第二章 上肢
第一節(jié) 胸前區(qū)
一、體表標(biāo)志
在活體上摸認(rèn)上肢各部重要的體表標(biāo)志
二、胸前區(qū)
1．皮膚切口 按圖1-32各線切開皮膚：①自胸骨柄上緣上中點(diǎn)正中線向下達(dá)劍突尖端。②自切口①的上端，沿鎖骨上緣向外，經(jīng)肩峰轉(zhuǎn)向下至臂中部；再自此向內(nèi)至臂內(nèi)側(cè)。③自切口①下端，沿肋弓向外至腋中線，切皮勿太深，使刀尖恰好切透皮膚至皮下脂肪，用有齒鑷夾持皮緣向外反扯（若為女尸，將切口環(huán)繞*，保留*待解剖用）。
2．觀察淺筋膜并尋找其中的皮神經(jīng)和皮血管 沿皮膚切口的順序切開淺筋膜（淺筋膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，含大量脂肪，厚度因人而異），自內(nèi)向外揭起，將筋膜片翻至腋中線附近，可見小血管神經(jīng)束自每一肋間隙穿出。在肋間隙內(nèi)端穿出的是肋間神經(jīng)前支和胸廓內(nèi)血管的穿支；在腋中線附近穿出的是肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和肋間后血管的外側(cè)皮支。任選一個(gè)肋間隙，追蹤它們的分支，觀察其分布范圍。
3．解剖和觀察*若為女尸（特別是年青女尸），可將*外上1/4的皮膚自周圍剝至*。用鑷子剔除脂肪，暴露出成團(tuán)的乳腺葉，并向*方向追蹤輸乳管。然后將整個(gè)*從其深方的胸大肌筋膜上分離下來。取下的*通過*再作矢狀切開，按照下?quot;*"的內(nèi)容進(jìn)行觀察。但解剖的多為老年女尸，難以察看結(jié)構(gòu)。所以對*的觀察主要應(yīng)對照示教標(biāo)本和模型來進(jìn)行。
4．觀察胸大肌表面的深筋膜和暴露頭靜脈 清除胸前區(qū)的淺筋膜，觀察其深方的胸肌筋膜向外與腋筋膜相延續(xù)。分離三角肌與胸大肌鎖骨部之間的間隙，在間隙內(nèi)尋找頭靜脈。
5．觀察胸大肌，暴露胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動脈 修潔胸大肌表面的深筋膜及肌的邊界，觀察胸大肌在鎖骨、胸骨和腹外斜肌腱膜上的起點(diǎn)，以及至肱骨大結(jié)節(jié)嵴的止腱。然后，沿鎖骨下緣小心切斷其鎖骨部，并翻向止點(diǎn)，注意胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動脈的分支穿胸鎖筋膜后進(jìn)入此部。在距胸骨緣2-3㎝處，用刀柄或手指插入胸大肌其余部分的深面，使其與深方的結(jié)構(gòu)分離，邊分離邊切斷肌纖維（切口與肌纖維方向垂直），并翻向止點(diǎn)，可見胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)穿胸小肌后進(jìn)入胸大肌。切斷此神經(jīng)，則胸大肌可全部翻向止點(diǎn)。
6．觀察鎖胸筋膜 揭起胸大肌后，即見張于鎖骨和喙突與胸小肌上緣之間的鎖胸筋膜。它向上包裹鎖骨下肌并附著于鎖骨，向下外包裹胸小肌后延續(xù)不腋筋膜。修潔胸小肌上方穿鎖胸筋膜的神經(jīng)和血管，但暫不追蹤它們的起點(diǎn)。
7．觀察胸小肌 修潔胸小肌前面的筋膜及肌的上、下緣，觀察胸小肌起于第3-5肋，止于肩胛骨喙突。注意保留其附近的血管和淋巴結(jié)。
第二節(jié) 腋窩
1．揭開腋窩前壁 胸前區(qū)肌的外側(cè)部，形成腋窩的前壁。揭起已切斷的胸大肌，用刀將胸小肌與其深方的組織分離，然后在起點(diǎn)（與肋骨連接處）橫斷胸小肌，翻向止點(diǎn)，注意保護(hù)從深面進(jìn)入胸小肌的血管、神經(jīng)。
