-
【摘要】目的：了解妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)，診斷中的特殊性。治療及心理反應(yīng)，提高對本病的認(rèn)識和重視，降低由于誤診或延誤手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥引起母嬰死亡率以及由于心理應(yīng)激對病情的影響。方法：對2003年1月～2008年12月收治的47例妊娠期急性闌尾炎病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組47例的治愈出院，其中早孕2例，中孕27例，晚孕18例。合并急性壞疽性穿孔16例，其中中孕10例，晚孕6例，誤診1例。通過手術(shù)治療切除闌尾43例，保守治療4例（其中2例復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療），流產(chǎn)1例，早產(chǎn)1例。經(jīng)心理干預(yù)后病人解除焦慮和恐懼，積極配合治療。結(jié)論：妊娠期急性闌尾炎多數(shù)病例發(fā)生在中晚孕期；及時診斷和手術(shù)治療是處理本病的關(guān)鍵；積極的心理干預(yù)對病人的恢復(fù)起一定作用。
【關(guān)鍵詞】妊娠期；闌尾炎；診斷治療；心理護(hù)理
急性闌尾炎是妊娠期最常見的消化系統(tǒng)外科合并癥，是孕期施行腹部手術(shù)的最常見原因。因為闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，故早期診斷與及早處理極為重要。
1臨床資料
1.1一般資料
2003年1月～2008年12月收治的妊娠期急性闌尾炎47例病例中，年齡20～40歲，平均年齡28.6歲，孕期8～41周。其中早孕2例，為單純性闌尾炎。手術(shù)治療1例，保守治療1例，此例至5個多月復(fù)發(fā)后而施行手術(shù)治療；中孕27例。單純性闌尾炎14例，急性化膿性闌尾炎3例，急性壞疽性穿孔10例。占37%；晚孕18例，單純性闌尾炎11例，急性壞疽性穿孔6例，33.3%：誤診1例。
1.2臨床表現(xiàn)
本組47例病人都有不同程度右下腹痛。其中27例有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，占57.4%.
18例有惡心、嘔吐和厭食、胃腸道癥狀，占38.3%.19例不同程度發(fā)熱，占40.4%.45例有腹部壓痛，其中34例位于右下腹壓痛，15例反跳痛伴6例肌緊張。
1.3實(shí)驗室檢查
本組47例病例白細(xì)胞（13.7～25.2）x109/L.32例在分類上有核左移，尿液分析顯微鏡下血尿和膿尿8例。
1.4治療結(jié)果
47例病例中手術(shù)切除闌尾43例。其中術(shù)前明確診斷39例，腹部探查4例，保守治療4例（其中1例孕5個多月復(fù)發(fā)后行手術(shù)切除闌尾治療。另一例在孕35周復(fù)發(fā)并闌尾壞疽性穿孔后行闌尾切除術(shù)和剖宮術(shù)）。誤診1例（孕39周并右側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)誤診為晚孕并急性闌尾炎行剖腹探查和剖宮術(shù)）。早產(chǎn)1例，流產(chǎn)1例。術(shù)后病理診斷單純性闌尾炎25例，急性化膿性闌尾炎3例，急性壞疽性穿孔16例，卵巢畸胎瘤1例。術(shù)后無傷口感染，無孕產(chǎn)婦死亡。
2討論
2.1發(fā)病率
妊娠期闌尾炎與非孕期闌尾炎的發(fā)病率相同，為1/1000～1/2000。國外資料報道為2%～3%，國內(nèi)資料報道為0.1%以下，是孕期施行腹部手術(shù)最常見原因，可疑的闌尾炎占非婦產(chǎn)科剖腹探查術(shù)的2/3.
