病毒性腦炎是由病毒所引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其臨床特點一般為起病急，發(fā)熱，可高達40℃以上，精神癥狀較突出，重型病例可有意識障礙，顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成。常見問題包括：①體溫過高；②急性意識障礙；③營養(yǎng)不足：低于機體需要量；④定向力障礙；⑤行為型態(tài)改變；⑥對環(huán)境刺激的感知改變；⑦生活自理缺陷。
一、體溫過高
相關(guān)因素 炎癥損害。
主要表現(xiàn)
1.畏寒，寒顫，發(fā)熱，體溫可高達40-41℃。
2.出汗、口干、頭痛、面色潮紅，心率增快，呼吸增快。
護理目標
1.病人體溫維持正常。
2.病人心率、呼吸穩(wěn)定在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂或脫水表現(xiàn)。
護理措施
1.體溫高于38.5時，給予溫水擦浴、醇浴或冰敷。
2.指導病人與家屬識別并及時報告體溫升高的早期表現(xiàn)和體征。
3.遵醫(yī)囑予以退熱藥，并觀察記錄降溫效果。
4.鼓勵多飲水，每天1500-2000mL或選擇病人喜歡喝的飲料。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
5.協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時涂石蠟油。
6.出汗后及時更換被褥、衣服，及時擦洗身體，并注意保暖。
7.保持室內(nèi)空氣清新，注意通風。
8.必要時遵醫(yī)囑靜脈補液或進行血培養(yǎng)及其他血液生化檢查，監(jiān)測血電解質(zhì)變化。
重點評價采集者退散
1.病人體溫是否有所降低或恢復正常。
2.病人有無脫水、電解質(zhì)紊亂；血象情況及電解質(zhì)紊亂情況是否得到改善。
二、急性意識障礙
相關(guān)因素
1.炎癥損害。
2.顱內(nèi)壓增高、腦疝。
主要表現(xiàn)
1.病人昏睡或昏迷，呼之不應。
2.病人出現(xiàn)躁動不安、譫妄或?qū)ν饨绱碳p弱、反應異?；驔]有反應。
護理目標
1.病人能保持良好的意識水平，表現(xiàn)為神清合作或意識障礙逐步減輕。
2.病人生命體征平穩(wěn)，身體清潔舒適，無損傷。
護理措施
1.保護病人，病床加護欄，必要時適當約束，防止受傷等意外。
2.及時觀察記錄和報告病情變化。
3.鼓勵病人及其家屬表達自己的想法或感受，請他們共同參與制定護理目標和計劃。
4.指導和協(xié)助完成生活護理，確保病人清潔、舒適，生活需要得到滿足。
5.遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度、電解質(zhì)等。采集者退散
重點評價
1.神志是否清楚或者意識障礙是否逐步減輕；家屬對意識水平的觀察能力是否得到提高。
2.生命體征情況是否得到改善。
3.病人是否清潔舒適，有無發(fā)生意外傷。
三、營養(yǎng)不足：低于機體需要量
相關(guān)因素
1.感染，發(fā)熱，機體代謝率增高。
2.食欲減退，進食困難，攝入量不足。
主要表現(xiàn)
1.病人消瘦、體重減輕。
2.病人進食少，精神不振。
3.皮膚彈性差，皮下脂肪減少，頭發(fā)無光澤。
護理目標
1.病人每天進食熱量達到12.54MJ（3000kcal）。
2.鼓勵家屬供給病人愛吃的食物，使病人隨時能吃到自己想吃的食物。
3.遵醫(yī)囑予以鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。
4.囑病人臥床休息，保證病人身心得到充分休息。
5.每周測體重1次。
重點評價
1.病人體重是否逐漸增加。
2.精神狀況、皮膚彈性、皮下脂肪及皮膚光澤度是否較前得到改善。
3.病人進食是否較前有所增加。
四、定向力障礙
相關(guān)因素
腦炎致思維過程改變。
主要表現(xiàn)
病人對人物、地點以及時間和情形的定向功能發(fā)生障礙，不知道自己的所在單位，也不知道自己是住在哪所醫(yī)院，上廁所不知道回床位，不認識親近的人，無時間概念等，無法與他人正常交往。
護理目標
1.病人逐步恢復對人物、時間、地點等的定向功能。
2.病人能與他人適當交往。
護理措施
1.向病人介紹周圍環(huán)境和主管醫(yī)師、負責等，以消除病人的陌生感。
2.與病人交談時稱呼病人名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時間、所處的地點，幫助回憶近期事件。
3.在周圍環(huán)境擺放病人熟悉的東西，鼓勵病人經(jīng)?？慈諝v和鐘表。
4.病人外出時有人陪同，防止走失：病人室內(nèi)活動時可在人看護下放手使其隨意進行。
重點評價
1.病人對人物、時間、地點及情形的定向力是否準確或正在逐步恢復。
2.病人能否與人正常交往。
五、行為型態(tài)改變
相關(guān)因素
炎癥損害致思維過程改變。