2．觀察和清除腋窩內(nèi)結(jié)構(gòu) 將上肢固定于外展位，清除腋筋膜和腋窩內(nèi)的脂肪組織，暴露腋動脈的分支、腋靜脈的屬支、臂奉命 各束的分支以及腋淋巴結(jié)群。腋淋巴結(jié)群分為數(shù)群，除中央群埋藏于腋窩中央的脂肪內(nèi)以外，其它群的淋巴結(jié)一般沿腋血管分支排列。淋巴結(jié)多為卵圓形、豆形，大小不等，質(zhì)地稍硬而呈褐色，應(yīng)注意與脂肪小團(tuán)區(qū)別，如有較大的淋巴結(jié)可原位保留，并觀察它們與周圍血管的位置關(guān)系。如腋靜脈的屬支較多時(shí)，可適當(dāng)切除。剔除鎖胸筋膜，追蹤胸肩峰動脈至其在腋動脈第二段的起始處；追蹤胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)至其在壁叢內(nèi)、外側(cè)束的起點(diǎn)。
3．修潔腋窩內(nèi)側(cè)壁 清除胸側(cè)壁的前鋸肌表面筋膜，觀察此肌以數(shù)個(gè)肌齒起于上8個(gè)或9個(gè)肋骨。復(fù)認(rèn)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支穿瓣鋸肌淺出，注意保護(hù)約在腋中線附近，沿前鋸肌淺面下行的胸長神經(jīng)，以及在神經(jīng)前方沿胸小肌外側(cè)緣下行的胸外側(cè)動脈，修潔并分別追蹤它們至臂叢和腋動脈第二段的發(fā)出處。
4．修潔腋窩的外側(cè)臂 自內(nèi)向外清理起自肩胛骨喙突的喙肱肌和肱二頭肌短頭的近側(cè)部。在此二肌的內(nèi)側(cè)尋找腋動脈，腋動脈的內(nèi)側(cè)為腋靜脈。腋靜脈在大圓肌下緣續(xù)接上肢的貴要靜脈或肱靜脈。腋動脈在胸小肌后方被臂叢的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束圍繞，三束分別位于腋動脈的內(nèi)、外、后方。先檢查內(nèi)、外側(cè)束的分支。在腋動脈的前方首先找出粗大的正中神經(jīng)，它由起自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)、外側(cè)根合并而成。循內(nèi)側(cè)根向上確認(rèn)臂叢內(nèi)側(cè)束，再尋找發(fā)自內(nèi)側(cè)束的其它神經(jīng)，在腋動、靜脈之間的后方有尺神經(jīng)，以及較細(xì)小的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，將胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)追蹤至內(nèi)側(cè)束。再循正中神經(jīng)外側(cè)根向上確認(rèn)臂叢負(fù)側(cè)束，在喙肱肌的內(nèi)側(cè)找出穿入此肌的肌皮神經(jīng)，并證褲它由外側(cè)束發(fā)出，再復(fù)認(rèn)發(fā)自外側(cè)束的胸外側(cè)神經(jīng)。
5．修潔腋窩后壁 清理肩胛骨前面的肩胛下肌及其下方的大圓肌的邊界，大致觀察它們的起止；清理背闊肌下緣的邊界，觀察其止腱與大圓肌止腱的位置關(guān)系。在肩胛下肌、大圓肌和肱骨之間的三角形間隙內(nèi)，清理出從臂部向上止于肩胛骨盂下粗隆的肱三頭肌長頭，它將三角形間隙分為內(nèi)側(cè)的三邊孔（或稱三邊隙）和外側(cè)的四邊孔（或稱四邊隙），其中穿行的血管神經(jīng)待下面再查。
向外牽開腋動、靜脈，找出位于腋動脈后方的較粗大的橈神經(jīng)，并向上追蹤至它從后束發(fā)出的位置；再向上至肩胛下肌下緣處，找出后束發(fā)出的腋神經(jīng)，它伴旋肱后動脈（發(fā)自腋動脈第三段）穿四邊孔向后，追蹤動脈至其在腋動脈的發(fā)出點(diǎn)。肩胛下動脈發(fā)自腋動脈第三段，是腋動脈的分支，向下追蹤至不遠(yuǎn)即見它分為胸背動脈和旋肩胛動脈。旋肩胛動脈穿三邊孔向后至岡下窩；胸背動脈伴同名神經(jīng)下行，動脈分布到背闊肌和前鋸肌，神經(jīng)支配背闊肌。沿胸背神經(jīng)向上追蹤至其在臂叢后束的發(fā)出點(diǎn)，可找出后束發(fā)出的2-3支肩胛下神經(jīng)，支配肩胛下肌和大圓肌。
