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【摘要】對26例下咽癌患者行保留喉功能切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生咽瘺1例、誤咽2例、切口淺表性感染2例，經(jīng)對癥治療和護理，均治愈出院，提出加強術(shù)后切口與肺部感染、切口出血、誤咽等并發(fā)癥的護理，可促進患者早日康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】下咽腫瘤；外科手術(shù)；并發(fā)癥；護理
下咽部原發(fā)的惡性腫瘤較少見，僅占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1].手術(shù)治療是下咽癌的主要治療方法，包括保留喉功能和不保留喉功能兩種方式。目前國內(nèi)外大部分學(xué)者主張盡可能保留喉功能，以提高患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后常發(fā)生切口和肺部感染、切口出血、誤咽、咽瘺等并發(fā)癥，延長患者的住院時間，影響患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后并發(fā)癥的護理對促進患者康復(fù)具有十分重要的意義。1998年12月至2005年12月，我科對26例下咽癌患者施行保留喉功能切除術(shù)，經(jīng)精心治療和護理，均治愈出院。并發(fā)癥的護理介紹如下。
1臨床資料
本組26例，男21例、女5例，年齡47～79歲，平均63.0歲。臨床分期按1992年UICC分類方法：T1N0M04例，T1N1M017例，T3N2M05例。病理檢查為鱗狀細胞癌。均在全麻下行下咽癌保留喉功能切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生咽瘺1例，誤咽2例，切口淺表性感染2例，給予對癥處理，均治愈。本組26例患者全部恢復(fù)經(jīng)口進食和語言功能。1例咽瘺患者經(jīng)過2周換藥后痊愈，于術(shù)后28d出院。其余25例患者于術(shù)后14～18d出院。
2并發(fā)癥的護理
2.1切口與肺部感染
切口與肺部感染是下咽癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，約占總并發(fā)癥的50%.其中肺部感染多見，約占40%，切口感染約占10%[2]，患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，切口周圍有紅、腫、痛、波動感，胸部X線攝片可見肺紋理增粗。護理措施：①嚴格無菌操作，吸痰管一用一換，一根吸痰管遵循“先管腔后口腔”的原則，吸痰管外的玻璃接頭，每次吸痰后浸泡在1：5000苯扎溴胺溶液中，以保持無菌。術(shù)后取半臥位，增加肺活量，有利咳痰。鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后24h即可下床活動，對不能下床活動患者，每2小時翻身、叩背1次，定時向套管內(nèi)滴化痰藥，并予以霧化吸入。②保持切口敷料清潔、干燥，及時更換并注意觀察敷料的顏色，換藥時嚴格無菌操作，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用有效抗生素。本組病例頸部切口淺表性感染2例，經(jīng)換藥、抗生素治療治愈。
2.2切口出血
術(shù)后切口出血多因術(shù)中止血不當(dāng)、結(jié)扎線滑脫；劇烈咳嗽，使已止血的出血點再出血；創(chuàng)口感染、血管壁糜爛；選用套管不合適，損傷氣管前壁及血管造成[2].嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心率，1次/h.密切觀察切口滲血及負壓引流情況。保持引流管通暢，活動時不要過度伸展及轉(zhuǎn)動頸部，避免引流管脫出、受壓及扭曲；全麻清醒后取半臥位，以利于引流。負壓引流袋每日更換1次，觀察并記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)，如有切口活動性出血或引流不暢等情況，及時報告醫(yī)生，必要時可用吸引器行間斷吸引，24h引流量少于10ml，可考慮拔除引流管。換藥時囑患者避免劇烈咳嗽，以免損傷血管引起切口出血。按醫(yī)囑準確及時使用有效抗生素，防止切口感染性出血。本組未發(fā)生切口出血。
2.3誤咽
