第九章 頭頸部
第一節(jié) 體表標志
參照標本、在活體上摸認頭頸部的主要體表標志。
第二節(jié) 頸部淺層
1．用木枕將肩墊高，使頭盡量后仰。
2．自頦下至胸骨柄上緣沿頸前正中線作一縱切口。自切口上端沿下頜底向外后，經(jīng)下頜角和耳廓下方延至乳突。再自縱切口下端向外沿鎖骨上緣切至肩峰（在解剖胸部時已沿線剝開皮膚）。注意切口要淺，不要切及頸闊肌。在此肌的淺面自中線向兩側(cè)剝離皮膚，至斜方肌的前緣。
3．按教材內(nèi)容觀察頸闊肌，然后，將此肌自起點處揭起并向上翻至下頜體下緣。游離頸闊肌時，注意勿傷緊貼其深面的皮神經(jīng)和淺靜脈等。
4．在胸鎖乳突肌淺面暴露頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，原位保留。在頸前正中線兩側(cè)尋找頸前靜脈，觀察它如何匯入頸外靜脈。
5．在胸鎖乳突肌后緣中點附近，尋找出穿深筋膜的皮神經(jīng)：①枕小神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌后緣行向后上至枕部；②耳大神經(jīng)，經(jīng)胸鎖乳突肌上段表面上行趨于耳；③頸橫神經(jīng)，橫行向前越過胸鎖乳突肌；④鎖骨上神經(jīng)，行向外下，分為前、中、后三支下行越過鎖骨。暴露枕小神經(jīng)時，注意勿傷副神經(jīng)。
第三節(jié) 頸部的分區(qū)和三角
頸部淺層的觀察完畢后，進一步清除淺筋膜，暫勿切斷皮神經(jīng)和皮靜脈，此時頸部某些肌的輪廓即可看清。按教材內(nèi)容辨認各肌，并觀察它們圍成的三角。
第四節(jié) 頸深筋膜
頸深筋膜的各層要隨著由淺入深地逐步解剖才能全部見到，在此先對它們有一個一般了解，待解剖到時再進行詳細觀察。圖10-5是平時對第六頸椎的頸部橫切面，可藉此了解深筋膜被覆、堪物及筋膜間隙的概況。
第五節(jié) 舌骨上區(qū)
1．在頦下三角尋找小的頦淋巴結(jié)，原位保留。修潔此三角的深筋膜，查看二腹肌前腹和構(gòu)成此三角底而位于前腹深方的下頦舌骨肌。
2．下頦下三角內(nèi)有下頦下腺，它由頸深筋膜淺層所形成的鞘膜包裹，剔除腺淺面的筋膜，觀察此腺。注意腺表面或附近有數(shù)個下頦下淋巴結(jié)，原位保留。面靜脈常越過下頦下腺淺面，與下頦后靜脈的前支匯合后，注入頸內(nèi)靜脈。將靜脈分離清楚。
3．修潔二腹肌后腹和莖突舌骨肌，觀察莖突舌骨肌止端被二腹肌中間腱穿過。
4．將下頦下腺輕輕向下牽拉，查看面動脈，它經(jīng)腺體深方至咬肌前緣處越過下頦骨體下緣，與面靜脈伴行至面部。
5．位于下頦舌骨肌深方的頦舌骨肌俟后觀察。
第六節(jié) 舌骨下區(qū)的肌三角
肌三角內(nèi)容較多，其中的甲狀腺是頸部最常進行手術(shù)的部位，解剖時應(yīng)特別注意。解剖肌三角，特別是追蹤血管和神經(jīng)時，常要超越此三角范圍。
頸深筋膜淺層包裹舌骨下肌群，查看后，沿頸前區(qū)中線用鑷尖提起筋膜，輕輕縱行劃破，將舌骨下肌群的兩層分開。位于淺層的是胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹。把胸骨舌骨肌提起即見深方的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，將肌周圍的筋膜稍稍清理，查看舌骨下肌群。
