2010年醫(yī)師內(nèi)科輔導(dǎo):結(jié)腸憩室病有哪些表現(xiàn)及如何診斷

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(一)結(jié)腸憩室病
    約有80%結(jié)腸憩室病的患者并無癥狀,如果最終被發(fā)現(xiàn)的話,只是在作鋇灌腸X線攝片或內(nèi)窺鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。與憩室有關(guān)的癥狀,實際上是其并發(fā)癥——急性憩室炎和出血的癥狀,在無并發(fā)癥結(jié)腸憩室病患者中的癥狀如偶發(fā)性腹痛、便秘、腹瀉等,是由于伴隨的動力疾病,而憩室的存在只是巧合。體檢時左下腹可有輕度觸痛,有時左結(jié)腸可捫及如一硬的管狀結(jié)構(gòu)。雖有腹痛,因無感染,故無發(fā)熱和白細胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外,尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚,導(dǎo)致腸腔狹窄,并呈鋸齒狀。
    (二)急性憩室炎
    急性發(fā)作時有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛、鈍痛和絞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個下腹部。病員常有便秘或排便頻數(shù),或同一病員二者兼有,排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產(chǎn)生尿頻、尿急。根據(jù)炎癥部位和嚴重性還可伴惡心和嘔吐。體檢時有低熱,輕度腹脹,左下腹觸痛,以及左下腹或盆腔腫塊,糞便中有隱血,少數(shù)糞便中肉眼有血,但在有憩室周圍炎存在時罕有發(fā)生大出血者,此外,還有輕至中度白細胞增高。
    急性憩室炎是結(jié)腸憩室病中最常見的并發(fā)癥,據(jù)Rodkey和Welch報道美國麻省總醫(yī)院收治的結(jié)腸憩室病病例中43%為急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位,包括直腸。在西方國家中,乙狀結(jié)腸是最常見的部位,而在日本和中國,則以右側(cè)結(jié)腸較為常見。在已知有憩室病的患者中,約有10%~25%的患者至少有一次急性憩室炎的發(fā)作。雖然憩室炎時發(fā)生大量直腸出血是罕見的,但急性憩室炎時30%~40%患者的最初的陜西省術(shù)是糞便隱血陽性。約有10%~25%患者雖經(jīng)治療48h仍無改善或更趨惡化需急癥手術(shù)處理。約有70%進行急癥手術(shù)的病員其最初的表現(xiàn)都十分危重。免疫有損害的病員對內(nèi)科治療的反應(yīng)是不佳的。Perkins等報道這類病員用禁食、補液、抗生素等治療,100%失敗,而進行手術(shù)則有較高的病廢率和死亡率。因此,大多數(shù)移植中心推薦已證實憩室炎者在移植前作一選擇性結(jié)腸切除術(shù)。急性憩室炎在<40%的病員中是不多見的,而且其臨床過程也多兇險。Freishlay等報道報道77%40歲以下的病員在其第一次發(fā)作時就需手術(shù)治療,而且這些病員常表現(xiàn)為嚴重的并發(fā)癥如游離穿孔。右側(cè)結(jié)腸的憩室可能是全結(jié)腸憩室發(fā)展過程中的一部分,是涉及右側(cè)結(jié)腸少數(shù)憩室的一個孤立的過程,或者更常見的是一個孤立的單個真正的憩室。在中午病員中右側(cè)憩室炎往往酷似急性闌尾炎。
    (三)急性憩室炎并發(fā)膿腫
    急性憩室炎最常見的并發(fā)癥是發(fā)生膿腫或蜂窩組織炎,可以位于腸系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或陰囊。常在腹部或盆腔一直腸指檢時可捫及一具觸痛的腫塊,在憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。
    (四)急性憩室炎并發(fā)彌漫性腹膜炎
    當一個局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后,可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數(shù)這類病員表現(xiàn)為急腹癥和不同程度的膿毒性休克。據(jù)報道,化膿性腹膜炎的死亡率為6%,而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%.
    (五)急性憩室炎伴瘺管形成
    在所有急性憩室炎的病員中約有2%發(fā)生瘺管,但在最終為憩室病進行手術(shù)的病員中則有20%存在瘺管。內(nèi)瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結(jié)腸和鄰接的腸系膜粘著,可有或無膿腫存在。隨著炎癥過程的惡化,憩室的膿腫自行減壓,潰破至粘著的空腔臟器,從而形成瘺管。由于膿腫得到了有效的引流,這一結(jié)果常可免除急癥手術(shù)。約有8%患者將發(fā)生多發(fā)性瘺管,男性比女性更多出現(xiàn)多發(fā)性瘺管,推測是由于女性子宮成為隔開乙狀結(jié)腸與其他空腔臟器的屏障,大多數(shù)發(fā)生憩室性結(jié)腸膀胱瘺或結(jié)腸陰道瘺的病員先前曾作子宮切除術(shù)。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官,大多數(shù)結(jié)腸皮膚瘺——外瘺的病員多發(fā)生在為憩室病作腸切除后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥——吻合口漏所致。
    (六)急性憩室炎并發(fā)腸梗阻
    國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%,國內(nèi)憩室病引起完全性結(jié)腸梗阻者不多見,但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見的。