[論文]現(xiàn)今金屬烤瓷修復已成為口腔修復領域的重要修復手段，尤其對前牙修復，因為涉及到美觀問題，這種修復方法已成為某些牙科醫(yī)生的選擇。但是，烤瓷冠及其它各種冠修復體的長期修復效果，并非想象那樣樂觀?？敬晒诨蚱渌谛迯腕w引起的牙體牙周組織損害的嚴重性遠遠超過人們一般的預料，這種危害涉及到修復體的審美性和牙體牙周組織健康。除了牙體、牙周組織具有的脆弱性及對修復體的敏感性外，不正確的牙體預備方式，印模時不完善的齦緣處理技術和修復體制作過程中的粗心更是導致這種結果的主要原因。
為了引起牙科醫(yī)生和加工制作修復體的技工人員對固定冠、橋可能引起的危害的重視，本文報告了作者在日常門診收集到的一些病例，這些病例主要涉及烤瓷冠引起的各種牙周、牙體組織損害，不包括瓷崩或瓷裂等情況。在參考了大量國外臨床牙醫(yī)所報告的資料后，本報告從牙周組織的解剖結構及其與冠邊緣位置關系出發(fā)，試圖分析這些問題發(fā)生的原因，并針對這些問題，提出了預防固定冠、橋修復對牙周組織造成損害的措施和注意事項。
1.冠修復與牙周組織健康的關系
1.1冠修復術后常出現(xiàn)的危害牙周組織健康的問題修復體與面部及口唇不協(xié)調牙齦紅腫；牙齦退縮；牙齦不可逆性炎癥；色澤不協(xié)調；牙冠形態(tài)不協(xié)調；與基牙周圍的軟組織不協(xié)調；其它（如齦下繼發(fā)齲等）。
1.2修復治療影響牙周組織健康的因素生物學寬度被侵襲；牙及齦緣的形態(tài)和性狀；基牙形成、縮齦及印模時引發(fā)的機械、化學的損害；基牙形成的適合性；邊緣的適合性；修復體的外形及表面性狀；修復體的維護等。
1.3.冠修復體影響牙周組織健康的直接原因從臨床收集病例為例，總結了下述五個方面。牙結石堆積；邊緣的完成度差；軸面形態(tài)差；金屬過敏；邊緣位置不合適。
2.與牙冠修復相關的牙周組織結構
從生物學角度考慮，對基牙形成必須有細致而周密的考慮，應該在充分的診斷和慎重判斷的基礎上進行基牙預備和對牙冠修復進行設計及必要的處理，只有這樣才能保證冠在修復過程中及修復完成后不會產生這樣和那樣的問題。冠修復過程中，不僅要考慮基牙本身的狀況，還要考慮牙齒的周圍組織結構，牙與牙齦、牙槽骨三者的關系。
2.1.生物學寬度（Biologic Width）及齦溝的深度
2.1.1.生物學寬度及齦溝深度相關的基本數(shù)值一般情況下修復體的邊緣線在齦緣以上越遠越好，但是，臨床上大多設定在齦緣下，這樣做的好處是可以有效預防繼發(fā)齲、有利于冠的固位，對前牙美觀更是至關重要的。然而，跟緣下設計冠邊緣不可避免地會對牙齦及牙槽骨產生危害。
與冠邊緣線位置相關的釉一牙骨質交界線附近的健康牙周組織包括①上皮附著；②結締組織附看；③齦溝結構。上皮附看、結締組織附著、齦溝的寬度、深度等在正常情況下是一定的，其數(shù)值范圍大致為：①上皮附著：平均0.97mm；②結締組織附著：平均1.07mm；③齦溝：平均0.69mm.而上皮附著與結締組織附著合稱為生物學寬度，平均值為：0.97mm＋1.07mm=2.04mm.上皮附著通過橋?；虬霕蛄＞o緊貼附在釉質表面并封閉齦溝的底部，構成一道天然屏障有效防止齦溝內的微生物等進入牙周組織，結締組織將才周組織牢固地連結在牙骨質表面，既是牙齒穩(wěn)固的因素，也可保護下面的牙周膜結構完整。因此，基牙形態(tài)的決定、冠修復體邊緣的處理都必須避免侵害或破壞了生物學寬度。必須去除牙槽骨的基牙牙周組織修整時尤應特別注意這一部分的構造特點，防止破壞必要的組織結構關系。