喉部分切除保留了喉功能，但破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約肌保護功能部分或全部喪失，進食會發(fā)生不同程度誤咽。本組發(fā)生誤咽2例，其中1例因嚴重誤咽致吸入性肺炎。護理措施：延遲拔鼻飼管時間至術(shù)后3周左右，待呼吸功能恢復(fù)后再拔管；及時吸出嗆入氣管內(nèi)食物和分泌物，囑患者勿過早經(jīng)口進食，避免因嚴重嗆咳引起切口裂開而加重誤咽；訓(xùn)練吞咽功能，指導(dǎo)患者進食半流質(zhì)半糊狀食物。根據(jù)手術(shù)部位確定進食體位，如右半喉切除術(shù)后患者取左側(cè)臥位進食，左半喉切除取右側(cè)臥位，以減少誤咽；同時鼓勵患者大膽吞咽，增強其經(jīng)口進食信心，待進食無嗆咳或嗆咳減少再拔鼻飼管。本組1例因嚴重誤咽延遲拔管，另1例于術(shù)后14d拔鼻飼管，并順利經(jīng)口進食。
2.4咽瘺
咽瘺常見原因有術(shù)前放療失敗者頸部組織再生能力差；術(shù)中下咽黏膜、頸前帶狀肌切除過多；營養(yǎng)不良、免疫功能低下等引起切口感染、切口裂開使咽腔與頸部皮膚相通[3]；氣管切開是喉手術(shù)必須實施的治療手段，也是術(shù)后感染，發(fā)生咽瘺的直接誘因[4]；術(shù)后氣管分泌物、唾液過多污染切口引起感染，最終也可導(dǎo)致咽瘺。注意觀察患者頸部切口有無疼痛逐漸加重；進食時有無劇烈嗆咳、切口紅腫、敷料滲液增多、唾液漏出等。護理措施：及時吸引口腔、咽腔、瘺口潴留物，各部位分別使用吸引管，避免感染。定時更換頸部敷料，保持清潔、干燥。給予高熱量、高蛋白和高維生素的營養(yǎng)液，以促進瘺口愈合。較復(fù)雜難愈合的咽瘺常須行帶蒂肌皮瓣修復(fù)。本組咽瘺1例，經(jīng)禁食、靜脈滴注人血清蛋白（10g/次，1次/2d，共30g）、切口換藥、應(yīng)用有效抗生素和抑制唾液分泌藥物，調(diào)整患者的全身情況，2周后治愈出院。
【參考文獻】
[1]潘賢.新編藥物實用全書[M].北京：中華醫(yī)學(xué)出版社，1998：720890.
[2]朱雪麗.喉癌病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（9B）：43.
[3]高蘭英，越超英，鄭軍，等.全喉切除發(fā)音重建相關(guān)因素分析與護理[J].中華護理雜志，2000，35（9）：534537.
[4]賈俊卿.喉切除黏膜管成形發(fā)聲功能重建術(shù)的護理[J].護理學(xué)雜志，2000，15（6）：344345.
【摘要】對26例下咽癌患者行保留喉功能切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生咽瘺1例、誤咽2例、切口淺表性感染2例，經(jīng)對癥治療和護理，均治愈出院，提出加強術(shù)后切口與肺部感染、切口出血、誤咽等并發(fā)癥的護理，可促進患者早日康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】下咽腫瘤；外科手術(shù)；并發(fā)癥；護理
下咽部原發(fā)的惡性腫瘤較少見，僅占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1].手術(shù)治療是下咽癌的主要治療方法，包括保留喉功能和不保留喉功能兩種方式。目前國內(nèi)外大部分學(xué)者主張盡可能保留喉功能，以提高患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后常發(fā)生切口和肺部感染、切口出血、誤咽、咽瘺等并發(fā)癥，延長患者的住院時間，影響患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后并發(fā)癥的護理對促進患者康復(fù)具有十分重要的意義。1998年12月至2005年12月，我科對26例下咽癌患者施行保留喉功能切除術(shù)，經(jīng)精心治療和護理，均治愈出院。并發(fā)癥的護理介紹如下。
1臨床資料
本組26例，男21例、女5例，年齡47～79歲，平均63.0歲。臨床分期按1992年UICC分類方法：T1N0M04例，T1N1M017例，T3N2M05例。病理檢查為鱗狀細胞癌。均在全麻下行下咽癌保留喉功能切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生咽瘺1例，誤咽2例，切口淺表性感染2例，給予對癥處理，均治愈。本組26例患者全部恢復(fù)經(jīng)口進食和語言功能。1例咽瘺患者經(jīng)過2周換藥后痊愈，于術(shù)后28d出院。其余25例患者于術(shù)后14～18d出院。
2并發(fā)癥的護理
2.1切口與肺部感染
