（一）定義
孕28周后若胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。
（二）病因
1.子宮內(nèi)膜病變與損傷。
2.胎盤面積過大。
3.胎盤異常，如副胎盤等。
4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。
（三）分類
根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類：
1.完全性（中央性）：前置胎盤宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。
2.部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。
3.邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。
（四）臨床表現(xiàn)與診斷
1.癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血。完全性前置胎盤初次出血早，在妊娠28周左右，出血頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量在上述兩者之間。
2.體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血、大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露高浮外，失血過多出現(xiàn)胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)胎盤附著在子宮下段前壁時，于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。
3.輔助檢查：一般不做陰道檢查。
B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，明確前置胎盤的類型，陰道B超能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。B型超聲診斷前置胎盤時必須注意妊娠周數(shù)，若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。
4.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm為前置胎盤。
（五）鑒別診斷
妊娠晚期陰道流血主要應(yīng)與胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相鑒別。結(jié)合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。
（六）對母兒的影響
1.產(chǎn)后出血：子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，不能使附著于此處的胎盤完全剝離，也不能有效收縮壓迫血竇而止血，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。
2.植入性胎盤：胎盤絨毛植入于子宮下段肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血。
3.貧血及產(chǎn)褥感染：出血多，貧血而體弱，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入發(fā)生感染。
4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高：出血多，可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡；早產(chǎn)率增加，早產(chǎn)兒生活能力低下。
（七）處理
處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。
1.期待療法：目的是保證孕婦安全前提下延長胎齡，使胎兒達(dá)到或接近足月，提高圍產(chǎn)兒存活率。應(yīng)住院絕對臥床休息，左側(cè)臥位，定時間斷吸氧，提高胎兒血氧供應(yīng)。盡量維持妊娠達(dá)36周。在等待過程中，保持孕婦良好情緒，配血備用，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及補(bǔ)血藥或輸血。必要時給宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、硫酸鎂。＞32周妊娠者，應(yīng)給予地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日兩次，連用2～3日，促胎兒肺成熟。在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或反復(fù)流血，應(yīng)終止妊娠。
2.終止妊娠
（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：指征包括孕婦反復(fù)大量出血致貧血甚至休克者；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。完全性前置胎盤應(yīng)剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最安全的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段。術(shù)前糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，既搶救患者，也改善胎兒在宮內(nèi)缺氧狀態(tài)。
子宮切口的選擇原則上應(yīng)避開胎盤，可參考B超定位。胎兒娩出后應(yīng)立即予以縮宮素，徒手剝離胎盤并按摩子宮，加強(qiáng)宮縮。縮宮素不能奏效時可選用前列腺素F2α600mg肌壁注射。若下段胎盤附著面不易止血，可用熱鹽水紗墊直接壓迫，也可在明膠海綿上放置凝血酶壓迫出血處，或用可吸收線8字縫合血竇、雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞以及宮腔內(nèi)紗條填塞等方法止血。如無效或合并胎盤植入，可行子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)（應(yīng)完全切除胎盤附著的出血處）。
（2）陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、陰道流血不多，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？稍趥溲⑤斠簵l件下行人工破膜，胎頭下降壓迫胎盤達(dá)到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。
不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)糾正貧血及預(yù)防感染。
（3）緊急轉(zhuǎn)送：如無輸血、手術(shù)等搶救條件時，應(yīng)立即在消毒下陰道填塞紗布，腹部加壓包扎由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至有條件的醫(yī)院治療。
孕28周后若胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。
（二）病因
1.子宮內(nèi)膜病變與損傷。
2.胎盤面積過大。
3.胎盤異常，如副胎盤等。
4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。
（三）分類
根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類：
1.完全性（中央性）：前置胎盤宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。
2.部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。
3.邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。
（四）臨床表現(xiàn)與診斷
1.癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血。完全性前置胎盤初次出血早，在妊娠28周左右，出血頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量在上述兩者之間。
2.體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血、大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露高浮外，失血過多出現(xiàn)胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)胎盤附著在子宮下段前壁時，于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。
3.輔助檢查：一般不做陰道檢查。
B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，明確前置胎盤的類型，陰道B超能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。B型超聲診斷前置胎盤時必須注意妊娠周數(shù)，若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。
4.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm為前置胎盤。
（五）鑒別診斷
妊娠晚期陰道流血主要應(yīng)與胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相鑒別。結(jié)合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。
（六）對母兒的影響
1.產(chǎn)后出血：子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，不能使附著于此處的胎盤完全剝離，也不能有效收縮壓迫血竇而止血，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。
2.植入性胎盤：胎盤絨毛植入于子宮下段肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血。
3.貧血及產(chǎn)褥感染：出血多，貧血而體弱，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入發(fā)生感染。
4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高：出血多，可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡；早產(chǎn)率增加，早產(chǎn)兒生活能力低下。
（七）處理
處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。
1.期待療法：目的是保證孕婦安全前提下延長胎齡，使胎兒達(dá)到或接近足月，提高圍產(chǎn)兒存活率。應(yīng)住院絕對臥床休息，左側(cè)臥位，定時間斷吸氧，提高胎兒血氧供應(yīng)。盡量維持妊娠達(dá)36周。在等待過程中，保持孕婦良好情緒，配血備用，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及補(bǔ)血藥或輸血。必要時給宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、硫酸鎂。＞32周妊娠者，應(yīng)給予地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日兩次，連用2～3日，促胎兒肺成熟。在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或反復(fù)流血，應(yīng)終止妊娠。
2.終止妊娠
（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：指征包括孕婦反復(fù)大量出血致貧血甚至休克者；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。完全性前置胎盤應(yīng)剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最安全的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段。術(shù)前糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，既搶救患者，也改善胎兒在宮內(nèi)缺氧狀態(tài)。
子宮切口的選擇原則上應(yīng)避開胎盤，可參考B超定位。胎兒娩出后應(yīng)立即予以縮宮素，徒手剝離胎盤并按摩子宮，加強(qiáng)宮縮。縮宮素不能奏效時可選用前列腺素F2α600mg肌壁注射。若下段胎盤附著面不易止血，可用熱鹽水紗墊直接壓迫，也可在明膠海綿上放置凝血酶壓迫出血處，或用可吸收線8字縫合血竇、雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞以及宮腔內(nèi)紗條填塞等方法止血。如無效或合并胎盤植入，可行子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)（應(yīng)完全切除胎盤附著的出血處）。
（2）陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、陰道流血不多，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？稍趥溲⑤斠簵l件下行人工破膜，胎頭下降壓迫胎盤達(dá)到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。
不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)糾正貧血及預(yù)防感染。
（3）緊急轉(zhuǎn)送：如無輸血、手術(shù)等搶救條件時，應(yīng)立即在消毒下陰道填塞紗布，腹部加壓包扎由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至有條件的醫(yī)院治療。