1、解剖甲狀腺及其血管神經(jīng)時，常涉及到咽、喉以及頸部大血管的神經(jīng)，在此先利用標本觀察這些結(jié)構(gòu)的大致。①大利頭頸正中矢狀斷標本觀察咽。它上附顱底，下連食管。咽的前方自上向下為鼻腔、口腔和喉腔。②利用喉標本觀察喉。它向上開口于咽，向下通入氣管。喉的軟骨位于最上方的是甲狀軟骨，它與其上方的舌骨之間連有甲狀舌骨膜。甲狀軟骨下方有環(huán)狀軟骨，二者在前方有環(huán)甲肌相連。喉腔側(cè)面壁上有兩個粘膜皺襞，下方的稱聲襞，兩則聲襞間為聲門裂。③咽和喉的兩側(cè)有頸總動脈（居內(nèi)側(cè)）頸內(nèi)靜脈（居外側(cè)）和迷走神經(jīng)（在二者之間的后方）。頸總動脈向上又分為頸外和頸內(nèi)動脈，標本上大致辨認它們。
2、解剖甲狀腺。將胸鎖乳突肌向釗牽拉，以拉鉤固定。因支配舌骨下肌群體的神經(jīng)多自肌的下1/3處進入，為了暫存這些支，在胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹的上、中1/3間橫斷二肌，分別向上、下方翻起。將刀柄伸入胸骨甲狀肌的深面，輕輕使之與甲狀腺分離，在中、上1/3交界處剪斷該肌，翻向兩側(cè)，即見甲狀腺被頸深筋膜的氣管前層所包繞。剖開此層筋模即可按講義觀察包有被膜的甲狀腺。在觀察甲狀腺的過程中，要逐步暴露其血管，注意不要剪斷。
3、自甲狀腺側(cè)葉上極向上剝離筋膜，尋找甲狀腺上動、靜脈，并追蹤動脈發(fā)自頸外動脈，靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。解剖出穿入甲狀舌骨厝的喉上動、靜脈，向上觀察它們發(fā)自甲狀腺上動、靜脈。解剖上述血管時，注意不要損傷與它們伴行的神經(jīng)。
4、解剖發(fā)自迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)。尋出喉上神經(jīng)外支，它與甲狀腺上動脈進入上極前的一段相伴行，但常位于動脈的后方。向下追蹤它經(jīng)胸骨甲狀肌和甲狀腺側(cè)葉的深方至環(huán)甲??；喉上神經(jīng)內(nèi)支較粗大，與喉上動脈伴行，并一起穿入甲狀舌骨膜入喉。
5、約在甲狀腺側(cè)葉的中、下1/3交界處，查看有無甲狀腺中靜脈，若有向外查看其注入頸內(nèi)靜脈。
6、在甲狀腺側(cè)葉與頸總動脈間的間隙中，尋找甲狀腺下動脈。它自頸總動脈后方向內(nèi)至甲狀腺中部的后緣，再趨向腺的下極。向遠側(cè)追尋它至甲狀腺側(cè)葉下端分數(shù)支入腺。向近側(cè)追尋至頸鞴后方，它的起點可能尚觀察不到。解剖動脈時，注意勿傷與其關(guān)系密切的喉返神經(jīng)。
7、將甲狀腺側(cè)葉的后部盡量前內(nèi)方牽拉，在氣管和食管間的溝中尋找喉返神經(jīng)。一般它在溝中上行，中甲狀腺側(cè)葉的探方與甲狀腺下動脈交叉，它常分前、后二支入喉。注意喉返神經(jīng)在進喉前的分支情況，觀察它與甲狀腺下動脈的位置關(guān)系。
8、查看有無甲狀腺最下動脈。它應(yīng)在氣管前方上行至甲狀腺峽部。
9、觀察甲狀腺下靜脈。它常有數(shù)條，或集成單干，自甲狀腺下級經(jīng)氣管前方注入頭臂靜脈。
10、按教材"甲狀帝腺"一節(jié)內(nèi)容在標本上觀察甲狀旁腺。
11、氣管、食管以及其周圍結(jié)構(gòu)已大部解剖出，按教材內(nèi)容觀察氣管、食管頸部。
第七節(jié) 頸外側(cè)區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸動脈三角
