第九章 外科感染病人的護(hù)理
第一節(jié) 概述
一、常見的化膿性致病菌
致病菌
致病特點(diǎn)
膿液特點(diǎn)
金黃色葡萄球菌
溶血性鏈球菌
大腸埃希菌（大腸桿菌）
變形桿菌
銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）
擬桿菌
主要產(chǎn)生血漿凝固酶
產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等
常為繼發(fā)感染、與厭氧菌合并致病
混合感染被控制后，引起單純感染
常為繼發(fā)感染，特別是大面積燒傷
常與其他需氧菌和厭氧菌合并致病
易局限、膿液稠厚、無臭、黃色
易擴(kuò)散、膿液稀薄、量多、淡紅色
單純感染，膿液無臭；混合感染，膿液稠、惡臭
膿液有特殊臭味
膿液淡綠色、有特殊腥臭味
膿液惡臭，涂片有細(xì)菌，但普通細(xì)菌培養(yǎng)（一）
二、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)
1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙。淺表軟組織感染，根據(jù)以上癥狀即可確診，而深部組織或體腔內(nèi)感染則需結(jié)合B超、X線、CT、MRI等做出診斷。
2、全身征象 發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、乏力、納差、出汗、脫水；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移；嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙和感染性休克。
三、處理原則及護(hù)理措施
1、局部治療及護(hù)理 早期可熱敷、理療、中藥外敷、局部制動(dòng)、抬高患肢，以促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛；膿腫形成后行切開引流，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，日后加強(qiáng)局部換藥。
2、全身治療及護(hù)理 ①支持療法：休息，鎮(zhèn)靜；給予輸液、輸血、清蛋白等；鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高營養(yǎng)食物。②給予足量有效的抗生素，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。③觀察局部癥狀、生命體征、意識、尿量；必要時(shí)抽血送細(xì)菌培養(yǎng)。④對癥處理，如高熱者給予降溫，并做好其他方面的基礎(chǔ)護(hù)理。
第二節(jié) 淺部軟組織的化膿性感染
軟組織急性化膿性感染的護(hù)理與第一節(jié)概述基本相同，現(xiàn)將常見軟組織急性化膿性感染的定義、致病菌、好發(fā)部位和人群、表現(xiàn)及治療特點(diǎn)等歸納如下：
1、癤 是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部稱癤病。致病菌常為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于毛囊和皮脂腺豐富的頭、面部。多見于營養(yǎng)不良的小兒、糖尿病病人。表現(xiàn)特點(diǎn)：紅腫熱痛小結(jié)節(jié)→漸增大呈錐形隆起→中央壞死、變軟→黃白色小膿栓→破潰、流膿→痊愈。危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)的癤受到擠壓后，細(xì)菌易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎而危及生命。治療特點(diǎn)：有膿頭勿擠壓，局部涂碘附；膿腫形成者切開引流。
2、癰 是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。致病菌常為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于皮膚韌厚的頸部、背部。多見于成人、糖尿病病人。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：局部紅腫浸潤一片，略隆起，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，可形成蜂窩狀潰瘍；常有附近淋巴結(jié)腫大；多伴全身癥狀。唇癰可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。治療特點(diǎn)：切開時(shí)做“++”字或“+”字切口，皮膚缺損大時(shí)應(yīng)植皮。
3、急性蜂窩組織炎 是皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。由皮膚或軟組織損傷后感染，局部化膿性感染直接蔓延或經(jīng)淋巴、血流擴(kuò)散引見。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；感染位于皮下，局部紅、腫、熱、痛腫明顯，與周圍皮膚無明顯界限，病變中央壞死；感染位于深層，局部紅腫不明顯，但有水腫和深壓痛；多伴有全身癥狀；厭氧菌感染，則全身癥狀嚴(yán)重，膿液惡臭，局部捻發(fā)感。口底、頜下及頸部急性蜂窩組織炎，可引起喉頭水腫或壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。
4、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎 致病菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。常繼發(fā)于其引流部位的化膿性感染。臨床表現(xiàn)：淺層淋巴管炎，感染灶向近心端走近一條或多條“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎無“紅線”，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛，肢體活動(dòng)痛。急性淋巴結(jié)炎，輕者淋巴結(jié)腫大、壓痛；重者皮膚紅、腫、熱、痛，引起周圍組織蜂窩組織炎；嚴(yán)重者淋巴結(jié)炎中心壞死，形成膿腫。常有明顯全身癥狀。治療特點(diǎn)：積極治療原發(fā)病灶，淋巴結(jié)膿腫需切開引流，淋巴管炎則不必。
5、護(hù)理診斷與護(hù)理問題
（1）疼痛：與局部炎性介質(zhì)刺激、組織水腫有關(guān)。
（2）皮膚、組織完整性受損：與細(xì)菌感染引起的病理性組織破壞有關(guān)。
（3）體溫過高：與細(xì)菌毒素的作用與感染組織的炎性反應(yīng)有關(guān)。
（4）舒適的改變：與細(xì)菌毒素的作用、感染組織代謝產(chǎn)物的吸收、發(fā)熱有關(guān)。
（5）潛在并發(fā)癥：感染性休克。