6．根據(jù)腋窩內(nèi)的部分淋巴結(jié)，結(jié)合教材"腋淋巴結(jié)"一節(jié)的內(nèi)容，理解腋淋巴結(jié)的分群，秘血管的排列關(guān)系以及收納淋巴管的范圍。
第三節(jié) 背部淺層和肩胛區(qū)
一、背部淺層
1．切皮。將尸體俯臥，頸下墊以木枕，沿下列各線切開皮膚。①自枕外隆凸沿背部中線垂直向下至骶骨后面中部；②自枕外隆凸沿上項(xiàng)線至乳突；③自第七頸椎棘突向外至肩峰；④自第一腰椎棘突斜向上外至腋后襞；⑤自骶骨后面中部沿髂嵴至髂前上棘。將三張皮板分別向外揭起。此區(qū)淺筋膜較厚而致密，尤其是項(xiàng)部和背下部。翻揭皮板時(shí)可多帶些淺筋膜，但注意不要傷及深方的深筋膜。
2．清除殘留的淺筋膜。注意沿正中兩側(cè)由深筋膜穿出的脊神經(jīng)后支的皮支和伴行的皮下血管?？勺粉?-2支，觀其大致即可。
3．暴露并觀察斜方肌和副神經(jīng)。修潔斜方肌表面的深筋膜及肌的前緣和下緣，尋找自前緣的中、下1/3交界處潛入此肌深方的副神經(jīng)。觀察斜方肌在上項(xiàng)線和背中線上的起點(diǎn)，以及在鎖骨、肩峰和肩胛岡的止點(diǎn)。
4．暴露并觀察背闊肌。從腋窩已暴露的背闊肌止端向下，修潔此肌余部的深筋膜及其上、下緣，觀察它在胸、腰椎棘突、骶中棘和髂嵴等處的起點(diǎn)。
二、肩胛區(qū)
1．暴露和觀察三角肌、腋神經(jīng)和旋肱后動脈。修剔三角肌表面的筋膜，檢查其起止和邊界。然后沿鎖骨、肩峰和肩胛岡切斷三角肌的起端，翻向下。追尋已解剖出腋神經(jīng)主干至支配三角肌和小圓肌的分支，同時(shí)找出與腋神經(jīng)伴行的旋肱后動脈。
2．暴露并觀察肩胛骨背面的肌肉。翻開三角肌，清除岡上、下肌的大小肌表面的筋膜。清理它們的邊界，并檢查它們分別起自岡上窩、岡下窩、肩胛骨下角和肩胛骨外側(cè)緣。然后追查岡上肌、岡下肌和小圓肌至止點(diǎn)，觀察三肌止端的位置關(guān)系以及它們與肩關(guān)節(jié)囊的關(guān)系。再在大、小圓肌之間找出肱三頭肌長頭，從背面復(fù)認(rèn)三邊孔和四邊孔以及穿過它們的旋肩胛動脈、旋肱后動脈和腋神經(jīng)。 第四節(jié) 自由上肢的淺層、臂、肘窩和前臂前區(qū)
一、自由上肢的淺層
1．切皮。將尸體恢復(fù)仰臥位。沿下列各線切開皮膚：①沿臂、肘和前臂前面正中線至腕前遠(yuǎn)側(cè)橫紋；②沿腕前遠(yuǎn)側(cè)橫紋繞腕一周；③沿手背各指根部連線；④自拇指根部沿手的橈側(cè)緣至第②條線；⑤沿各指背中線。向兩側(cè)揭起指背皮膚到指兩側(cè)緣。手掌的皮膚暫時(shí)保留勿動。
2．修潔淺靜脈沿已解剖出的頭靜脈向下追蹤到手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)；在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的下部淺筋膜內(nèi)找出貴要靜脈，向上追蹤到其穿深筋膜處，向下追尋到手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)；然后在肘前修潔連接頭靜脈的肘正中靜脈，觀察它們的連接型式。最后可保留主要靜脈干，切去不必要的靜脈屬支。
3．觀察和理解上肢皮神經(jīng)的分布范圍。①在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)追尋伴貴要靜脈穿深筋膜的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。②從腋窩向下追蹤前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。③在肱二頭肌外側(cè)，靠近肘部頭靜脈附近，尋找自此穿深筋膜淺出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，它是肌皮神經(jīng)的終支。④在橈骨莖突上方約上方約5㎝處，尋找穿深筋膜淺出的橈神經(jīng)淺支。
