案情簡述
患者（原告）為女性，1934年8月20日生人，農(nóng)民。1999年5月24日，原告到X省X市婦幼保健院（被告）摘取節(jié)育環(huán)。術(shù)后原告出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀，行對癥治療后有所緩解，于同月28日B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積水。并到本市第二人民醫(yī)院就診，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔和子宮有“小口閉合”。
原告認為其腸穿孔是市婦幼保健院在為其摘取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時造成，起訴至法院要求判令被告賠償，因為其實施取環(huán)手術(shù)而導致子宮穿孔進而引發(fā)腸穿孔所花醫(yī)療費（16645.9元）及精神損失（50000元），被告以無責任為由不同意賠償。經(jīng)一審法院審理認為腸穿孔系取環(huán)時造成難以成立，故駁回原告的訴訟請求。
后原告上訴，并提交書面申請，要求對其在市婦幼保健院做摘取節(jié)育環(huán)手術(shù)與其腸穿孔之間有無因果關(guān)系予以鑒定。經(jīng)二審法院審查，同意原告請求，并召集雙方當事人共同確定了鑒定單位及鑒定材料范圍后，委托北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所對原告請求事項進行鑒定。北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所通過鑒定，認為被告在為原告施行摘取節(jié)育環(huán)術(shù)中造成子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。2001年2月1日二審法院依法作出終審判決。
病歷摘要
一、市婦幼保健院有關(guān)病歷材料
1.1999年5月24日放取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)記錄：婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，粘膜蒼白。陰道暢，分泌物量少。宮頸肥大。宮體前位，略大。附件（－）。取環(huán)記錄：宮體前位，宮頸肥大，宮腔9cm，質(zhì)硬，取出一中號金屬圓環(huán)，出血量小，其他無異常。
2.1999年5月24日透視申請報告單：腹痛4時許，拒按……腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
3.1999年5月24日X線診斷報告單：未發(fā)現(xiàn)腸管擴張和氣液平面。印象：腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯腸梗阻X線影像。
4.1999年5月28日B型線陣實時顯象報告單：左右季肋區(qū)探及少量腹水回聲，見腸管飄浮征。右結(jié)腸區(qū)回聲輕度異常，見腸蠕動增強，腸內(nèi)液性回聲改變。子宮及雙附件區(qū)無明顯異常。腹腔少量積水（腹水原因待查）。
二、市第二醫(yī)院住院病歷摘要
入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。
主訴：腹脹、納差、惡心、嘔吐4天。
現(xiàn)病史：4天前取環(huán)后開始出現(xiàn)腹脹、納差、腹痛，并伴有惡心嘔吐，不伴有反酸、噯氣、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。病人至婦幼保健院就診，給予解痙、止痛、消炎及對癥處理后，腹痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但腹脹、納差、惡心嘔吐同前，嘔吐為進食后不久即出現(xiàn)，吐物為所進食物，今再次市婦幼保健院行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)左右季肋區(qū)探及少量腹水，為進一步明確腹水原因轉(zhuǎn)我院治療。門診以“腹水原因待查”收入院……
既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其接觸史，無手術(shù)史及外傷史，無藥物過敏史。
月經(jīng)史：……已斷經(jīng)15年，無痛經(jīng)史。
體格檢查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作……腹部微起，腹軟，右上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，腹水征（＋），脊柱無畸形，雙下肢無水腫……
