主要抗高血壓藥的臨床參考
2 抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用
⑴ 大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。
⑵ 藥物的配伍應(yīng)用注意藥理學(xué)基礎(chǔ) ①在合并用藥時，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。②合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。③合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比。
⑶ 臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。⑦必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動劑、咪噠唑啉受體激動劑，以及ACEI與ARB。
⑷ 聯(lián)合用藥采用的方式①各藥的按需劑量配比處方;②采用固定配比復(fù)方。
3 注意劑量個體化
對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)1個月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量;如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應(yīng)在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除患者主觀感受外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應(yīng)。
4 給藥方案要科學(xué)
藥物治療時初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時使藥品不良反應(yīng)降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得療效。另用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時為服用時間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。
5.關(guān)注特殊人群和其他人員的降壓治療
(1)老年人 應(yīng)逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標(biāo)為150mmHg
(2)妊娠高血壓 必須選擇對胎兒安全有效的藥物。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時，須及時降壓，常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時還應(yīng)注意，長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。
(3)兒童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。
(4)司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者 不宜應(yīng)用尼索地平;ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作的間隔時間。另術(shù)前24小時停藥。
(5)部分抗高血壓藥對男性性功能的影響 利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長期服用可致男性*增大;利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。
(6)腦血管病 我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者有臨床益處?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險。
(7)冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。
(8)高血壓合并心力衰竭 癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應(yīng)證(如心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。
癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時，患者可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降血壓治療外，利尿藥可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院幾率，但并不改善預(yù)后。如果沒有禁忌證，都應(yīng)該積極使用ACEI和β受體阻斷劑。在不能耐受ACEI的患者中可換用ARB。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時除按急性心力衰竭的常規(guī)進(jìn)行處理外，盡快降低血壓往往十分關(guān)鍵。使用靜脈血管擴(kuò)張劑往往能達(dá)到滿意的效果。
(9)高血壓合并糖尿病 為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg的糖尿病患者，可以進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用藥物治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病患者的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的水平。
藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當(dāng)單一藥有效時，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果患者不能耐受，二者可以互換。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪一日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響;對于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病患者，慎用β受體阻斷劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用β受體阻斷劑。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。
(10)慢性腎病 腎臟疾病(包括糖尿病腎病)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿藥。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。
(11)高血壓危象 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等。
第二節(jié) 高脂血癥