切口與肺部感染是下咽癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，約占總并發(fā)癥的50%.其中肺部感染多見，約占40%，切口感染約占10%[2]，患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，切口周圍有紅、腫、痛、波動感，胸部X線攝片可見肺紋理增粗。護理措施：①嚴格無菌操作，吸痰管一用一換，一根吸痰管遵循“先管腔后口腔”的原則，吸痰管外的玻璃接頭，每次吸痰后浸泡在1：5000苯扎溴胺溶液中，以保持無菌。術(shù)后取半臥位，增加肺活量，有利咳痰。鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后24h即可下床活動，對不能下床活動患者，每2小時翻身、叩背1次，定時向套管內(nèi)滴化痰藥，并予以霧化吸入。②保持切口敷料清潔、干燥，及時更換并注意觀察敷料的顏色，換藥時嚴格無菌操作，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用有效抗生素。本組病例頸部切口淺表性感染2例，經(jīng)換藥、抗生素治療治愈。
2.2切口出血
術(shù)后切口出血多因術(shù)中止血不當(dāng)、結(jié)扎線滑脫；劇烈咳嗽，使已止血的出血點再出血；創(chuàng)口感染、血管壁糜爛；選用套管不合適，損傷氣管前壁及血管造成[2].嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心率，1次/h.密切觀察切口滲血及負壓引流情況。保持引流管通暢，活動時不要過度伸展及轉(zhuǎn)動頸部，避免引流管脫出、受壓及扭曲；全麻清醒后取半臥位，以利于引流。負壓引流袋每日更換1次，觀察并記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)，如有切口活動性出血或引流不暢等情況，及時報告醫(yī)生，必要時可用吸引器行間斷吸引，24h引流量少于10ml，可考慮拔除引流管。換藥時囑患者避免劇烈咳嗽，以免損傷血管引起切口出血。按醫(yī)囑準確及時使用有效抗生素，防止切口感染性出血。本組未發(fā)生切口出血。
2.3誤咽
喉部分切除保留了喉功能，但破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約肌保護功能部分或全部喪失，進食會發(fā)生不同程度誤咽。本組發(fā)生誤咽2例，其中1例因嚴重誤咽致吸入性肺炎。護理措施：延遲拔鼻飼管時間至術(shù)后3周左右，待呼吸功能恢復(fù)后再拔管；及時吸出嗆入氣管內(nèi)食物和分泌物，囑患者勿過早經(jīng)口進食，避免因嚴重嗆咳引起切口裂開而加重誤咽；訓(xùn)練吞咽功能，指導(dǎo)患者進食半流質(zhì)半糊狀食物。根據(jù)手術(shù)部位確定進食體位，如右半喉切除術(shù)后患者取左側(cè)臥位進食，左半喉切除取右側(cè)臥位，以減少誤咽；同時鼓勵患者大膽吞咽，增強其經(jīng)口進食信心，待進食無嗆咳或嗆咳減少再拔鼻飼管。本組1例因嚴重誤咽延遲拔管，另1例于術(shù)后14d拔鼻飼管，并順利經(jīng)口進食。
2.4咽瘺
咽瘺常見原因有術(shù)前放療失敗者頸部組織再生能力差；術(shù)中下咽黏膜、頸前帶狀肌切除過多；營養(yǎng)不良、免疫功能低下等引起切口感染、切口裂開使咽腔與頸部皮膚相通[3]；氣管切開是喉手術(shù)必須實施的治療手段，也是術(shù)后感染，發(fā)生咽瘺的直接誘因[4]；術(shù)后氣管分泌物、唾液過多污染切口引起感染，最終也可導(dǎo)致咽瘺。注意觀察患者頸部切口有無疼痛逐漸加重；進食時有無劇烈嗆咳、切口紅腫、敷料滲液增多、唾液漏出等。護理措施：及時吸引口腔、咽腔、瘺口潴留物，各部位分別使用吸引管，避免感染。定時更換頸部敷料，保持清潔、干燥。給予高熱量、高蛋白和高維生素的營養(yǎng)液，以促進瘺口愈合。較復(fù)雜難愈合的咽瘺常須行帶蒂肌皮瓣修復(fù)。本組咽瘺1例，經(jīng)禁食、靜脈滴注人血清蛋白（10g/次，1次/2d，共30g）、切口換藥、應(yīng)用有效抗生素和抑制唾液分泌藥物，調(diào)整患者的全身情況，2周后治愈出院。
【參考文獻】
[1]潘賢.新編藥物實用全書[M].北京：中華醫(yī)學(xué)出版社，1998：720890.
[2]朱雪麗.喉癌病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（9B）：43.
[3]高蘭英，越超英，鄭軍，等.全喉切除發(fā)音重建相關(guān)因素分析與護理[J].中華護理雜志，2000，35（9）：534537.
[4]賈俊卿.喉切除黏膜管成形發(fā)聲功能重建術(shù)的護理[J].護理學(xué)雜志，2000，15（6）：344345.