慢性呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性呼衰)常由支氣管—肺部疾病引起,多病情復(fù)雜,治療難度大,病死率較高,氧療是其重要的治療方法之一。
一、氧療濃度
慢性呼衰多屬Ⅱ型，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，此時(shí)呼吸中樞對(duì)二氧化碳的刺激已不敏感，主要依靠缺氧來(lái)維持其興奮性。因此，應(yīng)采用限制性給氧，通常采用低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管(或鼻塞)吸氧，氧濃度24%～28%，氧流量1 L/min～2 L/min。若氧療濃度及吸氧方式不當(dāng)常導(dǎo)致氧療失敗。
1、 高濃度間斷吸氧 常由于病人或其家屬不了解慢性呼衰氧療知識(shí)，致病人自感喘憋加重時(shí)自行調(diào)節(jié)氧氣裝置而吸入高濃度氧，而癥狀緩解則完全停用。此法非但不能阻止二氧化碳潴留，且可加重缺氧。病人吸氧時(shí)缺氧癥狀暫時(shí)改善，通氣被抑制而使PaCO2升高，中斷吸氧后肺泡通氣量以及PACO2恢復(fù)到吸氧前的水平,而PAO2低于吸氧前的數(shù)值，促使低氧癥加劇。
2、 高濃度持續(xù)吸氧 由于基層醫(yī)院條件差及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)將慢性呼衰與急性心肌梗塞病人安排在同一病室，采用同一輸氧管道，給予高流量、高濃度持續(xù)吸氧；或者由于病人及家屬自行調(diào)節(jié)氧流量所致。這種氧療方法雖能暫時(shí)提高PaO2，但繼之病人呼吸中樞興奮性下降，呼吸抑制，使缺氧和二氧化碳潴留加重，甚至出現(xiàn)或加重肺性腦病。
二、吸入氧氣溫度過(guò)低
慢性呼衰病人多以慢性阻塞性肺病為基礎(chǔ)，常在冬季等氣侯寒冷時(shí)發(fā)生或加重，且存在嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。氧療時(shí)如將氧氣直接吸入或僅通過(guò)蒸餾水，使吸入的氧氣過(guò)冷及過(guò)于干燥，將刺激氣道，使之收縮和痙攣，同時(shí)使痰液更加粘稠，氣道阻塞更加嚴(yán)重，加劇呼吸衰竭和心力衰竭。所以慢性呼衰病人氧療時(shí)要注意吸入氧氣的加溫與濕化，也可將75%～95%酒精注入濕化瓶?jī)?nèi)以減低肺內(nèi)泡沫的表面張力，有利于氣體交換。
三、忽略影響氧療效果的其它因素
1、 氣道阻塞 慢性呼吸衰竭時(shí)多有支氣管痙攣，病人痰多粘稠難以咳出，形成阻塞性通氣功能障礙，造成呼吸衰竭。而在治療時(shí)往往只注重氧療本身，而忽略了保持氣道的通暢，從而影響了氧療效果。若不注意呼吸道的濕化與吸痰、體位引流等，通過(guò)氧療雖可暫時(shí)提高PaO2，但二氧化碳潴留更加嚴(yán)重，達(dá)不到有效的氧療效果，使呼衰加重。應(yīng)用高頻通氣吸氧可迅速提高PaO2，但如不注意使用呼吸興奮劑和保持呼吸道通暢，可使PaCO2急劇升高。大劑量利尿劑應(yīng)用亦可使痰液粘稠，氣道阻力增加，故用藥過(guò)程中應(yīng)給予霧化等。
2、 血液酸堿度 慢性呼衰病人常存在酸堿失衡，而酸中毒更為常見(jiàn)。酸中毒可能繼發(fā)于通氣不足、二氧化碳潴留，亦可能是組織缺氧引起的代謝性酸中毒。而臨床治療時(shí)往往急于補(bǔ)充堿劑，迅速糾正血液pH值，但結(jié)果使組織缺氧更趨嚴(yán)重。因?yàn)殡S著pH值的糾正，酸中毒對(duì)呼吸中樞的刺激緩解，加劇了二氧化碳潴留。另外，pH值的上升使氧離曲線左移，組織攝氧減少。一般認(rèn)為，只有pH值＜7.2時(shí)才應(yīng)予以糾正。
3、 心臟功能 由于呼吸衰竭表現(xiàn)突出而嚴(yán)重，致使治療時(shí)側(cè)重于呼吸衰竭，而忽略了心臟功能。心臟功能衰減時(shí)將不能很好地將氧合后的血液運(yùn)送到組織中去，因此即使有較高的PaO2，組織缺氧仍難以解決。欲取得良好的氧療效果，在治療基礎(chǔ)病因和呼吸衰竭的同時(shí)，必須努力改善心臟功能，包括限鹽、利尿、擴(kuò)血管、慎用強(qiáng)心劑以及良好的有關(guān)護(hù)理措施。我們應(yīng)用多巴酚丁胺治療肺心病并頑固性心力衰竭取得了良好效果，總有效率達(dá)86.4%，同時(shí)合并呼吸衰竭者PaO2明顯提高，PaCO2顯著下降。
4、 貧血 慢性阻塞性肺病可有紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，但亦有部分病人伴有貧血，使攜氧能力下降，因而組織攝氧量減少。因此慢性呼衰合并貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正貧血，否則不能獲得滿(mǎn)意的氧療效果。
5、 高粘血癥 慢性呼衰常有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血粘度增加，使微循環(huán)血液淤滯，影響了肺與組織部位的血?dú)饨粨Q，通氣/血流比值增加，因此造成肺部氧合與組織供氧減少。近年來(lái)，我們采用川芎嗪、肝素、蝮蛇抗栓酶及放血療法綜合治療高粘血癥，取得了良好效果。
6、 低滲血癥 合并低滲血癥時(shí)病人飲食減少，常存在低血鉀、低血氯和堿中毒、血漿滲透壓下降、紅細(xì)胞可塑性降低，因而肺與組織部位的血?dú)饨粨Q下降，降低了氧療效果。臨床上應(yīng)重視低滲血癥的治療，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，以提高氧療效果。
一、氧療濃度
慢性呼衰多屬Ⅱ型，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，此時(shí)呼吸中樞對(duì)二氧化碳的刺激已不敏感，主要依靠缺氧來(lái)維持其興奮性。因此，應(yīng)采用限制性給氧，通常采用低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管(或鼻塞)吸氧，氧濃度24%～28%，氧流量1 L/min～2 L/min。若氧療濃度及吸氧方式不當(dāng)常導(dǎo)致氧療失敗。
1、 高濃度間斷吸氧 常由于病人或其家屬不了解慢性呼衰氧療知識(shí)，致病人自感喘憋加重時(shí)自行調(diào)節(jié)氧氣裝置而吸入高濃度氧，而癥狀緩解則完全停用。此法非但不能阻止二氧化碳潴留，且可加重缺氧。病人吸氧時(shí)缺氧癥狀暫時(shí)改善，通氣被抑制而使PaCO2升高，中斷吸氧后肺泡通氣量以及PACO2恢復(fù)到吸氧前的水平,而PAO2低于吸氧前的數(shù)值，促使低氧癥加劇。
2、 高濃度持續(xù)吸氧 由于基層醫(yī)院條件差及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)將慢性呼衰與急性心肌梗塞病人安排在同一病室，采用同一輸氧管道，給予高流量、高濃度持續(xù)吸氧；或者由于病人及家屬自行調(diào)節(jié)氧流量所致。這種氧療方法雖能暫時(shí)提高PaO2，但繼之病人呼吸中樞興奮性下降，呼吸抑制，使缺氧和二氧化碳潴留加重，甚至出現(xiàn)或加重肺性腦病。
二、吸入氧氣溫度過(guò)低
