管不能直接到達(dá)，因此必須先盡快排空雙側(cè)腦室內(nèi)血腫，尿激酶才有可能進(jìn)入第Ⅲ、Ⅳ腦室溶解血塊。丘腦血腫常直接破入并壓迫第Ⅲ腦室造成鑄型和移位，是第Ⅲ腦室不通暢的主要原因。故采取靶點(diǎn)穿刺引流管貫穿血腫并直接到達(dá)第Ⅲ腦室的方法，第Ⅳ腦室巨大血腫，直接后顱窩開顱血腫清除手術(shù)風(fēng)險很大，死亡率很高。主要是菱形窩底部隱有重要神經(jīng)核團(tuán)的腦橋和延髓，在清除血腫過程中很容易由于手術(shù)操作的副損傷和雙極電凝的熱傳導(dǎo)作用，加重對這些重要結(jié)構(gòu)的損害。國內(nèi)有人通過立體定向技術(shù)行第Ⅳ腦室直接穿刺置管引流取得了良好的效果。受此啟發(fā)，我們認(rèn)為后顱窩開顱，直視下第Ⅳ腦室置管不失為一種較好的方法，一方面可以使后顱窩得到減壓，另一方面可以很輕柔地吸除部分血腫，減少對第Ⅳ腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的騷擾和損傷。另外相比較顱外直接穿刺而言，在直視下置管可以減少盲目性，可以防止直接穿刺誤傷腦干和靜脈竇，引起顱內(nèi)出血風(fēng)險。
有文獻(xiàn)認(rèn)為除了外引流腦脊液色清，CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫已經(jīng)清除外，僅夾管24h臨床癥狀無變化即可拔管。本組有10例患者符合上述條件，并加做奎根試驗顯示椎管通暢，夾管達(dá)48h后臨床癥狀無變化拔管，結(jié)果拔管2～3d后意識開始改變而再次行外引流。本組拔管后10例再次外引流，其中6例拔管困難做V-P分流術(shù)才解決問題，死亡4例。究其原因，大多因為第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型嚴(yán)重，積血后的第Ⅲ、Ⅳ腦室很容易產(chǎn)生粘連，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通而不暢所致。所以為安全起見，我們認(rèn)為拔管前適當(dāng)延長夾管時間和及時復(fù)查CT甚為重要。拔管后仍然需要密切觀察神志情況，不排除還有緩慢發(fā)生的吸收不良性腦積水，需要以后的V-P分流解決問題。
【關(guān)鍵詞】 腦室出血;置管;引流術(shù)
目前治療高血壓腦室內(nèi)出血鑄型的病人大多采用雙側(cè)腦室額角鉆孔置管外引流，并結(jié)合尿激酶灌注和腰穿的方法，排空血腫恢復(fù)腦脊液循環(huán)。但伴有第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型時，在治療上有其特殊性。近10年來我科治療該類典型患者40例，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 男28例，女12例；年齡32～75歲，GCS評分8分10例，4～7分30例。CT檢查：單純腦室出血血腫8例，基底節(jié)、丘腦血腫破入腦室25例，小腦出血破入第Ⅳ腦室7例。雙側(cè)腦室為主，第Ⅲ、Ⅳ腦室不完全鑄型20例；大量血腫破入第Ⅲ腦室造成第Ⅲ腦室極度擴(kuò)張并流入側(cè)腦室和第Ⅳ腦室13例，小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型并逆流入第Ⅲ腦室7例。
1.2 治療方法 40例病人入院后根據(jù)不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進(jìn)行手術(shù)，對20例雙側(cè)腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者局麻下行雙側(cè)腦室額角置管，術(shù)中對側(cè)腦室血腫較多的采取先抽吸一部分血腫的方法；對13例丘腦、基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側(cè)額角+貫穿血腫并達(dá)第Ⅲ腦室置管，術(shù)中要求第二根引流管必須穿過腦內(nèi)血腫并到達(dá)第Ⅲ腦室內(nèi)。對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者全麻下先行一側(cè)額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫，直視下打開第Ⅳ腦室，輕柔吸掉部分血腫后置管關(guān)顱。術(shù)后第1天開始在血腫一根引流管內(nèi)注入尿激酶2萬U（一根注入夾閉時另一根開放），連續(xù)3天后CT復(fù)查，腦室內(nèi)血腫基本排空25例，大部排空15例，沒有再出血現(xiàn)象。平均4天后拔除第Ⅲ、Ⅳ腦室引流管，側(cè)腦室引流管暫保留并抬高。側(cè)腦室拔管時間較長，最短10天，最長的30天。平均20天左右。對昏迷的病人則行氣管切開，同時給予吸痰、脫水、抗炎等措施。
2 結(jié)果
40例病人中有10例拔管后因顱高壓需再次置外引流管，10例再次外引流病人中后期有6例因拔管困難行V-P術(shù)，死亡4例。存活36例中隨訪1年GOSⅠ級6例，Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級9例。
3 討論
由于第Ⅲ、Ⅳ腦室解剖位置關(guān)系，引流管不能直接到達(dá)，因此必須先盡快排空雙側(cè)腦室內(nèi)血腫，尿激酶才有可能進(jìn)入第Ⅲ、Ⅳ腦室溶解血塊。丘腦血腫常直接破入并壓迫第Ⅲ腦室造成鑄型和移位，是第Ⅲ腦室不通暢的主要原因。故采取靶點(diǎn)穿刺引流管貫穿血腫并直接到達(dá)第Ⅲ腦室的方法，第Ⅳ腦室巨大血腫，直接后顱窩開顱血腫清除手術(shù)風(fēng)險很大，死亡率很高。主要是菱形窩底部隱有重要神經(jīng)核團(tuán)的腦橋和延髓，在清除血腫過程中很容易由于手術(shù)操作的副損傷和雙極電凝的熱傳導(dǎo)作用，加重對這些重要結(jié)構(gòu)的損害。國內(nèi)有人通過立體定向技術(shù)行第Ⅳ腦室直接穿刺置管引流取得了良好的效果。受此啟發(fā)，我們認(rèn)為后顱窩開顱，直視下第Ⅳ腦室置管不失為一種較好的方法，一方面可以使后顱窩得到減壓，另一方面可以很輕柔地吸除部分血腫，減少對第Ⅳ腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的騷擾和損傷。另外相比較顱外直接穿刺而言，在直視下置管可以減少盲目性，可以防止直接穿刺誤傷腦干和靜脈竇，引起顱內(nèi)出血風(fēng)險。
有文獻(xiàn)認(rèn)為除了外引流腦脊液色清，CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫已經(jīng)清除外，僅夾管24h臨床癥狀無變化即可拔管。本組有10例患者符合上述條件，并加做奎根試驗顯示椎管通暢，夾管達(dá)48h后臨床癥狀無變化拔管，結(jié)果拔管2～3d后意識開始改變而再次行外引流。本組拔管后10例再次外引流，其中6例拔管困難做V-P分流術(shù)才解決問題，死亡4例。究其原因，大多因為第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型嚴(yán)重，積血后的第Ⅲ、Ⅳ腦室很容易產(chǎn)生粘連，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通而不暢所致。所以為安全起見，我們認(rèn)為拔管前適當(dāng)延長夾管時間和及時復(fù)查CT甚為重要。拔管后仍然需要密切觀察神志情況，不排除還有緩慢發(fā)生的吸收不良性腦積水，需要以后的V-P分流解決問題。