骨科病人病種繁多，病情復(fù)雜，可有不同程度的暫時(shí)或永久性的功能障礙，給病人心理、生理方面造成不同程度的傷害，加之臥床治療時(shí)間長，在護(hù)理方面有其特殊性。常見護(hù)理問題包括：1）焦慮；2）恐懼；3）自理缺陷；4）睡眠紊亂；5）便秘；6）軀體移動障礙；7）疼痛；8）體溫升高；9）有廢用綜合征的危險(xiǎn)；10）有皮膚受損的危險(xiǎn)；11）皮膚受損；12）有發(fā)生失血性休克的可能；13）有肢體血液循環(huán)障礙的可能。
一、焦慮相關(guān)因素：
1 預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅，形象將受到破壞，如截癱、截肢等。
2 疾病預(yù)后不佳，如惡性骨腫瘤、脊髓或神經(jīng)受損等。
3 擔(dān)心社會地位改變。受傷后可能遺留不同程度的殘疾或功能障礙，工作將可能改變。
4 不理解手術(shù)程序，擔(dān)心術(shù)后效果。
5 不理解特殊檢查與治療，如CT、MRI檢查及高壓氧治療等。
6 已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人，如家庭車禍、病人自身病情危重等。
7不適應(yīng)住院環(huán)境。
8 受到他人焦慮情緒感染，如同病室住有焦慮的病人。
9 經(jīng)濟(jì)困難，如骨髓炎病人治療費(fèi)用較高且可能遷延難愈，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人治療時(shí)間較長，費(fèi)用較高。
主要表現(xiàn)：
1 生理上：
（1）循環(huán)改變：脈搏、呼吸均增快，血壓升高，面色潮紅或蒼白。
（2）肌肉緊張。
（3）頭痛。
（4）出汗過多。
（5）語言改變：口吃，精神很難集中，健忘。
2 心理上：
（1）心理活動增加，輕者有警覺性且思考更清楚；重者失眠。
（2）顯示出曾學(xué)習(xí)過應(yīng)付危險(xiǎn)的某種反應(yīng)：①以高聲談笑作掩飾；②生氣，敵意；③哭。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能說出焦慮的原因及自我感受。
2 病人能運(yùn)用應(yīng)付焦慮的有效方法。
3 病人焦慮有所減輕，表現(xiàn)在生理上、心理上的舒適感有所增加。
護(hù)理措施：
1 耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素。
2 對病人提出的問題（如手術(shù)、治療效果、疾病預(yù)后等）給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其能積極配合治療。
3 正確地引導(dǎo)病人正視傷殘現(xiàn)實(shí)，與其共同探討人生目標(biāo)，使之身殘志堅(jiān)。
4 爭取病人家屬、朋友、工作單位及社會有關(guān)方面的理解和支持，使其解除因受傷（或疾?。┖髮ι鐣匚?、生活能力及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等發(fā)生影響的后顧之憂。
5 向病人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。
6 幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法如按摩、聽音樂等。
7 為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。
8 允許病人來回踱步或哭泣，以幫助其祛除肌肉緊張。
9 當(dāng)病人表現(xiàn)為憤怒時(shí)，除過激行為外不應(yīng)加以限制。
10幫助病人總結(jié)以往對付挫傷的經(jīng)驗(yàn)，探討適合個(gè)體的應(yīng)付方式。
11 對病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵。
12 利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使焦慮程度減輕。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人焦慮是否減輕或消除。
2 護(hù)理措施是否適合病人個(gè)體。
二、恐懼相關(guān)因素：
1 死亡的威脅，如高位頸椎損傷、復(fù)合傷、骨折有嚴(yán)重并發(fā)癥者。
2 不理解手術(shù)程度及效果。
3 不理解特殊檢查、治療，如高壓氧治療、牽引、石膏固定等。
4 環(huán)境刺激，如對陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。
5 對疾病預(yù)后擔(dān)憂，如可能致殘。
6 懼怕其他病友，擔(dān)心發(fā)生交叉感染，如自身是擇期手術(shù)病人，而臨床病人有嚴(yán)重感染等。
7 同陌生人相處（如小兒看到穿白衣的醫(yī)務(wù)人員）感到害怕等。
主要表現(xiàn)：1 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3 活動能力減退，沖擊性行為和疑問增多。
4 軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為：顫抖、肌張力增加，四肢疲乏，心跳加快，血壓升高，呼吸短促，皮膚潮紅或蒼白，多汗，注意力分散，易激動，記憶力減退，失眠多夢，瞳孔散大。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食等。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人能說出恐懼的原因及自我感受。
2 病人能運(yùn)用應(yīng)付恐懼的有效方法。
3 病人恐懼有所減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少或消失。
護(hù)理措施：1 耐心聽取病人的傾訴，理解、同情病人的感受，并共同分析恐懼產(chǎn)生的原因，盡可能消除其相關(guān)因素。
2 盡量減少、消除引起恐懼的醫(yī)源性因素：（1）耐心詳細(xì)地介紹特殊檢查、治療（如牽引、石膏固定）、手術(shù)等環(huán)境、程序及配合要點(diǎn)。
（2）對疾病的預(yù)后多給予明確、有效和積極的信息，可讓治愈效果較滿意的病人與其交流配合治療的經(jīng)驗(yàn)。
（3）危重病人搶救時(shí)，護(hù)士以嫻熟的搶救技術(shù)和恰當(dāng)?shù)男睦碇С郑ㄈ缭诖才岳〔∪说氖郑o病人治療信心與安全感。
（4）同病室有危重病人搶救時(shí)，用屏風(fēng)遮擋，或盡可能轉(zhuǎn)移至單間，以避免刺激。
（5）在病室進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離措施和及時(shí)的衛(wèi)生常識宣教，以消除病人被交叉感染的疑慮。
（6）向病人介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。給小兒病人以慈愛、親切的關(guān)懷與照顧，使其消除陌生感。
3 鼓勵家庭成員參與，共同緩解病人的恐懼心理，如適當(dāng)?shù)呐惆榕c按摩，轉(zhuǎn)移注意力的交談。
4 根據(jù)病人病情和興趣，鼓勵參加一些可增進(jìn)舒適和松弛的活動，如練習(xí)深呼吸、氣功等。
5 鼓勵病人參加文化娛樂活動，如讀書報(bào)、聽音樂、看電視及下棋等。
6 對病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定。
