2010年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題(二十一)

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2000年6月22日14時51分,武漢航空公司Y7-100/B3479號飛機(jī)在執(zhí)行恩施一武漢(漢口)CWU343航班任務(wù)時,在武漢市漢陽區(qū)永豐鄉(xiāng)四臺村漢江南岸墜毀,飛機(jī)解體,造成49人死亡(其中機(jī)上旅客38人,空勤人員4人,飛機(jī)墜落時造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達(dá)新型墻體材料廠7名職工死亡)
    一、原因分析
    根據(jù)事故現(xiàn)場調(diào)查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機(jī)場的二次雷達(dá)錄像、陸空通話記錄、氣象預(yù)報和機(jī)場天氣實況,以及失事現(xiàn)場附近目擊者反映的情況等進(jìn)行綜合分析認(rèn)為,造成這次事故的原因如下:
    1.局部的惡劣大氣是造成事故的直接原因。
    2.機(jī)組違章飛行、機(jī)長決策錯誤,是造成事故的主要原因。
    3.塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因。
    二、事故結(jié)論
    “6.22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下,機(jī)組違章飛行、機(jī)長決策錯誤、塔臺管制員違章指揮而造成的重大責(zé)任事故。
    要求:總結(jié)其原因(直接和間接)、責(zé)任人、事故教訓(xùn)、整改措施。
    答案:
    責(zé)任人:機(jī)組違章飛行、機(jī)長決策錯誤,應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
    塔臺管制員違章指揮,也應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。
    事故教訓(xùn):
    (1)“安全第一”的思想樹立不牢,在處理安全與效益具體問題上存在偏重經(jīng)濟(jì)效益的傾向。
    (2)規(guī)章制度不健全、不落實,安全檢查工作不到位。
    (3)對隊伍建設(shè)重視不夠。
    (4)行業(yè)安全監(jiān)督管理工作有待加強(qiáng)。防止同類事故發(fā)生的措施:
    (1)天氣惡劣時不宜飛行。
    (2)加強(qiáng)安全意識,不要違章飛行。
    (3)在飛行時出現(xiàn)情況應(yīng)冷靜,以做出正確決策。
    (4)加強(qiáng)對地面塔臺管制員的教育,不要違章指揮。