主要表現(xiàn)
病人行為舉止異常，表現(xiàn)為可疑性、攻擊性和刺激性行為。
護理目標
病人行為適當，可疑性、攻擊性、刺激性行為減少或消失。
護理措施
1.與病人保持正常聯(lián)系，在不引起病人注意的情況下密切觀察其行為。
2.與建立誠信與平等的護患關(guān)系，尊重病人的人格與權(quán)力，當病人出現(xiàn)對抗行為時要尋找原因。
3.鼓勵病人承擔自己行為的責任，向病人表達工作人員的愿望，以幫助其恢復和保持適當?shù)男袨椤?BR> 4.提供相應的信息，對病人行為作出反饋，及時對病人的努力和適當?shù)男袨榻o予鼓勵。
5.注意保護病人，防止自傷或傷人等意外。
重點評價
1.病人的行為是否適當，人際關(guān)系是否得到改善。
2.病人對外界的反應能力是否提高。
3.病人是否有自傷或傷人的行為。
六、對環(huán)境刺激的感知改變
相關(guān)因素
炎癥損害、思維過程改變。
主要表現(xiàn)
病人出現(xiàn)焦慮、憂郁、幻覺或妄想。
護理目標
病人能表達自己的真實感受，表現(xiàn)為幻覺、妄想逐漸消失，對自己和他人的威脅減少。
護理措施
1.鼓勵病人與醫(yī)務人員及家屬溝通自己的思維與感受，告知記憶力障礙可能是導致病人對事件或情境的錯誤感覺的原因。
2.減少和避免或引起病人焦慮的情境，提供保護性護理。
3.病人出現(xiàn)妄想時，幫助其充分認識妄想。病人出現(xiàn)幻覺時，鼓勵其告訴醫(yī)務人員，并與之討論幻覺內(nèi)容，確定引發(fā)幻覺的原因，以便采取適當措施。
重點評價
1.病人的幻覺或妄想是否消失，或其發(fā)生的次數(shù)是否減少。
2.病人對自己或他人的威脅性是否減少。
七、生活自理缺陷。
1.偏癱。
2.精神障礙。
主要表現(xiàn)
1.病人自我照顧的能力下降，表現(xiàn)為儀態(tài)不整或衛(wèi)生習慣的突然改變。
2.肢體活動障礙，生活起居需要他人照料。
護理目標
1.病人能參與自己的日常生活活動。
2.病人能在醫(yī)務人員指導下進行肢體功能康復訓練并逐漸達到恢復。
護理措施
1.鼓勵病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。
2.鼓勵病人堅持自我照顧的行為。
3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。
4.按摩和被動運動患肢、鼓勵和指導其進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。
5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施。
重點評價
1.病人進行日常生活活動的能力是否提高。
2.病人康復訓練的積極性與肢體功能恢復程度。
一、體溫過高
相關(guān)因素 炎癥損害。
主要表現(xiàn)
1.畏寒，寒顫，發(fā)熱，體溫可高達40-41℃。
2.出汗、口干、頭痛、面色潮紅，心率增快，呼吸增快。
護理目標
1.病人體溫維持正常。
2.病人心率、呼吸穩(wěn)定在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂或脫水表現(xiàn)。
護理措施
1.體溫高于38.5時，給予溫水擦浴、醇浴或冰敷。
2.指導病人與家屬識別并及時報告體溫升高的早期表現(xiàn)和體征。
3.遵醫(yī)囑予以退熱藥，并觀察記錄降溫效果。
4.鼓勵多飲水，每天1500-2000mL或選擇病人喜歡喝的飲料。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
5.協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時涂石蠟油。
6.出汗后及時更換被褥、衣服，及時擦洗身體，并注意保暖。
7.保持室內(nèi)空氣清新，注意通風。
8.必要時遵醫(yī)囑靜脈補液或進行血培養(yǎng)及其他血液生化檢查，監(jiān)測血電解質(zhì)變化。
重點評價采集者退散
1.病人體溫是否有所降低或恢復正常。
2.病人有無脫水、電解質(zhì)紊亂；血象情況及電解質(zhì)紊亂情況是否得到改善。
二、急性意識障礙
相關(guān)因素
1.炎癥損害。
2.顱內(nèi)壓增高、腦疝。
主要表現(xiàn)
1.病人昏睡或昏迷，呼之不應。
2.病人出現(xiàn)躁動不安、譫妄或?qū)ν饨绱碳p弱、反應異?；驔]有反應。
護理目標
1.病人能保持良好的意識水平，表現(xiàn)為神清合作或意識障礙逐步減輕。
2.病人生命體征平穩(wěn)，身體清潔舒適，無損傷。
護理措施
1.保護病人，病床加護欄，必要時適當約束，防止受傷等意外。
2.及時觀察記錄和報告病情變化。
3.鼓勵病人及其家屬表達自己的想法或感受，請他們共同參與制定護理目標和計劃。
4.指導和協(xié)助完成生活護理，確保病人清潔、舒適，生活需要得到滿足。
5.遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度、電解質(zhì)等。采集者退散