患者于1999年5月29日1時30分感左側(cè)腹痛較重，查體：腹部隆起，左腹壓痛明顯，反跳痛明顯，急拍腹部立位平片示腸穿孔，查血常規(guī)WBC11.6×109/L，N 0.97……
于1999年5月29日4時30分至6時20分術(shù)中所見：進入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞，外包膜呈粉皮樣，給予清除，回空腸交界處約有30cm充血水腫及局限性腸管發(fā)暗膿苔嚴重，并見此段腸管有一2.5cm左右小口向外流出黃色腸液，局部組織脆弱，給予縫合修補，并發(fā)現(xiàn)子宮底部前臂有一小孔閉合，局部充血水腫，沖洗……
出院診斷：腸穿孔，腸瘺。
法醫(yī)鑒定意見
1.關(guān)于取環(huán)：被鑒定人長期放置宮內(nèi)節(jié)育器（金屬圓環(huán)），會出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓的常見并發(fā)癥。其年齡較大（取環(huán)時65歲），已絕經(jīng)13年，宮頸及子宮已經(jīng)萎縮，子宮壁變薄弱，此時取環(huán)具有一定難度及損傷子宮的危險。結(jié)合本案，具有牽拉已嵌頓節(jié)育環(huán)而造成子宮損傷（破裂）的可能。另外，取環(huán)手術(shù)記錄記載“宮腔9cm”較正常偏大（正常成人女性應為6cm左右），若取環(huán)器進入宮腔過長，也有直接造成子宮損傷（穿孔）的可能。
2.關(guān)于子宮穿孔：市第二人民醫(yī)院的手術(shù)記錄載“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，充血水腫是新鮮損傷大體病理所見，術(shù)者也認為“不應視作陳舊傷”。因此我們認為子宮損傷為新鮮損傷，符合4天前損傷的特點，但目前子宮是否穿透沒有直接證據(jù)。
3.關(guān)于腸穿孔：市第二人民醫(yī)院手術(shù)記錄記載“進入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞……”?？梢姼骨粌?nèi)粘連嚴重，在分離粘連的器官后才見腸內(nèi)容物，因此具有分離粘連時造成腸破裂的可能。
4.關(guān)于被鑒定人的病程：①取環(huán)前未見身體異常情況，市婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)生稱“術(shù)前未見手術(shù)禁忌癥”。目前材料亦未見被鑒定人既往有其他疾病史；②取環(huán)術(shù)者稱“在取環(huán)過程中原告說有點不舒服，由于牽拉環(huán)，原告的表情顯露不適……”；③取環(huán)術(shù)后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市婦幼保健院取環(huán)術(shù)當天（1999.5.24）透視及B超申請單記載“腹痛4時許……”，說明取環(huán)術(shù)后確實出現(xiàn)過腹痛；⑤市婦幼保健院1999.5.28仍行B超檢查并發(fā)現(xiàn)腹水，提示黃腹部疼痛等癥狀是持續(xù)性的。
綜上，考慮被鑒定人的病情可能為：取環(huán)術(shù)中造成子宮破裂，在破裂口處形成感染病灶，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及小腸向感染病灶聚集。由于腹腔內(nèi)感染開始并不嚴重，初期臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)而及時治療。隨著腹腔內(nèi)感染逐漸加重，導致小腸器官感染處充血水腫甚至壞死，盆腔內(nèi)臟器和小腸等粘連嚴重，在剖腹探查分離器官時，極易造成已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管破裂。因此認為，在取環(huán)術(shù)中造成被鑒定人子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。
一審法院判決
一審法院院根據(jù)有效證據(jù)認定事實為：1999年5月24日原告到被告處請求對其實施取節(jié)育環(huán)手術(shù)。被告派有施術(shù)證的醫(yī)務人員按照有關(guān)操作規(guī)程對其實施了手術(shù)，手術(shù)順利。1999年5月28日原告自訴腹脹、惡心、納差、嘔吐為由住進市第二人民醫(yī)院，市二院在其入院時臨時診斷為腹水原因待查。5月29日市二院對原告行急診探查術(shù)，確診為腸穿孔。原告隨住市二院治療此病。