一、高脂血癥的概述(血脂的分類)
血脂是指血漿或血清中所含的脂類，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDI一 ch)。
(一)高脂血癥發(fā)病因素
1.年齡 高脂血癥者血漿Tc增高超過限值是易患心血管病的危險信號，其含量伴隨年齡的增長而相應(yīng)增加，一般在30歲左右可發(fā)生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發(fā)病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發(fā)年齡者，應(yīng)定期檢查血脂變化。 ‘
2.飲食每日攝人總熱量過多，則將過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪貯存。此時內(nèi)源性TG和LDL增加;如每日攝入過多的脂肪和含膽固醇食物，則血漿VLDL—ch和LDL—ch增加;攝入高糖食物特別是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝臟合成VLDL—ch和TC增加;大量飲酒后，促使合成TG。
3.季節(jié)初春至夏末，血漿TC、TG呈下降趨勢，暑期為最低值;在初秋開始增高，至冬季達(dá)峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。
4晝夜 肝臟在夜間合成CH。
5遺傳
(二)高脂血癥的分型
五型六類
(三)高脂血癥的特點(diǎn)
1.I型高脂蛋白血癥 比較罕見的遺傳疾病，成人易誘發(fā)胰腺炎。
2.IIa型高脂蛋白血癥 較多見，呈染色體顯性遺傳，易誘發(fā)冠心病。
3.IIb型高脂蛋白血癥 易誘發(fā)冠心病。
4.III型高脂蛋白血癥 為常染色體隱性遺傳，易誘發(fā)動脈粥樣硬化，亦誘發(fā)冠心病。
5.IV型高脂蛋白血癥 常早發(fā)冠心病、腦卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易誘發(fā)冠心病。
6.V型高脂蛋白血癥 常伴有肥胖癥、胰腺炎、糖尿病等，此型較少見。
二 血漿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床意義
血漿中各種脂類水平的臨床意義表
脂類名稱
理論水平（mmol/L）
臨界水平
（mmol/L）
需藥物治療水平（mmol/L）
治療低限目標(biāo)
＜（mmol/L）
TC
＜3.17
5.23～5.29
＞5.72
5.72
LDL—ch
＜3.61
3.15～3.64
＞3.64
＜3.64
TG
0.45～1.81(男性)
0.40～1.53（女性）
1.70～2.26
＞2.26
＜2.26
HDI一ch
＞1.04
＜1.04
＜1.04
三、臨床表現(xiàn)
1.血脂測定高于同性別正常值。
2.高密度脂蛋白低于同性別正常值。
3.多伴有脂肪肝或肥胖。
4.角膜弓和脂血癥眼底改變。
5.可并發(fā)有高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥。
四、高脂血癥的藥物治療
1.調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇與聯(lián)
簡易分型
首選藥
次選藥
可考慮的藥
高TC血癥
他汀類
膽酸螯合劑
煙酸或貝特類
高TG血癥
貝特類
煙酸
多烯脂肪酸類
混合型血脂異常
以高TC為主
他汀類
煙酸
貝特類
以高TG為主
TG、TC均衡升高
貝特類
膽酸螯合劑+貝特類
煙酸
他汀類
阿托伐他汀
低HDL血癥
貝特類、阿昔莫司
他汀類
多烯脂肪酸類
阻止脂質(zhì)浸潤沉積
吡卡酯、泛硫乙胺
2.血脂調(diào)節(jié)藥的種類
種 類
代 表 藥
HMG-CoA還原酶抑制劑
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、
阿托伐他汀鈣
貝特類
氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特、吉非貝齊
煙酸類
煙酸、煙酸緩釋劑、阿昔莫司
膽酸螯合劑
考來替泊、考來烯胺
其他
普羅布考、泛硫乙胺、益多脂
膽固醇吸收抑制劑
依替米貝
五、血脂調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用
1.定期檢查血脂或安全指標(biāo)，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有異常應(yīng)考慮是否需減量或停藥，并應(yīng)對異常指標(biāo)跟蹤觀察。
2.提倡聯(lián)合用藥，對顯著增高的脂血癥和家族性雜合型高CH血癥者單一用藥調(diào)節(jié)血脂療效不理想，提倡2～3種作用機(jī)制不同的藥并用。如影響膽固醇及膽汁酸吸收藥HMG—CoA還原酶抑制劑，或三者同時應(yīng)用。使各藥的劑量減少，降脂的幅度大;另依替米貝與HMG—oA還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。但需注意各藥對肝臟代謝酶的相互作用，減少不良反應(yīng)事件。
3.聯(lián)合用藥宜慎重，在治療劑量下與對細(xì)胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等合用能顯著增高HMG—CoA還原酶抑制劑的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。
4.應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑治療初始宜從小量起，并將肌病的?！U性告之患者，關(guān)注、及時報告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。對有急性嚴(yán)重癥狀提示為肌病者(CPK水平高于上限10倍并出現(xiàn)肌痛癥者)，或有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰的危險因素(如嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇)者，應(yīng)及時停用HMG—CoA還原酶抑制劑。另應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑可致急性胰腺炎，見于治療3個月內(nèi)，此時應(yīng)停用。
5.飲用大量西柚汁(一日1.1 L以上)、嗜酒者，應(yīng)避免應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑，或僅用小劑量，密切隨訪。
6.貝丁酸類藥具有高血漿蛋白結(jié)合率，與華法林合用時可使與血漿蛋白結(jié)合的華法林游離而產(chǎn)生出血傾向。有些HMG—CoA還原酶抑制劑的代謝需要CYP3A4，因而注意與辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用時可能發(fā)生肌病。
7.提倡晚間服藥，肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效，同時定期檢查血脂水平，根據(jù)療效調(diào)整用藥的劑量或更換品種。
8.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)和禁忌證。
