-
第八節(jié) 尿道炎
一、尿道炎的概述
尿道炎(urethritis)主要由沙眼衣原體及脲解支原體、淋病雙球菌(淋球菌)、大腸桿菌所致。其中沙眼衣原體及脲解支原體是當(dāng)前尿道感染的主要病原菌。
二、病原體分型
(一)衣原體與支原體
衣原體是寄生在細(xì)胞內(nèi)單體大小為300～400μm的微生物，包括沙眼衣原體及鸚鵡衣原體。沙眼衣原體遇碘試劑可著色，對(duì)磺胺藥敏感。鸚鵡衣原體產(chǎn)生糖原陰性的包涵體，對(duì)磺胺藥耐藥，因?qū)︷つど掀ぜ?xì)胞最有親和力，易引起眼結(jié)膜及泌尿系黏膜的感染。
支原體分兩種，其一為脲解支原體(惟一確認(rèn)的一種)，能分解脲素;另一種為人型支原體。
(二)淋病雙球菌
人體是淋球菌惟一的天然宿主，其形態(tài)為圓形或卵圓形，常成對(duì)排列，兩菌體接觸，形狀類似于腎或蠶豆。革蘭染色呈陰性。淋球菌對(duì)干燥、高熱和寒冷的抵抗力很弱，對(duì)大多數(shù)抗感染藥物較敏感。
三、尿道炎的臨床表現(xiàn)
(一)非淋菌性(衣原體、支原體感染)尿道炎
初起癥狀經(jīng)5～30日(通常是1～3周潛伏期)開(kāi)始出現(xiàn)。男性自覺(jué)前尿道有輕度癢感、排尿微痛。尿道分泌物少、稀薄，黏液性或粘濃性。較長(zhǎng)時(shí)間不排尿(晨起時(shí))尿道口可溢出少量稀薄分泌物。有時(shí)為晨起薄膜封住尿道口出現(xiàn)“糊口” ，或污染內(nèi)褲。有時(shí)患者有癥狀而無(wú)分泌物，也可無(wú)癥狀而有分泌物。
女性癥狀較男性輕，甚至可無(wú)尿痛或輕微尿痛，可出現(xiàn)少量分泌物。但感染子宮頸時(shí)宮頸多有炎癥或糜爛，白帶增多，陰道及外陰有痛感。
非淋菌性尿道炎常于淋病同在，由于淋病潛伏期短，為2～5日，所以可先出現(xiàn)淋菌性尿道炎的癥狀，經(jīng)抗淋病藥治療后，淋球菌被殺死，而衣原體、支原體依然存在，在感染2～3周后發(fā)病，極易被誤認(rèn)為淋病未治愈或復(fù)發(fā)。此時(shí)需做衣原體及支原體的檢查，以證實(shí)是否合并淋菌感染。
(二)淋菌性尿道炎
1.急性淋菌性尿道炎
一般潛伏期2～5日，早期尿道口有燒灼痛，排尿時(shí)疼痛加劇，尿道口紅腫并有稀薄黏液排出，黏液變稠如白色膿鼻涕樣，俗稱“白濁” 。若壓迫陰莖根部，白濁隨之溢出，淋漓不盡，故有淋病之稱?；颊吣蛞忸l繁，排尿時(shí)更痛，同時(shí)偶伴有低熱、頭痛、全身不適。尿道炎癥狀高峰期2～3周，少數(shù)患者雖未經(jīng)治療，也可緩解3～6個(gè)月，95%癥狀可完全消失。
2.急性淋菌性后尿道炎
患者尿急頻繁，夜間可排尿10次左右，量小，有急性尿潴留，排尿有針刺或灼痛感。
3.慢性淋菌性尿道炎
尿道內(nèi)灼熱、微癢或蟻行感，尿道癥狀時(shí)輕時(shí)重，但排尿無(wú)明顯痛感，偶有不適，尿液不濁但可見(jiàn)到絮狀物。
四、尿道炎的治療
(一)非淋菌性(衣原體、支原體感染)尿道炎
治療非淋菌性尿道炎的抗感染藥有三類，常以四環(huán)素類抗生素為首選。
1.四環(huán)素類 對(duì)衣原體及支原體有拮抗活性，可選用多西環(huán)素或米諾環(huán)素。
2.大環(huán)內(nèi)酯類 對(duì)支原體及衣原體皆有抑制作用，用交沙霉素、阿奇霉素。
3.氟喹諾酮類 除對(duì)淋球菌有效外，尚用于衣原體及支原體感染。選用氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。
(二)淋菌性尿道炎
1.對(duì)無(wú)合并癥淋病可選普魯卡因青霉素一次480萬(wàn)IU，分兩側(cè)臀部肌注，同時(shí)頓服丙磺舒;或頭孢曲松肌內(nèi)注射;大觀霉素對(duì)無(wú)合并癥淋病有特效，肌內(nèi)注射。口服藥可選左氧氟沙星頓服;或環(huán)丙沙星頓服。
2.對(duì)有合并癥淋病可用普魯卡因青霉素一次480萬(wàn)IU，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，同時(shí)頓服丙磺舒l g.以后再繼服氨芐西林一次0.5g，一日4次，合并丙磺舒一次1g，一日2次，連續(xù)10日;對(duì)耐藥菌株可用大觀霉素，一次2g，或頭孢曲松250～500mg，肌內(nèi)注射，一日1次，連續(xù)10 日。
3.對(duì)淋菌性龜頭包皮炎者可用0.02%高錳酸鉀溶液、0.1%依沙吖啶溶液沖洗患處，女性可用潔爾陰液沖洗外陰。
-
五、治療尿道炎藥的合理應(yīng)用