7 利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使恐懼程度減輕，安全感增加。
重點(diǎn)評價(jià)：1 與病人恐懼相關(guān)的醫(yī)源性因素是否及時(shí)消除。
2 病人安全感是否增加，恐懼心理是否減輕或消失。
三、自理缺陷相關(guān)因素：
1 骨折。
2 醫(yī)療限制：牽引、石膏固定等。
3 癱瘓。
4 臥床治療。
5 體力或耐力下降。
6 意識障礙，如合并有腦外傷。
主要表現(xiàn)：不能獨(dú)立飲食、洗漱、沐浴和入廁。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人臥床期間生活需要能得到滿足。
2 病人能恢復(fù)或部分恢復(fù)到原來的自理能力。
3 病人能達(dá)到病情允許下的自理水平，如截癱病人能坐輪椅進(jìn)行洗漱、進(jìn)食等。
護(hù)理措施：1 備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。
2 及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。
3 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。
4 提供合適的就餐體位與床上餐桌板。
5 保證食物溫度在38℃左右，軟硬適中，適合吞咽和咀嚼能力。
6 指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃（參照各疾病護(hù)理措施的相關(guān)內(nèi)容。）
7 協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動。
8 及時(shí)鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人的生活需要（衛(wèi)生、進(jìn)食、排泄等）是否得以滿足。
2 病人自理能力是否逐步在恢復(fù)或部分恢復(fù)。
四、睡眠紊亂相關(guān)因素：
1 疾病引起的不適：疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。
2 治療：持續(xù)牽引，尤其是頜枕帶、顱環(huán)弓牽引。
3 持續(xù)輸液、輸氧、引流時(shí)，擔(dān)心脫落，不暢等。
4 焦慮或恐懼。
主要表現(xiàn)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人能講述有利于促進(jìn)睡眠的方法。
2 病人自訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛、精神較飽滿。
護(hù)理措施：1 積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等，減輕由于疾病引起的不適。
2 因持續(xù)牽引而不能入睡時(shí)，可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止碰撞。
3 指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠：（1）舒適體位。
（2）睡前減少活動量。
（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。
（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。
（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。
4 創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境：（1）保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。
（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。
（3）在病人睡眠時(shí)關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間使用地?zé)簟?BR> 5 盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。
6 建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時(shí)間。
7 有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
8 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等，。
9限制晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。
10 盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。
11 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人睡眠紊亂的相關(guān)因素是否消除。
2 病人睡眠紊亂是否糾正，感覺是否良好。
五、便秘相關(guān)因素：
1 長期臥床，缺少活動。
2 中柩神經(jīng)系統(tǒng)引起排泄反應(yīng)障礙，脊髓損傷或病變。
3 腸蠕動反射障礙：（1）骨盆骨折。
（2）谷類、蔬菜攝入不足。
（3）輕瀉劑使用時(shí)間過長。
4 機(jī)械性障礙：（1）腹部、盆腔及橫膈肌等肌肉軟弱。
（2）年老體弱，缺乏B族維生素，低鉀。
5 排便環(huán)境改變。
6 液體攝入不足。
7 攝入纖維素不足。
8 正常排泄之解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)械性的障礙，如痔瘡病人排便時(shí)疼痛與出血。
9 心理因素：擔(dān)心排便導(dǎo)致鄰近會陰部的傷口受影響（搬動后移位、出血、疼痛），擔(dān)心床上排便污染房間空氣而遭他人嫌棄或不愿給人添麻煩等而未能定時(shí)排便。
主要表現(xiàn)：1 病人主訴排便費(fèi)力，有疼痛感。
2 糞便干、硬或秘結(jié)成團(tuán)。
3 大便次數(shù)減少。
4 腹脹不適，痙攣性疼痛，頭痛，食欲不振及惡心。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人便秘癥狀解除，不適感消失。
2 病人已重建正常排便型態(tài)。
3 病人身體清潔，感覺舒適。
護(hù)理措施：1 重建正常排便總則：定時(shí)排便，注意便意，食用促進(jìn)排泄的食物，攝取充足水分，進(jìn)行力所能及的活動等。
（1）定時(shí)：在早餐后立即協(xié)助病人排便。因在飯后，尤其是早餐后，由于腸蠕動刺激而產(chǎn)生多次的胃結(jié)腸反射。
（2）可于早餐前適當(dāng)飲用較敏感的刺激物，以促進(jìn)排便（如咖啡、茶、開水或檸檬汁等熱飲料）。
（3）給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）、充足的時(shí)間排便。
（4）利用腹部環(huán)狀按摩協(xié)助排便。在左腹部按摩，可促進(jìn)降結(jié)腸上端之糞便往下移動。
（5）輕壓肛門部位促進(jìn)排便，人工挖取糞便。
（6）使用甘油栓塞肛刺激腸壁引起排便反應(yīng)并起局部潤滑作用，以協(xié)助和養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