慢性呼衰病人多以慢性阻塞性肺病為基礎(chǔ)，常在冬季等氣侯寒冷時(shí)發(fā)生或加重，且存在嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。氧療時(shí)如將氧氣直接吸入或僅通過(guò)蒸餾水，使吸入的氧氣過(guò)冷及過(guò)于干燥，將刺激氣道，使之收縮和痙攣，同時(shí)使痰液更加粘稠，氣道阻塞更加嚴(yán)重，加劇呼吸衰竭和心力衰竭。所以慢性呼衰病人氧療時(shí)要注意吸入氧氣的加溫與濕化，也可將75%～95%酒精注入濕化瓶?jī)?nèi)以減低肺內(nèi)泡沫的表面張力，有利于氣體交換。
三、忽略影響氧療效果的其它因素
1、 氣道阻塞 慢性呼吸衰竭時(shí)多有支氣管痙攣，病人痰多粘稠難以咳出，形成阻塞性通氣功能障礙，造成呼吸衰竭。而在治療時(shí)往往只注重氧療本身，而忽略了保持氣道的通暢，從而影響了氧療效果。若不注意呼吸道的濕化與吸痰、體位引流等，通過(guò)氧療雖可暫時(shí)提高PaO2，但二氧化碳潴留更加嚴(yán)重，達(dá)不到有效的氧療效果，使呼衰加重。應(yīng)用高頻通氣吸氧可迅速提高PaO2，但如不注意使用呼吸興奮劑和保持呼吸道通暢，可使PaCO2急劇升高。大劑量利尿劑應(yīng)用亦可使痰液粘稠，氣道阻力增加，故用藥過(guò)程中應(yīng)給予霧化等。
2、 血液酸堿度 慢性呼衰病人常存在酸堿失衡，而酸中毒更為常見(jiàn)。酸中毒可能繼發(fā)于通氣不足、二氧化碳潴留，亦可能是組織缺氧引起的代謝性酸中毒。而臨床治療時(shí)往往急于補(bǔ)充堿劑，迅速糾正血液pH值，但結(jié)果使組織缺氧更趨嚴(yán)重。因?yàn)殡S著pH值的糾正，酸中毒對(duì)呼吸中樞的刺激緩解，加劇了二氧化碳潴留。另外，pH值的上升使氧離曲線左移，組織攝氧減少。一般認(rèn)為，只有pH值＜7.2時(shí)才應(yīng)予以糾正。
3、 心臟功能 由于呼吸衰竭表現(xiàn)突出而嚴(yán)重，致使治療時(shí)側(cè)重于呼吸衰竭，而忽略了心臟功能。心臟功能衰減時(shí)將不能很好地將氧合后的血液運(yùn)送到組織中去，因此即使有較高的PaO2，組織缺氧仍難以解決。欲取得良好的氧療效果，在治療基礎(chǔ)病因和呼吸衰竭的同時(shí)，必須努力改善心臟功能，包括限鹽、利尿、擴(kuò)血管、慎用強(qiáng)心劑以及良好的有關(guān)護(hù)理措施。我們應(yīng)用多巴酚丁胺治療肺心病并頑固性心力衰竭取得了良好效果，總有效率達(dá)86.4%，同時(shí)合并呼吸衰竭者PaO2明顯提高，PaCO2顯著下降。
4、 貧血 慢性阻塞性肺病可有紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，但亦有部分病人伴有貧血，使攜氧能力下降，因而組織攝氧量減少。因此慢性呼衰合并貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正貧血，否則不能獲得滿(mǎn)意的氧療效果。
5、 高粘血癥 慢性呼衰常有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血粘度增加，使微循環(huán)血液淤滯，影響了肺與組織部位的血?dú)饨粨Q，通氣/血流比值增加，因此造成肺部氧合與組織供氧減少。近年來(lái)，我們采用川芎嗪、肝素、蝮蛇抗栓酶及放血療法綜合治療高粘血癥，取得了良好效果。
6、 低滲血癥 合并低滲血癥時(shí)病人飲食減少，常存在低血鉀、低血氯和堿中毒、血漿滲透壓下降、紅細(xì)胞可塑性降低，因而肺與組織部位的血?dú)饨粨Q下降，降低了氧療效果。臨床上應(yīng)重視低滲血癥的治療，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，以提高氧療效果。