五、腦損傷病人的護理措施
(一)現(xiàn)場急救措施
1．防治窒息 盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置病人于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜；有舌后墜者，放置口咽通氣管；必要時行氣管切開。
2．妥善處理傷口 頭皮裂傷和撕脫傷者，立即加壓包扎止血；開放性顱腦損傷者，在外露的腦組織周圍置紗布卷，再覆蓋干紗布適當(dāng)包扎；遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預(yù)防感染。
3．抗休克 一般閉合性顱腦損傷（除小兒外）不致有嚴(yán)重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象，應(yīng)考慮合并其他部位損傷，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置病人于平臥位，保暖、補充血容量，并協(xié)助查找原因。
4．做好護理記錄 記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程，供進一步處理時參考。
(二)病情觀察
1．意識狀態(tài) 是最重要的病情觀察指標(biāo)，可通過對語言刺激反應(yīng)、對痛刺激反應(yīng)
、生理反射、大小便控制和配合檢查等五個方面的過程，或通過睜眼、語言和運動三個方面的反應(yīng)來判斷病人的意識狀態(tài)。意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。
2．生命體征 傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。(1)體溫：傷后初期可有中度發(fā)
熱，為吸收熱，體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。 (2)呼吸：注意呼吸節(jié)律、深淺，有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。 (3)脈搏：注意速率、節(jié)律，有無緩慢、宏大有力或增快、細(xì)弱不整。 (4)血壓：注意血壓波動和脈壓變化。單項指標(biāo)的變化應(yīng)查找原因，幾項指標(biāo)同時變化應(yīng)警惕繼發(fā)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。
3．神經(jīng)系統(tǒng)體征 具有定位意義。如出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)懷疑繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。 (1) 在傷后一段時間才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)除原有體征外又出現(xiàn)新的體征。 (3)原有體征逐步加重。神經(jīng)系統(tǒng)的體征多樣，應(yīng)重點掌握瞳孔和錐體束征的觀察。
①瞳孔變化：有重要臨床意義。常見以下變化：Ⅰ：雙側(cè)瞳孔縮小、光反射遲鈍
，伴有中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。Ⅱ：雙側(cè)瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。Ⅲ：雙側(cè)瞳孔大小多變、光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷表現(xiàn)。Ⅳ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，見于視神經(jīng)、虹膜及動眼神經(jīng)損傷。Ⅴ：傷后一側(cè)瞳孔先有縮小，繼之散大，伴意識障礙加重，位小腦幕切跡疝征象。
②錐體束征：對比檢查雙側(cè)的肌力、、肌張力、感覺和病理反射，常見以下情況：Ⅰ：單側(cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。
(一)現(xiàn)場急救措施
1．防治窒息 盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置病人于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜；有舌后墜者，放置口咽通氣管；必要時行氣管切開。
2．妥善處理傷口 頭皮裂傷和撕脫傷者，立即加壓包扎止血；開放性顱腦損傷者，在外露的腦組織周圍置紗布卷，再覆蓋干紗布適當(dāng)包扎；遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預(yù)防感染。
3．抗休克 一般閉合性顱腦損傷（除小兒外）不致有嚴(yán)重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象，應(yīng)考慮合并其他部位損傷，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置病人于平臥位，保暖、補充血容量，并協(xié)助查找原因。
4．做好護理記錄 記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程，供進一步處理時參考。
(二)病情觀察
1．意識狀態(tài) 是最重要的病情觀察指標(biāo)，可通過對語言刺激反應(yīng)、對痛刺激反應(yīng)
、生理反射、大小便控制和配合檢查等五個方面的過程，或通過睜眼、語言和運動三個方面的反應(yīng)來判斷病人的意識狀態(tài)。意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。
2．生命體征 傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。(1)體溫：傷后初期可有中度發(fā)
熱，為吸收熱，體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。 (2)呼吸：注意呼吸節(jié)律、深淺，有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。 (3)脈搏：注意速率、節(jié)律，有無緩慢、宏大有力或增快、細(xì)弱不整。 (4)血壓：注意血壓波動和脈壓變化。單項指標(biāo)的變化應(yīng)查找原因，幾項指標(biāo)同時變化應(yīng)警惕繼發(fā)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。
3．神經(jīng)系統(tǒng)體征 具有定位意義。如出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)懷疑繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。 (1) 在傷后一段時間才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)除原有體征外又出現(xiàn)新的體征。 (3)原有體征逐步加重。神經(jīng)系統(tǒng)的體征多樣，應(yīng)重點掌握瞳孔和錐體束征的觀察。
①瞳孔變化：有重要臨床意義。常見以下變化：Ⅰ：雙側(cè)瞳孔縮小、光反射遲鈍
，伴有中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。Ⅱ：雙側(cè)瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。Ⅲ：雙側(cè)瞳孔大小多變、光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷表現(xiàn)。Ⅳ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，見于視神經(jīng)、虹膜及動眼神經(jīng)損傷。Ⅴ：傷后一側(cè)瞳孔先有縮小，繼之散大，伴意識障礙加重，位小腦幕切跡疝征象。
②錐體束征：對比檢查雙側(cè)的肌力、、肌張力、感覺和病理反射，常見以下情況：Ⅰ：單側(cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。