一審法院同時還認為，取節(jié)育環(huán)手術(shù)所用器械，不易造成子宮穿口。即是造成子宮穿孔，四天之內(nèi)也不可能閉合形成痕跡，尤其是在腸穿孔，腸粘連，腹腔內(nèi)有大量積液的情況下更是如此。另外，取環(huán)器的長度也達不到原告腸穿孔的位置（回空腸交界處），且由于腸子的不斷蠕動子宮底部前壁與回空腸交界處不在同一直線上，因此稱腸穿孔系取環(huán)器械造成難以成立。鑒于上述情況，原告僅以另一家醫(yī)院的手術(shù)記錄作為賠償依據(jù)，證據(jù)是不充分的，因此本院不予支持。故根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第134條之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請求，訴訟費2510元由原告負擔。
二審法院判決
在二審庭審中，上訴方（原告方）認為鑒定意見科學、公正，市保健院認為鑒定結(jié)論不確定，僅是可能性的分析，該鑒定結(jié)論不宜采用。對此二審法院認為：北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所對本案因果關(guān)系的鑒定，將導致原告腸穿孔的原因分為兩個演進階段，即子宮破裂致腹腔內(nèi)感染階段和市二院行剖腹探查術(shù)致腸管破裂階段，這種分析判斷與原告的病情發(fā)展是吻合的；而雙方當事人所主張的由保健院施術(shù)時致黃腸管破裂和保健院未對原告的臟器造成任何損傷，均不能合理地解釋為什么原告在取環(huán)術(shù)后未出現(xiàn)急腹癥并導致繼發(fā)性腹膜炎以及原告子宮上的新鮮創(chuàng)口和腹水的形成原因；雙方當事人對鑒定材料的確定及鑒定機關(guān)的權(quán)威性和公正性均不持異議；所以盡管鑒定意見使用了“可能性較大”、“可能性不大”這樣的不確定的判斷，本院仍認為該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學技術(shù)水平下依據(jù)鑒定材料給出的科學、公正的意見，之所以用語不夠確定，也是鑒定機關(guān)出于科學的、審慎的態(tài)度而采取的對雙方當事人負責任的一種做法。綜上，二審法院認為該鑒定意見提供的可能性推測是一種科學、合理、正確的判斷，可以認為原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時導致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因。
二審法院認為，經(jīng)過鑒定已查明保健院為原告做取環(huán)術(shù)與黃的腸管破裂存在因果關(guān)系，故應推斷保健院在手術(shù)操作中存在過錯，該過錯行為侵害了原告的身體健康權(quán)，給原告造成了精神痛苦，保健院應對給原告造成的損害后果承擔民事責任。判決如下：（1）撤銷一審判決；（2）保健院賠償原告醫(yī)療費16645.90元、精神撫慰金8000元……
對本案的簡評
近年來，醫(yī)療糾紛案件逐漸上升，在法學界、衛(wèi)生界展開了空前的大討論，人們對此類案件的認識不斷深入和完善，尤其法醫(yī)學鑒定的介入，使一些紛繁復雜的醫(yī)療問題更趨于明朗，本例通過法醫(yī)學鑒定，合理、客觀地闡述了原告在取環(huán)術(shù)后一系列臨床表現(xiàn)，使案件得以較為合理地判決。從本案兩審審理過程及判決中，作者認為有一些問題需要探討。
一、正確審理醫(yī)療糾紛案件的保障是公正、全面的鑒定
由于醫(yī)療糾紛案件涉及的是醫(yī)學中千變?nèi)f化的損傷和/或疾病，其臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸會因各種因素的介入而出現(xiàn)不同的結(jié)果，讓對醫(yī)學知識了解甚少的審判人員準確把握事實，是勉為其難。通過正常的程序，在雙方當事人認可的情況下，委托有關(guān)鑒定機關(guān)，如各級醫(yī)療事故鑒定委員會、法醫(yī)學鑒定機構(gòu)等對案件中有關(guān)事項進行鑒定、評價，是目前我國正確審理醫(yī)療糾紛案件的可行的渠道。本案一審審理過程中，未對“原告腸穿孔與取環(huán)術(shù)之間是否存在因果關(guān)系”這一焦點問題進行鑒定，難免會導致判決的偏差。
二、正確審理醫(yī)療糾紛案件的關(guān)鍵是準確理解和運用法醫(yī)學鑒定意見
