第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理
重點(diǎn)和難點(diǎn)
一、護(hù)理評估 見P437-438
二、護(hù)理診斷/問題 見438-439
三、護(hù)理措施
（一）手術(shù)前護(hù)理
1．心理準(zhǔn)備：由于心臟手術(shù)復(fù)雜、危險性大、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高，加之病人對預(yù)后的無知，可能出現(xiàn)一些心理問題。應(yīng)鼓勵病人講述其心理感受，根據(jù)病人的心理特點(diǎn)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，安排與術(shù)后病人座談、參觀ICU等，幫助病人排除來自各方面的困擾。
2．身體準(zhǔn)備：
（1）防治感染：口腔黏膜、皮膚及呼吸道感染是引起感染性心內(nèi)膜炎的危險因素，故術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防治以上部位的感染。
（2）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)耐受力。冠心病患者，宜低脂飲食，勿過量進(jìn)食。心功能欠佳者，應(yīng)限制鈉鹽攝入；進(jìn)食較少者，可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；低蛋白血癥和貧血者，給予白蛋白、新鮮血輸入。
（3）檢測和改善呼吸循環(huán)功能：對心功能不良者，術(shù)前1周開始靜脈滴注GIK極化液；心力衰竭者，勸其臥床休息，遵醫(yī)囑給藥；嚴(yán)重心律失常者，還應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給藥；呼吸困難、缺氧者，間斷給氧；練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。
（4）控制病情，防治并發(fā)癥：①嚴(yán)重紫紺型先天性心臟病者，術(shù)前1周間斷給氧，特別要注意休息，避免大聲哭鬧，防治因腹瀉、感冒等引起的發(fā)熱、脫水等，警惕缺氧性暈厥發(fā)作，使身體維持在狀態(tài)。②風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴心房纖顫者，應(yīng)注意觀察意識、肢體活動等，警惕并發(fā)栓塞。③冠心病者，臥床休息，觀察胸痛、血壓、脈搏等，給予硝酸甘油等藥物；術(shù)前3天開始給氧，并停用抗凝劑、洋地黃、利尿劑等，給予口服氯化鉀，以防止術(shù)中出血、洋地黃中毒或心律失常。④對伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高血脂等，應(yīng)采取措施給予控制。
（5）協(xié)助完成各項術(shù)前檢查。
（二）手術(shù)后護(hù)理
1．循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理（1）觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況，以及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，及時處理。（2）持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、左心房壓及尿量等變化，以及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。
2．維持正常體溫：體溫≤35℃應(yīng)保暖復(fù)溫，體溫回升至常溫時，及時撤除保暖措施，防止體溫反跳。體溫≥38℃，立即草去預(yù)防性降溫措施；體溫>39℃時，加用藥物及冰鹽水灌腸降溫。
3．呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)使用機(jī)械通氣。（1）妥善固定氣管插管，必要時鎮(zhèn)靜，防止氣管插管脫出或移位。（2）檢查雙肺呼吸音；觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺；呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步；有無紫紺、鼻翼煽動、點(diǎn)頭或張口呼吸；監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（3）做好呼吸道加溫、濕化、霧化；隨時吸痰，吸痰前后充分給氧，吸痰時間,<15秒/次，并注意觀察病人的反應(yīng)，痰多、粘稠時，可經(jīng)氣管滴入糜蛋白酶后再吸痰；及時清除嘔吐物，頻繁嘔吐和腹脹的病人，行胃腸減壓。（4）拔除氣管插管后，給糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等超聲霧化或氧氣霧化吸入；指導(dǎo)病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要時吸痰。
4．各種管道的護(hù)理
（1）心包縱隔引流:按胸腔閉式引流護(hù)理。
（2）動脈測壓：參見第五章重癥病人監(jiān)護(hù)。
（3）中心靜脈壓：測壓應(yīng)在病人安靜時進(jìn)行；測壓前須調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)；沒30分鐘測量一次，并隨時記錄；保持管道無菌、通暢和密閉；預(yù)防感染、血栓形成、靜脈導(dǎo)管折斷或稻谷那接頭脫落出血等并發(fā)癥。
（4）右心房測壓；避免在咳嗽、吸痰、抽搐時測壓，以免影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；執(zhí)行無菌操作，定時測定，準(zhǔn)確記錄；測壓管應(yīng)在心包、縱隔引流管之前拔除，拔管后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心律等變化，防止出血、心包壓塞癥的發(fā)生。
（5）漂浮導(dǎo)管測壓：在導(dǎo)管植入過程中和置入后，均應(yīng)密切觀察心律、血壓變化；執(zhí)行無菌操作；測量肺動脈契壓時，充氣量不超過1.5毫升，懷疑氣囊破裂時，應(yīng)將注入氣囊的氣體抽出，同時拔除導(dǎo)管；拔管操作應(yīng)在監(jiān)測心律的情況下進(jìn)行，拔管后局部壓迫止血。