2.2診斷中的特殊性
從本組看出，有些病例臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，一些病人是在闌尾穿孔和腹膜炎時才被確診，而且穿孔和腹膜炎的病例大多數(shù)是發(fā)生在妊娠中、晚期。妊娠期隨子宮逐漸增大，盲腸和闌尾的位置隨著改變，因而病變部位也逐漸上移，由于盲腸向上移位，闌尾逆時針向后上和后方旋轉(zhuǎn)，且部分被膨大的子宮覆蓋，闌尾移位受壓則發(fā)炎的機(jī)會越大。中、晚期妊娠盆腔器官沖血，闌尾不僅發(fā)炎機(jī)會大且炎癥發(fā)展快，易發(fā)生壞疽穿孔。據(jù)統(tǒng)計，妊娠急性闌尾炎早、中、晚穿孔率分別為12.5%、28.0%、42.9%，而本組病例中早、中、晚的穿孔率分別為0%、34%、44%.因此早期診斷十分重要。妊娠急性闌尾炎由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推向一側(cè)或阻擋不能到達(dá)發(fā)炎的闌尾區(qū)不易使感染局限化，特別是中、晚期妊娠時胎兒的活動改變子宮壁的位置，很容易發(fā)生彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)，增加了孕婦和胎兒的死亡率。同時妊娠期本身引起的各種變化也造成診斷的困難，由于診斷上的延誤，使并發(fā)癥發(fā)生率比妊娠期提高了2～3倍。部分病例在闌尾炎穿孔和腹膜炎時才確診，這對母嬰生命構(gòu)成威脅。特點(diǎn)：①孕期惡心嘔吐、食欲不振常與闌尾炎癥狀相似。②由于病變部位也逐漸上移，位置相對較深，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。③由于增大子宮將推向上腹部，故闌尾穿孔后不易包裹與局限炎癥病灶而易發(fā)展成腹膜炎。④妊娠期皮質(zhì)類激素分泌增多，抑制了孕婦的免疫機(jī)制，出盡炎癥的發(fā)展。⑤同時闌尾炎又刺激子宮的免疫機(jī)制，宮縮使粘連不易形成，炎癥不易局限。易誤診為先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)而延誤治療。⑥正常妊娠期白細(xì)胞可升高，因此白細(xì)胞計數(shù)對診斷幫忙不大。⑦妊娠期其他疾病如腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、卵巢瘤混淆、胎盤早剝、子宮肌瘤變性等，均可以與急性闌尾炎混淆。由于妊娠急性闌尾炎具有以上特點(diǎn)，因此造成發(fā)病初期不易被確診，等待并發(fā)癥發(fā)生時已經(jīng)對母嬰生命構(gòu)成威脅。所以，臨床上掌握妊娠闌尾炎的特點(diǎn)對于早期診斷及處理極其重要。盡管妊娠期闌尾炎的臨床癥狀與妊娠反應(yīng)及腹痛癥狀混淆難辨，但轉(zhuǎn)移性右下腹痛的規(guī)律性，仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。雖然的壓痛點(diǎn)可隨子宮的增大而不斷移位，壓痛部位可因子宮的掩蓋而模糊不清，但若能設(shè)法避開子宮，可找到闌尾所在的確切壓痛點(diǎn)，尤其當(dāng)盲腸后位闌尾且掩癥粘連較重時，移位不大，可被增大了的子宮壓在后方，這時采用下列檢查方法有助于診斷：1、Bryan試驗：囑患者采取右側(cè)臥位，妊娠子宮移到右側(cè)而引起疼痛，提示疼痛并非子宮的疾病所致，可作為區(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。2、Alder實(shí)驗：檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上，囑患者取左側(cè)臥位，使子宮傾向左側(cè)，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮；如壓痛較仰臥時更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大。
2.3處理
2.3.1處理原則：一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。妊娠初期急性闌尾炎約有80%將在妊娠中晚期復(fù)發(fā)，非手術(shù)治療長期留有后患妊娠期急性闌尾炎的手術(shù)時機(jī)尤為重要，不但考慮孕婦闌尾炎的治療，還需考慮流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒病死率。鑒于妊娠期闌尾炎的診斷較非妊娠期困難，若漏診而致穿孔腹膜炎將明顯增加母嬰病率和死亡率。因此不論在任何妊娠期，高度懷疑闌尾炎應(yīng)放寬開腹指征因為妊娠各期急性闌尾炎引起胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)的危險不是闌尾炎切除術(shù)本身，而是由于誤診或延誤手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥后引起的。