作者認為，由于目前情況下法醫(yī)學鑒定機構(gòu)的鑒定有時只能從醫(yī)學的角度對醫(yī)療行為進行客觀地評價，尚不能做到從法律的角度進行闡述，這也是醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定今后工作的重點。因此要在充分理解的基礎上運用法醫(yī)學鑒定意見，準確理解法醫(yī)學鑒定意見，主要注意以下幾個方面：
1.充分理解法醫(yī)學鑒定意見：本例法醫(yī)學鑒定意見是從醫(yī)學的角度，圍繞鑒定目的進行分析說明，對原告取環(huán)術(shù)及術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂及腸穿孔之間的因果關(guān)系，以及其病情的發(fā)展過程進行了客觀的闡述。鑒定意見中使用了“可能性較大”和“可能性不大”等語句來敘述，主要原因有：（1）醫(yī)療糾紛鑒定是一種推斷性鑒定，是根據(jù)后果（疾病的轉(zhuǎn)歸）來反向推定可能的原因（包括所有醫(yī)療行為）；（2）醫(yī)學學科的局限性。由于醫(yī)學是一個不斷發(fā)展的學科，現(xiàn)有醫(yī)學理論難免會有認識上的不足甚至差錯；（3）證據(jù)材料的局限性。醫(yī)療單位以治病救人為宗旨，在對患者診治過程中，有些證據(jù)是無法得到的。本例“子宮是否穿透”就沒有直接證據(jù)，雖然市第二人民醫(yī)院術(shù)者很負責任地觀察到“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，可以認定子宮具有新鮮損傷，但是否存在穿孔，無法提取子宮組織進行病理切片觀察。正如二審法院認為的那樣，該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學技術(shù)水平下依據(jù)能夠獲得的鑒定材料給出的科學、公正的意見。二審法院根據(jù)鑒定意見得出的“原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時導致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因?！边@個結(jié)論，是在充分分析鑒定意見基礎上得出的。作者認為，要充分理解法醫(yī)學鑒定意見，不要只看最終的鑒定結(jié)論，還要重點分析鑒定中的分析說明部分，這樣才不至于造成理解上的偏差。
2.從法律的角度運用法醫(yī)學鑒定意見：如上所述，法醫(yī)學鑒定有時只對事實上的因果關(guān)系進行闡述，正如本例鑒定，該鑒定僅明確了事實上（醫(yī)學上）的因果關(guān)系。如何正確其轉(zhuǎn)換為法律上的因果關(guān)系，這是法學界今后進一步探討的問題。目前有關(guān)法律上因果關(guān)系的學說主要有相當因果關(guān)系說、法規(guī)意旨說、預見力說及充分原因說等。因此法律上因果關(guān)系是一個復雜的問題，僅依靠任何一種學說是不太可能解決全部問題的，尤其醫(yī)療過程是一個非常復雜的過程。同一種疾病的轉(zhuǎn)歸會因疾病情況、患者本身體質(zhì)、就診的時機、醫(yī)院的醫(yī)療條件和水平以及醫(yī)生的經(jīng)驗等等多種因素的參與，會出現(xiàn)千變?nèi)f化的結(jié)果，因此要結(jié)合各案具體的情況具體分析。本案關(guān)鍵之處雖是取環(huán)術(shù)中是否造成子宮穿孔，但作者認為更重要的是造成子宮穿孔的原因，該法醫(yī)學鑒定分析了造成子宮損傷的原因有：（1）原告本身情況：子宮萎縮、子宮壁薄弱，以及節(jié)育環(huán)嵌頓的并發(fā)癥；（2）取環(huán)器進入宮腔過長。兩種因素均是造成子宮損傷的可能因素，此情況應該適用哪種法律上因果關(guān)系的學說值得探討。該鑒定僅就事實上的因果關(guān)系進行論述，而忽視了從法律的角度去闡述，是為缺憾。
三、關(guān)于免責問題
作者認為，在審理醫(yī)療糾紛案件中，不僅要維護廣大患者的利益，也要考慮到醫(yī)療單位的利益，在醫(yī)療行為具有過失且造成患者人身損害的情況下，要充分考慮到醫(yī)院本身的特點，醫(yī)療行業(yè)本身就是一種高風險職業(yè)，對不同病人的各種復雜病情的診治，也是在不斷尋找治療方案的過程，有時難免會出現(xiàn)這樣或那樣的偏差或過失，如何正確評價醫(yī)療行為的過失，什么情況下應視為具有免責條件，將是今后司法界、衛(wèi)生界以及法醫(yī)界共同探討的問題。
作者認為免責條件的認定應主要從損傷和/或疾病的復雜程度、病人本身身體的素質(zhì)、醫(yī)院整體的醫(yī)療設備情況及其醫(yī)療水平、醫(yī)生本身的經(jīng)驗水平等方面考慮。本例子宮穿孔的原因有兩種，且穿孔后由于患者本身情況導致臨床癥狀不典型，保健院由于醫(yī)療設備及水平的限制，最終形成腹腔內(nèi)感染，此情況能否免責、應免除多大責任，尚需進一步探討。