（7）使用輕瀉劑，如口服大黃碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。
（8）告訴病人在排便時(shí)適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便。協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉（病情允許時(shí)）。
（9）協(xié)助病人建立食物型態(tài)：①多食植物油，起潤腸作用。②選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類及其他粗糙食物。這些不易被消化的植物纖維可增加食物殘?jiān)碳つc壁促進(jìn)腸管蠕動，使糞便及時(shí)排出。③多食果汁（如梅子果汁）、新鮮水果及果醬等食物，蜂蜜、涼拌黃瓜、蘿卜、白薯等食物也有助于排便。④多飲水和多喝飲料，每天飲水？gt；3000mL，可防止糞便干燥。⑤必要時(shí)少食多餐，以利于消化吸收。⑥多食酸奶，以促進(jìn)腸蠕動。⑦避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。
（10）協(xié)助醫(yī)師積極為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。
2 解除不適癥狀：（1）肛門注入開塞露。
（2）肛管排氣。
（3）油類保留灌腸。
（4）戴手套用手指挖出糞便。
3 維持病人身體清潔和舒適，如大便后清潔肛門周圍并洗手，更換污染床單，傾倒大便并開窗排異味等。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人是否了解重建正常排便型態(tài)的有關(guān)知識并付諸實(shí)踐。
2 病人是否了解食物、水分與排泄的關(guān)系，能否選擇適當(dāng)?shù)氖澄锱c水分。
3 病人是否已消除心理顧慮，并定時(shí)排便。
4 病人便秘的直接因素是否消除。
六、軀體移動障礙相關(guān)因素：
1 骨折。
2 治療受限，如牽引、石膏固定等。
3 神經(jīng)受損。
4 體力和耐力下降。
5 意識障礙，如合并有腦外傷等。
主要表現(xiàn)：1 不能有目的地移動軀體。
2 強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械原因和醫(yī)療限制，如牽引、石膏固定。
3 肢體癱瘓。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人臥床期間生活需要得到滿足。
2 病人未出現(xiàn)或較少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的合并癥。
3 病人在幫助下可以進(jìn)行局部活動。
4 病人能獨(dú)立或部分獨(dú)立進(jìn)行軀體活動。
護(hù)理措施：1 協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動等。
2 移動病人軀體時(shí)，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。
3 告訴病人疾病康復(fù)過程，如成年人骨折后一般2-3個(gè)月后愈合，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心，并逐漸增加自理能力。
4 指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動，如癱瘓病人用吸管吮吸飲用水及漱口。
5 指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直：（1）制動的關(guān)節(jié)作等長收縮運(yùn)動（關(guān)節(jié)在靜止不動的狀態(tài)下，作肌肉收縮活動），防止肌肉萎縮、軟組織粘連。
（2）未制動的關(guān)節(jié)至少每天作2-3次全關(guān)節(jié)活動
（3）骨折病人功能鍛煉的原則：①早期：傷后1-2周，盡早開始作傷肢肌肉的等長舒縮活動，避免骨折端上下關(guān)節(jié)活動，其他部位關(guān)節(jié)照?；顒?。②中期：傷后2周后，骨折端上下關(guān)節(jié)開始活動，活動范圍由小到大，速度由慢到快，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)。③后期：骨折臨床愈合后，除去固定，在床上運(yùn)動1-2周后，用拐杖下床活動，循序漸進(jìn)，防止跌傷，直到完全康復(fù)。
6 指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練及使用助行器。
7 防止由于缺少活動引起的并發(fā)癥：（1）視病情使用氣墊、氣圈等抗壓力材料，每2-3小時(shí)翻身并按摩骨突處，以防止壓瘡。
（2）觀察患肢有無受壓及末梢血運(yùn)情況，防止壓迫性潰瘍等異常情況發(fā)生。
（3）每天按摩不能移動的肢體2-3次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。
（4）鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。
（5）進(jìn)食充足的水分（每天>3000mL）和粗纖維食物以防便秘。
8 保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45度，前屈30度，外旋15度。
（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲90度。
（3）腕關(guān)節(jié)：背屈20-25度。
（4）髖關(guān)節(jié)：前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度。
（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5-10度左右，或伸直0度。
（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況，可跖屈5-10度。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人軀體移動障礙程度是否減輕。
2 病人有無并發(fā)癥出現(xiàn)：褥瘡、血栓性靜脈炎、便秘等。
3 病人肢體是否處于功能位。
4 病人肢體是否出現(xiàn)由于護(hù)理不當(dāng)而致的畸形和功能障礙。
七、疼痛相關(guān)因素：
1 化學(xué)刺激：炎癥、創(chuàng)傷。
2 缺血、缺氧：創(chuàng)傷、局部受壓。
3 機(jī)械性損傷：體位不當(dāng)，組織受到牽拉、收縮。
4 溫度不宜：熱或冷。
5 心理因素：幻覺痛，緊張。
主要表現(xiàn)：病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安，活動受限乃至被動體位。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人疼痛的刺激因素被消除或減弱。
2 病人痛感消失或減輕。
護(hù)理措施：1 觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。
2 減輕或消除疼痛刺激：（1）當(dāng)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口或用枕頭抵住傷口。
（2）當(dāng)傷口外固定過緊時(shí)，調(diào)整到能耐受的程度。
