【關(guān)鍵詞】 闌尾炎，急性;穿孔;診治
典型急性闌尾炎的診治一般不難。然而，闌尾一旦穿孔，病情變得復(fù)雜，其診斷治療方面的問題較多，尚存有意見分歧。
1 診斷
急性闌尾炎病人，如果在診療過程中出現(xiàn)腹膜炎，可按闌尾穿孔治療。但是對來診時(shí)就有腹膜炎的患者，要想判斷腹膜炎是否為闌尾穿孔所致，則有一定困難。因而，臨床上有關(guān)闌尾穿孔的誤診時(shí)有發(fā)生。
1.1 鑒別診斷 在作出闌尾穿孔診斷之前，必須排除與闌尾穿孔相混淆的疾病。其中有潰瘍病穿孔、膽囊穿孔、腸傷寒穿孔、美尼爾憩室穿孔、絞窄性腸梗阻、原發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、女性患者的急性盆腔炎和出血等。
1.2 重視病史 力求詳細(xì)詢問病史得到一個(gè)初步診斷。在問病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)問下列問題：(1)腹痛開始的部位及發(fā)病情況。闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。(2)腹痛的性質(zhì)。大多數(shù)闌尾炎繼發(fā)于闌尾腔梗阻，其疼痛性質(zhì)與只有陣發(fā)性絞痛的疾病，如胃痙攣、單純性腸梗阻、未有繼發(fā)感染的膽系結(jié)石、尿路結(jié)石等不同，也可以與持續(xù)疼痛為主的疾病(例如原發(fā)性腹膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、女性的盆腔炎、大葉性肺炎、胸膜炎等)鑒別。(3)注意有無“腹痛的中間緩解期”。闌尾穿孔前多有頻繁的嚴(yán)重絞痛，一旦穿孔，腹痛明顯緩解，以后由于引起腹膜炎變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛。(4)準(zhǔn)確詢問與腹痛有關(guān)的時(shí)間。例如腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間。闌尾炎腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間是由闌尾腔梗阻發(fā)展到感染所需的時(shí)間，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)在6~12 h。因此，對腹痛轉(zhuǎn)移時(shí)間較短(特別是不足2~3 h)的病例應(yīng)特別注意。又例如由腹痛開始到闌尾穿孔的時(shí)間多在24~48 h，如果患者腹痛僅數(shù)小時(shí)就診斷為闌尾穿孔則有問題。注意到女性患者腹痛發(fā)生在月經(jīng)期后的時(shí)間，可減少闌尾炎與盆腔炎性疾病之間的誤診率。(5)不應(yīng)忽視既往病史。對成年女性患者應(yīng)特別注意月經(jīng)史及婦科病史。
1.3 全面查體 查體時(shí)應(yīng)注意查出的陽性體征是否與問診所得的結(jié)果相符。
1.4 輔助檢查 重點(diǎn)在于鑒別診斷，包括血、尿常規(guī)及X線檢查。彩超及腹穿對鑒別診斷有幫助，必要時(shí)可用。
2 治療