患者（原告）為女性，1934年8月20日生人，農(nóng)民。1999年5月24日，原告到X省X市婦幼保健院（被告）摘取節(jié)育環(huán)。術(shù)后原告出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀，行對癥治療后有所緩解，于同月28日B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積水。并到本市第二人民醫(yī)院就診，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔和子宮有“小口閉合”。
原告認為其腸穿孔是市婦幼保健院在為其摘取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時造成，起訴至法院要求判令被告賠償，因為其實施取環(huán)手術(shù)而導致子宮穿孔進而引發(fā)腸穿孔所花醫(yī)療費（16645.9元）及精神損失（50000元），被告以無責任為由不同意賠償。經(jīng)一審法院審理認為腸穿孔系取環(huán)時造成難以成立，故駁回原告的訴訟請求。
后原告上訴，并提交書面申請，要求對其在市婦幼保健院做摘取節(jié)育環(huán)手術(shù)與其腸穿孔之間有無因果關(guān)系予以鑒定。經(jīng)二審法院審查，同意原告請求，并召集雙方當事人共同確定了鑒定單位及鑒定材料范圍后，委托北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所對原告請求事項進行鑒定。北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所通過鑒定，認為被告在為原告施行摘取節(jié)育環(huán)術(shù)中造成子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。2001年2月1日二審法院依法作出終審判決。
病歷摘要
一、市婦幼保健院有關(guān)病歷材料
1.1999年5月24日放取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)記錄：婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，粘膜蒼白。陰道暢，分泌物量少。宮頸肥大。宮體前位，略大。附件（－）。取環(huán)記錄：宮體前位，宮頸肥大，宮腔9cm，質(zhì)硬，取出一中號金屬圓環(huán)，出血量小，其他無異常。
2.1999年5月24日透視申請報告單：腹痛4時許，拒按……腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
3.1999年5月24日X線診斷報告單：未發(fā)現(xiàn)腸管擴張和氣液平面。印象：腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯腸梗阻X線影像。
4.1999年5月28日B型線陣實時顯象報告單：左右季肋區(qū)探及少量腹水回聲，見腸管飄浮征。右結(jié)腸區(qū)回聲輕度異常，見腸蠕動增強，腸內(nèi)液性回聲改變。子宮及雙附件區(qū)無明顯異常。腹腔少量積水（腹水原因待查）。
二、市第二醫(yī)院住院病歷摘要
入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。
主訴：腹脹、納差、惡心、嘔吐4天。
現(xiàn)病史：4天前取環(huán)后開始出現(xiàn)腹脹、納差、腹痛，并伴有惡心嘔吐，不伴有反酸、噯氣、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。病人至婦幼保健院就診，給予解痙、止痛、消炎及對癥處理后，腹痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但腹脹、納差、惡心嘔吐同前，嘔吐為進食后不久即出現(xiàn)，吐物為所進食物，今再次市婦幼保健院行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)左右季肋區(qū)探及少量腹水，為進一步明確腹水原因轉(zhuǎn)我院治療。門診以“腹水原因待查”收入院……
既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其接觸史，無手術(shù)史及外傷史，無藥物過敏史。
月經(jīng)史：……已斷經(jīng)15年，無痛經(jīng)史。
體格檢查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作……腹部微起，腹軟，右上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，腹水征（＋），脊柱無畸形，雙下肢無水腫……