二、臂、肘窩
第一節(jié) 胸前區(qū)
一、體表標(biāo)志
在活體上摸認(rèn)上肢各部重要的體表標(biāo)志
二、胸前區(qū)
1．皮膚切口 按圖1-32各線切開皮膚：①自胸骨柄上緣上中點(diǎn)正中線向下達(dá)劍突尖端。②自切口①的上端，沿鎖骨上緣向外，經(jīng)肩峰轉(zhuǎn)向下至臂中部；再自此向內(nèi)至臂內(nèi)側(cè)。③自切口①下端，沿肋弓向外至腋中線，切皮勿太深，使刀尖恰好切透皮膚至皮下脂肪，用有齒鑷夾持皮緣向外反扯（若為女尸，將切口環(huán)繞*，保留*待解剖用）。
2．觀察淺筋膜并尋找其中的皮神經(jīng)和皮血管 沿皮膚切口的順序切開淺筋膜（淺筋膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，含大量脂肪，厚度因人而異），自內(nèi)向外揭起，將筋膜片翻至腋中線附近，可見小血管神經(jīng)束自每一肋間隙穿出。在肋間隙內(nèi)端穿出的是肋間神經(jīng)前支和胸廓內(nèi)血管的穿支；在腋中線附近穿出的是肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和肋間后血管的外側(cè)皮支。任選一個(gè)肋間隙，追蹤它們的分支，觀察其分布范圍。
3．解剖和觀察*若為女尸（特別是年青女尸），可將*外上1/4的皮膚自周圍剝至*。用鑷子剔除脂肪，暴露出成團(tuán)的乳腺葉，并向*方向追蹤輸乳管。然后將整個(gè)*從其深方的胸大肌筋膜上分離下來。取下的*通過*再作矢狀切開，按照下?quot;*"的內(nèi)容進(jìn)行觀察。但解剖的多為老年女尸，難以察看結(jié)構(gòu)。所以對*的觀察主要應(yīng)對照示教標(biāo)本和模型來進(jìn)行。
4．觀察胸大肌表面的深筋膜和暴露頭靜脈 清除胸前區(qū)的淺筋膜，觀察其深方的胸肌筋膜向外與腋筋膜相延續(xù)。分離三角肌與胸大肌鎖骨部之間的間隙，在間隙內(nèi)尋找頭靜脈。
5．觀察胸大肌，暴露胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動脈 修潔胸大肌表面的深筋膜及肌的邊界，觀察胸大肌在鎖骨、胸骨和腹外斜肌腱膜上的起點(diǎn)，以及至肱骨大結(jié)節(jié)嵴的止腱。然后，沿鎖骨下緣小心切斷其鎖骨部，并翻向止點(diǎn)，注意胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動脈的分支穿胸鎖筋膜后進(jìn)入此部。在距胸骨緣2-3㎝處，用刀柄或手指插入胸大肌其余部分的深面，使其與深方的結(jié)構(gòu)分離，邊分離邊切斷肌纖維（切口與肌纖維方向垂直），并翻向止點(diǎn)，可見胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)穿胸小肌后進(jìn)入胸大肌。切斷此神經(jīng)，則胸大肌可全部翻向止點(diǎn)。
6．觀察鎖胸筋膜 揭起胸大肌后，即見張于鎖骨和喙突與胸小肌上緣之間的鎖胸筋膜。它向上包裹鎖骨下肌并附著于鎖骨，向下外包裹胸小肌后延續(xù)不腋筋膜。修潔胸小肌上方穿鎖胸筋膜的神經(jīng)和血管，但暫不追蹤它們的起點(diǎn)。
7．觀察胸小肌 修潔胸小肌前面的筋膜及肌的上、下緣，觀察胸小肌起于第3-5肋，止于肩胛骨喙突。注意保留其附近的血管和淋巴結(jié)。
第二節(jié) 腋窩
1．揭開腋窩前壁 胸前區(qū)肌的外側(cè)部，形成腋窩的前壁。揭起已切斷的胸大肌，用刀將胸小肌與其深方的組織分離，然后在起點(diǎn)（與肋骨連接處）橫斷胸小肌，翻向止點(diǎn)，注意保護(hù)從深面進(jìn)入胸小肌的血管、神經(jīng)。
2．觀察和清除腋窩內(nèi)結(jié)構(gòu) 將上肢固定于外展位，清除腋筋膜和腋窩內(nèi)的脂肪組織，暴露腋動脈的分支、腋靜脈的屬支、臂奉命 各束的分支以及腋淋巴結(jié)群。腋淋巴結(jié)群分為數(shù)群，除中央群埋藏于腋窩中央的脂肪內(nèi)以外，其它群的淋巴結(jié)一般沿腋血管分支排列。淋巴結(jié)多為卵圓形、豆形，大小不等，質(zhì)地稍硬而呈褐色，應(yīng)注意與脂肪小團(tuán)區(qū)別，如有較大的淋巴結(jié)可原位保留，并觀察它們與周圍血管的位置關(guān)系。如腋靜脈的屬支較多時(shí)，可適當(dāng)切除。剔除鎖胸筋膜，追蹤胸肩峰動脈至其在腋動脈第二段的起始處；追蹤胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)至其在壁叢內(nèi)、外側(cè)束的起點(diǎn)。
3．修潔腋窩內(nèi)側(cè)壁 清除胸側(cè)壁的前鋸肌表面筋膜，觀察此肌以數(shù)個(gè)肌齒起于上8個(gè)或9個(gè)肋骨。復(fù)認(rèn)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支穿瓣鋸肌淺出，注意保護(hù)約在腋中線附近，沿前鋸肌淺面下行的胸長神經(jīng)，以及在神經(jīng)前方沿胸小肌外側(cè)緣下行的胸外側(cè)動脈，修潔并分別追蹤它們至臂叢和腋動脈第二段的發(fā)出處。
4．修潔腋窩的外側(cè)臂 自內(nèi)向外清理起自肩胛骨喙突的喙肱肌和肱二頭肌短頭的近側(cè)部。在此二肌的內(nèi)側(cè)尋找腋動脈，腋動脈的內(nèi)側(cè)為腋靜脈。腋靜脈在大圓肌下緣續(xù)接上肢的貴要靜脈或肱靜脈。腋動脈在胸小肌后方被臂叢的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束圍繞，三束分別位于腋動脈的內(nèi)、外、后方。先檢查內(nèi)、外側(cè)束的分支。在腋動脈的前方首先找出粗大的正中神經(jīng)，它由起自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)、外側(cè)根合并而成。循內(nèi)側(cè)根向上確認(rèn)臂叢內(nèi)側(cè)束，再尋找發(fā)自內(nèi)側(cè)束的其它神經(jīng)，在腋動、靜脈之間的后方有尺神經(jīng)，以及較細(xì)小的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，將胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)追蹤至內(nèi)側(cè)束。再循正中神經(jīng)外側(cè)根向上確認(rèn)臂叢負(fù)側(cè)束，在喙肱肌的內(nèi)側(cè)找出穿入此肌的肌皮神經(jīng)，并證褲它由外側(cè)束發(fā)出，再復(fù)認(rèn)發(fā)自外側(cè)束的胸外側(cè)神經(jīng)。
5．修潔腋窩后壁 清理肩胛骨前面的肩胛下肌及其下方的大圓肌的邊界，大致觀察它們的起止；清理背闊肌下緣的邊界，觀察其止腱與大圓肌止腱的位置關(guān)系。在肩胛下肌、大圓肌和肱骨之間的三角形間隙內(nèi)，清理出從臂部向上止于肩胛骨盂下粗隆的肱三頭肌長頭，它將三角形間隙分為內(nèi)側(cè)的三邊孔（或稱三邊隙）和外側(cè)的四邊孔（或稱四邊隙），其中穿行的血管神經(jīng)待下面再查。
向外牽開腋動、靜脈，找出位于腋動脈后方的較粗大的橈神經(jīng)，并向上追蹤至它從后束發(fā)出的位置；再向上至肩胛下肌下緣處，找出后束發(fā)出的腋神經(jīng)，它伴旋肱后動脈（發(fā)自腋動脈第三段）穿四邊孔向后，追蹤動脈至其在腋動脈的發(fā)出點(diǎn)。肩胛下動脈發(fā)自腋動脈第三段，是腋動脈的分支，向下追蹤至不遠(yuǎn)即見它分為胸背動脈和旋肩胛動脈。旋肩胛動脈穿三邊孔向后至岡下窩；胸背動脈伴同名神經(jīng)下行，動脈分布到背闊肌和前鋸肌，神經(jīng)支配背闊肌。沿胸背神經(jīng)向上追蹤至其在臂叢后束的發(fā)出點(diǎn)，可找出后束發(fā)出的2-3支肩胛下神經(jīng)，支配肩胛下肌和大圓肌。