1．復認頸外靜脈搏以及自胸鎖乳突后緣中點淺出的頸叢的皮神經(jīng)。頸深筋膜的淺層包裹著胸鎖乳突肌，在此肌的后緣，淺層筋膜覆蓋著頸外側(cè)區(qū)，到達斜方肌前緣處，又復包裹該肌。清除此層筋膜，尋找副神經(jīng)（XI）。它在頸外側(cè)區(qū)的體表投影約自胸鎖乳突肌后緣中、上1/3交界處，至斜方肌前緣中、下1/3交界處。自枕小神經(jīng)淺出點的下方開始，按此投影的位置解剖]出副神經(jīng)。
2．修潔胸鎖乳突肌表面及其前、后緣，保留頸外靜脈和從后緣穿出的副神經(jīng)和其它神經(jīng)，觀察胸鎖乳突肌起自胸骨和鎖骨內(nèi)端，止于乳突。在中部橫斷此?。ㄎ鸶顢喔鄙窠?jīng)），翻向上、下兩側(cè)，看清該肌上部的前緣，在其深面找出副神經(jīng)進入此肌，它支配此肌后，再自肌后緣中點上方穿出，進入頸外側(cè)區(qū)。
3．將切斷的胸鎖乳突肌盡量翻向兩端，查看此肌深面的頸動脈鞘。它自顱底延至頸根部，包裹頸部血管主干和迷走神經(jīng)。辨認聚集于鞘外面的頸外側(cè)深淋巴結(jié)。
4．輕輕剝離頸動脈鞘（淋巴結(jié)原位保留），剝離時注意勿傷頸襻。頸襻是頸神經(jīng)發(fā)出支配舌骨下肌群的神經(jīng)，在頸動脈鞘的淺部或在鞘內(nèi)呈高低不定的神經(jīng)襻套。見到頸襻后可追尋它至肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的分支。
5．縱行切開頸動脈鞘，觀察鞘內(nèi)容物。頸總動脈位于內(nèi)側(cè)，它在甲狀軟骨上緣水平分為頸內(nèi)、外動脈。頸內(nèi)靜脈位于外側(cè)，二者間的后方的迷走神經(jīng)主干。
6．按教材頸內(nèi)、外動脈的內(nèi)容觀察它們的位置關(guān)系，并觀察頸外動脈分支中的甲狀腺上動脈、舌動脈和面動脈。查看頸內(nèi)靜脈的主要屬支：①面靜脈與下頜后靜脈前支匯合后注入頸內(nèi)靜脈。②甲狀腺靜脈和甲狀腺中靜脈。
7．在頸總動脈分為頸內(nèi)、外動脈處，查看①頸動脈竇，它是頸總動脈或頸內(nèi)動脈壁起始處的局部膨大部分；②頸動脈小球，它位于頸總動脈分叉處的后方，為棕紅色小體，外有纖維被囊。注意自上二結(jié)構(gòu)處有無神經(jīng)上行，它為舌咽神經(jīng)的頸動脈竇支，如見到應(yīng)予保留。
8．清理辨認頸外動脈及其與各分支伴行的神經(jīng)：①在動脈起始處找出甲狀腺上動脈及與其伴行的喉上神經(jīng)分支（喉上神經(jīng)內(nèi)支和外支）；②在平舌骨大角處找出頸外動脈的第二個分支--舌動脈，追蹤它至口底為止；③尋找頸外動脈向前上方發(fā)出的面動脈，追蹤它至下頜下三角；④向上追蹤頸袢的上根至舌下神經(jīng)。
9．將已剪斷的胸鎖乳突肌上端盡量向上后方提拉，將二腹肌腹暴露清楚。順迷走神經(jīng)干向上追尋，待發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干出現(xiàn)膨大，即迷走神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)。將喉上神經(jīng)向上追蹤至發(fā)出處，并再看它與甲狀腺上動脈的位置關(guān)系。在二腹肌后腹稍下方，尋找舌下神經(jīng)，它跨過頸內(nèi)、外動脈向前進入下頜下三角；在進入下三角前發(fā)