患者于1999年5月29日1時30分感左側(cè)腹痛較重，查體：腹部隆起，左腹壓痛明顯，反跳痛明顯，急拍腹部立位平片示腸穿孔，查血常規(guī)WBC11.6×109/L，N 0.97……
于1999年5月29日4時30分至6時20分術(shù)中所見：進入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞，外包膜呈粉皮樣，給予清除，回空腸交界處約有30cm充血水腫及局限性腸管發(fā)暗膿苔嚴重，并見此段腸管有一2.5cm左右小口向外流出黃色腸液，局部組織脆弱，給予縫合修補，并發(fā)現(xiàn)子宮底部前臂有一小孔閉合，局部充血水腫，沖洗……
出院診斷：腸穿孔，腸瘺。
法醫(yī)鑒定意見
1.關(guān)于取環(huán)：被鑒定人長期放置宮內(nèi)節(jié)育器（金屬圓環(huán)），會出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓的常見并發(fā)癥。其年齡較大（取環(huán)時65歲），已絕經(jīng)13年，宮頸及子宮已經(jīng)萎縮，子宮壁變薄弱，此時取環(huán)具有一定難度及損傷子宮的危險。結(jié)合本案，具有牽拉已嵌頓節(jié)育環(huán)而造成子宮損傷（破裂）的可能。另外，取環(huán)手術(shù)記錄記載“宮腔9cm”較正常偏大（正常成人女性應為6cm左右），若取環(huán)器進入宮腔過長，也有直接造成子宮損傷（穿孔）的可能。
2.關(guān)于子宮穿孔：市第二人民醫(yī)院的手術(shù)記錄載“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，充血水腫是新鮮損傷大體病理所見，術(shù)者也認為“不應視作陳舊傷”。因此我們認為子宮損傷為新鮮損傷，符合4天前損傷的特點，但目前子宮是否穿透沒有直接證據(jù)。
3.關(guān)于腸穿孔：市第二人民醫(yī)院手術(shù)記錄記載“進入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞……”?？梢姼骨粌?nèi)粘連嚴重，在分離粘連的器官后才見腸內(nèi)容物，因此具有分離粘連時造成腸破裂的可能。
4.關(guān)于被鑒定人的病程：①取環(huán)前未見身體異常情況，市婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)生稱“術(shù)前未見手術(shù)禁忌癥”。目前材料亦未見被鑒定人既往有其他疾病史；②取環(huán)術(shù)者稱“在取環(huán)過程中原告說有點不舒服，由于牽拉環(huán)，原告的表情顯露不適……”；③取環(huán)術(shù)后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市婦幼保健院取環(huán)術(shù)當天（1999.5.24）透視及B超申請單記載“腹痛4時許……”，說明取環(huán)術(shù)后確實出現(xiàn)過腹痛；⑤市婦幼保健院1999.5.28仍行B超檢查并發(fā)現(xiàn)腹水，提示黃腹部疼痛等癥狀是持續(xù)性的。
綜上，考慮被鑒定人的病情可能為：取環(huán)術(shù)中造成子宮破裂，在破裂口處形成感染病灶，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及小腸向感染病灶聚集。由于腹腔內(nèi)感染開始并不嚴重，初期臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)而及時治療。隨著腹腔內(nèi)感染逐漸加重，導致小腸器官感染處充血水腫甚至壞死，盆腔內(nèi)臟器和小腸等粘連嚴重，在剖腹探查分離器官時，極易造成已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管破裂。因此認為，在取環(huán)術(shù)中造成被鑒定人子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。
一審法院判決
一審法院院根據(jù)有效證據(jù)認定事實為：1999年5月24日原告到被告處請求對其實施取節(jié)育環(huán)手術(shù)。被告派有施術(shù)證的醫(yī)務人員按照有關(guān)操作規(guī)程對其實施了手術(shù)，手術(shù)順利。1999年5月28日原告自訴腹脹、惡心、納差、嘔吐為由住進市第二人民醫(yī)院，市二院在其入院時臨時診斷為腹水原因待查。5月29日市二院對原告行急診探查術(shù)，確診為腸穿孔。原告隨住市二院治療此病。