2.1 手術(shù)與手術(shù)方法的選擇 (1)闌尾穿孔繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎的治療，多數(shù)主張以手術(shù)為主。但是對穿孔時(shí)間較長的病例，闌尾周圍的腸管、大網(wǎng)膜等已緊密黏連，組織水腫，脆弱易出血，解剖關(guān)系不清，勉強(qiáng)做闌尾切除，容易造成腸壁損傷、腸瘺等。因此，在闌尾穿孔48~72 h后，如果患者一般情況尚好，病情穩(wěn)定，腹膜炎比較局限，腹腔內(nèi)膿液不多者，可考慮先行非手術(shù)療法。(2)闌尾周圍膿腫或腹腔內(nèi)各處膿腫的治療，應(yīng)以非手術(shù)療法為主，亦可中西醫(yī)結(jié)合治療。如果非手術(shù)治療效果不佳，膿腫不斷增大，中毒的癥狀較重，則可手術(shù)引流膿腫，但不應(yīng)試圖做闌尾切除。(3)闌尾穿孔引起門靜脈炎、多發(fā)性肝膿腫或全身性膿毒敗血癥時(shí)，以控制感染和營養(yǎng)支持為主。
2.2 探查要求 探查的首要目的是要確定診斷，即判斷腹膜炎是否闌尾炎所致。如果肯定是闌尾穿孔，還應(yīng)進(jìn)一步探查是否可行闌尾切除及如何進(jìn)行切除。如果探查發(fā)現(xiàn)闌尾正常，必須進(jìn)一步找出腹膜炎的病因，并做相應(yīng)處理。
2.3 闌尾切除的注意事項(xiàng) 闌尾系膜止血必須可靠。闌尾穿孔后，系膜因炎癥、水腫而脆弱，結(jié)扎前不用止血鉗鉗夾系膜而是用針從系膜的無血管區(qū)穿過去，帶過線去，先結(jié)扎系膜血管，然后再切斷系膜的方法較完全可靠。在切除闌尾之前，必須先證實(shí)是否已將闌尾游離至根部。因?yàn)樵陉@尾穿孔的情況下，解剖關(guān)系不清，稍不注意，就會做個(gè)“不完全的闌尾切除手術(shù)”，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性闌尾炎或闌尾殘株炎。如果闌尾已全部壞死，可將壞死的闌尾取出，其根部的盲腸處不必處理。如果發(fā)現(xiàn)切除的闌尾有較大的壞死穿孔處，應(yīng)注意尋找附近有無脫出的糞石。闌尾殘端予以單純結(jié)扎即可，不應(yīng)企圖做任何包埋處理。因盲腸壁多數(shù)有炎癥、水腫、增厚，對闌尾殘端做任何包埋都有困難且危險(xiǎn)。
2.4 沖洗腹腔 這是一個(gè)一直有爭議的問題，僅就闌尾穿孔的具體情況而言，目前多數(shù)學(xué)者不主張做腹腔沖洗，因?yàn)橐话闱锌谳^小，無法徹底沖洗，再則如果炎癥已經(jīng)局限，沖洗只能使感染擴(kuò)散。因此，手術(shù)時(shí)盡可能吸盡局部的膿液，簡單用抗生素局部沖洗即可。
2.5 引流 闌尾穿孔行闌尾切除術(shù)后是否放腹腔引流也是一個(gè)有爭議的問題。但從近年國內(nèi)外的文獻(xiàn)來看，多數(shù)學(xué)者不主張放腹腔引流，原因是：(1)引流的實(shí)際效果較差，因?yàn)橐魑镌诙虝r(shí)間內(nèi)就會被包裹或阻塞而失去作用，另外引流物不可能對腹腔內(nèi)的每處間隙都起作用。(2)引流物可引起一些并發(fā)癥，例如引流物可加重腹腔內(nèi)的纖維黏連，可擠壓腸管、血管等引起穿孔、出血。可造成對腹腔的逆行性感染、引流口感染及切口疝等。(3)腹腔有一定的抗菌和吸收能力，少量膿液是可以被吸收的。但是，在下列情況下應(yīng)放置腹腔引流：(1)闌尾未被切除;(2)闌尾切除后，殘端處理不可靠;(3)止血不確實(shí)或滲血較多;(4)膿腫已經(jīng)形成，手術(shù)后膿腫不能很快閉合。對于引流物應(yīng)另做切口引出。如果創(chuàng)口污染較重，關(guān)閉腹膜后，要徹底沖洗切口，創(chuàng)口皮下或筋膜下放膠膜引流，對預(yù)防創(chuàng)口感染是有利的。
2.6 腹腔內(nèi)用抗生素 對嚴(yán)重的腹膜炎患者，手術(shù)結(jié)束后用抗生素沖洗腹腔及腹腔留置抗生素是一項(xiàng)重要的治療措施，這已被公認(rèn)。