2 抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用
⑴ 大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。
⑵ 藥物的配伍應(yīng)用注意藥理學(xué)基礎(chǔ) ①在合并用藥時，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。②合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。③合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比。
⑶ 臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。⑦必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動劑、咪噠唑啉受體激動劑，以及ACEI與ARB。
⑷ 聯(lián)合用藥采用的方式①各藥的按需劑量配比處方;②采用固定配比復(fù)方。
3 注意劑量個體化
對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)1個月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量;如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應(yīng)在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除患者主觀感受外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應(yīng)。
4 給藥方案要科學(xué)
藥物治療時初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時使藥品不良反應(yīng)降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得療效。另用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時為服用時間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。
5.關(guān)注特殊人群和其他人員的降壓治療
(1)老年人 應(yīng)逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標(biāo)為150mmHg
(2)妊娠高血壓 必須選擇對胎兒安全有效的藥物。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時，須及時降壓，常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時還應(yīng)注意，長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。
(3)兒童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。
(4)司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者 不宜應(yīng)用尼索地平;ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作的間隔時間。另術(shù)前24小時停藥。
(5)部分抗高血壓藥對男性性功能的影響 利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長期服用可致男性*增大;利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。
(6)腦血管病 我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者有臨床益處?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險。
(7)冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。
(8)高血壓合并心力衰竭 癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應(yīng)證(如心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。
癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時，患者可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降血壓治療外，利尿藥可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院幾率，但并不改善預(yù)后。如果沒有禁忌證，都應(yīng)該積極使用ACEI和β受體阻斷劑。在不能耐受ACEI的患者中可換用ARB。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時除按急性心力衰竭的常規(guī)進(jìn)行處理外，盡快降低血壓往往十分關(guān)鍵。使用靜脈血管擴(kuò)張劑往往能達(dá)到滿意的效果。
(9)高血壓合并糖尿病 為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg的糖尿病患者，可以進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用藥物治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病患者的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的水平。
藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當(dāng)單一藥有效時，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果患者不能耐受，二者可以互換。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪一日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響;對于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病患者，慎用β受體阻斷劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用β受體阻斷劑。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。
(10)慢性腎病 腎臟疾病(包括糖尿病腎病)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿藥。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。
(11)高血壓危象 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等。
第二節(jié) 高脂血癥