第一節(jié) 概述
一、常見的化膿性致病菌
致病菌
致病特點(diǎn)
膿液特點(diǎn)
金黃色葡萄球菌
溶血性鏈球菌
大腸埃希菌（大腸桿菌）
變形桿菌
銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）
擬桿菌
主要產(chǎn)生血漿凝固酶
產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等
常為繼發(fā)感染、與厭氧菌合并致病
混合感染被控制后，引起單純感染
常為繼發(fā)感染，特別是大面積燒傷
常與其他需氧菌和厭氧菌合并致病
易局限、膿液稠厚、無臭、黃色
易擴(kuò)散、膿液稀薄、量多、淡紅色
單純感染，膿液無臭；混合感染，膿液稠、惡臭
膿液有特殊臭味
膿液淡綠色、有特殊腥臭味
膿液惡臭，涂片有細(xì)菌，但普通細(xì)菌培養(yǎng)（一）
二、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)
1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙。淺表軟組織感染，根據(jù)以上癥狀即可確診，而深部組織或體腔內(nèi)感染則需結(jié)合B超、X線、CT、MRI等做出診斷。
2、全身征象 發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、乏力、納差、出汗、脫水；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移；嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙和感染性休克。
三、處理原則及護(hù)理措施
1、局部治療及護(hù)理 早期可熱敷、理療、中藥外敷、局部制動(dòng)、抬高患肢，以促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛；膿腫形成后行切開引流，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，日后加強(qiáng)局部換藥。
2、全身治療及護(hù)理 ①支持療法：休息，鎮(zhèn)靜；給予輸液、輸血、清蛋白等；鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高營養(yǎng)食物。②給予足量有效的抗生素，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。③觀察局部癥狀、生命體征、意識、尿量；必要時(shí)抽血送細(xì)菌培養(yǎng)。④對癥處理，如高熱者給予降溫，并做好其他方面的基礎(chǔ)護(hù)理。
第二節(jié) 淺部軟組織的化膿性感染
軟組織急性化膿性感染的護(hù)理與第一節(jié)概述基本相同，現(xiàn)將常見軟組織急性化膿性感染的定義、致病菌、好發(fā)部位和人群、表現(xiàn)及治療特點(diǎn)等歸納如下：
1、癤 是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部稱癤病。致病菌常為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于毛囊和皮脂腺豐富的頭、面部。多見于營養(yǎng)不良的小兒、糖尿病病人。表現(xiàn)特點(diǎn)：紅腫熱痛小結(jié)節(jié)→漸增大呈錐形隆起→中央壞死、變軟→黃白色小膿栓→破潰、流膿→痊愈。危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)的癤受到擠壓后，細(xì)菌易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎而危及生命。治療特點(diǎn)：有膿頭勿擠壓，局部涂碘附；膿腫形成者切開引流。
2、癰 是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。致病菌常為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于皮膚韌厚的頸部、背部。多見于成人、糖尿病病人。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：局部紅腫浸潤一片，略隆起，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，可形成蜂窩狀潰瘍；常有附近淋巴結(jié)腫大；多伴全身癥狀。唇癰可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。治療特點(diǎn)：切開時(shí)做“++”字或“+”字切口，皮膚缺損大時(shí)應(yīng)植皮。
3、急性蜂窩組織炎 是皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。由皮膚或軟組織損傷后感染，局部化膿性感染直接蔓延或經(jīng)淋巴、血流擴(kuò)散引見。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；感染位于皮下，局部紅、腫、熱、痛腫明顯，與周圍皮膚無明顯界限，病變中央壞死；感染位于深層，局部紅腫不明顯，但有水腫和深壓痛；多伴有全身癥狀；厭氧菌感染，則全身癥狀嚴(yán)重，膿液惡臭，局部捻發(fā)感。口底、頜下及頸部急性蜂窩組織炎，可引起喉頭水腫或壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。
4、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎 致病菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。常繼發(fā)于其引流部位的化膿性感染。臨床表現(xiàn)：淺層淋巴管炎，感染灶向近心端走近一條或多條“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎無“紅線”，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛，肢體活動(dòng)痛。急性淋巴結(jié)炎，輕者淋巴結(jié)腫大、壓痛；重者皮膚紅、腫、熱、痛，引起周圍組織蜂窩組織炎；嚴(yán)重者淋巴結(jié)炎中心壞死，形成膿腫。常有明顯全身癥狀。治療特點(diǎn)：積極治療原發(fā)病灶，淋巴結(jié)膿腫需切開引流，淋巴管炎則不必。
5、護(hù)理診斷與護(hù)理問題
（1）疼痛：與局部炎性介質(zhì)刺激、組織水腫有關(guān)。
（2）皮膚、組織完整性受損：與細(xì)菌感染引起的病理性組織破壞有關(guān)。
（3）體溫過高：與細(xì)菌毒素的作用與感染組織的炎性反應(yīng)有關(guān)。
（4）舒適的改變：與細(xì)菌毒素的作用、感染組織代謝產(chǎn)物的吸收、發(fā)熱有關(guān)。
（5）潛在并發(fā)癥：感染性休克。