（3）當(dāng)傷口有炎癥時(shí)，配合醫(yī)師及時(shí)換藥。
（4）當(dāng)病人下床活動時(shí)，用吊帶托起受傷或手術(shù)肢體。
（5）維持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適。
（6）對需翻身的病人，應(yīng)妥善保護(hù)好傷肢和術(shù)肢，避免對傷肢和術(shù)肢的過度轉(zhuǎn)動及被褥對創(chuàng)面的直接壓迫。
（7）幫助病人保持身體涼爽舒適，去除刺激物。
（8）進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬Α?BR> （9）創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠。
3 減輕疼痛：（1）心理方法：催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。
（2）生理方法：熱、冷敷，按摩，治療性的沐浴，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，注意觀察其療效和不良反應(yīng)。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人疼痛的誘發(fā)因素是否消除。
2 病人在應(yīng)用護(hù)理措施后疼痛減輕的程度：（1）是否感覺舒服。
（2）能否入睡或安靜休息。
（3）能否進(jìn)行日?；顒印?BR> 八、體溫升高相關(guān)因素：
1 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)：頸部外傷、脊髓受傷或病變、中暑、脫水。
2 機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)：外科熱。
3 感染：感染性疾?。ńY(jié)核、骨髓炎）、感染性傷口、切口感染等。
4 某些疾?。簮盒阅[瘤。
5 變態(tài)反應(yīng)：輸血、輸液反應(yīng)，藥物疹，排斥反應(yīng)。
主要表現(xiàn)：1 病人主訴發(fā)熱、不適。
2 體溫高于37.5℃。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人發(fā)熱的相關(guān)因素消除。
2 病人體溫正常。
護(hù)理措施：1 配合醫(yī)師積極查明發(fā)熱的原因，觀察熱型的變化，有針對性地給予治療。
2 減少體熱產(chǎn)生及增加體熱散失：（1）置空調(diào)房間，保持室溫18-22℃，濕度50%-70%，通風(fēng)透氣。
（2）溫水擦浴。
（3）酒精擦浴。
（4）冰敷。
（5）冰鹽水灌腸。
（6）遵醫(yī)囑使用冬眠療法。
（7）遵醫(yī)囑使用退熱劑。
采取降溫措施半小時(shí)后復(fù)查體溫，并繼續(xù)觀察其變化：>37.5℃，每天測3次；>38.5℃，每天測4次；>39℃，每天測6次。
3 減少發(fā)熱給身體造成的影響：（1）做好個(gè)人清潔衛(wèi)生：沐浴、擦浴、更衣、換床單，避免著涼和褥瘡。
（2）保證水分的補(bǔ)充。
（3）保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油，以防口腔炎及口唇干裂。
（4）給予清淡且易消化的高能量、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)的攝入。
（5）高熱者臥床休息，吸氧。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人發(fā)熱的相關(guān)因素是否消除。
2 病人本溫是否趨于正常。
3 病人舒適感是否增加，有無并發(fā)癥出現(xiàn)。
九、有廢用綜合征的危險(xiǎn)相關(guān)因素：
1 神經(jīng)受損：癱瘓。
2 局部大范圍的創(chuàng)傷。
3 活動受限、減少。
4 缺乏功能鍛煉。
5 劇痛。
6 長期臥床。
7 高度營養(yǎng)不良。
主要表現(xiàn)：骨骼、肌肉運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的表現(xiàn)：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人不出現(xiàn)、少出現(xiàn)廢用綜合征。
2 病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。
3 病人能主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
護(hù)理措施：1 評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)因素與程度，以預(yù)測廢用綜合征的發(fā)生。
2 向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極鍛煉。
3 計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉。
4 經(jīng)常翻身并檢查皮膚受壓情況，以防褥瘡發(fā)生。
5 做好皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰等個(gè)人清潔衛(wèi)生。
6 及時(shí)鎮(zhèn)痛。
7 經(jīng)常與病人溝通，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病、爭取程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。
8 預(yù)防長期臥床病人易發(fā)生的幾種畸形：（1）用支被架、預(yù)防垂足板、砂袋等防止足部受壓，以保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾，以預(yù)防足下垂畸形。
（2）每天數(shù)次將腘窩下墊枕拿開，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形。
（3）睡硬板床并進(jìn)行伸髖鍛煉，以預(yù)防屈髖畸形。
（4）病人仰臥時(shí)，兩臂離開軀干位置，以防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；全臂用枕墊起，以防肩關(guān)節(jié)后伸 ；在病情允許下，指導(dǎo)和協(xié)助病人自行梳頭、扣后背紐扣、拉住床頭欄桿向床頭方面移動身體，以使膀臂外旋外展，從而避免肩內(nèi)收畸形。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人有無明顯肢體畸形。
2 病人康復(fù)訓(xùn)練器具是否適合于個(gè)體。
3 病人是否掌握康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防畸形的方法。
十、有皮膚受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：
1 局部持續(xù)受壓：癱瘓、牽引、石膏、大手術(shù)后不能自行變換體位。
2 皮膚感覺障礙：神經(jīng)受損后。
3 體液刺激：大小便、汗液、傷口滲出液等。
4摩擦：床單不平整、有碎屑，移動病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐臥位>30度且時(shí)間較長時(shí)。
6 皮膚營養(yǎng)不良：骨折合并糖尿病等。