典型急性闌尾炎的診治一般不難。然而，闌尾一旦穿孔，病情變得復(fù)雜，其診斷治療方面的問題較多，尚存有意見分歧。
1 診斷
急性闌尾炎病人，如果在診療過程中出現(xiàn)腹膜炎，可按闌尾穿孔治療。但是對來診時(shí)就有腹膜炎的患者，要想判斷腹膜炎是否為闌尾穿孔所致，則有一定困難。因而，臨床上有關(guān)闌尾穿孔的誤診時(shí)有發(fā)生。
1.1 鑒別診斷 在作出闌尾穿孔診斷之前，必須排除與闌尾穿孔相混淆的疾病。其中有潰瘍病穿孔、膽囊穿孔、腸傷寒穿孔、美尼爾憩室穿孔、絞窄性腸梗阻、原發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、女性患者的急性盆腔炎和出血等。
1.2 重視病史 力求詳細(xì)詢問病史得到一個(gè)初步診斷。在問病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)問下列問題：(1)腹痛開始的部位及發(fā)病情況。闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。(2)腹痛的性質(zhì)。大多數(shù)闌尾炎繼發(fā)于闌尾腔梗阻，其疼痛性質(zhì)與只有陣發(fā)性絞痛的疾病，如胃痙攣、單純性腸梗阻、未有繼發(fā)感染的膽系結(jié)石、尿路結(jié)石等不同，也可以與持續(xù)疼痛為主的疾病(例如原發(fā)性腹膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、女性的盆腔炎、大葉性肺炎、胸膜炎等)鑒別。(3)注意有無“腹痛的中間緩解期”。闌尾穿孔前多有頻繁的嚴(yán)重絞痛，一旦穿孔，腹痛明顯緩解，以后由于引起腹膜炎變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛。(4)準(zhǔn)確詢問與腹痛有關(guān)的時(shí)間。例如腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間。闌尾炎腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間是由闌尾腔梗阻發(fā)展到感染所需的時(shí)間，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)在6~12 h。因此，對腹痛轉(zhuǎn)移時(shí)間較短(特別是不足2~3 h)的病例應(yīng)特別注意。又例如由腹痛開始到闌尾穿孔的時(shí)間多在24~48 h，如果患者腹痛僅數(shù)小時(shí)就診斷為闌尾穿孔則有問題。注意到女性患者腹痛發(fā)生在月經(jīng)期后的時(shí)間，可減少闌尾炎與盆腔炎性疾病之間的誤診率。(5)不應(yīng)忽視既往病史。對成年女性患者應(yīng)特別注意月經(jīng)史及婦科病史。
1.3 全面查體 查體時(shí)應(yīng)注意查出的陽性體征是否與問診所得的結(jié)果相符。
1.4 輔助檢查 重點(diǎn)在于鑒別診斷，包括血、尿常規(guī)及X線檢查。彩超及腹穿對鑒別診斷有幫助，必要時(shí)可用。
2 治療