1.應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致泌尿道感染的病原微生物選藥，并依據(jù)致病菌對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇，盡早對(duì)患部的分泌物合理、規(guī)范地采集標(biāo)本，留取清潔的中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
2.注意患者抗原、抗體和自身免疫反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間;注意抗感染藥對(duì)特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不良者、營(yíng)養(yǎng)不良者、免疫功能低下者的禁忌證、不良反應(yīng)、劑量、療程的特殊性。如妊娠期婦女不宜應(yīng)用四環(huán)素或氟喹諾酮類藥治療，因可使新生兒發(fā)生四環(huán)素牙(黃染牙齒)或影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育?？煽紤]用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或其他藥物。
3.四環(huán)素、氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯等三類治療衣原體及支原體的藥物并非特效，有時(shí)需要結(jié)合臨床上是否合并其他性病而考慮選擇適宜藥物。上述治療方案劑量及療程只供參考，但避免同時(shí)服一種藥，多數(shù)抗菌藥如慶大霉素、多粘菌素、青霉素、鏈霉素、大觀霉素對(duì)衣原體無(wú)效?；前匪?、利福平對(duì)衣原體有效，而對(duì)支原體無(wú)效。
4.淋球菌感染者中20%～60%同時(shí)伴衣原體或支原體感染。如懷疑合并衣原體或支原體感染，一般治療方案是頭孢曲松，一次250rag，肌內(nèi)注射，或大觀霉素2g(男)、4g(女)，一次肌內(nèi)注射后，繼之口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素進(jìn)行序貫治療。
5.普魯卡因青霉素對(duì)青霉素或普魯卡因過(guò)敏者禁用，用前應(yīng)做皮膚敏感試驗(yàn)。
6.大觀霉素不適于治療梅毒，短期內(nèi)大劑量應(yīng)用于治療淋病，有時(shí)會(huì)掩蓋和推遲潛伏期梅毒癥狀。因此，所有淋病者在診斷時(shí)均應(yīng)做梅毒血清檢查，接受治療的患者3個(gè)月后應(yīng)再做一次梅毒血清檢查。大觀霉素不適用于產(chǎn)青霉素酶淋球菌所致的咽炎;對(duì)過(guò)敏者禁用;對(duì)早產(chǎn)兒和新生兒、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功能不全者、高齡和嚴(yán)重虛弱者慎用。
7.服用丙磺舒者應(yīng)注意對(duì)磺胺藥過(guò)敏者禁用;并保持尿液pH 6.0～6.5，大量飲水并同服枸櫞酸鉀，保持每日攝入充足的水分(2500m1)。
8.對(duì)疼痛癥狀嚴(yán)重者，可考慮給予平滑肌解痙藥或堿性藥物，以減輕膀胱和尿道的刺激癥狀。
第九節(jié) 結(jié)核病
一、結(jié)核病的概述與流行病學(xué)趨勢(shì)
(一)結(jié)核分枝桿菌的概述
結(jié)核菌屬于放線菌目分枝桿菌科的分枝桿菌屬，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌。結(jié)核菌為需氧菌，鏡檢呈細(xì)長(zhǎng)、略彎的桿菌。對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上;但在陽(yáng)光下曝曬2小時(shí)、5%～12%甲酚皂溶液接觸2～12小時(shí)、70%乙醇接觸2分鐘或煮沸1分鐘即可被殺滅。最簡(jiǎn)便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。
由于在藥物聯(lián)合治療中的差錯(cuò)、藥品劑量不足、用藥不規(guī)則、中斷治療或過(guò)早停藥等，均可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。因此，避免與克服細(xì)菌耐藥，是結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵。
