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趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。查體：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齊，腹脹，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+），實驗室檢查：頭顱CT：右小腦高密度灶。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：趙某某 性別：男
年齡：65 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。
現(xiàn)病史：患者昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。CT示：右小腦高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。
刻下：言語不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。
既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測血壓。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部硬，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
專科檢查：神清，構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
實驗室檢查：右小腦高密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化?；颊吣赀^半百，失于調(diào)養(yǎng)，脾氣漸虧，脾虛則水谷無以化精微，內(nèi)停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故癥見煩躁不安，迫血妄行，脈絡失養(yǎng)，故見言語不清，邪熱犯胃，故見惡心嘔吐，經(jīng)脈不暢，故見尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)閉清竅之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。
2.構音障礙，可見粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
3.頭顱CT：右小腦高密度灶，
4.有高血壓病史20年。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦出血
中醫(yī)診斷：中風 中腑臟 陽閉
治則：清肝熄風，辛涼開竅
方藥：鼻飼安宮牛黃丸,并用羚羊角湯加減
羚羊角（先）30g 竹茹15g 天竺15g 石菖蒲30g 遠志10g 夏枯草30g
水煎服
西醫(yī)治則：
1.脫水降顱壓 甘露醇125ML IV GTT Q12H 甘油果糖250 ML IV GTT Q12H
2.保護胃粘膜 NS20ML+信法丁20MG IV Q12H
3.平穩(wěn)血壓 蒙諾1# QD PO
4.平衡電解質 NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD
5.記24H出入量.
6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q2H
7.保持大便通暢,必要時開塞露肛塞.
趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。查體：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齊，腹脹，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+），實驗室檢查：頭顱CT：右小腦高密度灶。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：趙某某 性別：男
年齡：65 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。
現(xiàn)病史：患者昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。CT示：右小腦高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。
刻下：言語不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。
既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測血壓。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部硬，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
專科檢查：神清，構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
實驗室檢查：右小腦高密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化?；颊吣赀^半百，失于調(diào)養(yǎng)，脾氣漸虧，脾虛則水谷無以化精微，內(nèi)停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故癥見煩躁不安，迫血妄行，脈絡失養(yǎng)，故見言語不清，邪熱犯胃，故見惡心嘔吐，經(jīng)脈不暢，故見尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)閉清竅之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。
2.構音障礙，可見粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
3.頭顱CT：右小腦高密度灶，
4.有高血壓病史20年。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦出血
中醫(yī)診斷：中風 中腑臟 陽閉
治則：清肝熄風，辛涼開竅
方藥：鼻飼安宮牛黃丸,并用羚羊角湯加減
羚羊角（先）30g 竹茹15g 天竺15g 石菖蒲30g 遠志10g 夏枯草30g
水煎服
西醫(yī)治則：
1.脫水降顱壓 甘露醇125ML IV GTT Q12H 甘油果糖250 ML IV GTT Q12H
2.保護胃粘膜 NS20ML+信法丁20MG IV Q12H
3.平穩(wěn)血壓 蒙諾1# QD PO
4.平衡電解質 NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD
5.記24H出入量.
6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q2H
7.保持大便通暢,必要時開塞露肛塞.