【摘要】 目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥(FLDH)的安全性和療效。方法 自2007年12月至2009年3月，16例被確診為FLDH患者采用局部麻醉，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路技術(shù)，直視下氣化切除壓迫神經(jīng)根的極外側(cè)突出的髓核組織，減壓和松解受累神經(jīng)根。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分，末次隨訪同時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均65 min;出血量20～180 ml，平均40 ml;術(shù)中、術(shù)后均無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2～12個(gè)月，平均4個(gè)月，采用VAS評(píng)分評(píng)定，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較VAS評(píng)分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組優(yōu)12例，良2例，可2例。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療FLDH安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮，內(nèi)鏡;椎間孔;極外側(cè)腰椎間盤突出癥
[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of treatment for far lateral lumbar disc herniation(FLDH) approach by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD).Methods From December 2007 to March 2009，16 patients which included 11 males and 5 females with average age of 43.5 years(range from 32 to 56 years)were treated by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy，and the nerve root decompression were analyzed.Results All the cases underwent the operation successfully and were followed up for a period of 2～12 months，operative time was 40～90 minutes，and the blood loss was 20～140 ml.No complications occurred.The Visual analog scale(VAS)scores of preoperation，1 month after operation and last follow-up were significantly different (P<0.01).The clinical outcomes were assessed by Macnab criteria，12 cases were excellent，2 cases were good and 2 cases were effective.Conclusion Treatment of FLDH approach by the intervertebral foramen with PELD is safe and effective,minimally invasive surgery，it is worth promoting.
[Key words] percutaneous，endoscopy;intervertebral foramen;far lateral lumbar disc herniation
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(FLDH)在臨床上較為少見(jiàn)，易誤診，是椎間盤突出癥手術(shù)效果失敗的原因之一[1]。傳統(tǒng)的治療方法不僅創(chuàng)傷大，且?guī)?lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。2007年12月至2009年3月平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療FLDH 16例，
取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者共16例，男11例，女5例，年齡32～56 歲，平均43.5歲。9例無(wú)腰椎間盤開放手術(shù)史，7例為單側(cè)小開窗突出髓核摘除術(shù)后療效不佳者;均經(jīng)過(guò)保守治療，且療效不佳或癥狀持續(xù)加重;病變椎間隙分布情況：L2/31例，L3/45例，L4/57例，L5/S13例，其中左側(cè)6例，右側(cè)10例。病史2天～6個(gè)月，平均1.5個(gè)月。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，診斷為FLDH且受累脊神經(jīng)平面與臨床癥狀和體征一致。
1.2 影像學(xué)資料 本組病例術(shù)前均常規(guī)拍腰椎正、側(cè)位X線平片，L2、L3～L5、S1椎間盤CT和腰椎MRI檢查，對(duì)明顯腰痛的患者另拍腰椎側(cè)位動(dòng)力X片，排除腰椎滑脫和不穩(wěn)。本組病例選擇均為單一平面突出，沒(méi)有選擇存在椎間不穩(wěn)或滑脫、椎管狹窄的患者。