第一節(jié) 體表標志
參照標本、在活體上摸認頭頸部的主要體表標志。
第二節(jié) 頸部淺層
1．用木枕將肩墊高，使頭盡量后仰。
2．自頦下至胸骨柄上緣沿頸前正中線作一縱切口。自切口上端沿下頜底向外后，經(jīng)下頜角和耳廓下方延至乳突。再自縱切口下端向外沿鎖骨上緣切至肩峰（在解剖胸部時已沿線剝開皮膚）。注意切口要淺，不要切及頸闊肌。在此肌的淺面自中線向兩側(cè)剝離皮膚，至斜方肌的前緣。
3．按教材內(nèi)容觀察頸闊肌，然后，將此肌自起點處揭起并向上翻至下頜體下緣。游離頸闊肌時，注意勿傷緊貼其深面的皮神經(jīng)和淺靜脈等。
4．在胸鎖乳突肌淺面暴露頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，原位保留。在頸前正中線兩側(cè)尋找頸前靜脈，觀察它如何匯入頸外靜脈。
5．在胸鎖乳突肌后緣中點附近，尋找出穿深筋膜的皮神經(jīng)：①枕小神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌后緣行向后上至枕部；②耳大神經(jīng)，經(jīng)胸鎖乳突肌上段表面上行趨于耳；③頸橫神經(jīng)，橫行向前越過胸鎖乳突肌；④鎖骨上神經(jīng)，行向外下，分為前、中、后三支下行越過鎖骨。暴露枕小神經(jīng)時，注意勿傷副神經(jīng)。
第三節(jié) 頸部的分區(qū)和三角
頸部淺層的觀察完畢后，進一步清除淺筋膜，暫勿切斷皮神經(jīng)和皮靜脈，此時頸部某些肌的輪廓即可看清。按教材內(nèi)容辨認各肌，并觀察它們圍成的三角。
第四節(jié) 頸深筋膜
頸深筋膜的各層要隨著由淺入深地逐步解剖才能全部見到，在此先對它們有一個一般了解，待解剖到時再進行詳細觀察。圖10-5是平時對第六頸椎的頸部橫切面，可藉此了解深筋膜被覆、堪物及筋膜間隙的概況。
第五節(jié) 舌骨上區(qū)
1．在頦下三角尋找小的頦淋巴結(jié)，原位保留。修潔此三角的深筋膜，查看二腹肌前腹和構(gòu)成此三角底而位于前腹深方的下頦舌骨肌。
2．下頦下三角內(nèi)有下頦下腺，它由頸深筋膜淺層所形成的鞘膜包裹，剔除腺淺面的筋膜，觀察此腺。注意腺表面或附近有數(shù)個下頦下淋巴結(jié)，原位保留。面靜脈常越過下頦下腺淺面，與下頦后靜脈的前支匯合后，注入頸內(nèi)靜脈。將靜脈分離清楚。
3．修潔二腹肌后腹和莖突舌骨肌，觀察莖突舌骨肌止端被二腹肌中間腱穿過。
4．將下頦下腺輕輕向下牽拉，查看面動脈，它經(jīng)腺體深方至咬肌前緣處越過下頦骨體下緣，與面靜脈伴行至面部。
5．位于下頦舌骨肌深方的頦舌骨肌俟后觀察。
第六節(jié) 舌骨下區(qū)的肌三角
肌三角內(nèi)容較多，其中的甲狀腺是頸部最常進行手術(shù)的部位，解剖時應(yīng)特別注意。解剖肌三角，特別是追蹤血管和神經(jīng)時，常要超越此三角范圍。
頸深筋膜淺層包裹舌骨下肌群，查看后，沿頸前區(qū)中線用鑷尖提起筋膜，輕輕縱行劃破，將舌骨下肌群的兩層分開。位于淺層的是胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹。把胸骨舌骨肌提起即見深方的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，將肌周圍的筋膜稍稍清理，查看舌骨下肌群。