6．根據(jù)腋窩內(nèi)的部分淋巴結(jié)，結(jié)合教材"腋淋巴結(jié)"一節(jié)的內(nèi)容，理解腋淋巴結(jié)的分群，秘血管的排列關(guān)系以及收納淋巴管的范圍。
第三節(jié) 背部淺層和肩胛區(qū)
一、背部淺層
1．切皮。將尸體俯臥，頸下墊以木枕，沿下列各線切開皮膚。①自枕外隆凸沿背部中線垂直向下至骶骨后面中部；②自枕外隆凸沿上項(xiàng)線至乳突；③自第七頸椎棘突向外至肩峰；④自第一腰椎棘突斜向上外至腋后襞；⑤自骶骨后面中部沿髂嵴至髂前上棘。將三張皮板分別向外揭起。此區(qū)淺筋膜較厚而致密，尤其是項(xiàng)部和背下部。翻揭皮板時(shí)可多帶些淺筋膜，但注意不要傷及深方的深筋膜。
2．清除殘留的淺筋膜。注意沿正中兩側(cè)由深筋膜穿出的脊神經(jīng)后支的皮支和伴行的皮下血管?？勺粉?-2支，觀其大致即可。
3．暴露并觀察斜方肌和副神經(jīng)。修潔斜方肌表面的深筋膜及肌的前緣和下緣，尋找自前緣的中、下1/3交界處潛入此肌深方的副神經(jīng)。觀察斜方肌在上項(xiàng)線和背中線上的起點(diǎn)，以及在鎖骨、肩峰和肩胛岡的止點(diǎn)。
4．暴露并觀察背闊肌。從腋窩已暴露的背闊肌止端向下，修潔此肌余部的深筋膜及其上、下緣，觀察它在胸、腰椎棘突、骶中棘和髂嵴等處的起點(diǎn)。
二、肩胛區(qū)
1．暴露和觀察三角肌、腋神經(jīng)和旋肱后動脈。修剔三角肌表面的筋膜，檢查其起止和邊界。然后沿鎖骨、肩峰和肩胛岡切斷三角肌的起端，翻向下。追尋已解剖出腋神經(jīng)主干至支配三角肌和小圓肌的分支，同時(shí)找出與腋神經(jīng)伴行的旋肱后動脈。
2．暴露并觀察肩胛骨背面的肌肉。翻開三角肌，清除岡上、下肌的大小肌表面的筋膜。清理它們的邊界，并檢查它們分別起自岡上窩、岡下窩、肩胛骨下角和肩胛骨外側(cè)緣。然后追查岡上肌、岡下肌和小圓肌至止點(diǎn)，觀察三肌止端的位置關(guān)系以及它們與肩關(guān)節(jié)囊的關(guān)系。再在大、小圓肌之間找出肱三頭肌長頭，從背面復(fù)認(rèn)三邊孔和四邊孔以及穿過它們的旋肩胛動脈、旋肱后動脈和腋神經(jīng)。 第四節(jié) 自由上肢的淺層、臂、肘窩和前臂前區(qū)
一、自由上肢的淺層
1．切皮。將尸體恢復(fù)仰臥位。沿下列各線切開皮膚：①沿臂、肘和前臂前面正中線至腕前遠(yuǎn)側(cè)橫紋；②沿腕前遠(yuǎn)側(cè)橫紋繞腕一周；③沿手背各指根部連線；④自拇指根部沿手的橈側(cè)緣至第②條線；⑤沿各指背中線。向兩側(cè)揭起指背皮膚到指兩側(cè)緣。手掌的皮膚暫時(shí)保留勿動。
2．修潔淺靜脈沿已解剖出的頭靜脈向下追蹤到手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)；在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的下部淺筋膜內(nèi)找出貴要靜脈，向上追蹤到其穿深筋膜處，向下追尋到手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)；然后在肘前修潔連接頭靜脈的肘正中靜脈，觀察它們的連接型式。最后可保留主要靜脈干，切去不必要的靜脈屬支。
3．觀察和理解上肢皮神經(jīng)的分布范圍。①在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)追尋伴貴要靜脈穿深筋膜的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。②從腋窩向下追蹤前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。③在肱二頭肌外側(cè)，靠近肘部頭靜脈附近，尋找自此穿深筋膜淺出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，它是肌皮神經(jīng)的終支。④在橈骨莖突上方約上方約5㎝處，尋找穿深筋膜淺出的橈神經(jīng)淺支。
二、臂、肘窩