7 惡病質(zhì)：惡性腫瘤、結(jié)核、急性化膿性骨髓炎等。
8 皮膚脆弱：老人，小兒。
9 皮膚水腫：受傷后肢體腫脹，嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥（如腎衰時(shí)全身浮腫）。
10 保暖措施使用不當(dāng)：當(dāng)體溫不升、癱瘓病人使用熱水袋時(shí)燙傷。
11 意識障礙：躁動時(shí)抓傷。
12 搔抓：當(dāng)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或皮膚切口在愈合過程中自行搔抓時(shí)損傷。
13 降溫措施使用不當(dāng)：冰敷時(shí)凍傷。
主要表現(xiàn)：存在下述高危因素時(shí)：1 不能自行翻身。
2 夾板、石膏外固定。
3 床單不清潔，潮濕。
4 皮膚不清潔，大小便污染。
5 半坐臥位>30度且時(shí)間較長。
6 營養(yǎng)不良。
7 復(fù)合傷。
8 其他：如老人、小兒。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人未發(fā)生皮膚損傷。
2 病人及家屬熟知造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。
3 病人及家屬掌握皮膚自護(hù)方法。
護(hù)理措施：1 預(yù)防壓瘡與褥瘡。原則是預(yù)防為主，防止組織長時(shí)間受壓，立足整體治療：改善營養(yǎng)、血循環(huán)狀況；重視局部護(hù)理；加強(qiáng)觀察，對發(fā)生褥瘡危險(xiǎn)度高的病人不但要查看受壓皮膚的顏色，而且要觸摸皮膚的質(zhì)地。具體措施為：（1）采用Braden評分法來評估發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)程度，評分值越小，說明器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性越高。
（2）重視預(yù)防：①保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。②對長期臥床或坐輪椅的病人，對骨隆突使用襯墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織長期受壓。③間歇性解除壓迫是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。臥床病人每2-3小時(shí)翻身1次，有條件的可使用特制的翻身床、氣墊床、明膠床墊、波紋氣墊、褥瘡防治裝置等專用器具。④減少摩擦力和剪切力。半臥位時(shí)，可在足底部放一堅(jiān)實(shí)的木墊，并屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動，以免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質(zhì)層；為病人及時(shí)更換床單、內(nèi)衣；搬動病人時(shí)避免拖、拉、推等；平臥位抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。⑤對使用夾板病人需經(jīng)常調(diào)整夾板位置、松緊度、襯墊等。若病人在夾板固定后出現(xiàn)與骨折疼痛性質(zhì)不一樣的持續(xù)疼痛，則有可能形成了壓瘡，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予松解、調(diào)整固定以解除局部受壓。⑥對使用石膏病人預(yù)防壓瘡的措施，參照骨科常用外固定病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。
（3）保持皮膚的清潔和完整是預(yù)防褥瘡的重要措施。①每天用溫水清潔皮膚2次，以保持皮膚清潔及涼爽；抹洗擦干皮膚后外敷膚疾散以潤散皮膚；對癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑且不用力擦拭，防止損傷皮膚。②對皮膚易出汗部位（腋窩、腘窩、腹股溝部）隨時(shí)擦拭，出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時(shí)用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。當(dāng)大小便失禁時(shí)，每次擦拭后涂鞣酸軟膏，以防肛門周圍皮膚糜爛。當(dāng)小便失禁時(shí)，女病人用吸水性能良好的尿不濕；男病人用陰莖套外接引流管引流尿液，避免會陰部皮膚長期被尿液浸漬而潰爛，對于男病人陰囊處可用膚疾散保持干爽。
（4）正確實(shí)施按摩：①病人變換體位后，對受壓部位輔以按摩，尤其是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟及肘部。②對病情極其嚴(yán)重、骨折極不穩(wěn)定（如極度嚴(yán)重的頸椎骨折合并脫位）、大手術(shù)后當(dāng)日的病人，翻身可能促進(jìn)病情惡化，加重?fù)p傷時(shí)，則暫不翻身，僅對骨突受壓處按摩，以改善局部血液循環(huán)。③按摩手法是：用大小魚際肌，力量由輕→重→輕，每個(gè)部位按摩5-10分鐘，每2-3小時(shí)按摩1次。④按摩時(shí)可使用藥物如10%樟腦酒精或50%紅花酒精，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。⑤對因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血（局部皮膚變紅）、皮膚變硬時(shí)則不主張按摩，以免加重?fù)p傷，而應(yīng)使其局部懸空，避免受壓。
2 預(yù)防抓傷：（1）勤剪指甲。
（2）對骨折合并腦外傷之躁動病人、全麻術(shù)后未清醒的病人，適當(dāng)約束肢體。
（3）及時(shí)配合醫(yī)師處理皮疹。
（4）向病人解釋正常愈合之中的切口皮膚可有癢感，應(yīng)避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定內(nèi)的皮膚。
3 預(yù)防擦傷：（1）擦拭皮膚時(shí)忌用力過猛。尤其為小兒、老人、肢體腫脹、水腫、皮膚營養(yǎng)不良的病人擦拭時(shí)，手法應(yīng)輕柔，水溫應(yīng)適中（45℃左右）。
（2）保持床單位整潔、無碎屑。
（3）指導(dǎo)病人床上活動的技巧，如使用牽引床上之吊手或床頭吊手架輔助用力移動身體。
（4）指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器，切忌用破損搪瓷類便器。
（5）翻身時(shí)避免推、拖、拉。
（6）對下肢牽引病人使用牽引架時(shí)，需在架的近心端隔一棉墊，以防擦破大腿根部之皮膚。
（7）對使用石膏床、石膏背心的病人，在軀體上、下緣襯墊好棉墊，以防活動時(shí)擦破皮膚 .（8）皮膚一旦擦傷，尤其是受汗、尿、糞、滲出液的浸漬，極易形成褥瘡，應(yīng)盡力保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。對表皮擦傷，可用絡(luò)合碘外涂后，暴露或外敷紗布。
4 預(yù)防燙傷，尤其是對癱瘓、神智不清、全麻術(shù)后末清醒的病人：（1）使用熱水袋保溫時(shí)，套好布套，水溫≤50℃。
（2）洗足時(shí)，先試水溫，后泡足趾于水中。
5 預(yù)防凍傷：（1）對夾板、石膏、牽引固定術(shù)后肢體的末端（如足趾）在寒冷季節(jié)用棉套保溫。