另外，齦緣至牙槽骨頂距離大于3mm，齦緣位置容易發(fā)生變化。雖然看起來牙冠外形是正常的，但牙齦的位置不穩(wěn)定。牙齦一牙糟骨的高度達4一6mm以上時，牙齦外形位置不以牙槽骨頂?shù)奈恢脼橐罁Ｐ迯腕w邊緣位置的設置應該考慮到跟緣的變化，能放在齦上，如果放在齦下則存在著不穩(wěn)定的可能性，在縮齦時，應輕輕加力。
2.1.2.基牙周圍生物學寬度及齦溝深度的變異
上面所講的生物學寬度，齦溝深度等對同一個牙的不同側面而言并非絕對一致，齦緣至牙槽骨頂?shù)木嚯x也會存在著各種差異。J.CKois根據基牙周圍牙槽骨頂與牙周組織的相對關系將其分成如下三類：①高位牙槽嵴：②正常高度牙槽嵴；③低位牙槽嵴。牙槽骨頂與齦緣之間有三種相互關系，但對同一個牙而言，在牙的四周三種形態(tài)混在的可能性是有的。因此，在決定牙冠邊緣位置時為了防止損傷和侵及生物學寬度，有必要根據X線牙片來探測牙齒周圍的骨包繞情況，這也可以作為冠邊緣位置的參考資料。另外，正如上面所述牙槽骨頂至齦緣距離對修復體邊緣位置的決定以及修復體的預后都會產生特殊的影響。對于一個設置不合適的冠修復體而言，有可能引起冠邊緣暴露或牙周組織腫脹等損害性表現(xiàn)，而鄰面還會出現(xiàn)鄰間隙鼓形空隙或黑孔現(xiàn)象，均會影響修復體的美觀和功能。
2.2.鄰間隙組織結構與修復后的關系
SpearF等根據探針探測或X線測量總結了牙齒鄰間隙齦緣頂至牙槽骨頂之間的距離與修復后出現(xiàn)鄰間隙空洞之間的關系，Tarnow.D調查統(tǒng)計了上頜中切牙鄰接點至牙槽骨頂?shù)木嚯x并得出了如圖4所列結構。根據上述這些結果，在臨床上決定冠修復體鄰間隙邊緣位置時應該充分了解牙槽骨頂?shù)母叨?，及其與齦緣及鄰接點的位置關系，這樣才可以避免修復后的跟*萎縮及鄰間隙黑孔現(xiàn)象。2.3.修復體邊緣侵襲牙周生物學寬度后出現(xiàn)的問題基牙形成時應避免損傷牙周生物學寬度，也就是說在基牙形成及為了準確印模而進行排齦操作時，都必須防止損傷上皮附著及纖維結締組織附著。一旦破壞了生物學寬度就有可能出現(xiàn)牙齦紅腫、牙槽骨吸收、牙周附著喪失等嚴重的后果。
3.決定冠修復體邊緣位置的相關因素
應該說冠邊緣對基牙牙周組織的影響是多方面的、全方位的，歸納起來可以有以下幾個方面：①冠邊緣位置深淺②冠邊緣外形輪廓③冠邊緣與基牙肩臺之間的適合關系
3.1冠邊緣位置應放置在不侵襲牙周生物學寬度的位置：要便修復體在制作過程中，以及長期使用過程中不損害生物學寬度內的組織，冠修復體的邊緣就必須放置在未侵襲生物學寬度的位置上。但是，須注意的一點就是一個基牙的四周生物學寬度的數(shù)值可能不一樣，與其相關邊的齦溝的深度也會有所變化。從生物學寬度的模式圖上可見，齦溝底=上皮附著的頂端，因此，要將冠邊緣的放置在不影響生物學寬度的位置上，臨床上最簡單的辦法就是以探計可探測的深度為標準，當然，牙槽骨頂?shù)膶嶋H位置還是應該以X線片顯示為準，而且，牙槽骨骨頂?shù)男螒B(tài)和概貌也可大致得以把握。實際操作中將排齦線（直徑：0.5-1.Omm）插入齦溝，排齦線上部的位置即可作為冠邊緣旋轉的位置標準。雖然排齦線的直徑0.5-1.Omm較GargiuloA所講的齦溝深度0.69mm要粗，但是齦溝的實際深度對不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都會有所變化。臨床上，通常正常齦溝的深度大約在1，0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙齦組織，用10g左右的排齦壓力不會造成牙釀組織破壞，用此力量插入排齦線則齦線進入齦溝的深度不會有太大的變化。當然，齦溝深度較深時，將冠邊緣放置在齦溝底較上的位置就更不會引起上皮附著的損傷。