第八節(jié) 尿道炎
一、尿道炎的概述
尿道炎(urethritis)主要由沙眼衣原體及脲解支原體、淋病雙球菌(淋球菌)、大腸桿菌所致。其中沙眼衣原體及脲解支原體是當(dāng)前尿道感染的主要病原菌。
二、病原體分型
(一)衣原體與支原體
衣原體是寄生在細(xì)胞內(nèi)單體大小為300～400μm的微生物，包括沙眼衣原體及鸚鵡衣原體。沙眼衣原體遇碘試劑可著色，對(duì)磺胺藥敏感。鸚鵡衣原體產(chǎn)生糖原陰性的包涵體，對(duì)磺胺藥耐藥，因?qū)︷つど掀ぜ?xì)胞最有親和力，易引起眼結(jié)膜及泌尿系黏膜的感染。
支原體分兩種，其一為脲解支原體(惟一確認(rèn)的一種)，能分解脲素;另一種為人型支原體。
(二)淋病雙球菌
人體是淋球菌惟一的天然宿主，其形態(tài)為圓形或卵圓形，常成對(duì)排列，兩菌體接觸，形狀類似于腎或蠶豆。革蘭染色呈陰性。淋球菌對(duì)干燥、高熱和寒冷的抵抗力很弱，對(duì)大多數(shù)抗感染藥物較敏感。
三、尿道炎的臨床表現(xiàn)
(一)非淋菌性(衣原體、支原體感染)尿道炎
初起癥狀經(jīng)5～30日(通常是1～3周潛伏期)開(kāi)始出現(xiàn)。男性自覺(jué)前尿道有輕度癢感、排尿微痛。尿道分泌物少、稀薄，黏液性或粘濃性。較長(zhǎng)時(shí)間不排尿(晨起時(shí))尿道口可溢出少量稀薄分泌物。有時(shí)為晨起薄膜封住尿道口出現(xiàn)“糊口” ，或污染內(nèi)褲。有時(shí)患者有癥狀而無(wú)分泌物，也可無(wú)癥狀而有分泌物。
女性癥狀較男性輕，甚至可無(wú)尿痛或輕微尿痛，可出現(xiàn)少量分泌物。但感染子宮頸時(shí)宮頸多有炎癥或糜爛，白帶增多，陰道及外陰有痛感。
非淋菌性尿道炎常于淋病同在，由于淋病潛伏期短，為2～5日，所以可先出現(xiàn)淋菌性尿道炎的癥狀，經(jīng)抗淋病藥治療后，淋球菌被殺死，而衣原體、支原體依然存在，在感染2～3周后發(fā)病，極易被誤認(rèn)為淋病未治愈或復(fù)發(fā)。此時(shí)需做衣原體及支原體的檢查，以證實(shí)是否合并淋菌感染。
(二)淋菌性尿道炎
1.急性淋菌性尿道炎
一般潛伏期2～5日，早期尿道口有燒灼痛，排尿時(shí)疼痛加劇，尿道口紅腫并有稀薄黏液排出，黏液變稠如白色膿鼻涕樣，俗稱“白濁” 。若壓迫陰莖根部，白濁隨之溢出，淋漓不盡，故有淋病之稱?；颊吣蛞忸l繁，排尿時(shí)更痛，同時(shí)偶伴有低熱、頭痛、全身不適。尿道炎癥狀高峰期2～3周，少數(shù)患者雖未經(jīng)治療，也可緩解3～6個(gè)月，95%癥狀可完全消失。
2.急性淋菌性后尿道炎
患者尿急頻繁，夜間可排尿10次左右，量小，有急性尿潴留，排尿有針刺或灼痛感。
3.慢性淋菌性尿道炎
尿道內(nèi)灼熱、微癢或蟻行感，尿道癥狀時(shí)輕時(shí)重，但排尿無(wú)明顯痛感，偶有不適，尿液不濁但可見(jiàn)到絮狀物。
四、尿道炎的治療
(一)非淋菌性(衣原體、支原體感染)尿道炎
治療非淋菌性尿道炎的抗感染藥有三類，常以四環(huán)素類抗生素為首選。
1.四環(huán)素類 對(duì)衣原體及支原體有拮抗活性，可選用多西環(huán)素或米諾環(huán)素。
2.大環(huán)內(nèi)酯類 對(duì)支原體及衣原體皆有抑制作用，用交沙霉素、阿奇霉素。
3.氟喹諾酮類 除對(duì)淋球菌有效外，尚用于衣原體及支原體感染。選用氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。
(二)淋菌性尿道炎
1.對(duì)無(wú)合并癥淋病可選普魯卡因青霉素一次480萬(wàn)IU，分兩側(cè)臀部肌注，同時(shí)頓服丙磺舒;或頭孢曲松肌內(nèi)注射;大觀霉素對(duì)無(wú)合并癥淋病有特效，肌內(nèi)注射。口服藥可選左氧氟沙星頓服;或環(huán)丙沙星頓服。
2.對(duì)有合并癥淋病可用普魯卡因青霉素一次480萬(wàn)IU，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，同時(shí)頓服丙磺舒l g.以后再繼服氨芐西林一次0.5g，一日4次，合并丙磺舒一次1g，一日2次，連續(xù)10日;對(duì)耐藥菌株可用大觀霉素，一次2g，或頭孢曲松250～500mg，肌內(nèi)注射，一日1次，連續(xù)10 日。
3.對(duì)淋菌性龜頭包皮炎者可用0.02%高錳酸鉀溶液、0.1%依沙吖啶溶液沖洗患處，女性可用潔爾陰液沖洗外陰。
-
五、治療尿道炎藥的合理應(yīng)用