1、解剖甲狀腺及其血管神經(jīng)時，常涉及到咽、喉以及頸部大血管的神經(jīng)，在此先利用標本觀察這些結(jié)構(gòu)的大致。①大利頭頸正中矢狀斷標本觀察咽。它上附顱底，下連食管。咽的前方自上向下為鼻腔、口腔和喉腔。②利用喉標本觀察喉。它向上開口于咽，向下通入氣管。喉的軟骨位于最上方的是甲狀軟骨，它與其上方的舌骨之間連有甲狀舌骨膜。甲狀軟骨下方有環(huán)狀軟骨，二者在前方有環(huán)甲肌相連。喉腔側(cè)面壁上有兩個粘膜皺襞，下方的稱聲襞，兩則聲襞間為聲門裂。③咽和喉的兩側(cè)有頸總動脈（居內(nèi)側(cè)）頸內(nèi)靜脈（居外側(cè)）和迷走神經(jīng)（在二者之間的后方）。頸總動脈向上又分為頸外和頸內(nèi)動脈，標本上大致辨認它們。
2、解剖甲狀腺。將胸鎖乳突肌向釗牽拉，以拉鉤固定。因支配舌骨下肌群體的神經(jīng)多自肌的下1/3處進入，為了暫存這些支，在胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹的上、中1/3間橫斷二肌，分別向上、下方翻起。將刀柄伸入胸骨甲狀肌的深面，輕輕使之與甲狀腺分離，在中、上1/3交界處剪斷該肌，翻向兩側(cè)，即見甲狀腺被頸深筋膜的氣管前層所包繞。剖開此層筋模即可按講義觀察包有被膜的甲狀腺。在觀察甲狀腺的過程中，要逐步暴露其血管，注意不要剪斷。
3、自甲狀腺側(cè)葉上極向上剝離筋膜，尋找甲狀腺上動、靜脈，并追蹤動脈發(fā)自頸外動脈，靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。解剖出穿入甲狀舌骨厝的喉上動、靜脈，向上觀察它們發(fā)自甲狀腺上動、靜脈。解剖上述血管時，注意不要損傷與它們伴行的神經(jīng)。
4、解剖發(fā)自迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)。尋出喉上神經(jīng)外支，它與甲狀腺上動脈進入上極前的一段相伴行，但常位于動脈的后方。向下追蹤它經(jīng)胸骨甲狀肌和甲狀腺側(cè)葉的深方至環(huán)甲??；喉上神經(jīng)內(nèi)支較粗大，與喉上動脈伴行，并一起穿入甲狀舌骨膜入喉。
5、約在甲狀腺側(cè)葉的中、下1/3交界處，查看有無甲狀腺中靜脈，若有向外查看其注入頸內(nèi)靜脈。
6、在甲狀腺側(cè)葉與頸總動脈間的間隙中，尋找甲狀腺下動脈。它自頸總動脈后方向內(nèi)至甲狀腺中部的后緣，再趨向腺的下極。向遠側(cè)追尋它至甲狀腺側(cè)葉下端分數(shù)支入腺。向近側(cè)追尋至頸鞴后方，它的起點可能尚觀察不到。解剖動脈時，注意勿傷與其關(guān)系密切的喉返神經(jīng)。
7、將甲狀腺側(cè)葉的后部盡量前內(nèi)方牽拉，在氣管和食管間的溝中尋找喉返神經(jīng)。一般它在溝中上行，中甲狀腺側(cè)葉的探方與甲狀腺下動脈交叉，它常分前、后二支入喉。注意喉返神經(jīng)在進喉前的分支情況，觀察它與甲狀腺下動脈的位置關(guān)系。
8、查看有無甲狀腺最下動脈。它應(yīng)在氣管前方上行至甲狀腺峽部。
9、觀察甲狀腺下靜脈。它常有數(shù)條，或集成單干，自甲狀腺下級經(jīng)氣管前方注入頭臂靜脈。
10、按教材"甲狀帝腺"一節(jié)內(nèi)容在標本上觀察甲狀旁腺。
11、氣管、食管以及其周圍結(jié)構(gòu)已大部解剖出，按教材內(nèi)容觀察氣管、食管頸部。
第七節(jié) 頸外側(cè)區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸動脈三角