5．一般護(hù)理
（1）心理護(hù)理：ICU的環(huán)境，各種監(jiān)護(hù)及治療措施對病人均為不良刺激，易加重病人的焦慮和恐懼，故應(yīng)做好心理護(hù)理。
（2）營養(yǎng)支持：除必要的輸液、輸血外，應(yīng)鼓勵病人盡早進(jìn)食。拔除氣管插管后4-6小時，無嘔吐可試飲水，無不良反應(yīng)，且腸蠕動恢復(fù)良好，可逐漸由流質(zhì)、半流質(zhì)，過渡到普食。鼓勵病人攝入高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，根據(jù)病情限制鈉鹽攝入。
（3）活動和功能鍛煉：定時翻身，每2小時做一次四肢被動活動，防止靜脈血栓形成。若心功能恢復(fù)情況良好，術(shù)后第一日鼓勵坐起；第2天可坐在床旁椅上；第3-5日可下地走動。拔除心包、縱隔引流管后可增加下床活動的次數(shù)及活動量。
6．并發(fā)癥的護(hù)理
（1）出血：觀察生命體征，心包、縱隔引流的量和性狀，如有無異常，及時報告醫(yī)生。
（2）心律失常；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。在用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及毒副作用。
（3）低心排出量綜合征：觀察中若發(fā)現(xiàn)血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細(xì)弱、尿少、皮膚濕冷出現(xiàn)花紋、面色蒼白、紫紺、肛溫和皮溫相差3-5℃，以及煩躁不安等，表示存在低心排綜合征，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。
（4）心力衰竭：一旦發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)病人合理休息；給氧；限制鈉鹽攝入；避免大量快速靜脈輸液，記錄出入量；遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑；并觀察用藥后反應(yīng)，特別是洋地黃毒性反應(yīng)。
（5）腦功能障礙：應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動情況；有無頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。
（6）急性腎衰竭：應(yīng)考慮人工腎或透析治療。透析治療的病人按透析治療護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
（7）感染：監(jiān)測體溫，若發(fā)現(xiàn)縱隔炎或心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。為預(yù)防感染應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，各種管道在病情平穩(wěn)后及時撤除，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
重點(diǎn)和難點(diǎn)
一、護(hù)理評估 見P437-438
二、護(hù)理診斷/問題 見438-439
三、護(hù)理措施
（一）手術(shù)前護(hù)理
1．心理準(zhǔn)備：由于心臟手術(shù)復(fù)雜、危險性大、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高，加之病人對預(yù)后的無知，可能出現(xiàn)一些心理問題。應(yīng)鼓勵病人講述其心理感受，根據(jù)病人的心理特點(diǎn)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，安排與術(shù)后病人座談、參觀ICU等，幫助病人排除來自各方面的困擾。
2．身體準(zhǔn)備：
（1）防治感染：口腔黏膜、皮膚及呼吸道感染是引起感染性心內(nèi)膜炎的危險因素，故術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防治以上部位的感染。
（2）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)耐受力。冠心病患者，宜低脂飲食，勿過量進(jìn)食。心功能欠佳者，應(yīng)限制鈉鹽攝入；進(jìn)食較少者，可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；低蛋白血癥和貧血者，給予白蛋白、新鮮血輸入。
（3）檢測和改善呼吸循環(huán)功能：對心功能不良者，術(shù)前1周開始靜脈滴注GIK極化液；心力衰竭者，勸其臥床休息，遵醫(yī)囑給藥；嚴(yán)重心律失常者，還應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給藥；呼吸困難、缺氧者，間斷給氧；練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。
（4）控制病情，防治并發(fā)癥：①嚴(yán)重紫紺型先天性心臟病者，術(shù)前1周間斷給氧，特別要注意休息，避免大聲哭鬧，防治因腹瀉、感冒等引起的發(fā)熱、脫水等，警惕缺氧性暈厥發(fā)作，使身體維持在狀態(tài)。②風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴心房纖顫者，應(yīng)注意觀察意識、肢體活動等，警惕并發(fā)栓塞。③冠心病者，臥床休息，觀察胸痛、血壓、脈搏等，給予硝酸甘油等藥物；術(shù)前3天開始給氧，并停用抗凝劑、洋地黃、利尿劑等，給予口服氯化鉀，以防止術(shù)中出血、洋地黃中毒或心律失常。④對伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高血脂等，應(yīng)采取措施給予控制。
（5）協(xié)助完成各項術(shù)前檢查。
（二）手術(shù)后護(hù)理
