[論文]現(xiàn)今金屬烤瓷修復(fù)已成為口腔修復(fù)領(lǐng)域的重要修復(fù)手段，尤其對(duì)前牙修復(fù)，因?yàn)樯婕暗矫烙^問(wèn)題，這種修復(fù)方法已成為某些牙科醫(yī)生的選擇。但是，烤瓷冠及其它各種冠修復(fù)體的長(zhǎng)期修復(fù)效果，并非想象那樣樂觀?？敬晒诨蚱渌谛迯?fù)體引起的牙體牙周組織損害的嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人們一般的預(yù)料，這種危害涉及到修復(fù)體的審美性和牙體牙周組織健康。除了牙體、牙周組織具有的脆弱性及對(duì)修復(fù)體的敏感性外，不正確的牙體預(yù)備方式，印模時(shí)不完善的齦緣處理技術(shù)和修復(fù)體制作過(guò)程中的粗心更是導(dǎo)致這種結(jié)果的主要原因。
為了引起牙科醫(yī)生和加工制作修復(fù)體的技工人員對(duì)固定冠、橋可能引起的危害的重視，本文報(bào)告了作者在日常門診收集到的一些病例，這些病例主要涉及烤瓷冠引起的各種牙周、牙體組織損害，不包括瓷崩或瓷裂等情況。在參考了大量國(guó)外臨床牙醫(yī)所報(bào)告的資料后，本報(bào)告從牙周組織的解剖結(jié)構(gòu)及其與冠邊緣位置關(guān)系出發(fā)，試圖分析這些問(wèn)題發(fā)生的原因，并針對(duì)這些問(wèn)題，提出了預(yù)防固定冠、橋修復(fù)對(duì)牙周組織造成損害的措施和注意事項(xiàng)。
1.冠修復(fù)與牙周組織健康的關(guān)系
1.1冠修復(fù)術(shù)后常出現(xiàn)的危害牙周組織健康的問(wèn)題修復(fù)體與面部及口唇不協(xié)調(diào)牙齦紅腫；牙齦退縮；牙齦不可逆性炎癥；色澤不協(xié)調(diào)；牙冠形態(tài)不協(xié)調(diào)；與基牙周圍的軟組織不協(xié)調(diào)；其它（如齦下繼發(fā)齲等）。
1.2修復(fù)治療影響牙周組織健康的因素生物學(xué)寬度被侵襲；牙及齦緣的形態(tài)和性狀；基牙形成、縮齦及印模時(shí)引發(fā)的機(jī)械、化學(xué)的損害；基牙形成的適合性；邊緣的適合性；修復(fù)體的外形及表面性狀；修復(fù)體的維護(hù)等。
1.3.冠修復(fù)體影響牙周組織健康的直接原因從臨床收集病例為例，總結(jié)了下述五個(gè)方面。牙結(jié)石堆積；邊緣的完成度差；軸面形態(tài)差；金屬過(guò)敏；邊緣位置不合適。
2.與牙冠修復(fù)相關(guān)的牙周組織結(jié)構(gòu)
從生物學(xué)角度考慮，對(duì)基牙形成必須有細(xì)致而周密的考慮，應(yīng)該在充分的診斷和慎重判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行基牙預(yù)備和對(duì)牙冠修復(fù)進(jìn)行設(shè)計(jì)及必要的處理，只有這樣才能保證冠在修復(fù)過(guò)程中及修復(fù)完成后不會(huì)產(chǎn)生這樣和那樣的問(wèn)題。冠修復(fù)過(guò)程中，不僅要考慮基牙本身的狀況，還要考慮牙齒的周圍組織結(jié)構(gòu)，牙與牙齦、牙槽骨三者的關(guān)系。
2.1.生物學(xué)寬度（Biologic Width）及齦溝的深度
2.1.1.生物學(xué)寬度及齦溝深度相關(guān)的基本數(shù)值一般情況下修復(fù)體的邊緣線在齦緣以上越遠(yuǎn)越好，但是，臨床上大多設(shè)定在齦緣下，這樣做的好處是可以有效預(yù)防繼發(fā)齲、有利于冠的固位，對(duì)前牙美觀更是至關(guān)重要的。然而，跟緣下設(shè)計(jì)冠邊緣不可避免地會(huì)對(duì)牙齦及牙槽骨產(chǎn)生危害。
