2013年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師時(shí)間及考核合格證明

姓 名 
    

性 別 
    

出生年月 
    

民 族 
    

所學(xué)系、專業(yè) 
    

醫(yī)學(xué)學(xué)歷 
    

取得醫(yī)學(xué) 
    

學(xué)歷時(shí)間 
    

身份證號(hào)碼 
    

家庭地址 
    

及郵政編碼 
    

申請(qǐng)級(jí)別 
    

申請(qǐng)類別 
    

所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編 
    及登記號(hào) 
    

取得助理醫(yī)師 
    

資格證書時(shí)間 
    

（年、月、日) 
    

取得助理醫(yī)師 
    

執(zhí)業(yè)證書時(shí)間 
    

（年、月、日) 
    

執(zhí)業(yè)崗位 
    

類別 
    

執(zhí)業(yè)崗位 
    

專業(yè) 
    

執(zhí)業(yè)期間 
    

工作的基本 
    

情況 
    

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的考核情況 
    

單位法人 
    

/負(fù)責(zé)人(簽字)： 
    

單位（蓋章) 
    

年 月 日 
    

備 注