2.1 手術(shù)與手術(shù)方法的選擇 (1)闌尾穿孔繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎的治療，多數(shù)主張以手術(shù)為主。但是對穿孔時(shí)間較長的病例，闌尾周圍的腸管、大網(wǎng)膜等已緊密黏連，組織水腫，脆弱易出血，解剖關(guān)系不清，勉強(qiáng)做闌尾切除，容易造成腸壁損傷、腸瘺等。因此，在闌尾穿孔48~72 h后，如果患者一般情況尚好，病情穩(wěn)定，腹膜炎比較局限，腹腔內(nèi)膿液不多者，可考慮先行非手術(shù)療法。(2)闌尾周圍膿腫或腹腔內(nèi)各處膿腫的治療，應(yīng)以非手術(shù)療法為主，亦可中西醫(yī)結(jié)合治療。如果非手術(shù)治療效果不佳，膿腫不斷增大，中毒的癥狀較重，則可手術(shù)引流膿腫，但不應(yīng)試圖做闌尾切除。(3)闌尾穿孔引起門靜脈炎、多發(fā)性肝膿腫或全身性膿毒敗血癥時(shí)，以控制感染和營養(yǎng)支持為主。
2.2 探查要求 探查的首要目的是要確定診斷，即判斷腹膜炎是否闌尾炎所致。如果肯定是闌尾穿孔，還應(yīng)進(jìn)一步探查是否可行闌尾切除及如何進(jìn)行切除。如果探查發(fā)現(xiàn)闌尾正常，必須進(jìn)一步找出腹膜炎的病因，并做相應(yīng)處理。
2.3 闌尾切除的注意事項(xiàng) 闌尾系膜止血必須可靠。闌尾穿孔后，系膜因炎癥、水腫而脆弱，結(jié)扎前不用止血鉗鉗夾系膜而是用針從系膜的無血管區(qū)穿過去，帶過線去，先結(jié)扎系膜血管，然后再切斷系膜的方法較完全可靠。在切除闌尾之前，必須先證實(shí)是否已將闌尾游離至根部。因?yàn)樵陉@尾穿孔的情況下，解剖關(guān)系不清，稍不注意，就會做個(gè)“不完全的闌尾切除手術(shù)”，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性闌尾炎或闌尾殘株炎。如果闌尾已全部壞死，可將壞死的闌尾取出，其根部的盲腸處不必處理。如果發(fā)現(xiàn)切除的闌尾有較大的壞死穿孔處，應(yīng)注意尋找附近有無脫出的糞石。闌尾殘端予以單純結(jié)扎即可，不應(yīng)企圖做任何包埋處理。因盲腸壁多數(shù)有炎癥、水腫、增厚，對闌尾殘端做任何包埋都有困難且危險(xiǎn)。
2.4 沖洗腹腔 這是一個(gè)一直有爭議的問題，僅就闌尾穿孔的具體情況而言，目前多數(shù)學(xué)者不主張做腹腔沖洗，因?yàn)橐话闱锌谳^小，無法徹底沖洗，再則如果炎癥已經(jīng)局限，沖洗只能使感染擴(kuò)散。因此，手術(shù)時(shí)盡可能吸盡局部的膿液，簡單用抗生素局部沖洗即可。
2.5 引流 闌尾穿孔行闌尾切除術(shù)后是否放腹腔引流也是一個(gè)有爭議的問題。但從近年國內(nèi)外的文獻(xiàn)來看，多數(shù)學(xué)者不主張放腹腔引流，原因是：(1)引流的實(shí)際效果較差，因?yàn)橐魑镌诙虝r(shí)間內(nèi)就會被包裹或阻塞而失去作用，另外引流物不可能對腹腔內(nèi)的每處間隙都起作用。(2)引流物可引起一些并發(fā)癥，例如引流物可加重腹腔內(nèi)的纖維黏連，可擠壓腸管、血管等引起穿孔、出血。可造成對腹腔的逆行性感染、引流口感染及切口疝等。(3)腹腔有一定的抗菌和吸收能力，少量膿液是可以被吸收的。但是，在下列情況下應(yīng)放置腹腔引流：(1)闌尾未被切除;(2)闌尾切除后，殘端處理不可靠;(3)止血不確實(shí)或滲血較多;(4)膿腫已經(jīng)形成，手術(shù)后膿腫不能很快閉合。對于引流物應(yīng)另做切口引出。如果創(chuàng)口污染較重，關(guān)閉腹膜后，要徹底沖洗切口，創(chuàng)口皮下或筋膜下放膠膜引流，對預(yù)防創(chuàng)口感染是有利的。
2.6 腹腔內(nèi)用抗生素 對嚴(yán)重的腹膜炎患者，手術(shù)結(jié)束后用抗生素沖洗腹腔及腹腔留置抗生素是一項(xiàng)重要的治療措施，這已被公認(rèn)。