一審法院同時還認為，取節(jié)育環(huán)手術(shù)所用器械，不易造成子宮穿口。即是造成子宮穿孔，四天之內(nèi)也不可能閉合形成痕跡，尤其是在腸穿孔，腸粘連，腹腔內(nèi)有大量積液的情況下更是如此。另外，取環(huán)器的長度也達不到原告腸穿孔的位置（回空腸交界處），且由于腸子的不斷蠕動子宮底部前壁與回空腸交界處不在同一直線上，因此稱腸穿孔系取環(huán)器械造成難以成立。鑒于上述情況，原告僅以另一家醫(yī)院的手術(shù)記錄作為賠償依據(jù)，證據(jù)是不充分的，因此本院不予支持。故根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第134條之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請求，訴訟費2510元由原告負擔。
二審法院判決
在二審庭審中，上訴方（原告方）認為鑒定意見科學、公正，市保健院認為鑒定結(jié)論不確定，僅是可能性的分析，該鑒定結(jié)論不宜采用。對此二審法院認為：北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所對本案因果關(guān)系的鑒定，將導致原告腸穿孔的原因分為兩個演進階段，即子宮破裂致腹腔內(nèi)感染階段和市二院行剖腹探查術(shù)致腸管破裂階段，這種分析判斷與原告的病情發(fā)展是吻合的；而雙方當事人所主張的由保健院施術(shù)時致黃腸管破裂和保健院未對原告的臟器造成任何損傷，均不能合理地解釋為什么原告在取環(huán)術(shù)后未出現(xiàn)急腹癥并導致繼發(fā)性腹膜炎以及原告子宮上的新鮮創(chuàng)口和腹水的形成原因；雙方當事人對鑒定材料的確定及鑒定機關(guān)的權(quán)威性和公正性均不持異議；所以盡管鑒定意見使用了“可能性較大”、“可能性不大”這樣的不確定的判斷，本院仍認為該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學技術(shù)水平下依據(jù)鑒定材料給出的科學、公正的意見，之所以用語不夠確定，也是鑒定機關(guān)出于科學的、審慎的態(tài)度而采取的對雙方當事人負責任的一種做法。綜上，二審法院認為該鑒定意見提供的可能性推測是一種科學、合理、正確的判斷，可以認為原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時導致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因。
二審法院認為，經(jīng)過鑒定已查明保健院為原告做取環(huán)術(shù)與黃的腸管破裂存在因果關(guān)系，故應推斷保健院在手術(shù)操作中存在過錯，該過錯行為侵害了原告的身體健康權(quán)，給原告造成了精神痛苦，保健院應對給原告造成的損害后果承擔民事責任。判決如下：（1）撤銷一審判決；（2）保健院賠償原告醫(yī)療費16645.90元、精神撫慰金8000元……
對本案的簡評
近年來，醫(yī)療糾紛案件逐漸上升，在法學界、衛(wèi)生界展開了空前的大討論，人們對此類案件的認識不斷深入和完善，尤其法醫(yī)學鑒定的介入，使一些紛繁復雜的醫(yī)療問題更趨于明朗，本例通過法醫(yī)學鑒定，合理、客觀地闡述了原告在取環(huán)術(shù)后一系列臨床表現(xiàn)，使案件得以較為合理地判決。從本案兩審審理過程及判決中，作者認為有一些問題需要探討。
一、正確審理醫(yī)療糾紛案件的保障是公正、全面的鑒定
由于醫(yī)療糾紛案件涉及的是醫(yī)學中千變?nèi)f化的損傷和/或疾病，其臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸會因各種因素的介入而出現(xiàn)不同的結(jié)果，讓對醫(yī)學知識了解甚少的審判人員準確把握事實，是勉為其難。通過正常的程序，在雙方當事人認可的情況下，委托有關(guān)鑒定機關(guān)，如各級醫(yī)療事故鑒定委員會、法醫(yī)學鑒定機構(gòu)等對案件中有關(guān)事項進行鑒定、評價，是目前我國正確審理醫(yī)療糾紛案件的可行的渠道。本案一審審理過程中，未對“原告腸穿孔與取環(huán)術(shù)之間是否存在因果關(guān)系”這一焦點問題進行鑒定，難免會導致判決的偏差。
二、正確審理醫(yī)療糾紛案件的關(guān)鍵是準確理解和運用法醫(yī)學鑒定意見