2.3.2護(hù)理
妊娠期并發(fā)闌尾炎的病人，絕大多數(shù)都表現(xiàn)出焦慮和恐懼。特別是初產(chǎn)婦將初為人母，心中充滿幸福和祈盼，突然的腹痛使她們驚恐和憂慮，病人主要擔(dān)心胎兒的安全，特別是妊娠未足月者，害怕流產(chǎn)或早產(chǎn)，此時對病人心理干預(yù)顯得特別重要?？謶?、焦慮等不良情緒和心理應(yīng)激對病人和胎兒的身心健康有著嚴(yán)重的負(fù)面影響，所以，護(hù)理人員對剛?cè)朐旱牟∪艘M(jìn)行全面的心理評估，掌握其心理狀態(tài)可確定患者主要心理反應(yīng)性質(zhì)強(qiáng)度并給予相應(yīng)的心理支持，減輕患者的負(fù)性情緒，逆轉(zhuǎn)不良心態(tài)對胎兒及治療效果的影響，有助于此類患者盡快恢復(fù)身心健康，真正實(shí)現(xiàn)生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。
【摘要】目的：了解妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)，診斷中的特殊性。治療及心理反應(yīng)，提高對本病的認(rèn)識和重視，降低由于誤診或延誤手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥引起母嬰死亡率以及由于心理應(yīng)激對病情的影響。方法：對2003年1月～2008年12月收治的47例妊娠期急性闌尾炎病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組47例的治愈出院，其中早孕2例，中孕27例，晚孕18例。合并急性壞疽性穿孔16例，其中中孕10例，晚孕6例，誤診1例。通過手術(shù)治療切除闌尾43例，保守治療4例（其中2例復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療），流產(chǎn)1例，早產(chǎn)1例。經(jīng)心理干預(yù)后病人解除焦慮和恐懼，積極配合治療。結(jié)論：妊娠期急性闌尾炎多數(shù)病例發(fā)生在中晚孕期；及時診斷和手術(shù)治療是處理本病的關(guān)鍵；積極的心理干預(yù)對病人的恢復(fù)起一定作用。
【關(guān)鍵詞】妊娠期；闌尾炎；診斷治療；心理護(hù)理
急性闌尾炎是妊娠期最常見的消化系統(tǒng)外科合并癥，是孕期施行腹部手術(shù)的最常見原因。因為闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，故早期診斷與及早處理極為重要。
1臨床資料
1.1一般資料
2003年1月～2008年12月收治的妊娠期急性闌尾炎47例病例中，年齡20～40歲，平均年齡28.6歲，孕期8～41周。其中早孕2例，為單純性闌尾炎。手術(shù)治療1例，保守治療1例，此例至5個多月復(fù)發(fā)后而施行手術(shù)治療；中孕27例。單純性闌尾炎14例，急性化膿性闌尾炎3例，急性壞疽性穿孔10例。占37%；晚孕18例，單純性闌尾炎11例，急性壞疽性穿孔6例，33.3%：誤診1例。
1.2臨床表現(xiàn)
本組47例病人都有不同程度右下腹痛。其中27例有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，占57.4%.
18例有惡心、嘔吐和厭食、胃腸道癥狀，占38.3%.19例不同程度發(fā)熱，占40.4%.45例有腹部壓痛，其中34例位于右下腹壓痛，15例反跳痛伴6例肌緊張。
1.3實(shí)驗室檢查
本組47例病例白細(xì)胞（13.7～25.2）x109/L.32例在分類上有核左移，尿液分析顯微鏡下血尿和膿尿8例。
1.4治療結(jié)果
47例病例中手術(shù)切除闌尾43例。其中術(shù)前明確診斷39例，腹部探查4例，保守治療4例（其中1例孕5個多月復(fù)發(fā)后行手術(shù)切除闌尾治療。另一例在孕35周復(fù)發(fā)并闌尾壞疽性穿孔后行闌尾切除術(shù)和剖宮術(shù)）。誤診1例（孕39周并右側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)誤診為晚孕并急性闌尾炎行剖腹探查和剖宮術(shù)）。早產(chǎn)1例，流產(chǎn)1例。術(shù)后病理診斷單純性闌尾炎25例，急性化膿性闌尾炎3例，急性壞疽性穿孔16例，卵巢畸胎瘤1例。術(shù)后無傷口感染，無孕產(chǎn)婦死亡。
2討論
2.1發(fā)病率
妊娠期闌尾炎與非孕期闌尾炎的發(fā)病率相同，為1/1000～1/2000。國外資料報道為2%～3%，國內(nèi)資料報道為0.1%以下，是孕期施行腹部手術(shù)最常見原因，可疑的闌尾炎占非婦產(chǎn)科剖腹探查術(shù)的2/3.