一、高脂血癥的概述(血脂的分類)
血脂是指血漿或血清中所含的脂類，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDI一 ch)。
(一)高脂血癥發(fā)病因素
1.年齡 高脂血癥者血漿Tc增高超過限值是易患心血管病的危險信號，其含量伴隨年齡的增長而相應(yīng)增加，一般在30歲左右可發(fā)生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發(fā)病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發(fā)年齡者，應(yīng)定期檢查血脂變化。 ‘
2.飲食每日攝人總熱量過多，則將過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪貯存。此時內(nèi)源性TG和LDL增加;如每日攝入過多的脂肪和含膽固醇食物，則血漿VLDL—ch和LDL—ch增加;攝入高糖食物特別是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝臟合成VLDL—ch和TC增加;大量飲酒后，促使合成TG。
3.季節(jié)初春至夏末，血漿TC、TG呈下降趨勢，暑期為最低值;在初秋開始增高，至冬季達(dá)峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。
4晝夜 肝臟在夜間合成CH。
5遺傳
(二)高脂血癥的分型
五型六類
(三)高脂血癥的特點(diǎn)
1.I型高脂蛋白血癥 比較罕見的遺傳疾病，成人易誘發(fā)胰腺炎。
2.IIa型高脂蛋白血癥 較多見，呈染色體顯性遺傳，易誘發(fā)冠心病。
3.IIb型高脂蛋白血癥 易誘發(fā)冠心病。
4.III型高脂蛋白血癥 為常染色體隱性遺傳，易誘發(fā)動脈粥樣硬化，亦誘發(fā)冠心病。
5.IV型高脂蛋白血癥 常早發(fā)冠心病、腦卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易誘發(fā)冠心病。
6.V型高脂蛋白血癥 常伴有肥胖癥、胰腺炎、糖尿病等，此型較少見。
二 血漿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床意義
血漿中各種脂類水平的臨床意義表
脂類名稱
理論水平（mmol/L）
臨界水平
（mmol/L）
需藥物治療水平（mmol/L）
治療低限目標(biāo)
＜（mmol/L）
TC
＜3.17
5.23～5.29
＞5.72
5.72
LDL—ch
＜3.61
3.15～3.64
＞3.64
＜3.64
TG
0.45～1.81(男性)
0.40～1.53（女性）
1.70～2.26
＞2.26
＜2.26
HDI一ch
＞1.04
＜1.04
＜1.04
三、臨床表現(xiàn)
1.血脂測定高于同性別正常值。
2.高密度脂蛋白低于同性別正常值。
3.多伴有脂肪肝或肥胖。
4.角膜弓和脂血癥眼底改變。
5.可并發(fā)有高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥。
四、高脂血癥的藥物治療
1.調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇與聯(lián)
簡易分型
首選藥
次選藥
可考慮的藥
高TC血癥
他汀類
膽酸螯合劑
煙酸或貝特類
高TG血癥
貝特類
煙酸
多烯脂肪酸類
混合型血脂異常
以高TC為主
他汀類
煙酸
貝特類
以高TG為主
TG、TC均衡升高
貝特類
膽酸螯合劑+貝特類
煙酸
他汀類
阿托伐他汀
低HDL血癥
貝特類、阿昔莫司
他汀類
多烯脂肪酸類
阻止脂質(zhì)浸潤沉積
吡卡酯、泛硫乙胺
2.血脂調(diào)節(jié)藥的種類
種 類
代 表 藥
HMG-CoA還原酶抑制劑
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、
阿托伐他汀鈣
貝特類
氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特、吉非貝齊
煙酸類
煙酸、煙酸緩釋劑、阿昔莫司
膽酸螯合劑
考來替泊、考來烯胺
其他
普羅布考、泛硫乙胺、益多脂
膽固醇吸收抑制劑
依替米貝
五、血脂調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用
1.定期檢查血脂或安全指標(biāo)，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有異常應(yīng)考慮是否需減量或停藥，并應(yīng)對異常指標(biāo)跟蹤觀察。
2.提倡聯(lián)合用藥，對顯著增高的脂血癥和家族性雜合型高CH血癥者單一用藥調(diào)節(jié)血脂療效不理想，提倡2～3種作用機(jī)制不同的藥并用。如影響膽固醇及膽汁酸吸收藥HMG—CoA還原酶抑制劑，或三者同時應(yīng)用。使各藥的劑量減少，降脂的幅度大;另依替米貝與HMG—oA還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。但需注意各藥對肝臟代謝酶的相互作用，減少不良反應(yīng)事件。
3.聯(lián)合用藥宜慎重，在治療劑量下與對細(xì)胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等合用能顯著增高HMG—CoA還原酶抑制劑的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。
4.應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑治療初始宜從小量起，并將肌病的?！U性告之患者，關(guān)注、及時報告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。對有急性嚴(yán)重癥狀提示為肌病者(CPK水平高于上限10倍并出現(xiàn)肌痛癥者)，或有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰的危險因素(如嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇)者，應(yīng)及時停用HMG—CoA還原酶抑制劑。另應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑可致急性胰腺炎，見于治療3個月內(nèi)，此時應(yīng)停用。
5.飲用大量西柚汁(一日1.1 L以上)、嗜酒者，應(yīng)避免應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑，或僅用小劑量，密切隨訪。
6.貝丁酸類藥具有高血漿蛋白結(jié)合率，與華法林合用時可使與血漿蛋白結(jié)合的華法林游離而產(chǎn)生出血傾向。有些HMG—CoA還原酶抑制劑的代謝需要CYP3A4，因而注意與辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用時可能發(fā)生肌病。
7.提倡晚間服藥，肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效，同時定期檢查血脂水平，根據(jù)療效調(diào)整用藥的劑量或更換品種。
8.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)和禁忌證。