1.3 器械與設(shè)備 可透X線的脊柱手術(shù)床，Joimax椎間孔鏡和配套手術(shù)工具、Ellman射頻機(jī)、Wolfe冷光源、攝像機(jī)及C型臂X線機(jī)。
1.4 方法
1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估患者的全身情況，仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，認(rèn)真閱讀X片、CT及MRI，分析受累的脊神經(jīng)根平面與臨床癥狀及體征相吻合程度，充分了解髂嵴與病變椎間隙平面的高度差，根據(jù)腰椎正側(cè)位X線片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測(cè)量，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑。
1.4.2 手術(shù)過(guò)程 患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，術(shù)者在患者患側(cè)操作，內(nèi)窺鏡車、C型臂X線機(jī)顯示屏位于患者的另一側(cè)。根據(jù)X線片、CT及MRI穿刺路徑設(shè)計(jì)測(cè)量出穿刺點(diǎn)與后正中線的距離、角度和方向。術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無(wú)菌巾，用1%利多卡因在預(yù)定的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針通道進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用20號(hào)穿刺針透視下以上關(guān)節(jié)突尖部為參照物，根據(jù)CT及MRI測(cè)量的突出的椎間盤與上關(guān)節(jié)突尖部的位置關(guān)系，透視確定穿刺針尖與突出的椎間盤組織的距離和角度。當(dāng)穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤內(nèi)，固定穿刺針，退出針芯，經(jīng)穿刺針向盤內(nèi)注射美藍(lán)、尤維顯(2∶5)混合液行髓核造影和染色，觀察正側(cè)位髓核造影時(shí)極外側(cè)椎間盤突出部分的顯影情況以及纖維環(huán)破裂情況。沿穿刺針插入導(dǎo)絲留置于盤內(nèi)，退出穿刺針，切開皮膚6～7 mm，沿導(dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠埽敝磷詈蟛迦胫睆?.3 mm的工作套管。連接冷光源、顯示器及攝像系統(tǒng)，調(diào)整白平衡、焦距和視野方位。把內(nèi)鏡插入工作套管內(nèi)，先進(jìn)行沖洗，清除視野中的絮狀軟組織，觀察視野中突出的間盤組織，用不同角度的抓鉗由淺入深抓取被美蘭染色的病變髓核組織，直至清晰地看到椎間孔外側(cè)的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根及隨脈搏波動(dòng)的硬膜外脂肪組織。必要時(shí)逐漸將工作套管向椎間孔深處推進(jìn)或向椎間孔外側(cè)移動(dòng)，觀察有無(wú)突出的髓核組織，并用微型髓核鉗取出，再用可屈雙極電極在直視下對(duì)黏連殘存髓核組織進(jìn)行消融，直至椎間孔內(nèi)外鏡下無(wú)明顯藍(lán)染的髓核組織為止。射頻消融同時(shí)用低溫生理鹽水不間斷沖洗，以保證術(shù)野清晰，手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志是可清晰地看到出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)下行神經(jīng)根得到充分減壓和松解。撤出內(nèi)鏡，拔除工作套管，壓迫止血，傷口可縫合一針，創(chuàng)可貼包扎，患者可自行翻身仰臥并移動(dòng)到平車上。
1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～3天常規(guī)給予靜脈脫水劑和抗生素治療，囑患者直腿抬高和腰背肌鍛煉，并酌情下床活動(dòng)，4～6周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。
1.5 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分，療效按Macnab[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限;良：偶爾有腰或腿痛、不影響工作和生活;可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活;差：疼痛和功能無(wú)任何改善。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