重點評價
1.神志是否清楚或者意識障礙是否逐步減輕；家屬對意識水平的觀察能力是否得到提高。
2.生命體征情況是否得到改善。
3.病人是否清潔舒適，有無發(fā)生意外傷。
三、營養(yǎng)不足：低于機體需要量
相關(guān)因素
1.感染，發(fā)熱，機體代謝率增高。
2.食欲減退，進食困難，攝入量不足。
主要表現(xiàn)
1.病人消瘦、體重減輕。
2.病人進食少，精神不振。
3.皮膚彈性差，皮下脂肪減少，頭發(fā)無光澤。
護理目標
1.病人每天進食熱量達到12.54MJ（3000kcal）。
2.鼓勵家屬供給病人愛吃的食物，使病人隨時能吃到自己想吃的食物。
3.遵醫(yī)囑予以鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。
4.囑病人臥床休息，保證病人身心得到充分休息。
5.每周測體重1次。
重點評價
1.病人體重是否逐漸增加。
2.精神狀況、皮膚彈性、皮下脂肪及皮膚光澤度是否較前得到改善。
3.病人進食是否較前有所增加。
四、定向力障礙
相關(guān)因素
腦炎致思維過程改變。
主要表現(xiàn)
病人對人物、地點以及時間和情形的定向功能發(fā)生障礙，不知道自己的所在單位，也不知道自己是住在哪所醫(yī)院，上廁所不知道回床位，不認識親近的人，無時間概念等，無法與他人正常交往。
護理目標
1.病人逐步恢復對人物、時間、地點等的定向功能。
2.病人能與他人適當交往。
護理措施
1.向病人介紹周圍環(huán)境和主管醫(yī)師、負責等，以消除病人的陌生感。
2.與病人交談時稱呼病人名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時間、所處的地點，幫助回憶近期事件。
3.在周圍環(huán)境擺放病人熟悉的東西，鼓勵病人經(jīng)?？慈諝v和鐘表。
4.病人外出時有人陪同，防止走失：病人室內(nèi)活動時可在人看護下放手使其隨意進行。
重點評價
1.病人對人物、時間、地點及情形的定向力是否準確或正在逐步恢復。
2.病人能否與人正常交往。
五、行為型態(tài)改變
相關(guān)因素
炎癥損害致思維過程改變。
主要表現(xiàn)
病人行為舉止異常，表現(xiàn)為可疑性、攻擊性和刺激性行為。
護理目標
病人行為適當，可疑性、攻擊性、刺激性行為減少或消失。
護理措施
1.與病人保持正常聯(lián)系，在不引起病人注意的情況下密切觀察其行為。
2.與建立誠信與平等的護患關(guān)系，尊重病人的人格與權(quán)力，當病人出現(xiàn)對抗行為時要尋找原因。
3.鼓勵病人承擔自己行為的責任，向病人表達工作人員的愿望，以幫助其恢復和保持適當?shù)男袨椤?BR> 4.提供相應的信息，對病人行為作出反饋，及時對病人的努力和適當?shù)男袨榻o予鼓勵。
5.注意保護病人，防止自傷或傷人等意外。
重點評價
1.病人的行為是否適當，人際關(guān)系是否得到改善。
2.病人對外界的反應能力是否提高。
3.病人是否有自傷或傷人的行為。
六、對環(huán)境刺激的感知改變
相關(guān)因素
炎癥損害、思維過程改變。
主要表現(xiàn)
病人出現(xiàn)焦慮、憂郁、幻覺或妄想。
護理目標
病人能表達自己的真實感受，表現(xiàn)為幻覺、妄想逐漸消失，對自己和他人的威脅減少。
護理措施
1.鼓勵病人與醫(yī)務人員及家屬溝通自己的思維與感受，告知記憶力障礙可能是導致病人對事件或情境的錯誤感覺的原因。
2.減少和避免或引起病人焦慮的情境，提供保護性護理。
3.病人出現(xiàn)妄想時，幫助其充分認識妄想。病人出現(xiàn)幻覺時，鼓勵其告訴醫(yī)務人員，并與之討論幻覺內(nèi)容，確定引發(fā)幻覺的原因，以便采取適當措施。
重點評價
1.病人的幻覺或妄想是否消失，或其發(fā)生的次數(shù)是否減少。
2.病人對自己或他人的威脅性是否減少。
七、生活自理缺陷。
1.偏癱。
2.精神障礙。
主要表現(xiàn)
1.病人自我照顧的能力下降，表現(xiàn)為儀態(tài)不整或衛(wèi)生習慣的突然改變。
2.肢體活動障礙，生活起居需要他人照料。
護理目標
1.病人能參與自己的日常生活活動。
2.病人能在醫(yī)務人員指導下進行肢體功能康復訓練并逐漸達到恢復。
護理措施
1.鼓勵病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。
2.鼓勵病人堅持自我照顧的行為。
3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。
4.按摩和被動運動患肢、鼓勵和指導其進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。
5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施。
重點評價
1.病人進行日常生活活動的能力是否提高。
2.病人康復訓練的積極性與肢體功能恢復程度。