與冠邊緣線位置相關(guān)的釉一牙骨質(zhì)交界線附近的健康牙周組織包括①上皮附著；②結(jié)締組織附看；③齦溝結(jié)構(gòu)。上皮附看、結(jié)締組織附著、齦溝的寬度、深度等在正常情況下是一定的，其數(shù)值范圍大致為：①上皮附著：平均0.97mm；②結(jié)締組織附著：平均1.07mm；③齦溝：平均0.69mm.而上皮附著與結(jié)締組織附著合稱為生物學(xué)寬度，平均值為：0.97mm＋1.07mm=2.04mm.上皮附著通過(guò)橋粒或半橋粒緊緊貼附在釉質(zhì)表面并封閉齦溝的底部，構(gòu)成一道天然屏障有效防止齦溝內(nèi)的微生物等進(jìn)入牙周組織，結(jié)締組織將才周組織牢固地連結(jié)在牙骨質(zhì)表面，既是牙齒穩(wěn)固的因素，也可保護(hù)下面的牙周膜結(jié)構(gòu)完整。因此，基牙形態(tài)的決定、冠修復(fù)體邊緣的處理都必須避免侵害或破壞了生物學(xué)寬度。必須去除牙槽骨的基牙牙周組織修整時(shí)尤應(yīng)特別注意這一部分的構(gòu)造特點(diǎn)，防止破壞必要的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。
另外，齦緣至牙槽骨頂距離大于3mm，齦緣位置容易發(fā)生變化。雖然看起來(lái)牙冠外形是正常的，但牙齦的位置不穩(wěn)定。牙齦一牙糟骨的高度達(dá)4一6mm以上時(shí)，牙齦外形位置不以牙槽骨頂?shù)奈恢脼橐罁?jù)。修復(fù)體邊緣位置的設(shè)置應(yīng)該考慮到跟緣的變化，能放在齦上，如果放在齦下則存在著不穩(wěn)定的可能性，在縮齦時(shí)，應(yīng)輕輕加力。
2.1.2.基牙周圍生物學(xué)寬度及齦溝深度的變異
上面所講的生物學(xué)寬度，齦溝深度等對(duì)同一個(gè)牙的不同側(cè)面而言并非絕對(duì)一致，齦緣至牙槽骨頂?shù)木嚯x也會(huì)存在著各種差異。J.CKois根據(jù)基牙周圍牙槽骨頂與牙周組織的相對(duì)關(guān)系將其分成如下三類：①高位牙槽嵴：②正常高度牙槽嵴；③低位牙槽嵴。牙槽骨頂與齦緣之間有三種相互關(guān)系，但對(duì)同一個(gè)牙而言，在牙的四周三種形態(tài)混在的可能性是有的。因此，在決定牙冠邊緣位置時(shí)為了防止損傷和侵及生物學(xué)寬度，有必要根據(jù)X線牙片來(lái)探測(cè)牙齒周圍的骨包繞情況，這也可以作為冠邊緣位置的參考資料。另外，正如上面所述牙槽骨頂至齦緣距離對(duì)修復(fù)體邊緣位置的決定以及修復(fù)體的預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生特殊的影響。對(duì)于一個(gè)設(shè)置不合適的冠修復(fù)體而言，有可能引起冠邊緣暴露或牙周組織腫脹等損害性表現(xiàn)，而鄰面還會(huì)出現(xiàn)鄰間隙鼓形空隙或黑孔現(xiàn)象，均會(huì)影響修復(fù)體的美觀和功能。
2.2.鄰間隙組織結(jié)構(gòu)與修復(fù)后的關(guān)系
SpearF等根據(jù)探針探測(cè)或X線測(cè)量總結(jié)了牙齒鄰間隙齦緣頂至牙槽骨頂之間的距離與修復(fù)后出現(xiàn)鄰間隙空洞之間的關(guān)系，Tarnow.D調(diào)查統(tǒng)計(jì)了上頜中切牙鄰接點(diǎn)至牙槽骨頂?shù)木嚯x并得出了如圖4所列結(jié)構(gòu)。根據(jù)上述這些結(jié)果，在臨床上決定冠修復(fù)體鄰間隙邊緣位置時(shí)應(yīng)該充分了解牙槽骨頂?shù)母叨?，及其與齦緣及鄰接點(diǎn)的位置關(guān)系，這樣才可以避免修復(fù)后的跟*萎縮及鄰間隙黑孔現(xiàn)象。2.3.修復(fù)體邊緣侵襲牙周生物學(xué)寬度后出現(xiàn)的問(wèn)題基牙形成時(shí)應(yīng)避免損傷牙周生物學(xué)寬度，也就是說(shuō)在基牙形成及為了準(zhǔn)確印模而進(jìn)行排齦操作時(shí)，都必須防止損傷上皮附著及纖維結(jié)締組織附著。一旦破壞了生物學(xué)寬度就有可能出現(xiàn)牙齦紅腫、牙槽骨吸收、牙周附著喪失等嚴(yán)重的后果。