2.2診斷中的特殊性
從本組看出，有些病例臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，一些病人是在闌尾穿孔和腹膜炎時才被確診，而且穿孔和腹膜炎的病例大多數(shù)是發(fā)生在妊娠中、晚期。妊娠期隨子宮逐漸增大，盲腸和闌尾的位置隨著改變，因而病變部位也逐漸上移，由于盲腸向上移位，闌尾逆時針向后上和后方旋轉(zhuǎn)，且部分被膨大的子宮覆蓋，闌尾移位受壓則發(fā)炎的機(jī)會越大。中、晚期妊娠盆腔器官沖血，闌尾不僅發(fā)炎機(jī)會大且炎癥發(fā)展快，易發(fā)生壞疽穿孔。據(jù)統(tǒng)計，妊娠急性闌尾炎早、中、晚穿孔率分別為12.5%、28.0%、42.9%，而本組病例中早、中、晚的穿孔率分別為0%、34%、44%.因此早期診斷十分重要。妊娠急性闌尾炎由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推向一側(cè)或阻擋不能到達(dá)發(fā)炎的闌尾區(qū)不易使感染局限化，特別是中、晚期妊娠時胎兒的活動改變子宮壁的位置，很容易發(fā)生彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)，增加了孕婦和胎兒的死亡率。同時妊娠期本身引起的各種變化也造成診斷的困難，由于診斷上的延誤，使并發(fā)癥發(fā)生率比妊娠期提高了2～3倍。部分病例在闌尾炎穿孔和腹膜炎時才確診，這對母嬰生命構(gòu)成威脅。特點(diǎn)：①孕期惡心嘔吐、食欲不振常與闌尾炎癥狀相似。②由于病變部位也逐漸上移，位置相對較深，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。③由于增大子宮將推向上腹部，故闌尾穿孔后不易包裹與局限炎癥病灶而易發(fā)展成腹膜炎。④妊娠期皮質(zhì)類激素分泌增多，抑制了孕婦的免疫機(jī)制，出盡炎癥的發(fā)展。⑤同時闌尾炎又刺激子宮的免疫機(jī)制，宮縮使粘連不易形成，炎癥不易局限。易誤診為先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)而延誤治療。⑥正常妊娠期白細(xì)胞可升高，因此白細(xì)胞計數(shù)對診斷幫忙不大。⑦妊娠期其他疾病如腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、卵巢瘤混淆、胎盤早剝、子宮肌瘤變性等，均可以與急性闌尾炎混淆。由于妊娠急性闌尾炎具有以上特點(diǎn)，因此造成發(fā)病初期不易被確診，等待并發(fā)癥發(fā)生時已經(jīng)對母嬰生命構(gòu)成威脅。所以，臨床上掌握妊娠闌尾炎的特點(diǎn)對于早期診斷及處理極其重要。盡管妊娠期闌尾炎的臨床癥狀與妊娠反應(yīng)及腹痛癥狀混淆難辨，但轉(zhuǎn)移性右下腹痛的規(guī)律性，仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。雖然的壓痛點(diǎn)可隨子宮的增大而不斷移位，壓痛部位可因子宮的掩蓋而模糊不清，但若能設(shè)法避開子宮，可找到闌尾所在的確切壓痛點(diǎn)，尤其當(dāng)盲腸后位闌尾且掩癥粘連較重時，移位不大，可被增大了的子宮壓在后方，這時采用下列檢查方法有助于診斷：1、Bryan試驗：囑患者采取右側(cè)臥位，妊娠子宮移到右側(cè)而引起疼痛，提示疼痛并非子宮的疾病所致，可作為區(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。2、Alder實(shí)驗：檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上，囑患者取左側(cè)臥位，使子宮傾向左側(cè)，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮；如壓痛較仰臥時更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大。
2.3處理
2.3.1處理原則：一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。妊娠初期急性闌尾炎約有80%將在妊娠中晚期復(fù)發(fā)，非手術(shù)治療長期留有后患妊娠期急性闌尾炎的手術(shù)時機(jī)尤為重要，不但考慮孕婦闌尾炎的治療，還需考慮流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒病死率。鑒于妊娠期闌尾炎的診斷較非妊娠期困難，若漏診而致穿孔腹膜炎將明顯增加母嬰病率和死亡率。因此不論在任何妊娠期，高度懷疑闌尾炎應(yīng)放寬開腹指征因為妊娠各期急性闌尾炎引起胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)的危險不是闌尾炎切除術(shù)本身，而是由于誤診或延誤手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥后引起的。
2.3.2護(hù)理
妊娠期并發(fā)闌尾炎的病人，絕大多數(shù)都表現(xiàn)出焦慮和恐懼。特別是初產(chǎn)婦將初為人母，心中充滿幸福和祈盼，突然的腹痛使她們驚恐和憂慮，病人主要擔(dān)心胎兒的安全，特別是妊娠未足月者，害怕流產(chǎn)或早產(chǎn)，此時對病人心理干預(yù)顯得特別重要?？謶?、焦慮等不良情緒和心理應(yīng)激對病人和胎兒的身心健康有著嚴(yán)重的負(fù)面影響，所以，護(hù)理人員對剛?cè)朐旱牟∪艘M(jìn)行全面的心理評估，掌握其心理狀態(tài)可確定患者主要心理反應(yīng)性質(zhì)強(qiáng)度并給予相應(yīng)的心理支持，減輕患者的負(fù)性情緒，逆轉(zhuǎn)不良心態(tài)對胎兒及治療效果的影響，有助于此類患者盡快恢復(fù)身心健康，真正實(shí)現(xiàn)生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。