為了引起牙科醫(yī)生和加工制作修復體的技工人員對固定冠、橋可能引起的危害的重視，本文報告了作者在日常門診收集到的一些病例，這些病例主要涉及烤瓷冠引起的各種牙周、牙體組織損害，不包括瓷崩或瓷裂等情況。在參考了大量國外臨床牙醫(yī)所報告的資料后，本報告從牙周組織的解剖結構及其與冠邊緣位置關系出發(fā)，試圖分析這些問題發(fā)生的原因，并針對這些問題，提出了預防固定冠、橋修復對牙周組織造成損害的措施和注意事項。
1.冠修復與牙周組織健康的關系
1.1冠修復術后常出現(xiàn)的危害牙周組織健康的問題修復體與面部及口唇不協(xié)調牙齦紅腫；牙齦退縮；牙齦不可逆性炎癥；色澤不協(xié)調；牙冠形態(tài)不協(xié)調；與基牙周圍的軟組織不協(xié)調；其它（如齦下繼發(fā)齲等）。
1.2修復治療影響牙周組織健康的因素生物學寬度被侵襲；牙及齦緣的形態(tài)和性狀；基牙形成、縮齦及印模時引發(fā)的機械、化學的損害；基牙形成的適合性；邊緣的適合性；修復體的外形及表面性狀；修復體的維護等。
1.3.冠修復體影響牙周組織健康的直接原因從臨床收集病例為例，總結了下述五個方面。牙結石堆積；邊緣的完成度差；軸面形態(tài)差；金屬過敏；邊緣位置不合適。
2.與牙冠修復相關的牙周組織結構
從生物學角度考慮，對基牙形成必須有細致而周密的考慮，應該在充分的診斷和慎重判斷的基礎上進行基牙預備和對牙冠修復進行設計及必要的處理，只有這樣才能保證冠在修復過程中及修復完成后不會產生這樣和那樣的問題。冠修復過程中，不僅要考慮基牙本身的狀況，還要考慮牙齒的周圍組織結構，牙與牙齦、牙槽骨三者的關系。
2.1.生物學寬度（Biologic Width）及齦溝的深度
2.1.1.生物學寬度及齦溝深度相關的基本數(shù)值一般情況下修復體的邊緣線在齦緣以上越遠越好，但是，臨床上大多設定在齦緣下，這樣做的好處是可以有效預防繼發(fā)齲、有利于冠的固位，對前牙美觀更是至關重要的。然而，跟緣下設計冠邊緣不可避免地會對牙齦及牙槽骨產生危害。
與冠邊緣線位置相關的釉一牙骨質交界線附近的健康牙周組織包括①上皮附著；②結締組織附看；③齦溝結構。上皮附看、結締組織附著、齦溝的寬度、深度等在正常情況下是一定的，其數(shù)值范圍大致為：①上皮附著：平均0.97mm；②結締組織附著：平均1.07mm；③齦溝：平均0.69mm.而上皮附著與結締組織附著合稱為生物學寬度，平均值為：0.97mm＋1.07mm=2.04mm.上皮附著通過橋?；虬霕蛄＞o緊貼附在釉質表面并封閉齦溝的底部，構成一道天然屏障有效防止齦溝內的微生物等進入牙周組織，結締組織將才周組織牢固地連結在牙骨質表面，既是牙齒穩(wěn)固的因素，也可保護下面的牙周膜結構完整。因此，基牙形態(tài)的決定、冠修復體邊緣的處理都必須避免侵害或破壞了生物學寬度。必須去除牙槽骨的基牙牙周組織修整時尤應特別注意這一部分的構造特點，防止破壞必要的組織結構關系。
另外，齦緣至牙槽骨頂距離大于3mm，齦緣位置容易發(fā)生變化。雖然看起來牙冠外形是正常的，但牙齦的位置不穩(wěn)定。牙齦一牙糟骨的高度達4一6mm以上時，牙齦外形位置不以牙槽骨頂?shù)奈恢脼橐罁Ｐ迯腕w邊緣位置的設置應該考慮到跟緣的變化，能放在齦上，如果放在齦下則存在著不穩(wěn)定的可能性，在縮齦時，應輕輕加力。