1．復認頸外靜脈搏以及自胸鎖乳突后緣中點淺出的頸叢的皮神經(jīng)。頸深筋膜的淺層包裹著胸鎖乳突肌，在此肌的后緣，淺層筋膜覆蓋著頸外側(cè)區(qū)，到達斜方肌前緣處，又復包裹該肌。清除此層筋膜，尋找副神經(jīng)（XI）。它在頸外側(cè)區(qū)的體表投影約自胸鎖乳突肌后緣中、上1/3交界處，至斜方肌前緣中、下1/3交界處。自枕小神經(jīng)淺出點的下方開始，按此投影的位置解剖]出副神經(jīng)。
2．修潔胸鎖乳突肌表面及其前、后緣，保留頸外靜脈和從后緣穿出的副神經(jīng)和其它神經(jīng)，觀察胸鎖乳突肌起自胸骨和鎖骨內(nèi)端，止于乳突。在中部橫斷此?。ㄎ鸶顢喔鄙窠?jīng)），翻向上、下兩側(cè)，看清該肌上部的前緣，在其深面找出副神經(jīng)進入此肌，它支配此肌后，再自肌后緣中點上方穿出，進入頸外側(cè)區(qū)。
3．將切斷的胸鎖乳突肌盡量翻向兩端，查看此肌深面的頸動脈鞘。它自顱底延至頸根部，包裹頸部血管主干和迷走神經(jīng)。辨認聚集于鞘外面的頸外側(cè)深淋巴結(jié)。
4．輕輕剝離頸動脈鞘（淋巴結(jié)原位保留），剝離時注意勿傷頸襻。頸襻是頸神經(jīng)發(fā)出支配舌骨下肌群的神經(jīng)，在頸動脈鞘的淺部或在鞘內(nèi)呈高低不定的神經(jīng)襻套。見到頸襻后可追尋它至肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的分支。
5．縱行切開頸動脈鞘，觀察鞘內(nèi)容物。頸總動脈位于內(nèi)側(cè)，它在甲狀軟骨上緣水平分為頸內(nèi)、外動脈。頸內(nèi)靜脈位于外側(cè)，二者間的后方的迷走神經(jīng)主干。
6．按教材頸內(nèi)、外動脈的內(nèi)容觀察它們的位置關(guān)系，并觀察頸外動脈分支中的甲狀腺上動脈、舌動脈和面動脈。查看頸內(nèi)靜脈的主要屬支：①面靜脈與下頜后靜脈前支匯合后注入頸內(nèi)靜脈。②甲狀腺靜脈和甲狀腺中靜脈。
7．在頸總動脈分為頸內(nèi)、外動脈處，查看①頸動脈竇，它是頸總動脈或頸內(nèi)動脈壁起始處的局部膨大部分；②頸動脈小球，它位于頸總動脈分叉處的后方，為棕紅色小體，外有纖維被囊。注意自上二結(jié)構(gòu)處有無神經(jīng)上行，它為舌咽神經(jīng)的頸動脈竇支，如見到應(yīng)予保留。
8．清理辨認頸外動脈及其與各分支伴行的神經(jīng)：①在動脈起始處找出甲狀腺上動脈及與其伴行的喉上神經(jīng)分支（喉上神經(jīng)內(nèi)支和外支）；②在平舌骨大角處找出頸外動脈的第二個分支--舌動脈，追蹤它至口底為止；③尋找頸外動脈向前上方發(fā)出的面動脈，追蹤它至下頜下三角；④向上追蹤頸袢的上根至舌下神經(jīng)。
9．將已剪斷的胸鎖乳突肌上端盡量向上后方提拉，將二腹肌腹暴露清楚。順迷走神經(jīng)干向上追尋，待發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干出現(xiàn)膨大，即迷走神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)。將喉上神經(jīng)向上追蹤至發(fā)出處，并再看它與甲狀腺上動脈的位置關(guān)系。在二腹肌后腹稍下方，尋找舌下神經(jīng)，它跨過頸內(nèi)、外動脈向前進入下頜下三角；在進入下三角前發(fā)