3.決定冠修復(fù)體邊緣位置的相關(guān)因素
應(yīng)該說(shuō)冠邊緣對(duì)基牙牙周組織的影響是多方面的、全方位的，歸納起來(lái)可以有以下幾個(gè)方面：①冠邊緣位置深淺②冠邊緣外形輪廓③冠邊緣與基牙肩臺(tái)之間的適合關(guān)系
3.1冠邊緣位置應(yīng)放置在不侵襲牙周生物學(xué)寬度的位置：要便修復(fù)體在制作過(guò)程中，以及長(zhǎng)期使用過(guò)程中不損害生物學(xué)寬度內(nèi)的組織，冠修復(fù)體的邊緣就必須放置在未侵襲生物學(xué)寬度的位置上。但是，須注意的一點(diǎn)就是一個(gè)基牙的四周生物學(xué)寬度的數(shù)值可能不一樣，與其相關(guān)邊的齦溝的深度也會(huì)有所變化。從生物學(xué)寬度的模式圖上可見，齦溝底=上皮附著的頂端，因此，要將冠邊緣的放置在不影響生物學(xué)寬度的位置上，臨床上最簡(jiǎn)單的辦法就是以探計(jì)可探測(cè)的深度為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然，牙槽骨頂?shù)膶?shí)際位置還是應(yīng)該以X線片顯示為準(zhǔn)，而且，牙槽骨骨頂?shù)男螒B(tài)和概貌也可大致得以把握。實(shí)際操作中將排齦線（直徑：0.5-1.Omm）插入齦溝，排齦線上部的位置即可作為冠邊緣旋轉(zhuǎn)的位置標(biāo)準(zhǔn)。雖然排齦線的直徑0.5-1.Omm較GargiuloA所講的齦溝深度0.69mm要粗，但是齦溝的實(shí)際深度對(duì)不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都會(huì)有所變化。臨床上，通常正常齦溝的深度大約在1，0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙齦組織，用10g左右的排齦壓力不會(huì)造成牙釀組織破壞，用此力量插入排齦線則齦線進(jìn)入齦溝的深度不會(huì)有太大的變化。當(dāng)然，齦溝深度較深時(shí)，將冠邊緣放置在齦溝底較上的位置就更不會(huì)引起上皮附著的損傷。
為了引起牙科醫(yī)生和加工制作修復(fù)體的技工人員對(duì)固定冠、橋可能引起的危害的重視，本文報(bào)告了作者在日常門診收集到的一些病例，這些病例主要涉及烤瓷冠引起的各種牙周、牙體組織損害，不包括瓷崩或瓷裂等情況。在參考了大量國(guó)外臨床牙醫(yī)所報(bào)告的資料后，本報(bào)告從牙周組織的解剖結(jié)構(gòu)及其與冠邊緣位置關(guān)系出發(fā)，試圖分析這些問(wèn)題發(fā)生的原因，并針對(duì)這些問(wèn)題，提出了預(yù)防固定冠、橋修復(fù)對(duì)牙周組織造成損害的措施和注意事項(xiàng)。
1.冠修復(fù)與牙周組織健康的關(guān)系
1.1冠修復(fù)術(shù)后常出現(xiàn)的危害牙周組織健康的問(wèn)題修復(fù)體與面部及口唇不協(xié)調(diào)牙齦紅腫；牙齦退縮；牙齦不可逆性炎癥；色澤不協(xié)調(diào)；牙冠形態(tài)不協(xié)調(diào)；與基牙周圍的軟組織不協(xié)調(diào)；其它（如齦下繼發(fā)齲等）。
1.2修復(fù)治療影響牙周組織健康的因素生物學(xué)寬度被侵襲；牙及齦緣的形態(tài)和性狀；基牙形成、縮齦及印模時(shí)引發(fā)的機(jī)械、化學(xué)的損害；基牙形成的適合性；邊緣的適合性；修復(fù)體的外形及表面性狀；修復(fù)體的維護(hù)等。