2.1.2.基牙周圍生物學寬度及齦溝深度的變異
上面所講的生物學寬度，齦溝深度等對同一個牙的不同側面而言并非絕對一致，齦緣至牙槽骨頂?shù)木嚯x也會存在著各種差異。J.CKois根據基牙周圍牙槽骨頂與牙周組織的相對關系將其分成如下三類：①高位牙槽嵴：②正常高度牙槽嵴；③低位牙槽嵴。牙槽骨頂與齦緣之間有三種相互關系，但對同一個牙而言，在牙的四周三種形態(tài)混在的可能性是有的。因此，在決定牙冠邊緣位置時為了防止損傷和侵及生物學寬度，有必要根據X線牙片來探測牙齒周圍的骨包繞情況，這也可以作為冠邊緣位置的參考資料。另外，正如上面所述牙槽骨頂至齦緣距離對修復體邊緣位置的決定以及修復體的預后都會產生特殊的影響。對于一個設置不合適的冠修復體而言，有可能引起冠邊緣暴露或牙周組織腫脹等損害性表現(xiàn)，而鄰面還會出現(xiàn)鄰間隙鼓形空隙或黑孔現(xiàn)象，均會影響修復體的美觀和功能。
2.2.鄰間隙組織結構與修復后的關系
SpearF等根據探針探測或X線測量總結了牙齒鄰間隙齦緣頂至牙槽骨頂之間的距離與修復后出現(xiàn)鄰間隙空洞之間的關系，Tarnow.D調查統(tǒng)計了上頜中切牙鄰接點至牙槽骨頂?shù)木嚯x并得出了如圖4所列結構。根據上述這些結果，在臨床上決定冠修復體鄰間隙邊緣位置時應該充分了解牙槽骨頂?shù)母叨?，及其與齦緣及鄰接點的位置關系，這樣才可以避免修復后的跟*萎縮及鄰間隙黑孔現(xiàn)象。2.3.修復體邊緣侵襲牙周生物學寬度后出現(xiàn)的問題基牙形成時應避免損傷牙周生物學寬度，也就是說在基牙形成及為了準確印模而進行排齦操作時，都必須防止損傷上皮附著及纖維結締組織附著。一旦破壞了生物學寬度就有可能出現(xiàn)牙齦紅腫、牙槽骨吸收、牙周附著喪失等嚴重的后果。
3.決定冠修復體邊緣位置的相關因素
應該說冠邊緣對基牙牙周組織的影響是多方面的、全方位的，歸納起來可以有以下幾個方面：①冠邊緣位置深淺②冠邊緣外形輪廓③冠邊緣與基牙肩臺之間的適合關系
3.1冠邊緣位置應放置在不侵襲牙周生物學寬度的位置：要便修復體在制作過程中，以及長期使用過程中不損害生物學寬度內的組織，冠修復體的邊緣就必須放置在未侵襲生物學寬度的位置上。但是，須注意的一點就是一個基牙的四周生物學寬度的數(shù)值可能不一樣，與其相關邊的齦溝的深度也會有所變化。從生物學寬度的模式圖上可見，齦溝底=上皮附著的頂端，因此，要將冠邊緣的放置在不影響生物學寬度的位置上，臨床上最簡單的辦法就是以探計可探測的深度為標準，當然，牙槽骨頂?shù)膶嶋H位置還是應該以X線片顯示為準，而且，牙槽骨骨頂?shù)男螒B(tài)和概貌也可大致得以把握。實際操作中將排齦線（直徑：0.5-1.Omm）插入齦溝，排齦線上部的位置即可作為冠邊緣旋轉的位置標準。雖然排齦線的直徑0.5-1.Omm較GargiuloA所講的齦溝深度0.69mm要粗，但是齦溝的實際深度對不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都會有所變化。臨床上，通常正常齦溝的深度大約在1，0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙齦組織，用10g左右的排齦壓力不會造成牙釀組織破壞，用此力量插入排齦線則齦線進入齦溝的深度不會有太大的變化。當然，齦溝深度較深時，將冠邊緣放置在齦溝底較上的位置就更不會引起上皮附著的損傷。