（2）對高熱持續(xù)不退病人進(jìn)行冰敷時(shí)，密切觀察局部皮膚有無凍傷，連續(xù)停留在某一部位的時(shí)間不宜過長。
6 預(yù)防跌傷：
（1）病室走道設(shè)置扶手，備有助行器，供行動不便的病人使用。
（2）對步態(tài)不穩(wěn)、初學(xué)拐杖下地的病人加以保護(hù)。
（3）小兒、躁動、昏迷病人使用床欄，以防墜床致傷。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人及家屬是否掌握預(yù)防皮膚損傷的方法。
2 病人是否出現(xiàn)了皮膚損傷。
十一、皮膚受損相關(guān)因素：參照有皮膚受損的危險(xiǎn)中的相關(guān)內(nèi)容。
主要表現(xiàn)：
1 表皮受損：Ⅰ度褥瘡、擦傷、抓傷、燙傷。
2 皮膚全層受損：Ⅱ度褥瘡、燙傷、凍傷。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人破損皮膚未出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2 病人破損皮膚逐步愈合。
3 病人未出現(xiàn)新的皮膚損傷。
4 病人及家屬熟知皮膚護(hù)理要點(diǎn)。
護(hù)理措施：
1 評估病人皮損的程度（面積、深度、滲出、部位等）。
2 向病人及家屬講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：
（1）保持受損局部清潔、干燥、不受壓。若為Ⅰ度褥瘡，則墊氣圈使其懸空，增加翻身的次數(shù)，按摩周圍皮膚，使其盡快恢復(fù)正常。
（2）配合醫(yī)師處理Ⅱ度或Ⅱ以上褥瘡的創(chuàng)面。
（3）關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。
（4）解除或避免引起皮損的因素。
3 對感染皮損，配合醫(yī)師換藥，及時(shí)留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，加強(qiáng)營養(yǎng)，促使創(chuàng)面愈合。
4 預(yù)防發(fā)生新皮損，措施參照有皮膚受損的危險(xiǎn)中的相關(guān)內(nèi)容。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 病人皮損愈合程度。
2 病人有無新的皮損。
十二、有發(fā)生失血性休克的可能相關(guān)因素：
1 開放性損傷。
2 閉合性損傷。
3 手術(shù)后切口滲血。
主要表現(xiàn)：
1 傷口出血，局部腫脹。
2 脈數(shù)、氣促、血壓下降、面色蒼白、四肢冰涼、末梢紫紺、躁動不安等。
護(hù)理目標(biāo)：1 有可能失血過多的病人能得到監(jiān)測。
2 病人一旦休克能得到及時(shí)處理。
護(hù)理措施：1 判斷受傷性質(zhì)、程度、部位，以估計(jì)失血量。下面是成人骨折失血量的估計(jì)：（1）骨盆骨折：>1000mL.（2）四肢動脈損傷：>1000mL.（3）大面積軟組織捻挫及剝脫：1000-2000mL.（4）股骨干骨折：800-1000mL.（5）小腿骨折：600mL.（6）前臂骨折：200-400mL. 2 嚴(yán)密監(jiān)測上述病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量，并進(jìn)行血色素、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤檢測。
3 了解手術(shù)情況，尤其是手術(shù)中失血；嚴(yán)密觀察傷口滲血量（傷口敷料滲血及引流量）。
4 警惕休克先兆出現(xiàn)。休克先兆表現(xiàn)為：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，過度換氣，血壓正?；蛏愿撸}壓差小，尿量正?；驕p少等。
5 一旦出現(xiàn)休克先兆，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑擴(kuò)容（輸血、輸液等），先輸晶體液和全血；高流量吸氧。
6 在擴(kuò)容治療同時(shí)果斷采取止血措施：
（1）表淺傷口用砂袋或敷料壓迫止血。
（2）四肢動脈出血：上止血帶。
（3）活動性出血點(diǎn)：止血鉗鉗夾。
（4）遵醫(yī)囑使用止血藥物：立止血、PAMBA、EACA、維生素K等。
7 可對疑內(nèi)出血病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。
8 妥善固定骨折，減少搬動，以免加重?fù)p傷，增加出血量和疼痛，從而引起或加重休克。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 有可能失血過多的病人是否得到了重點(diǎn)觀察。
2 病人是否有休克先兆。
3 病人一旦出現(xiàn)休克，是否得到及時(shí)搶救。
十三、有肢體血液循環(huán)障礙的可能相關(guān)因素：
1 骨折。
2 外傷：如骨筋膜室綜合征。
3 血管損傷。
4 局部受壓。
主要表現(xiàn)：若出現(xiàn)下列情況，則表示有肢體血液循環(huán)障礙：1 持續(xù)性劇痛。
2 患肢腫脹。
3 皮膚溫度較健側(cè)低，甚至冰冷。
4 皮膚顏色改變：蒼白為動脈供血受阻；青紫色為靜脈回流受阻。
5 感覺障礙：肢端麻木，感覺遲鈍或感覺消失。
6 脈搏減弱或消失。
7 活動障礙：手指或足趾肌肉力量減弱、活動受限，嚴(yán)重時(shí)手指（趾）呈屈曲狀態(tài)，被動牽伸時(shí)可引起劇痛。
護(hù)理目標(biāo)：
1 四肢損傷、手術(shù)病人肢體血液循環(huán)能得到重點(diǎn)觀察。
2 病人一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙能得到及時(shí)處理。
護(hù)理措施：
1 對四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏、疼痛性質(zhì)及有無被動牽拉指（趾）痛，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2 采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙：
（1）受傷手術(shù)肢體局部制動，避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷。
（2）抬高傷肢、術(shù)肢15-30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。
（3）聽取病人對傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定物和傷口敷料的松緊度。
3 一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時(shí)處理：
（1）對缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。
（2）迅速解除外固定及敷料。
（3）必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。
一、焦慮相關(guān)因素：
1 預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅，形象將受到破壞，如截癱、截肢等。
2 疾病預(yù)后不佳，如惡性骨腫瘤、脊髓或神經(jīng)受損等。
3 擔(dān)心社會地位改變。受傷后可能遺留不同程度的殘疾或功能障礙，工作將可能改變。
