3.口服抑酸劑
(1)組胺H2受體阻斷劑 西咪替丁具有明顯緩解潰瘍疼痛和促進(jìn)潰瘍愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強(qiáng)，副作用小。法莫替丁用于活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍，待潰瘍愈合后，使用維持量，劑量減半。
(2)胃泌素受體阻斷劑 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用，于餐前15分鐘給藥。
(3)膽堿受體阻斷劑 哌倉(cāng)西平有高度的選擇性，抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)
(4)質(zhì)子泵抑制劑 抑制胃酸形成的最后步驟，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間久，對(duì)消化性潰瘍的療效較好，療程也較短，使用后潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體拮抗劑快?？蓱?yīng)用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。
4.胃黏膜保護(hù)劑傳統(tǒng)的抗酸劑如硫糖鋁等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保護(hù)作用，且價(jià)廉、不良反應(yīng)少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小時(shí)服用。較新的黏膜保護(hù)劑如前列腺素類似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強(qiáng)黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質(zhì)或氨基酸結(jié)合，形成蛋白質(zhì)一鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面起黏膜保護(hù)作用。
吉法酯可保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍修復(fù)愈合，并增加前列腺素的分泌。
目前，治療消化性潰瘍通常是多種抗酸劑和粘膜保護(hù)劑組成復(fù)方藥物，效果更好。
(二)Hp感染的治療
當(dāng)前推薦的治療方案可分為兩類，即以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的
三聯(lián)療法和以抑酸劑為中心加用抗生素的聯(lián)合療法，療程2周。前者可達(dá)85%左右的Hp根除率，但不良反應(yīng)也較高，多達(dá)20&左右，癥狀控制也較慢;后者多采用奧美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等抗感染藥，使Hp的根除率提高至80%～90%。
Hp對(duì)各種殺菌劑的抵抗力強(qiáng)，對(duì)Hp感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)癥，實(shí)施根除治療時(shí)，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，以免引起Hp及其他細(xì)菌的抗生素的普遍耐藥性，Hp根除推薦的治療方案有一、二線方案。
四、常用抗消化性潰瘍藥的種類
抗酸藥：碳酸鈣、氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂
胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、堿式碳酸鉍、替普瑞酮、馬來(lái)酸伊索拉定、米索前列醇、瑞巴派特、醋酸己酸鋅
抑酸劑：派倉(cāng)西平、丙谷胺、西咪替丁、鹽酸雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁乙酸酯、雷尼替丁枸櫞酸鉍、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑鈉、埃索美拉唑。
五、抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用
1.組胺H2受體阻斷劑對(duì)妊娠及哺乳期婦女忌用;對(duì)急性胰腺炎者慎用;對(duì)有過(guò)敏史、肝腎功能不全者和兒童應(yīng)慎用;嚴(yán)重心臟及呼吸系統(tǒng)疾患、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器質(zhì)性腦病者慎用。H2受體阻斷劑于餐后口服比餐前效果為佳，此是因?yàn)椴秃笪概趴昭舆t，有更多的緩沖作用;另鑒于相同的原因，不宜與促胃動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用。近年來(lái)，多提倡睡前服用H2受體阻斷劑
2.在選擇根治Hp藥物方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：①嚴(yán)格掌握根除Hp的適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案;②聯(lián)合治療，避免使用單一抗生素或抗菌藥物，提倡在治療前做藥敏試驗(yàn)，選擇對(duì)Hp敏感的抗生素;③對(duì)根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)Hp耐藥的抗菌藥物;④由于Hp的耐藥性， PPIs三聯(lián)方案必要時(shí)可使用2周;⑤對(duì)一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類藥，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等;⑥間隔治療;⑦尋求新的非耐藥的抗生素;⑧研制Hp疫苗。
3.各種抗酸藥中和酸的作用相差很大，長(zhǎng)期應(yīng)用最常見的不良反應(yīng)是腹瀉或便秘，所有抗酸藥均產(chǎn)生暫時(shí)性代償性鹽酸分泌增多，對(duì)習(xí)慣性便秘者不宜使用。另應(yīng)用抗酸藥宜在餐后1～2小時(shí)服用，治療時(shí)間不宜少于3個(gè)月，并避免與酸性藥、含鞣酸的藥物同服。
4.臨床常用的PPIs中，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑與地西泮、苯妥英鈉、華法林等同用，可使上述藥物血漿半衰期延長(zhǎng)而雷貝拉唑主要通過(guò)非酶代謝，因而無(wú)明顯個(gè)體差異，療效穩(wěn)定，與其他藥物的相互作用較少。埃索美拉唑是左旋異構(gòu)體，相比于奧美拉唑，其體內(nèi)個(gè)體差異小，療效較穩(wěn)定。
5.PPIs對(duì)孕婦及兒童的安全性尚未確立，對(duì)妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用;對(duì)嚴(yán)重肝功受損者的日劑量應(yīng)予限制;另不推薦用于長(zhǎng)期維持治療，對(duì)疑有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍者，必須排除惡性病變后再用，以免誤診。對(duì)有藥物過(guò)敏史者、肝功能障礙患者及高齡者慎用。其中奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑服后偶見有疲乏、嗜睡的反應(yīng)。組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺(jué)、定向力障礙，對(duì)司機(jī)及高空作業(yè)、精密儀器操作者慎用，或服用后休息6小時(shí)再?gòu)氖鹿ぷ鳌Ａ韺?duì)各藥的禁忌證、使用注意事項(xiàng)給予關(guān)注。
6.硫糖鋁須空腹或餐前0.5～1小時(shí)服用，不宜與牛奶、抗酸藥同服，連續(xù)用藥不宜超過(guò)8周;鉍劑應(yīng)在餐前0.5～l小時(shí)或睡前服用，以達(dá)療效，服用后糞便色澤可能變黑，此為正?，F(xiàn)象。鑒于多數(shù)PPIs不耐酸，為腸溶制劑，服藥時(shí)不宜嚼碎。
7.有消化性潰瘍者應(yīng)避免吸煙;焦慮和緊張可使活動(dòng)性消化性潰瘍加快復(fù)發(fā)，消除憂傷的情緒可減輕疼痛的程度和頻率。此外，應(yīng)避免口服對(duì)胃、十二指腸黏膜有刺激性的藥物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾體抗炎藥。
8.應(yīng)當(dāng)提醒的是，消化性潰瘍通常預(yù)后良好。幾乎所有的患者通過(guò)用藥和改變生活方式都可治療成功，大多數(shù)治療失敗者乃由于治療不當(dāng)、患者不依從或?qū)λ幤凡涣挤磻?yīng)不耐受、療程不足、劑量不適當(dāng)或診斷不正確。當(dāng)藥物治療停止后，400A，～80%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述治療失敗因素和用藥依從性的監(jiān)控，并應(yīng)在根治Hp 4周后復(fù)診以確定Hp是否被根除。
第五節(jié) 糖尿病
一 糖尿病的概述(分型)
(一)1型糖尿病
(二)2型糖尿病
(三)其他特殊型糖尿病
(四)妊娠期糖尿病
二、糖尿病的主要癥狀
1.多飲、多尿
2.多食
3.消瘦與體重減輕糖
4.其他
(二)糖尿病的癥狀特點(diǎn)
1.1型糖尿?、偃魏文挲g均可發(fā)病，但30歲前為常見，多發(fā)生在兒童或青少年;②起病 急，病情重，血中可測(cè)到不同種類的針對(duì)胰島素的自身抗體，多有典型的‘‘三多一少’’癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥酸中毒;④血中胰島素和c肽水平很低甚至檢測(cè)不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療和維持生命，曾被稱為胰島素依賴型糖尿病;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，有“三多’’癥狀，易出現(xiàn)大血管病變。
2.2型糖尿?、僖话阌屑易暹z傳病史;②起病緩慢，病情發(fā)展相對(duì)平穩(wěn)，往往估計(jì)不出發(fā)病時(shí)間，即使發(fā)病也無(wú)任何癥狀，無(wú)癥狀的時(shí)間可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖、食欲好、精神體力與正常人并無(wú)差別，偶有疲乏無(wú)力，個(gè)別人可出現(xiàn)低血糖;④多在檢查身體時(shí)被發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長(zhǎng)，血糖逐漸升高，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。
(三)糖尿病主要并發(fā)癥
1.靶器官損傷
(1)糖尿病性心肌病
(2)糖尿病合并高血壓
(3)糖尿病腎病
(4)糖尿病眼病
(5)糖尿病足病
2.微血管和大血管病
3.糖尿病急性并發(fā)癥
(四)糖尿病合并感染
糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，感染可見于全身各個(gè)系統(tǒng)，老年人更易發(fā)生，且并發(fā)感染后病情嚴(yán)重，糖尿病與感染是相互影響、互為因果的兩組疾病
三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病主要依照尿糖或血糖測(cè)定，其主要指標(biāo)如下。
1. 尿糖測(cè)定
2. 空腹血糖
3. 餐后2小時(shí)血糖測(cè)定
4. 萄糖耐量實(shí)驗(yàn)
5. 糖化血紅蛋白
6. 血漿胰島素測(cè)定
7. 血清C肽測(cè)定
四 糖尿病的藥物治療
1 1型糖尿?。阂葝u素注射，或與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍聯(lián)用。
2糖尿病合并妊娠等用胰島素注射。
3對(duì)2型肥胖糖尿病，經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療尚未達(dá)指標(biāo)首選二甲雙胍。
4對(duì)2型非肥胖糖尿病，在有良好的胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能、無(wú)胰島素血癥時(shí)用磺酰脲類。
5單純餐后高血糖，而空腹和餐前血糖不高，首選α-糖苷酶抑制劑;餐后血糖升高為主，伴餐前輕度升高，選胰島素增敏劑;空腹、餐前血糖高用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。
6非磺酰脲類降糖藥誘發(fā)胰島素分泌，降糖作用快，對(duì)餐時(shí)、餐后血糖有顯著控制作用。
7.對(duì)妊娠和哺乳期婦女、患有急性病癥如心肌梗死、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷者，可短期改用胰島素治療。對(duì)初發(fā)糖尿病、青年發(fā)病、有酮癥傾向、身體消瘦、空腹血糖>11.1mmol/L 者，應(yīng)盡早給予胰島素治療。
8.對(duì)確診為冠狀動(dòng)脈疾病和2型糖尿病者，應(yīng)用HMG—CoA抑制劑(他汀類);對(duì)所有2 型糖尿病與其他心血管病高危因素(高血壓、吸煙、左心肥厚、55歲以上)患者均應(yīng)接受阿托伐他汀、洛伐他汀，或普伐他汀、辛伐他汀治療。
9.對(duì)糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮， 提倡盡早合并應(yīng)用胰島素增敏劑。
10.對(duì)于老年患者，因?yàn)閷?duì)低血糖的耐受能力差，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。對(duì)兒童來(lái)講，1型糖尿病用胰島素治 療;2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童。
另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每日服用1次的藥物(如格列美脲)則更為方便、合適，順應(yīng)性更好。
(二)胰島素(insulin)制劑種類和特點(diǎn)
(三)口服降糖藥種類
促胰島素分泌劑：磺酰脲類、格列奈類
非促胰島素分泌劑：α-糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮胰島素增敏劑
五、治療糖尿病藥的合理應(yīng)用
1.治療糖尿病宜采用綜合治療方案，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病健康教育。盡早地采用藥物治療，盡早地聯(lián)合治療，盡早地應(yīng)用胰島素治療。其次，治療要提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時(shí)并舉，此外，減肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。
2.采用“精細(xì)降糖”策略，一種或幾種藥的聯(lián)合可使糖尿病患者得到更個(gè)體化的治療，能夠發(fā)揮降糖藥的作用，避免藥物盲目使用并減少不良反應(yīng)。當(dāng)糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常時(shí)，為避免低血糖的發(fā)生，需采取“精細(xì)降糖”的措施，包括指導(dǎo)患者采取更嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、更密切的血糖監(jiān)測(cè)和對(duì)降糖藥更加得心應(yīng)手的應(yīng)用。在降糖藥的選擇上，作用方式越接近人體控制血糖生理模式的藥物，越能幫助人們安全接近正常血糖的目標(biāo)。
3.在糖尿病治療的隨訪中，一方面為了控制血糖并達(dá)標(biāo)而在各點(diǎn)測(cè)定血糖，并定期測(cè)定糖化血紅蛋白，制定降糖藥的治療方案(單獨(dú)或聯(lián)合用藥、劑量調(diào)整);另一方面為了盡早查出并發(fā)癥或相關(guān)問(wèn)題，要進(jìn)行包括體重、體重指數(shù)、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血脂譜、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白排泄率、心電圖等的檢測(cè)。
4.藥物治療中需注意各藥的禁忌證和不良反應(yīng)，尤其是降糖藥可誘發(fā)低血糖和休克，嚴(yán)重者甚至致死，藥師應(yīng)提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點(diǎn)或靜滴葡萄糖注射液。對(duì)磺酰脲類藥要注意：①1型糖尿病者不可單獨(dú)使用磺酰脲類藥。②急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者一般禁用磺酰脲類藥。③老年人的用藥劑量要密切監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，酌情調(diào)整。兒童和妊娠婦女不推薦應(yīng)用，肝、腎功能不全及對(duì)磺胺藥過(guò)敏者禁用。④單用磺脲類藥血糖不能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)尋找原因糾正或及時(shí)改為聯(lián)合用藥，必要時(shí)加用胰島素。
5.注意保護(hù)肝-腎功能，糖尿病合并肝病時(shí)，宜服用α糖苷酶抑制劑;對(duì)輕、中度腎功能不全者推薦應(yīng)用格列喹酮，因其由肝膽排泄。
6.肥胖型糖尿病患者應(yīng)首選二甲雙胍、阿卡波糖;非肥胖型糖尿病患者應(yīng)首選磺酰脲類藥物。雙胍類降糖藥長(zhǎng)期口服可使患者體重下降。近期臨床研究證實(shí)，二甲雙胍對(duì)肥胖或非肥胖者等效，阿卡波糖對(duì)飲食療法不能控制的2型糖尿病顯示出良效，且無(wú)論肥胖或非肥胖者均可使用。對(duì)胰島素儲(chǔ)備功能很差的非肥胖型者，當(dāng)降糖藥不能很好地控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療。
7.選擇適宜的服藥時(shí)間
餐前0.5小時(shí)
餐中
餐后0.5～1小時(shí)
8.注射胰島素時(shí)宜注意
9.用磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項(xiàng)
10.用α-糖苷酶抑制劑注意事項(xiàng)
11.用非磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項(xiàng)
(1)組胺H2受體阻斷劑 西咪替丁具有明顯緩解潰瘍疼痛和促進(jìn)潰瘍愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強(qiáng)，副作用小。法莫替丁用于活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍，待潰瘍愈合后，使用維持量，劑量減半。
(2)胃泌素受體阻斷劑 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用，于餐前15分鐘給藥。
(3)膽堿受體阻斷劑 哌倉(cāng)西平有高度的選擇性，抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)
(4)質(zhì)子泵抑制劑 抑制胃酸形成的最后步驟，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間久，對(duì)消化性潰瘍的療效較好，療程也較短，使用后潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體拮抗劑快?？蓱?yīng)用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。
4.胃黏膜保護(hù)劑傳統(tǒng)的抗酸劑如硫糖鋁等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保護(hù)作用，且價(jià)廉、不良反應(yīng)少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小時(shí)服用。較新的黏膜保護(hù)劑如前列腺素類似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強(qiáng)黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質(zhì)或氨基酸結(jié)合，形成蛋白質(zhì)一鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面起黏膜保護(hù)作用。
吉法酯可保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍修復(fù)愈合，并增加前列腺素的分泌。
目前，治療消化性潰瘍通常是多種抗酸劑和粘膜保護(hù)劑組成復(fù)方藥物，效果更好。
(二)Hp感染的治療
當(dāng)前推薦的治療方案可分為兩類，即以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的
三聯(lián)療法和以抑酸劑為中心加用抗生素的聯(lián)合療法，療程2周。前者可達(dá)85%左右的Hp根除率，但不良反應(yīng)也較高，多達(dá)20&左右，癥狀控制也較慢;后者多采用奧美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等抗感染藥，使Hp的根除率提高至80%～90%。
Hp對(duì)各種殺菌劑的抵抗力強(qiáng)，對(duì)Hp感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)癥，實(shí)施根除治療時(shí)，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，以免引起Hp及其他細(xì)菌的抗生素的普遍耐藥性，Hp根除推薦的治療方案有一、二線方案。
四、常用抗消化性潰瘍藥的種類
抗酸藥：碳酸鈣、氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂
胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、堿式碳酸鉍、替普瑞酮、馬來(lái)酸伊索拉定、米索前列醇、瑞巴派特、醋酸己酸鋅
抑酸劑：派倉(cāng)西平、丙谷胺、西咪替丁、鹽酸雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁乙酸酯、雷尼替丁枸櫞酸鉍、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑鈉、埃索美拉唑。
五、抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用
1.組胺H2受體阻斷劑對(duì)妊娠及哺乳期婦女忌用;對(duì)急性胰腺炎者慎用;對(duì)有過(guò)敏史、肝腎功能不全者和兒童應(yīng)慎用;嚴(yán)重心臟及呼吸系統(tǒng)疾患、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器質(zhì)性腦病者慎用。H2受體阻斷劑于餐后口服比餐前效果為佳，此是因?yàn)椴秃笪概趴昭舆t，有更多的緩沖作用;另鑒于相同的原因，不宜與促胃動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用。近年來(lái)，多提倡睡前服用H2受體阻斷劑
2.在選擇根治Hp藥物方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：①嚴(yán)格掌握根除Hp的適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案;②聯(lián)合治療，避免使用單一抗生素或抗菌藥物，提倡在治療前做藥敏試驗(yàn)，選擇對(duì)Hp敏感的抗生素;③對(duì)根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)Hp耐藥的抗菌藥物;④由于Hp的耐藥性， PPIs三聯(lián)方案必要時(shí)可使用2周;⑤對(duì)一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類藥，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等;⑥間隔治療;⑦尋求新的非耐藥的抗生素;⑧研制Hp疫苗。
3.各種抗酸藥中和酸的作用相差很大，長(zhǎng)期應(yīng)用最常見的不良反應(yīng)是腹瀉或便秘，所有抗酸藥均產(chǎn)生暫時(shí)性代償性鹽酸分泌增多，對(duì)習(xí)慣性便秘者不宜使用。另應(yīng)用抗酸藥宜在餐后1～2小時(shí)服用，治療時(shí)間不宜少于3個(gè)月，并避免與酸性藥、含鞣酸的藥物同服。
4.臨床常用的PPIs中，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑與地西泮、苯妥英鈉、華法林等同用，可使上述藥物血漿半衰期延長(zhǎng)而雷貝拉唑主要通過(guò)非酶代謝，因而無(wú)明顯個(gè)體差異，療效穩(wěn)定，與其他藥物的相互作用較少。埃索美拉唑是左旋異構(gòu)體，相比于奧美拉唑，其體內(nèi)個(gè)體差異小，療效較穩(wěn)定。
5.PPIs對(duì)孕婦及兒童的安全性尚未確立，對(duì)妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用;對(duì)嚴(yán)重肝功受損者的日劑量應(yīng)予限制;另不推薦用于長(zhǎng)期維持治療，對(duì)疑有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍者，必須排除惡性病變后再用，以免誤診。對(duì)有藥物過(guò)敏史者、肝功能障礙患者及高齡者慎用。其中奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑服后偶見有疲乏、嗜睡的反應(yīng)。組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺(jué)、定向力障礙，對(duì)司機(jī)及高空作業(yè)、精密儀器操作者慎用，或服用后休息6小時(shí)再?gòu)氖鹿ぷ鳌Ａ韺?duì)各藥的禁忌證、使用注意事項(xiàng)給予關(guān)注。
6.硫糖鋁須空腹或餐前0.5～1小時(shí)服用，不宜與牛奶、抗酸藥同服，連續(xù)用藥不宜超過(guò)8周;鉍劑應(yīng)在餐前0.5～l小時(shí)或睡前服用，以達(dá)療效，服用后糞便色澤可能變黑，此為正?，F(xiàn)象。鑒于多數(shù)PPIs不耐酸，為腸溶制劑，服藥時(shí)不宜嚼碎。
7.有消化性潰瘍者應(yīng)避免吸煙;焦慮和緊張可使活動(dòng)性消化性潰瘍加快復(fù)發(fā)，消除憂傷的情緒可減輕疼痛的程度和頻率。此外，應(yīng)避免口服對(duì)胃、十二指腸黏膜有刺激性的藥物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾體抗炎藥。
8.應(yīng)當(dāng)提醒的是，消化性潰瘍通常預(yù)后良好。幾乎所有的患者通過(guò)用藥和改變生活方式都可治療成功，大多數(shù)治療失敗者乃由于治療不當(dāng)、患者不依從或?qū)λ幤凡涣挤磻?yīng)不耐受、療程不足、劑量不適當(dāng)或診斷不正確。當(dāng)藥物治療停止后，400A，～80%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述治療失敗因素和用藥依從性的監(jiān)控，并應(yīng)在根治Hp 4周后復(fù)診以確定Hp是否被根除。
第五節(jié) 糖尿病
一 糖尿病的概述(分型)
(一)1型糖尿病
(二)2型糖尿病
(三)其他特殊型糖尿病
(四)妊娠期糖尿病
二、糖尿病的主要癥狀
1.多飲、多尿
2.多食
3.消瘦與體重減輕糖
4.其他
(二)糖尿病的癥狀特點(diǎn)
1.1型糖尿?、偃魏文挲g均可發(fā)病，但30歲前為常見，多發(fā)生在兒童或青少年;②起病 急，病情重，血中可測(cè)到不同種類的針對(duì)胰島素的自身抗體，多有典型的‘‘三多一少’’癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥酸中毒;④血中胰島素和c肽水平很低甚至檢測(cè)不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療和維持生命，曾被稱為胰島素依賴型糖尿病;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，有“三多’’癥狀，易出現(xiàn)大血管病變。
2.2型糖尿?、僖话阌屑易暹z傳病史;②起病緩慢，病情發(fā)展相對(duì)平穩(wěn)，往往估計(jì)不出發(fā)病時(shí)間，即使發(fā)病也無(wú)任何癥狀，無(wú)癥狀的時(shí)間可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖、食欲好、精神體力與正常人并無(wú)差別，偶有疲乏無(wú)力，個(gè)別人可出現(xiàn)低血糖;④多在檢查身體時(shí)被發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長(zhǎng)，血糖逐漸升高，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。
(三)糖尿病主要并發(fā)癥
1.靶器官損傷
(1)糖尿病性心肌病
(2)糖尿病合并高血壓
(3)糖尿病腎病
(4)糖尿病眼病
(5)糖尿病足病
2.微血管和大血管病
3.糖尿病急性并發(fā)癥
(四)糖尿病合并感染
糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，感染可見于全身各個(gè)系統(tǒng)，老年人更易發(fā)生，且并發(fā)感染后病情嚴(yán)重，糖尿病與感染是相互影響、互為因果的兩組疾病
三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病主要依照尿糖或血糖測(cè)定，其主要指標(biāo)如下。
1. 尿糖測(cè)定
2. 空腹血糖
3. 餐后2小時(shí)血糖測(cè)定
4. 萄糖耐量實(shí)驗(yàn)
5. 糖化血紅蛋白
6. 血漿胰島素測(cè)定
7. 血清C肽測(cè)定
四 糖尿病的藥物治療
1 1型糖尿?。阂葝u素注射，或與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍聯(lián)用。
2糖尿病合并妊娠等用胰島素注射。
3對(duì)2型肥胖糖尿病，經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療尚未達(dá)指標(biāo)首選二甲雙胍。
4對(duì)2型非肥胖糖尿病，在有良好的胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能、無(wú)胰島素血癥時(shí)用磺酰脲類。
5單純餐后高血糖，而空腹和餐前血糖不高，首選α-糖苷酶抑制劑;餐后血糖升高為主，伴餐前輕度升高，選胰島素增敏劑;空腹、餐前血糖高用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。
6非磺酰脲類降糖藥誘發(fā)胰島素分泌，降糖作用快，對(duì)餐時(shí)、餐后血糖有顯著控制作用。
7.對(duì)妊娠和哺乳期婦女、患有急性病癥如心肌梗死、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷者，可短期改用胰島素治療。對(duì)初發(fā)糖尿病、青年發(fā)病、有酮癥傾向、身體消瘦、空腹血糖>11.1mmol/L 者，應(yīng)盡早給予胰島素治療。
8.對(duì)確診為冠狀動(dòng)脈疾病和2型糖尿病者，應(yīng)用HMG—CoA抑制劑(他汀類);對(duì)所有2 型糖尿病與其他心血管病高危因素(高血壓、吸煙、左心肥厚、55歲以上)患者均應(yīng)接受阿托伐他汀、洛伐他汀，或普伐他汀、辛伐他汀治療。
9.對(duì)糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮， 提倡盡早合并應(yīng)用胰島素增敏劑。
10.對(duì)于老年患者，因?yàn)閷?duì)低血糖的耐受能力差，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。對(duì)兒童來(lái)講，1型糖尿病用胰島素治 療;2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童。
另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每日服用1次的藥物(如格列美脲)則更為方便、合適，順應(yīng)性更好。
(二)胰島素(insulin)制劑種類和特點(diǎn)
(三)口服降糖藥種類
促胰島素分泌劑：磺酰脲類、格列奈類
非促胰島素分泌劑：α-糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮胰島素增敏劑
五、治療糖尿病藥的合理應(yīng)用
1.治療糖尿病宜采用綜合治療方案，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病健康教育。盡早地采用藥物治療，盡早地聯(lián)合治療，盡早地應(yīng)用胰島素治療。其次，治療要提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時(shí)并舉，此外，減肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。
2.采用“精細(xì)降糖”策略，一種或幾種藥的聯(lián)合可使糖尿病患者得到更個(gè)體化的治療，能夠發(fā)揮降糖藥的作用，避免藥物盲目使用并減少不良反應(yīng)。當(dāng)糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常時(shí)，為避免低血糖的發(fā)生，需采取“精細(xì)降糖”的措施，包括指導(dǎo)患者采取更嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、更密切的血糖監(jiān)測(cè)和對(duì)降糖藥更加得心應(yīng)手的應(yīng)用。在降糖藥的選擇上，作用方式越接近人體控制血糖生理模式的藥物，越能幫助人們安全接近正常血糖的目標(biāo)。
3.在糖尿病治療的隨訪中，一方面為了控制血糖并達(dá)標(biāo)而在各點(diǎn)測(cè)定血糖，并定期測(cè)定糖化血紅蛋白，制定降糖藥的治療方案(單獨(dú)或聯(lián)合用藥、劑量調(diào)整);另一方面為了盡早查出并發(fā)癥或相關(guān)問(wèn)題，要進(jìn)行包括體重、體重指數(shù)、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血脂譜、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白排泄率、心電圖等的檢測(cè)。
4.藥物治療中需注意各藥的禁忌證和不良反應(yīng)，尤其是降糖藥可誘發(fā)低血糖和休克，嚴(yán)重者甚至致死，藥師應(yīng)提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點(diǎn)或靜滴葡萄糖注射液。對(duì)磺酰脲類藥要注意：①1型糖尿病者不可單獨(dú)使用磺酰脲類藥。②急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者一般禁用磺酰脲類藥。③老年人的用藥劑量要密切監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，酌情調(diào)整。兒童和妊娠婦女不推薦應(yīng)用，肝、腎功能不全及對(duì)磺胺藥過(guò)敏者禁用。④單用磺脲類藥血糖不能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)尋找原因糾正或及時(shí)改為聯(lián)合用藥，必要時(shí)加用胰島素。
5.注意保護(hù)肝-腎功能，糖尿病合并肝病時(shí)，宜服用α糖苷酶抑制劑;對(duì)輕、中度腎功能不全者推薦應(yīng)用格列喹酮，因其由肝膽排泄。
6.肥胖型糖尿病患者應(yīng)首選二甲雙胍、阿卡波糖;非肥胖型糖尿病患者應(yīng)首選磺酰脲類藥物。雙胍類降糖藥長(zhǎng)期口服可使患者體重下降。近期臨床研究證實(shí)，二甲雙胍對(duì)肥胖或非肥胖者等效，阿卡波糖對(duì)飲食療法不能控制的2型糖尿病顯示出良效，且無(wú)論肥胖或非肥胖者均可使用。對(duì)胰島素儲(chǔ)備功能很差的非肥胖型者，當(dāng)降糖藥不能很好地控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療。
7.選擇適宜的服藥時(shí)間
餐前0.5小時(shí)
餐中
餐后0.5～1小時(shí)
8.注射胰島素時(shí)宜注意
9.用磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項(xiàng)
10.用α-糖苷酶抑制劑注意事項(xiàng)
11.用非磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項(xiàng)