1.3.冠修復(fù)體影響牙周組織健康的直接原因從臨床收集病例為例，總結(jié)了下述五個(gè)方面。牙結(jié)石堆積；邊緣的完成度差；軸面形態(tài)差；金屬過(guò)敏；邊緣位置不合適。
2.與牙冠修復(fù)相關(guān)的牙周組織結(jié)構(gòu)
從生物學(xué)角度考慮，對(duì)基牙形成必須有細(xì)致而周密的考慮，應(yīng)該在充分的診斷和慎重判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行基牙預(yù)備和對(duì)牙冠修復(fù)進(jìn)行設(shè)計(jì)及必要的處理，只有這樣才能保證冠在修復(fù)過(guò)程中及修復(fù)完成后不會(huì)產(chǎn)生這樣和那樣的問(wèn)題。冠修復(fù)過(guò)程中，不僅要考慮基牙本身的狀況，還要考慮牙齒的周圍組織結(jié)構(gòu)，牙與牙齦、牙槽骨三者的關(guān)系。
2.1.生物學(xué)寬度（Biologic Width）及齦溝的深度
2.1.1.生物學(xué)寬度及齦溝深度相關(guān)的基本數(shù)值一般情況下修復(fù)體的邊緣線在齦緣以上越遠(yuǎn)越好，但是，臨床上大多設(shè)定在齦緣下，這樣做的好處是可以有效預(yù)防繼發(fā)齲、有利于冠的固位，對(duì)前牙美觀更是至關(guān)重要的。然而，跟緣下設(shè)計(jì)冠邊緣不可避免地會(huì)對(duì)牙齦及牙槽骨產(chǎn)生危害。
與冠邊緣線位置相關(guān)的釉一牙骨質(zhì)交界線附近的健康牙周組織包括①上皮附著；②結(jié)締組織附看；③齦溝結(jié)構(gòu)。上皮附看、結(jié)締組織附著、齦溝的寬度、深度等在正常情況下是一定的，其數(shù)值范圍大致為：①上皮附著：平均0.97mm；②結(jié)締組織附著：平均1.07mm；③齦溝：平均0.69mm.而上皮附著與結(jié)締組織附著合稱為生物學(xué)寬度，平均值為：0.97mm＋1.07mm=2.04mm.上皮附著通過(guò)橋粒或半橋粒緊緊貼附在釉質(zhì)表面并封閉齦溝的底部，構(gòu)成一道天然屏障有效防止齦溝內(nèi)的微生物等進(jìn)入牙周組織，結(jié)締組織將才周組織牢固地連結(jié)在牙骨質(zhì)表面，既是牙齒穩(wěn)固的因素，也可保護(hù)下面的牙周膜結(jié)構(gòu)完整。因此，基牙形態(tài)的決定、冠修復(fù)體邊緣的處理都必須避免侵害或破壞了生物學(xué)寬度。必須去除牙槽骨的基牙牙周組織修整時(shí)尤應(yīng)特別注意這一部分的構(gòu)造特點(diǎn)，防止破壞必要的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。
另外，齦緣至牙槽骨頂距離大于3mm，齦緣位置容易發(fā)生變化。雖然看起來(lái)牙冠外形是正常的，但牙齦的位置不穩(wěn)定。牙齦一牙糟骨的高度達(dá)4一6mm以上時(shí)，牙齦外形位置不以牙槽骨頂?shù)奈恢脼橐罁?jù)。修復(fù)體邊緣位置的設(shè)置應(yīng)該考慮到跟緣的變化，能放在齦上，如果放在齦下則存在著不穩(wěn)定的可能性，在縮齦時(shí)，應(yīng)輕輕加力。
2.1.2.基牙周圍生物學(xué)寬度及齦溝深度的變異
上面所講的生物學(xué)寬度，齦溝深度等對(duì)同一個(gè)牙的不同側(cè)面而言并非絕對(duì)一致，齦緣至牙槽骨頂?shù)木嚯x也會(huì)存在著各種差異。J.CKois根據(jù)基牙周圍牙槽骨頂與牙周組織的相對(duì)關(guān)系將其分成如下三類：①高位牙槽嵴：②正常高度牙槽嵴；③低位牙槽嵴。牙槽骨頂與齦緣之間有三種相互關(guān)系，但對(duì)同一個(gè)牙而言，在牙的四周三種形態(tài)混在的可能性是有的。因此，在決定牙冠邊緣位置時(shí)為了防止損傷和侵及生物學(xué)寬度，有必要根據(jù)X線牙片來(lái)探測(cè)牙齒周圍的骨包繞情況，這也可以作為冠邊緣位置的參考資料。另外，正如上面所述牙槽骨頂至齦緣距離對(duì)修復(fù)體邊緣位置的決定以及修復(fù)體的預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生特殊的影響。對(duì)于一個(gè)設(shè)置不合適的冠修復(fù)體而言，有可能引起冠邊緣暴露或牙周組織腫脹等損害性表現(xiàn)，而鄰面還會(huì)出現(xiàn)鄰間隙鼓形空隙或黑孔現(xiàn)象，均會(huì)影響修復(fù)體的美觀和功能。
2.2.鄰間隙組織結(jié)構(gòu)與修復(fù)后的關(guān)系
SpearF等根據(jù)探針探測(cè)或X線測(cè)量總結(jié)了牙齒鄰間隙齦緣頂至牙槽骨頂之間的距離與修復(fù)后出現(xiàn)鄰間隙空洞之間的關(guān)系，Tarnow.D調(diào)查統(tǒng)計(jì)了上頜中切牙鄰接點(diǎn)至牙槽骨頂?shù)木嚯x并得出了如圖4所列結(jié)構(gòu)。根據(jù)上述這些結(jié)果，在臨床上決定冠修復(fù)體鄰間隙邊緣位置時(shí)應(yīng)該充分了解牙槽骨頂?shù)母叨?，及其與齦緣及鄰接點(diǎn)的位置關(guān)系，這樣才可以避免修復(fù)后的跟*萎縮及鄰間隙黑孔現(xiàn)象。2.3.修復(fù)體邊緣侵襲牙周生物學(xué)寬度后出現(xiàn)的問(wèn)題基牙形成時(shí)應(yīng)避免損傷牙周生物學(xué)寬度，也就是說(shuō)在基牙形成及為了準(zhǔn)確印模而進(jìn)行排齦操作時(shí)，都必須防止損傷上皮附著及纖維結(jié)締組織附著。一旦破壞了生物學(xué)寬度就有可能出現(xiàn)牙齦紅腫、牙槽骨吸收、牙周附著喪失等嚴(yán)重的后果。
3.決定冠修復(fù)體邊緣位置的相關(guān)因素
應(yīng)該說(shuō)冠邊緣對(duì)基牙牙周組織的影響是多方面的、全方位的，歸納起來(lái)可以有以下幾個(gè)方面：①冠邊緣位置深淺②冠邊緣外形輪廓③冠邊緣與基牙肩臺(tái)之間的適合關(guān)系
3.1冠邊緣位置應(yīng)放置在不侵襲牙周生物學(xué)寬度的位置：要便修復(fù)體在制作過(guò)程中，以及長(zhǎng)期使用過(guò)程中不損害生物學(xué)寬度內(nèi)的組織，冠修復(fù)體的邊緣就必須放置在未侵襲生物學(xué)寬度的位置上。但是，須注意的一點(diǎn)就是一個(gè)基牙的四周生物學(xué)寬度的數(shù)值可能不一樣，與其相關(guān)邊的齦溝的深度也會(huì)有所變化。從生物學(xué)寬度的模式圖上可見，齦溝底=上皮附著的頂端，因此，要將冠邊緣的放置在不影響生物學(xué)寬度的位置上，臨床上最簡(jiǎn)單的辦法就是以探計(jì)可探測(cè)的深度為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然，牙槽骨頂?shù)膶?shí)際位置還是應(yīng)該以X線片顯示為準(zhǔn)，而且，牙槽骨骨頂?shù)男螒B(tài)和概貌也可大致得以把握。實(shí)際操作中將排齦線（直徑：0.5-1.Omm）插入齦溝，排齦線上部的位置即可作為冠邊緣旋轉(zhuǎn)的位置標(biāo)準(zhǔn)。雖然排齦線的直徑0.5-1.Omm較GargiuloA所講的齦溝深度0.69mm要粗，但是齦溝的實(shí)際深度對(duì)不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都會(huì)有所變化。臨床上，通常正常齦溝的深度大約在1，0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙齦組織，用10g左右的排齦壓力不會(huì)造成牙釀組織破壞，用此力量插入排齦線則齦線進(jìn)入齦溝的深度不會(huì)有太大的變化。當(dāng)然，齦溝深度較深時(shí)，將冠邊緣放置在齦溝底較上的位置就更不會(huì)引起上皮附著的損傷。