4 不理解手術(shù)程序，擔(dān)心術(shù)后效果。
5 不理解特殊檢查與治療，如CT、MRI檢查及高壓氧治療等。
6 已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人，如家庭車禍、病人自身病情危重等。
7不適應(yīng)住院環(huán)境。
8 受到他人焦慮情緒感染，如同病室住有焦慮的病人。
9 經(jīng)濟(jì)困難，如骨髓炎病人治療費(fèi)用較高且可能遷延難愈，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人治療時(shí)間較長，費(fèi)用較高。
主要表現(xiàn)：
1 生理上：
（1）循環(huán)改變：脈搏、呼吸均增快，血壓升高，面色潮紅或蒼白。
（2）肌肉緊張。
（3）頭痛。
（4）出汗過多。
（5）語言改變：口吃，精神很難集中，健忘。
2 心理上：
（1）心理活動增加，輕者有警覺性且思考更清楚；重者失眠。
（2）顯示出曾學(xué)習(xí)過應(yīng)付危險(xiǎn)的某種反應(yīng)：①以高聲談笑作掩飾；②生氣，敵意；③哭。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能說出焦慮的原因及自我感受。
2 病人能運(yùn)用應(yīng)付焦慮的有效方法。
3 病人焦慮有所減輕，表現(xiàn)在生理上、心理上的舒適感有所增加。
護(hù)理措施：
1 耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素。
2 對病人提出的問題（如手術(shù)、治療效果、疾病預(yù)后等）給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其能積極配合治療。
3 正確地引導(dǎo)病人正視傷殘現(xiàn)實(shí)，與其共同探討人生目標(biāo)，使之身殘志堅(jiān)。
4 爭取病人家屬、朋友、工作單位及社會有關(guān)方面的理解和支持，使其解除因受傷（或疾?。┖髮ι鐣匚?、生活能力及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等發(fā)生影響的后顧之憂。
5 向病人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。
6 幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法如按摩、聽音樂等。
7 為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。
8 允許病人來回踱步或哭泣，以幫助其祛除肌肉緊張。
9 當(dāng)病人表現(xiàn)為憤怒時(shí)，除過激行為外不應(yīng)加以限制。
10幫助病人總結(jié)以往對付挫傷的經(jīng)驗(yàn)，探討適合個(gè)體的應(yīng)付方式。
11 對病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵。
12 利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使焦慮程度減輕。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人焦慮是否減輕或消除。
2 護(hù)理措施是否適合病人個(gè)體。
二、恐懼相關(guān)因素：
1 死亡的威脅，如高位頸椎損傷、復(fù)合傷、骨折有嚴(yán)重并發(fā)癥者。
2 不理解手術(shù)程度及效果。
3 不理解特殊檢查、治療，如高壓氧治療、牽引、石膏固定等。
4 環(huán)境刺激，如對陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。
5 對疾病預(yù)后擔(dān)憂，如可能致殘。
6 懼怕其他病友，擔(dān)心發(fā)生交叉感染，如自身是擇期手術(shù)病人，而臨床病人有嚴(yán)重感染等。
7 同陌生人相處（如小兒看到穿白衣的醫(yī)務(wù)人員）感到害怕等。
主要表現(xiàn)：1 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3 活動能力減退，沖擊性行為和疑問增多。
4 軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為：顫抖、肌張力增加，四肢疲乏，心跳加快，血壓升高，呼吸短促，皮膚潮紅或蒼白，多汗，注意力分散，易激動，記憶力減退，失眠多夢，瞳孔散大。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食等。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人能說出恐懼的原因及自我感受。
2 病人能運(yùn)用應(yīng)付恐懼的有效方法。
3 病人恐懼有所減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少或消失。
護(hù)理措施：1 耐心聽取病人的傾訴，理解、同情病人的感受，并共同分析恐懼產(chǎn)生的原因，盡可能消除其相關(guān)因素。
2 盡量減少、消除引起恐懼的醫(yī)源性因素：（1）耐心詳細(xì)地介紹特殊檢查、治療（如牽引、石膏固定）、手術(shù)等環(huán)境、程序及配合要點(diǎn)。
（2）對疾病的預(yù)后多給予明確、有效和積極的信息，可讓治愈效果較滿意的病人與其交流配合治療的經(jīng)驗(yàn)。
（3）危重病人搶救時(shí)，護(hù)士以嫻熟的搶救技術(shù)和恰當(dāng)?shù)男睦碇С郑ㄈ缭诖才岳〔∪说氖郑o病人治療信心與安全感。
（4）同病室有危重病人搶救時(shí)，用屏風(fēng)遮擋，或盡可能轉(zhuǎn)移至單間，以避免刺激。
（5）在病室進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離措施和及時(shí)的衛(wèi)生常識宣教，以消除病人被交叉感染的疑慮。
（6）向病人介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。給小兒病人以慈愛、親切的關(guān)懷與照顧，使其消除陌生感。
3 鼓勵家庭成員參與，共同緩解病人的恐懼心理，如適當(dāng)?shù)呐惆榕c按摩，轉(zhuǎn)移注意力的交談。
4 根據(jù)病人病情和興趣，鼓勵參加一些可增進(jìn)舒適和松弛的活動，如練習(xí)深呼吸、氣功等。
5 鼓勵病人參加文化娛樂活動，如讀書報(bào)、聽音樂、看電視及下棋等。
6 對病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定。
7 利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使恐懼程度減輕，安全感增加。
重點(diǎn)評價(jià)：1 與病人恐懼相關(guān)的醫(yī)源性因素是否及時(shí)消除。
2 病人安全感是否增加，恐懼心理是否減輕或消失。
三、自理缺陷相關(guān)因素：
1 骨折。
2 醫(yī)療限制：牽引、石膏固定等。
3 癱瘓。
4 臥床治療。
5 體力或耐力下降。
6 意識障礙，如合并有腦外傷。
主要表現(xiàn)：不能獨(dú)立飲食、洗漱、沐浴和入廁。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人臥床期間生活需要能得到滿足。
2 病人能恢復(fù)或部分恢復(fù)到原來的自理能力。
3 病人能達(dá)到病情允許下的自理水平，如截癱病人能坐輪椅進(jìn)行洗漱、進(jìn)食等。