1．循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理（1）觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況，以及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，及時處理。（2）持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、左心房壓及尿量等變化，以及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。
2．維持正常體溫：體溫≤35℃應(yīng)保暖復(fù)溫，體溫回升至常溫時，及時撤除保暖措施，防止體溫反跳。體溫≥38℃，立即草去預(yù)防性降溫措施；體溫>39℃時，加用藥物及冰鹽水灌腸降溫。
3．呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)使用機(jī)械通氣。（1）妥善固定氣管插管，必要時鎮(zhèn)靜，防止氣管插管脫出或移位。（2）檢查雙肺呼吸音；觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺；呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步；有無紫紺、鼻翼煽動、點(diǎn)頭或張口呼吸；監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（3）做好呼吸道加溫、濕化、霧化；隨時吸痰，吸痰前后充分給氧，吸痰時間,<15秒/次，并注意觀察病人的反應(yīng)，痰多、粘稠時，可經(jīng)氣管滴入糜蛋白酶后再吸痰；及時清除嘔吐物，頻繁嘔吐和腹脹的病人，行胃腸減壓。（4）拔除氣管插管后，給糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等超聲霧化或氧氣霧化吸入；指導(dǎo)病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要時吸痰。
4．各種管道的護(hù)理
（1）心包縱隔引流:按胸腔閉式引流護(hù)理。
（2）動脈測壓：參見第五章重癥病人監(jiān)護(hù)。
（3）中心靜脈壓：測壓應(yīng)在病人安靜時進(jìn)行；測壓前須調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)；沒30分鐘測量一次，并隨時記錄；保持管道無菌、通暢和密閉；預(yù)防感染、血栓形成、靜脈導(dǎo)管折斷或稻谷那接頭脫落出血等并發(fā)癥。
（4）右心房測壓；避免在咳嗽、吸痰、抽搐時測壓，以免影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；執(zhí)行無菌操作，定時測定，準(zhǔn)確記錄；測壓管應(yīng)在心包、縱隔引流管之前拔除，拔管后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心律等變化，防止出血、心包壓塞癥的發(fā)生。
（5）漂浮導(dǎo)管測壓：在導(dǎo)管植入過程中和置入后，均應(yīng)密切觀察心律、血壓變化；執(zhí)行無菌操作；測量肺動脈契壓時，充氣量不超過1.5毫升，懷疑氣囊破裂時，應(yīng)將注入氣囊的氣體抽出，同時拔除導(dǎo)管；拔管操作應(yīng)在監(jiān)測心律的情況下進(jìn)行，拔管后局部壓迫止血。
5．一般護(hù)理
（1）心理護(hù)理：ICU的環(huán)境，各種監(jiān)護(hù)及治療措施對病人均為不良刺激，易加重病人的焦慮和恐懼，故應(yīng)做好心理護(hù)理。
（2）營養(yǎng)支持：除必要的輸液、輸血外，應(yīng)鼓勵病人盡早進(jìn)食。拔除氣管插管后4-6小時，無嘔吐可試飲水，無不良反應(yīng)，且腸蠕動恢復(fù)良好，可逐漸由流質(zhì)、半流質(zhì)，過渡到普食。鼓勵病人攝入高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，根據(jù)病情限制鈉鹽攝入。
（3）活動和功能鍛煉：定時翻身，每2小時做一次四肢被動活動，防止靜脈血栓形成。若心功能恢復(fù)情況良好，術(shù)后第一日鼓勵坐起；第2天可坐在床旁椅上；第3-5日可下地走動。拔除心包、縱隔引流管后可增加下床活動的次數(shù)及活動量。
6．并發(fā)癥的護(hù)理
（1）出血：觀察生命體征，心包、縱隔引流的量和性狀，如有無異常，及時報告醫(yī)生。
（2）心律失常；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。在用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及毒副作用。
（3）低心排出量綜合征：觀察中若發(fā)現(xiàn)血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細(xì)弱、尿少、皮膚濕冷出現(xiàn)花紋、面色蒼白、紫紺、肛溫和皮溫相差3-5℃，以及煩躁不安等，表示存在低心排綜合征，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。
（4）心力衰竭：一旦發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)病人合理休息；給氧；限制鈉鹽攝入；避免大量快速靜脈輸液，記錄出入量；遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑；并觀察用藥后反應(yīng)，特別是洋地黃毒性反應(yīng)。
（5）腦功能障礙：應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動情況；有無頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。
（6）急性腎衰竭：應(yīng)考慮人工腎或透析治療。透析治療的病人按透析治療護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
（7）感染：監(jiān)測體溫，若發(fā)現(xiàn)縱隔炎或心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。為預(yù)防感染應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，各種管道在病情平穩(wěn)后及時撤除，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。