（一）定義
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)胎盤(pán)早剝。
（二）病因
發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與下述因素有關(guān)：
1.血管病變：子癇前期、子癇、慢性高血壓、糖尿病及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤(pán)后血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從宮壁剝離。
2.機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短（＜30cm）或臍帶繞頸，在分娩過(guò)程中胎先露部下降牽拉臍帶、羊膜腔穿刺時(shí)刺破前壁胎盤(pán)附著處，血管破裂出血等引起胎盤(pán)剝離。
3.子宮體積驟然縮?。弘p胎妊娠第一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜后羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤(pán)自宮壁剝離。
4.子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，胎盤(pán)自宮壁剝離。
5.其他：高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤(pán)早剝；不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒及吸食可卡因等也使胎盤(pán)早剝發(fā)生增加；胎盤(pán)附著位于子宮肌瘤部位易發(fā)生胎盤(pán)早剝。
（三）病理變化及分型
主要病理變化為底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離?？煞譃轱@性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出血）及混合型3種類(lèi)型。胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，胎盤(pán)后血腫增大及壓力增加，血液浸入子宮肌層，導(dǎo)致肌纖維分離、斷裂及變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱(chēng)為子宮胎盤(pán)卒中。偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮由于收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。
（四）臨床表現(xiàn)及分類(lèi)
國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)早剝的分類(lèi)不同，國(guó)外Sher分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，國(guó)內(nèi)則分為輕、重兩型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型則包括SherⅡ、Ⅲ度。
1.輕型：外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1／3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡而確診。
2.重型：內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1／3，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度子癇前期、子癇病人。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰背痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道出血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處明顯。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1／2或以上，胎心多消失。重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。
（五）輔助檢查
1.B型超聲檢查：協(xié)助了解胎盤(pán)種植部位及早剝的程度，明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤(pán)后血腫，血塊機(jī)化后，可見(jiàn)光點(diǎn)反射。
2.化驗(yàn)檢查：了解貧血程度及凝血功能。
（六）鑒別診斷
輕型應(yīng)與前置胎盤(pán)、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。
（七）并發(fā)癥
主要有DIC與凝血功能障礙、產(chǎn)后出血及出血性休克、急性腎功能衰竭、羊水栓塞和胎兒宮內(nèi)死亡等。
（八）處理
1.糾正休克：開(kāi)放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血循環(huán)，及時(shí)輸用新鮮血及血漿，保持血細(xì)胞比容不小于0.30，尿量＞30ml／h.
2.及時(shí)終止妊娠：一旦確診重型胎盤(pán)早剝，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠的方式。
陰道分娩：輕型以外出血為主，出血不多，一般情況好，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使其不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴縮宮素縮短產(chǎn)程。加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，一旦病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；病情加重，無(wú)論胎兒存活與否；破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，并備足新鮮血、血漿及血小板等。手術(shù)取出胎兒和胎盤(pán)后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤(pán)卒中，熱鹽水紗墊濕熱敷并按摩子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若子宮不收縮、或有嚴(yán)重的子宮胎盤(pán)卒中而出血無(wú)法控制時(shí)，可在輸入新鮮血、冰凍血漿及凝血因子的同時(shí)行子宮次全切除或子宮全切術(shù)。
3.并發(fā)癥的處理：預(yù)防并治療產(chǎn)后出血。若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，輸新鮮血、纖維蛋白原，新鮮冰凍血漿，于DIC早期使用肝素，應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物。發(fā)現(xiàn)并糾正腎功能衰竭
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)胎盤(pán)早剝。
（二）病因
發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與下述因素有關(guān)：
1.血管病變：子癇前期、子癇、慢性高血壓、糖尿病及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤(pán)后血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從宮壁剝離。
2.機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短（＜30cm）或臍帶繞頸，在分娩過(guò)程中胎先露部下降牽拉臍帶、羊膜腔穿刺時(shí)刺破前壁胎盤(pán)附著處，血管破裂出血等引起胎盤(pán)剝離。
3.子宮體積驟然縮?。弘p胎妊娠第一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜后羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤(pán)自宮壁剝離。
4.子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，胎盤(pán)自宮壁剝離。
5.其他：高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤(pán)早剝；不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒及吸食可卡因等也使胎盤(pán)早剝發(fā)生增加；胎盤(pán)附著位于子宮肌瘤部位易發(fā)生胎盤(pán)早剝。
（三）病理變化及分型
主要病理變化為底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離?？煞譃轱@性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出血）及混合型3種類(lèi)型。胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，胎盤(pán)后血腫增大及壓力增加，血液浸入子宮肌層，導(dǎo)致肌纖維分離、斷裂及變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱(chēng)為子宮胎盤(pán)卒中。偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮由于收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。
（四）臨床表現(xiàn)及分類(lèi)
國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)早剝的分類(lèi)不同，國(guó)外Sher分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，國(guó)內(nèi)則分為輕、重兩型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型則包括SherⅡ、Ⅲ度。
1.輕型：外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1／3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡而確診。
2.重型：內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1／3，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度子癇前期、子癇病人。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰背痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道出血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處明顯。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1／2或以上，胎心多消失。重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。
（五）輔助檢查
1.B型超聲檢查：協(xié)助了解胎盤(pán)種植部位及早剝的程度，明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤(pán)后血腫，血塊機(jī)化后，可見(jiàn)光點(diǎn)反射。
2.化驗(yàn)檢查：了解貧血程度及凝血功能。
（六）鑒別診斷
輕型應(yīng)與前置胎盤(pán)、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。
（七）并發(fā)癥
主要有DIC與凝血功能障礙、產(chǎn)后出血及出血性休克、急性腎功能衰竭、羊水栓塞和胎兒宮內(nèi)死亡等。
（八）處理
1.糾正休克：開(kāi)放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血循環(huán)，及時(shí)輸用新鮮血及血漿，保持血細(xì)胞比容不小于0.30，尿量＞30ml／h.
2.及時(shí)終止妊娠：一旦確診重型胎盤(pán)早剝，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠的方式。
陰道分娩：輕型以外出血為主，出血不多，一般情況好，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使其不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴縮宮素縮短產(chǎn)程。加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，一旦病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；病情加重，無(wú)論胎兒存活與否；破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，并備足新鮮血、血漿及血小板等。手術(shù)取出胎兒和胎盤(pán)后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤(pán)卒中，熱鹽水紗墊濕熱敷并按摩子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若子宮不收縮、或有嚴(yán)重的子宮胎盤(pán)卒中而出血無(wú)法控制時(shí)，可在輸入新鮮血、冰凍血漿及凝血因子的同時(shí)行子宮次全切除或子宮全切術(shù)。
3.并發(fā)癥的處理：預(yù)防并治療產(chǎn)后出血。若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，輸新鮮血、纖維蛋白原，新鮮冰凍血漿，于DIC早期使用肝素，應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物。發(fā)現(xiàn)并糾正腎功能衰竭