1.應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致泌尿道感染的病原微生物選藥，并依據(jù)致病菌對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇，盡早對(duì)患部的分泌物合理、規(guī)范地采集標(biāo)本，留取清潔的中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
2.注意患者抗原、抗體和自身免疫反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間;注意抗感染藥對(duì)特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不良者、營(yíng)養(yǎng)不良者、免疫功能低下者的禁忌證、不良反應(yīng)、劑量、療程的特殊性。如妊娠期婦女不宜應(yīng)用四環(huán)素或氟喹諾酮類藥治療，因可使新生兒發(fā)生四環(huán)素牙(黃染牙齒)或影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育?？煽紤]用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或其他藥物。
3.四環(huán)素、氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯等三類治療衣原體及支原體的藥物并非特效，有時(shí)需要結(jié)合臨床上是否合并其他性病而考慮選擇適宜藥物。上述治療方案劑量及療程只供參考，但避免同時(shí)服一種藥，多數(shù)抗菌藥如慶大霉素、多粘菌素、青霉素、鏈霉素、大觀霉素對(duì)衣原體無(wú)效?；前匪?、利福平對(duì)衣原體有效，而對(duì)支原體無(wú)效。
4.淋球菌感染者中20%～60%同時(shí)伴衣原體或支原體感染。如懷疑合并衣原體或支原體感染，一般治療方案是頭孢曲松，一次250rag，肌內(nèi)注射，或大觀霉素2g(男)、4g(女)，一次肌內(nèi)注射后，繼之口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素進(jìn)行序貫治療。
5.普魯卡因青霉素對(duì)青霉素或普魯卡因過(guò)敏者禁用，用前應(yīng)做皮膚敏感試驗(yàn)。
6.大觀霉素不適于治療梅毒，短期內(nèi)大劑量應(yīng)用于治療淋病，有時(shí)會(huì)掩蓋和推遲潛伏期梅毒癥狀。因此，所有淋病者在診斷時(shí)均應(yīng)做梅毒血清檢查，接受治療的患者3個(gè)月后應(yīng)再做一次梅毒血清檢查。大觀霉素不適用于產(chǎn)青霉素酶淋球菌所致的咽炎;對(duì)過(guò)敏者禁用;對(duì)早產(chǎn)兒和新生兒、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功能不全者、高齡和嚴(yán)重虛弱者慎用。
7.服用丙磺舒者應(yīng)注意對(duì)磺胺藥過(guò)敏者禁用;并保持尿液pH 6.0～6.5，大量飲水并同服枸櫞酸鉀，保持每日攝入充足的水分(2500m1)。
8.對(duì)疼痛癥狀嚴(yán)重者，可考慮給予平滑肌解痙藥或堿性藥物，以減輕膀胱和尿道的刺激癥狀。
第九節(jié) 結(jié)核病
一、結(jié)核病的概述與流行病學(xué)趨勢(shì)
(一)結(jié)核分枝桿菌的概述
結(jié)核菌屬于放線菌目分枝桿菌科的分枝桿菌屬，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌。結(jié)核菌為需氧菌，鏡檢呈細(xì)長(zhǎng)、略彎的桿菌。對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上;但在陽(yáng)光下曝曬2小時(shí)、5%～12%甲酚皂溶液接觸2～12小時(shí)、70%乙醇接觸2分鐘或煮沸1分鐘即可被殺滅。最簡(jiǎn)便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。
由于在藥物聯(lián)合治療中的差錯(cuò)、藥品劑量不足、用藥不規(guī)則、中斷治療或過(guò)早停藥等，均可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。因此，避免與克服細(xì)菌耐藥，是結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵。