第三節(jié) 腦卒中
二、腦卒中的分類、病因及臨床表現(xiàn)
又稱為中風
㈠ 缺血性腦卒中
1腦血栓
表現(xiàn)：起病突然，常在數(shù)秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺失為一側面肌、舌肌和一側上肢癱瘓，常伴有運動性失語癥或混合性失語癥。患者多為青少年。
2腦血栓形成
缺血性腦卒中的病因主要有顱內(nèi)動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖(糖尿病)、高血小板凝集，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險因素。
腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位和大小，通常在安靜狀態(tài)下(夜間睡眠)起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，并在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)癥狀達高峰?；颊叱Ｏ萑肷疃然杳?，呼吸障礙，如搶救不及時可于短時間內(nèi)死亡。
㈡ 出血性腦卒中
出血性腦卒中是通常由腦血管病變(腦動脈硬化、高血壓)、先天性畸形或出血性疾病所致的腦實質(zhì)或腦表面出血的腦血管病，前者為腦出血，后者為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
幾乎均在清醒和活動時發(fā)病，通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，有些經(jīng)24～48小時緩慢進行。出血嚴重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時間內(nèi)進入昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏” ，即病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。
㈢) 短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作為一種暫時血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示。
三、腦卒中的先兆癥狀
1.突然單眼失明或視物不清，短時間內(nèi)又迅速緩解;突然不能識別顏色或偏盲，記憶力減退。
2.出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽不清別人講話，有一過性意識不清或嗜睡。
3.發(fā)作性半身麻木無力或感覺異常，睡醒或靜止狀態(tài)下，感覺肢體一側反應遲鈍、麻木、異常。
4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。
5.原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解，頭痛劇烈時伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無顯著癱瘓，即高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中。
四、腦卒中的治療
(一)腦卒中的非藥物治療
1. 深刻了解腦血管病
2.改變不健康的生活方式
3.定期體檢
4.加強腦卒中的預防和二級預防
(二)腦卒中藥物治療的原則
一旦確立缺血和出血性腦卒中的診斷，必須掌握以下基本原則：①改善腦循環(huán);②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。
(三)缺血性腦卒中急性期治療
1.溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)。
2.降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)。
3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。
4.保護腦組織
(1)神經(jīng)細胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿。
(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平。
(3)血管擴張劑：環(huán)扁桃酯、復方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦。
(四)出血性腦卒中急性期治療
1.一般治療
(1)臥床休息
(2)保持呼吸道通暢
(3)鼻飼
(4)預防感染 對昏迷者酌情應用抗生素。
2.藥物治療
(1)降低顱內(nèi)壓 應用高滲脫水劑，可應用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴?？勺们檫x用呋寨米、人血白蛋白。
(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。
(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保護腦組織 可參照缺血性腦卒中所應用的藥物。
(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療
(1)當發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服
(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑
(3)對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等并發(fā)癥
(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。
(5)對TIA的二級預防，建議應用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/雙嘧達莫緩釋的復方制劑，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應用低劑量阿司匹林50～100mg/d
五、治療腦卒中藥的合理應用
1.抗血小板藥應用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象;對腎功能明顯障礙者應定期檢查腎功能。同時于用藥期間應注意監(jiān)測異常出血情況;③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關，其作用時間與血小板存活半衰期(7日)有關，因此，擇期手術，且無需抗血小板治療者，術前1周停用本品;⑤噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的危險;⑥與茶堿合用時，因其降低茶堿的清除率，會使茶堿的血濃度升高并有過量的危險，合用時應調(diào)整茶堿劑量或進行茶堿TDM。因可降低環(huán)孢素的血藥濃度，兩者合用應定期進行環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測。
2.對急需抗凝血者應優(yōu)先選用肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進行長期抗凝治療。
3.華法林初始劑量目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應相應減少。華法林口服吸收、藥動學及藥效學受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。
4.華法林應用過量易致出血，并容易受到很多藥物相互作用的影響，出血與INR密切相關，INR>4時出血危險性增加，INR>5時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超過治療范圍，患者出血及高危出血傾向，可將華法林減量或停服，密切監(jiān)測INR降至目標范圍，再從小劑量開始應用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24小時內(nèi)降至正常，可給予維生素K.口服1—2.5mg，如需緊急糾正，應緩慢靜注維生素K，5～10mg(不少于30分鐘)。當有嚴重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物緩慢靜注，必要時可重復給予新鮮血漿和維生素K1 。應注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時應同時給予肝素，直至患者恢復對華法林的敏感性。
5.使用溶栓酶過程中應作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(CT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時間等指標，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向應立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。另溶栓酶均可致敏，對過敏者禁用;為避免使用后出現(xiàn)過敏反應，在初導劑量前宜肌內(nèi)注射異丙嗪25mg、靜注氟美松(地塞米松)或氫化可的松
6.出血為溶栓酶和抗血小板藥的主要不良反應，如注射部位出現(xiàn)血腫則不需停藥;嚴重出血者可給予氨基己酸或氨甲苯酸以對抗溶栓酶的作用，并酌情補充纖維蛋白原或全血。近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。
7.鏈激酶是從B溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的凍干制品，具有抗原性，可引起過敏反應。少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適等反應。同時為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應避免重復應用。
8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應予恢復正常，讓患者平臥，足端床頭應抬高以保證必要的腦血灌注流量。
第四節(jié) 消化性潰瘍病
一 消化性潰瘍病的概述
(一)消化性潰瘍病的病因
胃竇部幽門螺桿菌(Hp)感染，為導致消化性潰瘍病的更重要的病因
(二)促成消化性潰瘍的外部因素
遺傳
地理區(qū)域、環(huán)境
飲食
藥物及化學品的刺激
吸煙
二 消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
(一)主要癥狀
1慢性過程，反復發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作;疼痛多有規(guī)律性，與飲食關系密切，如胃潰瘍常在餐后0.5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時后逐漸消失;十二指腸潰瘍則在餐后2—3小時開始疼痛，持續(xù)至下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛;進食或服堿性藥物可使疼痛緩解。
2可伴有惡心、嘔吐等。
3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。
4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常;潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。
5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形。
胃和十二指腸潰瘍的主要區(qū)別
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
發(fā)生部位
胃
十二指腸球部
發(fā)病幾率
高
較低，相當于胃潰瘍的1/3
疼痛發(fā)生時間
餐后1.5-1小時
餐后2-3小時
壓痛點
中線偏左
中線偏右
胃酸分泌
降低或正常
升高或正常
選擇用藥
增強防御因子藥，促進胃排空藥
減弱攻擊因子藥，抑酸藥
(二)并發(fā)癥
并發(fā)癥有大出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等;穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失，X線顯示膈下有游離氣體，血白細胞增多;幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕動波及震水聲等;如年齡較大、病期較長，而近期疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應考慮有癌變的可能性。
老年人由于生理上的原因在表現(xiàn)上有許多特點，大致為：①平時癥狀較輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn);②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛和心肌梗死;③消化道潰瘍的穿孔率比青壯年高2～3倍，穿孔后出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹部肌肉強直;④合并出現(xiàn)幽門梗阻，老年人在進食后，常感上腹部飽脹和不適，嘔吐可見到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應警惕有癌變的可能。
三、消化性潰瘍病的治療
(一)一般常規(guī)治療
對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀;②治愈和加速創(chuàng)面愈合;③防止嚴重并發(fā)癥(如胃和十二指腸出血、穿孔或梗阻);④防止?jié)儚桶l(fā)。
1.解除平滑肌痙攣和止痛 阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸藥 多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復方制劑。
二、腦卒中的分類、病因及臨床表現(xiàn)
又稱為中風
㈠ 缺血性腦卒中
1腦血栓
表現(xiàn)：起病突然，常在數(shù)秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺失為一側面肌、舌肌和一側上肢癱瘓，常伴有運動性失語癥或混合性失語癥。患者多為青少年。
2腦血栓形成
缺血性腦卒中的病因主要有顱內(nèi)動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖(糖尿病)、高血小板凝集，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險因素。
腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位和大小，通常在安靜狀態(tài)下(夜間睡眠)起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，并在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)癥狀達高峰?；颊叱Ｏ萑肷疃然杳?，呼吸障礙，如搶救不及時可于短時間內(nèi)死亡。
㈡ 出血性腦卒中
出血性腦卒中是通常由腦血管病變(腦動脈硬化、高血壓)、先天性畸形或出血性疾病所致的腦實質(zhì)或腦表面出血的腦血管病，前者為腦出血，后者為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
幾乎均在清醒和活動時發(fā)病，通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，有些經(jīng)24～48小時緩慢進行。出血嚴重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時間內(nèi)進入昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏” ，即病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。
㈢) 短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作為一種暫時血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示。
三、腦卒中的先兆癥狀
1.突然單眼失明或視物不清，短時間內(nèi)又迅速緩解;突然不能識別顏色或偏盲，記憶力減退。
2.出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽不清別人講話，有一過性意識不清或嗜睡。
3.發(fā)作性半身麻木無力或感覺異常，睡醒或靜止狀態(tài)下，感覺肢體一側反應遲鈍、麻木、異常。
4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。
5.原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解，頭痛劇烈時伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無顯著癱瘓，即高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中。
四、腦卒中的治療
(一)腦卒中的非藥物治療
1. 深刻了解腦血管病
2.改變不健康的生活方式
3.定期體檢
4.加強腦卒中的預防和二級預防
(二)腦卒中藥物治療的原則
一旦確立缺血和出血性腦卒中的診斷，必須掌握以下基本原則：①改善腦循環(huán);②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。
(三)缺血性腦卒中急性期治療
1.溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)。
2.降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)。
3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。
4.保護腦組織
(1)神經(jīng)細胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿。
(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平。
(3)血管擴張劑：環(huán)扁桃酯、復方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦。
(四)出血性腦卒中急性期治療
1.一般治療
(1)臥床休息
(2)保持呼吸道通暢
(3)鼻飼
(4)預防感染 對昏迷者酌情應用抗生素。
2.藥物治療
(1)降低顱內(nèi)壓 應用高滲脫水劑，可應用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴?？勺们檫x用呋寨米、人血白蛋白。
(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。
(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保護腦組織 可參照缺血性腦卒中所應用的藥物。
(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療
(1)當發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服
(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑
(3)對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等并發(fā)癥
(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。
(5)對TIA的二級預防，建議應用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/雙嘧達莫緩釋的復方制劑，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應用低劑量阿司匹林50～100mg/d
五、治療腦卒中藥的合理應用
1.抗血小板藥應用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象;對腎功能明顯障礙者應定期檢查腎功能。同時于用藥期間應注意監(jiān)測異常出血情況;③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關，其作用時間與血小板存活半衰期(7日)有關，因此，擇期手術，且無需抗血小板治療者，術前1周停用本品;⑤噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的危險;⑥與茶堿合用時，因其降低茶堿的清除率，會使茶堿的血濃度升高并有過量的危險，合用時應調(diào)整茶堿劑量或進行茶堿TDM。因可降低環(huán)孢素的血藥濃度，兩者合用應定期進行環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測。
2.對急需抗凝血者應優(yōu)先選用肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進行長期抗凝治療。
3.華法林初始劑量目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應相應減少。華法林口服吸收、藥動學及藥效學受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。
4.華法林應用過量易致出血，并容易受到很多藥物相互作用的影響，出血與INR密切相關，INR>4時出血危險性增加，INR>5時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超過治療范圍，患者出血及高危出血傾向，可將華法林減量或停服，密切監(jiān)測INR降至目標范圍，再從小劑量開始應用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24小時內(nèi)降至正常，可給予維生素K.口服1—2.5mg，如需緊急糾正，應緩慢靜注維生素K，5～10mg(不少于30分鐘)。當有嚴重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物緩慢靜注，必要時可重復給予新鮮血漿和維生素K1 。應注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時應同時給予肝素，直至患者恢復對華法林的敏感性。
5.使用溶栓酶過程中應作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(CT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時間等指標，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向應立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。另溶栓酶均可致敏，對過敏者禁用;為避免使用后出現(xiàn)過敏反應，在初導劑量前宜肌內(nèi)注射異丙嗪25mg、靜注氟美松(地塞米松)或氫化可的松
6.出血為溶栓酶和抗血小板藥的主要不良反應，如注射部位出現(xiàn)血腫則不需停藥;嚴重出血者可給予氨基己酸或氨甲苯酸以對抗溶栓酶的作用，并酌情補充纖維蛋白原或全血。近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。
7.鏈激酶是從B溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的凍干制品，具有抗原性，可引起過敏反應。少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適等反應。同時為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應避免重復應用。
8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應予恢復正常，讓患者平臥，足端床頭應抬高以保證必要的腦血灌注流量。
第四節(jié) 消化性潰瘍病
一 消化性潰瘍病的概述
(一)消化性潰瘍病的病因
胃竇部幽門螺桿菌(Hp)感染，為導致消化性潰瘍病的更重要的病因
(二)促成消化性潰瘍的外部因素
遺傳
地理區(qū)域、環(huán)境
飲食
藥物及化學品的刺激
吸煙
二 消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
(一)主要癥狀
1慢性過程，反復發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作;疼痛多有規(guī)律性，與飲食關系密切，如胃潰瘍常在餐后0.5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時后逐漸消失;十二指腸潰瘍則在餐后2—3小時開始疼痛，持續(xù)至下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛;進食或服堿性藥物可使疼痛緩解。
2可伴有惡心、嘔吐等。
3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。
4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常;潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。
5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形。
胃和十二指腸潰瘍的主要區(qū)別
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
發(fā)生部位
胃
十二指腸球部
發(fā)病幾率
高
較低，相當于胃潰瘍的1/3
疼痛發(fā)生時間
餐后1.5-1小時
餐后2-3小時
壓痛點
中線偏左
中線偏右
胃酸分泌
降低或正常
升高或正常
選擇用藥
增強防御因子藥，促進胃排空藥
減弱攻擊因子藥，抑酸藥
(二)并發(fā)癥
并發(fā)癥有大出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等;穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失，X線顯示膈下有游離氣體，血白細胞增多;幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕動波及震水聲等;如年齡較大、病期較長，而近期疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應考慮有癌變的可能性。
老年人由于生理上的原因在表現(xiàn)上有許多特點，大致為：①平時癥狀較輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn);②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛和心肌梗死;③消化道潰瘍的穿孔率比青壯年高2～3倍，穿孔后出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹部肌肉強直;④合并出現(xiàn)幽門梗阻，老年人在進食后，常感上腹部飽脹和不適，嘔吐可見到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應警惕有癌變的可能。
三、消化性潰瘍病的治療
(一)一般常規(guī)治療
對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀;②治愈和加速創(chuàng)面愈合;③防止嚴重并發(fā)癥(如胃和十二指腸出血、穿孔或梗阻);④防止?jié)儚桶l(fā)。
1.解除平滑肌痙攣和止痛 阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸藥 多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復方制劑。