本組病例均在局部麻醉下順利完成穿刺和工作套管置入，術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷，無(wú)腦脊液漏發(fā)生，無(wú)腹腔臟器和重要血管損傷，手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)椎間隙感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均65 min，術(shù)中出血20～180 ml，平均40 ml，住院時(shí)間3～12天，平均5.5天，術(shù)后第2天，5例患者感覺(jué)患側(cè)小腿酸脹，7例小腿外側(cè)或足背側(cè)感覺(jué)麻木，均在1～3周內(nèi)緩解;2例術(shù)后6～12周，癥狀緩解不徹底，均為L(zhǎng)5/S1極外側(cè)椎間盤突出，復(fù)查CT和MRI顯示，手術(shù)穿刺入路稍偏內(nèi)側(cè)，仍有部分突出的間盤組織存在，經(jīng)重新設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，第二次手術(shù)后癥狀緩解。隨訪時(shí)間2～12個(gè)月，平均 4.5個(gè)月，療效采用VAS評(píng)分評(píng)定，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分分別為(9.25±0.65)分、(2.56±0.45)分和(1.56±0.25)分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較均差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。療效按Nakai分級(jí)評(píng)定：優(yōu)12例，良2例，可2例。
3 討論
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)系指突出或脫出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，從而導(dǎo)致同階段的脊神經(jīng)根受到直接機(jī)械性壓迫或炎癥刺激，造成同階段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，同時(shí)還可伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)域不同程度的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙。自1974年Abdullah等通過(guò)腰椎間盤造影首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道FLDH以來(lái)，該突出分型逐漸引起臨床脊柱外科醫(yī)師的重視。極外側(cè)型腰椎間盤突出主要發(fā)生在L4～5間隙，其次為L(zhǎng)3～4間隙，主要累及L4、L5和L3神經(jīng)根，導(dǎo)致以股神經(jīng)根性疼痛、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性和膝腱反射明顯減弱或消失為特征的臨床表現(xiàn)。因此臨床上出現(xiàn)上述表現(xiàn)、而影像檢查又排除上位腰椎間盤突出和其他椎管內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)高度懷疑為極外側(cè)型腰椎間盤突出。由于該突出分型在腰椎間盤突出癥的病例中占的比例較低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占2.2%～3.8%，但臨床誤診、誤治率卻高達(dá)50%～80%。回顧我院近5年部分接受小開窗或半椎板切除手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥261例患者中，有16例術(shù)后效果極差，其中2例確診存在醫(yī)源性不穩(wěn)，3例證實(shí)復(fù)發(fā)，另11例術(shù)后神經(jīng)根性疼痛仍然非常明顯和劇烈，經(jīng)進(jìn)一步的檢查和分析證實(shí)FLDH的存在。因此臨床工作中要特別注意當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征時(shí)，極有可能為：(1)腰椎間盤脫出向上或向腰椎間孔內(nèi)外游離，主要累及到同節(jié)段神經(jīng)根;(2)巨大腰椎間盤突出(復(fù)合型：后外十極外側(cè)突出型)、累及到神經(jīng)孔處的同節(jié)段神經(jīng)根和下位神經(jīng)根;(3)腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生伴骨性神經(jīng)管狹窄;(4)同節(jié)段雙神經(jīng)根經(jīng)過(guò)等。其中FLDH的存在是絕對(duì)不能忽視的。由于絕大多數(shù)FLDH為脫出型，通常脫出的椎間盤組織向椎間孔的外上方游離，因此我們特別強(qiáng)調(diào)行腰椎間盤CT 和MRI 掃描時(shí)，應(yīng)包括椎間盤相鄰上下椎體的1/3，以免漏診。
雖然該手術(shù)方式能充分顯露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤組織，但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來(lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛;極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式均采用后正中切口，需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉及韌帶，較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉牽拉，部分黃韌帶一側(cè)關(guān)節(jié)突及部分椎板切除顯露椎間孔內(nèi)或外突出椎間盤組織。但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來(lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。近年來(lái)許多學(xué)者倡導(dǎo)采用后路MED經(jīng)后外側(cè)橫突間入路來(lái)處理椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤組織，盡管采用更小的切口(1.6～2.2 cm)通過(guò)擴(kuò)張?zhí)坠芗疤坠軤繌埰饕詼p少肌肉的牽拉，仍需要切除一定量的骨性結(jié)構(gòu)破壞了脊柱的基本結(jié)構(gòu)[3，4]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，是20世紀(jì)90年代中后期逐漸完善的較先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，它是利用一組特殊的設(shè)備和器械，經(jīng)后外側(cè)途徑，直接通過(guò)椎間孔安全三角區(qū)摘除突出的椎間盤組織，以達(dá)到脊髓和神經(jīng)根減壓和松解的方法，Anthony Yeung、Sang Ho Lee等[5～7]先后報(bào)道了采用X線透視引導(dǎo)定位穿刺，局部麻醉下經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角區(qū)”入路內(nèi)鏡直視下摘除椎間盤的方法，稱為YESS技術(shù)，適用于單純椎間盤突出和部分脫垂病例，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄。2003年Hoogland在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡直視下直接到達(dá)突出的椎間盤，理論上可以摘除任何部位的間盤突出，并且能處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、這一技術(shù)被稱為THESSYS技術(shù)[8]。我們采用THESSYS技術(shù)，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑，能夠準(zhǔn)確地把工作套管直接置入到椎間孔內(nèi)。Joimax工作套管內(nèi)徑達(dá)6.5 mm，內(nèi)鏡工作通道直徑3.7 mm，視野盲區(qū)小，在直視下可進(jìn)行限度地去除椎間孔內(nèi)、外病變突出的髓核組織，對(duì)椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根都能進(jìn)行充分減壓和松解。由于手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者始終保持清醒狀態(tài)，當(dāng)觸及神經(jīng)根時(shí)患者立刻出現(xiàn)觸電樣感覺(jué)，這種反應(yīng)能及時(shí)反饋給術(shù)者，從而避免神經(jīng)根受到損傷。我們利用Ellman可彎曲的射頻電極能直接消融椎間孔內(nèi)和外突出的髓核組織，能使破裂和松弛的纖維環(huán)因熱凝而皺縮。由于射頻的電極本身可以自我消毒滅菌，并且無(wú)需反復(fù)進(jìn)出工作通道，有效降低椎間隙感染發(fā)生率[9]。
經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療FLDH技術(shù)采用局部麻醉，能直接摘除椎間孔內(nèi)外突出的椎間盤組織，無(wú)需肌肉剝離，不需切除關(guān)節(jié)突、黃韌帶和椎板直接到達(dá)椎間孔內(nèi)、外區(qū)域，直視下切除病變突出的椎間盤組織，松解椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根;手術(shù)過(guò)程不侵入椎管，不破壞脊柱的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，無(wú)需牽拉脊髓硬膜和神經(jīng)根;手術(shù)在直視下進(jìn)行，能安全、方便、限度地去除椎間孔內(nèi)外突出病變髓核組織，使脊髓和神經(jīng)根得到充分減壓。本組病例均在局部麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中我們和患者一直在互動(dòng)交談，患者有任何不愉快的感覺(jué)都能及時(shí)告訴醫(yī)生，可有效監(jiān)測(cè)手術(shù)減壓過(guò)程中對(duì)脊髓和神經(jīng)根的刺激從而避免神經(jīng)根和脊髓的損傷。與后路MED技術(shù)或開放手術(shù)相比，該治療方法采用局部麻醉，損傷更小、更符合微創(chuàng)技術(shù)治療理念。但應(yīng)用THESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔入路治療FLDH時(shí)，要求術(shù)者有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練得內(nèi)鏡操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線陡直，手術(shù)療效成敗的關(guān)鍵取決于手術(shù)入路的正確設(shè)計(jì)，由于穿刺定位要求精確度高，不可避免的增加了術(shù)者和患者X線暴露的次數(shù)和時(shí)間[10，11]。筆者體會(huì)是：術(shù)前認(rèn)真閱讀X片、CT及MRI，充分了解手術(shù)節(jié)段椎間孔的形狀和大小，以及髂嵴與椎間隙的關(guān)系，根據(jù)腰椎正側(cè)位X片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測(cè)量，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑，是提高療效和減少X線暴露時(shí)間的關(guān)鍵;椎間孔的形狀和大小對(duì)入路有明顯的限制，內(nèi)鏡下對(duì)椎間孔內(nèi)的突出物很容易處理，通過(guò)調(diào)整工作套管的開口方向，基于操縱桿的原理只要操作得當(dāng)，椎間孔外側(cè)的椎間盤突出組織可以被徹底消融或切除;由于手術(shù)視野有限，初學(xué)者難以準(zhǔn)確定位和熟練操作，對(duì)該類型椎間盤突出的病例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路治療應(yīng)慎重;由于髂骨的阻擋，給L5/S1外FLDH的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療帶來(lái)較大的困難，若髂嵴過(guò)高，可考慮采用后側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突間隙入路的MDE技術(shù)或常規(guī)開放手術(shù)來(lái)完成。
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【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮，內(nèi)鏡;椎間孔;極外側(cè)腰椎間盤突出癥
[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of treatment for far lateral lumbar disc herniation(FLDH) approach by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD).Methods From December 2007 to March 2009，16 patients which included 11 males and 5 females with average age of 43.5 years(range from 32 to 56 years)were treated by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy，and the nerve root decompression were analyzed.Results All the cases underwent the operation successfully and were followed up for a period of 2～12 months，operative time was 40～90 minutes，and the blood loss was 20～140 ml.No complications occurred.The Visual analog scale(VAS)scores of preoperation，1 month after operation and last follow-up were significantly different (P<0.01).The clinical outcomes were assessed by Macnab criteria，12 cases were excellent，2 cases were good and 2 cases were effective.Conclusion Treatment of FLDH approach by the intervertebral foramen with PELD is safe and effective,minimally invasive surgery，it is worth promoting.
[Key words] percutaneous，endoscopy;intervertebral foramen;far lateral lumbar disc herniation
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(FLDH)在臨床上較為少見(jiàn)，易誤診，是椎間盤突出癥手術(shù)效果失敗的原因之一[1]。傳統(tǒng)的治療方法不僅創(chuàng)傷大，且?guī)?lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。2007年12月至2009年3月平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療FLDH 16例，
取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者共16例，男11例，女5例，年齡32～56 歲，平均43.5歲。9例無(wú)腰椎間盤開放手術(shù)史，7例為單側(cè)小開窗突出髓核摘除術(shù)后療效不佳者;均經(jīng)過(guò)保守治療，且療效不佳或癥狀持續(xù)加重;病變椎間隙分布情況：L2/31例，L3/45例，L4/57例，L5/S13例，其中左側(cè)6例，右側(cè)10例。病史2天～6個(gè)月，平均1.5個(gè)月。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，診斷為FLDH且受累脊神經(jīng)平面與臨床癥狀和體征一致。
1.2 影像學(xué)資料 本組病例術(shù)前均常規(guī)拍腰椎正、側(cè)位X線平片，L2、L3～L5、S1椎間盤CT和腰椎MRI檢查，對(duì)明顯腰痛的患者另拍腰椎側(cè)位動(dòng)力X片，排除腰椎滑脫和不穩(wěn)。本組病例選擇均為單一平面突出，沒(méi)有選擇存在椎間不穩(wěn)或滑脫、椎管狹窄的患者。
1.3 器械與設(shè)備 可透X線的脊柱手術(shù)床，Joimax椎間孔鏡和配套手術(shù)工具、Ellman射頻機(jī)、Wolfe冷光源、攝像機(jī)及C型臂X線機(jī)。
1.4 方法
1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估患者的全身情況，仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，認(rèn)真閱讀X片、CT及MRI，分析受累的脊神經(jīng)根平面與臨床癥狀及體征相吻合程度，充分了解髂嵴與病變椎間隙平面的高度差，根據(jù)腰椎正側(cè)位X線片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測(cè)量，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑。
1.4.2 手術(shù)過(guò)程 患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，術(shù)者在患者患側(cè)操作，內(nèi)窺鏡車、C型臂X線機(jī)顯示屏位于患者的另一側(cè)。根據(jù)X線片、CT及MRI穿刺路徑設(shè)計(jì)測(cè)量出穿刺點(diǎn)與后正中線的距離、角度和方向。術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無(wú)菌巾，用1%利多卡因在預(yù)定的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針通道進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用20號(hào)穿刺針透視下以上關(guān)節(jié)突尖部為參照物，根據(jù)CT及MRI測(cè)量的突出的椎間盤與上關(guān)節(jié)突尖部的位置關(guān)系，透視確定穿刺針尖與突出的椎間盤組織的距離和角度。當(dāng)穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤內(nèi)，固定穿刺針，退出針芯，經(jīng)穿刺針向盤內(nèi)注射美藍(lán)、尤維顯(2∶5)混合液行髓核造影和染色，觀察正側(cè)位髓核造影時(shí)極外側(cè)椎間盤突出部分的顯影情況以及纖維環(huán)破裂情況。沿穿刺針插入導(dǎo)絲留置于盤內(nèi)，退出穿刺針，切開皮膚6～7 mm，沿導(dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠埽敝磷詈蟛迦胫睆?.3 mm的工作套管。連接冷光源、顯示器及攝像系統(tǒng)，調(diào)整白平衡、焦距和視野方位。把內(nèi)鏡插入工作套管內(nèi)，先進(jìn)行沖洗，清除視野中的絮狀軟組織，觀察視野中突出的間盤組織，用不同角度的抓鉗由淺入深抓取被美蘭染色的病變髓核組織，直至清晰地看到椎間孔外側(cè)的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根及隨脈搏波動(dòng)的硬膜外脂肪組織。必要時(shí)逐漸將工作套管向椎間孔深處推進(jìn)或向椎間孔外側(cè)移動(dòng)，觀察有無(wú)突出的髓核組織，并用微型髓核鉗取出，再用可屈雙極電極在直視下對(duì)黏連殘存髓核組織進(jìn)行消融，直至椎間孔內(nèi)外鏡下無(wú)明顯藍(lán)染的髓核組織為止。射頻消融同時(shí)用低溫生理鹽水不間斷沖洗，以保證術(shù)野清晰，手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志是可清晰地看到出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)下行神經(jīng)根得到充分減壓和松解。撤出內(nèi)鏡，拔除工作套管，壓迫止血，傷口可縫合一針，創(chuàng)可貼包扎，患者可自行翻身仰臥并移動(dòng)到平車上。
1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～3天常規(guī)給予靜脈脫水劑和抗生素治療，囑患者直腿抬高和腰背肌鍛煉，并酌情下床活動(dòng)，4～6周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。
1.5 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分，療效按Macnab[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限;良：偶爾有腰或腿痛、不影響工作和生活;可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活;差：疼痛和功能無(wú)任何改善。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
本組病例均在局部麻醉下順利完成穿刺和工作套管置入，術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷，無(wú)腦脊液漏發(fā)生，無(wú)腹腔臟器和重要血管損傷，手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)椎間隙感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均65 min，術(shù)中出血20～180 ml，平均40 ml，住院時(shí)間3～12天，平均5.5天，術(shù)后第2天，5例患者感覺(jué)患側(cè)小腿酸脹，7例小腿外側(cè)或足背側(cè)感覺(jué)麻木，均在1～3周內(nèi)緩解;2例術(shù)后6～12周，癥狀緩解不徹底，均為L(zhǎng)5/S1極外側(cè)椎間盤突出，復(fù)查CT和MRI顯示，手術(shù)穿刺入路稍偏內(nèi)側(cè)，仍有部分突出的間盤組織存在，經(jīng)重新設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，第二次手術(shù)后癥狀緩解。隨訪時(shí)間2～12個(gè)月，平均 4.5個(gè)月，療效采用VAS評(píng)分評(píng)定，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分分別為(9.25±0.65)分、(2.56±0.45)分和(1.56±0.25)分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較均差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。療效按Nakai分級(jí)評(píng)定：優(yōu)12例，良2例，可2例。
3 討論
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)系指突出或脫出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，從而導(dǎo)致同階段的脊神經(jīng)根受到直接機(jī)械性壓迫或炎癥刺激，造成同階段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，同時(shí)還可伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)域不同程度的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙。自1974年Abdullah等通過(guò)腰椎間盤造影首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道FLDH以來(lái)，該突出分型逐漸引起臨床脊柱外科醫(yī)師的重視。極外側(cè)型腰椎間盤突出主要發(fā)生在L4～5間隙，其次為L(zhǎng)3～4間隙，主要累及L4、L5和L3神經(jīng)根，導(dǎo)致以股神經(jīng)根性疼痛、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性和膝腱反射明顯減弱或消失為特征的臨床表現(xiàn)。因此臨床上出現(xiàn)上述表現(xiàn)、而影像檢查又排除上位腰椎間盤突出和其他椎管內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)高度懷疑為極外側(cè)型腰椎間盤突出。由于該突出分型在腰椎間盤突出癥的病例中占的比例較低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占2.2%～3.8%，但臨床誤診、誤治率卻高達(dá)50%～80%。回顧我院近5年部分接受小開窗或半椎板切除手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥261例患者中，有16例術(shù)后效果極差，其中2例確診存在醫(yī)源性不穩(wěn)，3例證實(shí)復(fù)發(fā)，另11例術(shù)后神經(jīng)根性疼痛仍然非常明顯和劇烈，經(jīng)進(jìn)一步的檢查和分析證實(shí)FLDH的存在。因此臨床工作中要特別注意當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征時(shí)，極有可能為：(1)腰椎間盤脫出向上或向腰椎間孔內(nèi)外游離，主要累及到同節(jié)段神經(jīng)根;(2)巨大腰椎間盤突出(復(fù)合型：后外十極外側(cè)突出型)、累及到神經(jīng)孔處的同節(jié)段神經(jīng)根和下位神經(jīng)根;(3)腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生伴骨性神經(jīng)管狹窄;(4)同節(jié)段雙神經(jīng)根經(jīng)過(guò)等。其中FLDH的存在是絕對(duì)不能忽視的。由于絕大多數(shù)FLDH為脫出型，通常脫出的椎間盤組織向椎間孔的外上方游離，因此我們特別強(qiáng)調(diào)行腰椎間盤CT 和MRI 掃描時(shí)，應(yīng)包括椎間盤相鄰上下椎體的1/3，以免漏診。
雖然該手術(shù)方式能充分顯露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤組織，但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來(lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛;極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式均采用后正中切口，需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉及韌帶，較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉牽拉，部分黃韌帶一側(cè)關(guān)節(jié)突及部分椎板切除顯露椎間孔內(nèi)或外突出椎間盤組織。但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來(lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。近年來(lái)許多學(xué)者倡導(dǎo)采用后路MED經(jīng)后外側(cè)橫突間入路來(lái)處理椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤組織，盡管采用更小的切口(1.6～2.2 cm)通過(guò)擴(kuò)張?zhí)坠芗疤坠軤繌埰饕詼p少肌肉的牽拉，仍需要切除一定量的骨性結(jié)構(gòu)破壞了脊柱的基本結(jié)構(gòu)[3，4]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，是20世紀(jì)90年代中后期逐漸完善的較先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，它是利用一組特殊的設(shè)備和器械，經(jīng)后外側(cè)途徑，直接通過(guò)椎間孔安全三角區(qū)摘除突出的椎間盤組織，以達(dá)到脊髓和神經(jīng)根減壓和松解的方法，Anthony Yeung、Sang Ho Lee等[5～7]先后報(bào)道了采用X線透視引導(dǎo)定位穿刺，局部麻醉下經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角區(qū)”入路內(nèi)鏡直視下摘除椎間盤的方法，稱為YESS技術(shù)，適用于單純椎間盤突出和部分脫垂病例，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄。2003年Hoogland在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡直視下直接到達(dá)突出的椎間盤，理論上可以摘除任何部位的間盤突出，并且能處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、這一技術(shù)被稱為THESSYS技術(shù)[8]。我們采用THESSYS技術(shù)，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑，能夠準(zhǔn)確地把工作套管直接置入到椎間孔內(nèi)。Joimax工作套管內(nèi)徑達(dá)6.5 mm，內(nèi)鏡工作通道直徑3.7 mm，視野盲區(qū)小，在直視下可進(jìn)行限度地去除椎間孔內(nèi)、外病變突出的髓核組織，對(duì)椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根都能進(jìn)行充分減壓和松解。由于手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者始終保持清醒狀態(tài)，當(dāng)觸及神經(jīng)根時(shí)患者立刻出現(xiàn)觸電樣感覺(jué)，這種反應(yīng)能及時(shí)反饋給術(shù)者，從而避免神經(jīng)根受到損傷。我們利用Ellman可彎曲的射頻電極能直接消融椎間孔內(nèi)和外突出的髓核組織，能使破裂和松弛的纖維環(huán)因熱凝而皺縮。由于射頻的電極本身可以自我消毒滅菌，并且無(wú)需反復(fù)進(jìn)出工作通道，有效降低椎間隙感染發(fā)生率[9]。
經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療FLDH技術(shù)采用局部麻醉，能直接摘除椎間孔內(nèi)外突出的椎間盤組織，無(wú)需肌肉剝離，不需切除關(guān)節(jié)突、黃韌帶和椎板直接到達(dá)椎間孔內(nèi)、外區(qū)域，直視下切除病變突出的椎間盤組織，松解椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根;手術(shù)過(guò)程不侵入椎管，不破壞脊柱的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，無(wú)需牽拉脊髓硬膜和神經(jīng)根;手術(shù)在直視下進(jìn)行，能安全、方便、限度地去除椎間孔內(nèi)外突出病變髓核組織，使脊髓和神經(jīng)根得到充分減壓。本組病例均在局部麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中我們和患者一直在互動(dòng)交談，患者有任何不愉快的感覺(jué)都能及時(shí)告訴醫(yī)生，可有效監(jiān)測(cè)手術(shù)減壓過(guò)程中對(duì)脊髓和神經(jīng)根的刺激從而避免神經(jīng)根和脊髓的損傷。與后路MED技術(shù)或開放手術(shù)相比，該治療方法采用局部麻醉，損傷更小、更符合微創(chuàng)技術(shù)治療理念。但應(yīng)用THESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔入路治療FLDH時(shí)，要求術(shù)者有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練得內(nèi)鏡操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線陡直，手術(shù)療效成敗的關(guān)鍵取決于手術(shù)入路的正確設(shè)計(jì)，由于穿刺定位要求精確度高，不可避免的增加了術(shù)者和患者X線暴露的次數(shù)和時(shí)間[10，11]。筆者體會(huì)是：術(shù)前認(rèn)真閱讀X片、CT及MRI，充分了解手術(shù)節(jié)段椎間孔的形狀和大小，以及髂嵴與椎間隙的關(guān)系，根據(jù)腰椎正側(cè)位X片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測(cè)量，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑，是提高療效和減少X線暴露時(shí)間的關(guān)鍵;椎間孔的形狀和大小對(duì)入路有明顯的限制，內(nèi)鏡下對(duì)椎間孔內(nèi)的突出物很容易處理，通過(guò)調(diào)整工作套管的開口方向，基于操縱桿的原理只要操作得當(dāng)，椎間孔外側(cè)的椎間盤突出組織可以被徹底消融或切除;由于手術(shù)視野有限，初學(xué)者難以準(zhǔn)確定位和熟練操作，對(duì)該類型椎間盤突出的病例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路治療應(yīng)慎重;由于髂骨的阻擋，給L5/S1外FLDH的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療帶來(lái)較大的困難，若髂嵴過(guò)高，可考慮采用后側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突間隙入路的MDE技術(shù)或常規(guī)開放手術(shù)來(lái)完成。
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