作者認為，由于目前情況下法醫(yī)學鑒定機構(gòu)的鑒定有時只能從醫(yī)學的角度對醫(yī)療行為進行客觀地評價，尚不能做到從法律的角度進行闡述，這也是醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定今后工作的重點。因此要在充分理解的基礎上運用法醫(yī)學鑒定意見，準確理解法醫(yī)學鑒定意見，主要注意以下幾個方面：
1.充分理解法醫(yī)學鑒定意見：本例法醫(yī)學鑒定意見是從醫(yī)學的角度，圍繞鑒定目的進行分析說明，對原告取環(huán)術(shù)及術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂及腸穿孔之間的因果關(guān)系，以及其病情的發(fā)展過程進行了客觀的闡述。鑒定意見中使用了“可能性較大”和“可能性不大”等語句來敘述，主要原因有：（1）醫(yī)療糾紛鑒定是一種推斷性鑒定，是根據(jù)后果（疾病的轉(zhuǎn)歸）來反向推定可能的原因（包括所有醫(yī)療行為）；（2）醫(yī)學學科的局限性。由于醫(yī)學是一個不斷發(fā)展的學科，現(xiàn)有醫(yī)學理論難免會有認識上的不足甚至差錯；（3）證據(jù)材料的局限性。醫(yī)療單位以治病救人為宗旨，在對患者診治過程中，有些證據(jù)是無法得到的。本例“子宮是否穿透”就沒有直接證據(jù)，雖然市第二人民醫(yī)院術(shù)者很負責任地觀察到“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，可以認定子宮具有新鮮損傷，但是否存在穿孔，無法提取子宮組織進行病理切片觀察。正如二審法院認為的那樣，該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學技術(shù)水平下依據(jù)能夠獲得的鑒定材料給出的科學、公正的意見。二審法院根據(jù)鑒定意見得出的“原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時導致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因?！边@個結(jié)論，是在充分分析鑒定意見基礎上得出的。作者認為，要充分理解法醫(yī)學鑒定意見，不要只看最終的鑒定結(jié)論，還要重點分析鑒定中的分析說明部分，這樣才不至于造成理解上的偏差。
2.從法律的角度運用法醫(yī)學鑒定意見：如上所述，法醫(yī)學鑒定有時只對事實上的因果關(guān)系進行闡述，正如本例鑒定，該鑒定僅明確了事實上（醫(yī)學上）的因果關(guān)系。如何正確其轉(zhuǎn)換為法律上的因果關(guān)系，這是法學界今后進一步探討的問題。目前有關(guān)法律上因果關(guān)系的學說主要有相當因果關(guān)系說、法規(guī)意旨說、預見力說及充分原因說等。因此法律上因果關(guān)系是一個復雜的問題，僅依靠任何一種學說是不太可能解決全部問題的，尤其醫(yī)療過程是一個非常復雜的過程。同一種疾病的轉(zhuǎn)歸會因疾病情況、患者本身體質(zhì)、就診的時機、醫(yī)院的醫(yī)療條件和水平以及醫(yī)生的經(jīng)驗等等多種因素的參與，會出現(xiàn)千變?nèi)f化的結(jié)果，因此要結(jié)合各案具體的情況具體分析。本案關(guān)鍵之處雖是取環(huán)術(shù)中是否造成子宮穿孔，但作者認為更重要的是造成子宮穿孔的原因，該法醫(yī)學鑒定分析了造成子宮損傷的原因有：（1）原告本身情況：子宮萎縮、子宮壁薄弱，以及節(jié)育環(huán)嵌頓的并發(fā)癥；（2）取環(huán)器進入宮腔過長。兩種因素均是造成子宮損傷的可能因素，此情況應該適用哪種法律上因果關(guān)系的學說值得探討。該鑒定僅就事實上的因果關(guān)系進行論述，而忽視了從法律的角度去闡述，是為缺憾。
三、關(guān)于免責問題
作者認為，在審理醫(yī)療糾紛案件中，不僅要維護廣大患者的利益，也要考慮到醫(yī)療單位的利益，在醫(yī)療行為具有過失且造成患者人身損害的情況下，要充分考慮到醫(yī)院本身的特點，醫(yī)療行業(yè)本身就是一種高風險職業(yè)，對不同病人的各種復雜病情的診治，也是在不斷尋找治療方案的過程，有時難免會出現(xiàn)這樣或那樣的偏差或過失，如何正確評價醫(yī)療行為的過失，什么情況下應視為具有免責條件，將是今后司法界、衛(wèi)生界以及法醫(yī)界共同探討的問題。
作者認為免責條件的認定應主要從損傷和/或疾病的復雜程度、病人本身身體的素質(zhì)、醫(yī)院整體的醫(yī)療設備情況及其醫(yī)療水平、醫(yī)生本身的經(jīng)驗水平等方面考慮。本例子宮穿孔的原因有兩種，且穿孔后由于患者本身情況導致臨床癥狀不典型，保健院由于醫(yī)療設備及水平的限制，最終形成腹腔內(nèi)感染，此情況能否免責、應免除多大責任，尚需進一步探討。