護(hù)理措施：1 備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。
2 及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。
3 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。
4 提供合適的就餐體位與床上餐桌板。
5 保證食物溫度在38℃左右，軟硬適中，適合吞咽和咀嚼能力。
6 指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃（參照各疾病護(hù)理措施的相關(guān)內(nèi)容。）
7 協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動。
8 及時(shí)鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人的生活需要（衛(wèi)生、進(jìn)食、排泄等）是否得以滿足。
2 病人自理能力是否逐步在恢復(fù)或部分恢復(fù)。
四、睡眠紊亂相關(guān)因素：
1 疾病引起的不適：疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。
2 治療：持續(xù)牽引，尤其是頜枕帶、顱環(huán)弓牽引。
3 持續(xù)輸液、輸氧、引流時(shí)，擔(dān)心脫落，不暢等。
4 焦慮或恐懼。
主要表現(xiàn)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人能講述有利于促進(jìn)睡眠的方法。
2 病人自訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛、精神較飽滿。
護(hù)理措施：1 積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等，減輕由于疾病引起的不適。
2 因持續(xù)牽引而不能入睡時(shí)，可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止碰撞。
3 指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠：（1）舒適體位。
（2）睡前減少活動量。
（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。
（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。
（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。
4 創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境：（1）保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。
（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。
（3）在病人睡眠時(shí)關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間使用地?zé)簟?BR> 5 盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。
6 建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時(shí)間。
7 有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
8 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等，。
9限制晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。
10 盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。
11 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人睡眠紊亂的相關(guān)因素是否消除。
2 病人睡眠紊亂是否糾正，感覺是否良好。
五、便秘相關(guān)因素：
1 長期臥床，缺少活動。
2 中柩神經(jīng)系統(tǒng)引起排泄反應(yīng)障礙，脊髓損傷或病變。
3 腸蠕動反射障礙：（1）骨盆骨折。
（2）谷類、蔬菜攝入不足。
（3）輕瀉劑使用時(shí)間過長。
4 機(jī)械性障礙：（1）腹部、盆腔及橫膈肌等肌肉軟弱。
（2）年老體弱，缺乏B族維生素，低鉀。
5 排便環(huán)境改變。
6 液體攝入不足。
7 攝入纖維素不足。
8 正常排泄之解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)械性的障礙，如痔瘡病人排便時(shí)疼痛與出血。
9 心理因素：擔(dān)心排便導(dǎo)致鄰近會陰部的傷口受影響（搬動后移位、出血、疼痛），擔(dān)心床上排便污染房間空氣而遭他人嫌棄或不愿給人添麻煩等而未能定時(shí)排便。
主要表現(xiàn)：1 病人主訴排便費(fèi)力，有疼痛感。
2 糞便干、硬或秘結(jié)成團(tuán)。
3 大便次數(shù)減少。
4 腹脹不適，痙攣性疼痛，頭痛，食欲不振及惡心。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人便秘癥狀解除，不適感消失。
2 病人已重建正常排便型態(tài)。
3 病人身體清潔，感覺舒適。
護(hù)理措施：1 重建正常排便總則：定時(shí)排便，注意便意，食用促進(jìn)排泄的食物，攝取充足水分，進(jìn)行力所能及的活動等。
（1）定時(shí)：在早餐后立即協(xié)助病人排便。因在飯后，尤其是早餐后，由于腸蠕動刺激而產(chǎn)生多次的胃結(jié)腸反射。
（2）可于早餐前適當(dāng)飲用較敏感的刺激物，以促進(jìn)排便（如咖啡、茶、開水或檸檬汁等熱飲料）。
（3）給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）、充足的時(shí)間排便。
（4）利用腹部環(huán)狀按摩協(xié)助排便。在左腹部按摩，可促進(jìn)降結(jié)腸上端之糞便往下移動。
（5）輕壓肛門部位促進(jìn)排便，人工挖取糞便。
（6）使用甘油栓塞肛刺激腸壁引起排便反應(yīng)并起局部潤滑作用，以協(xié)助和養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
（7）使用輕瀉劑，如口服大黃碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。
（8）告訴病人在排便時(shí)適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便。協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉（病情允許時(shí)）。
（9）協(xié)助病人建立食物型態(tài)：①多食植物油，起潤腸作用。②選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類及其他粗糙食物。這些不易被消化的植物纖維可增加食物殘?jiān)碳つc壁促進(jìn)腸管蠕動，使糞便及時(shí)排出。③多食果汁（如梅子果汁）、新鮮水果及果醬等食物，蜂蜜、涼拌黃瓜、蘿卜、白薯等食物也有助于排便。④多飲水和多喝飲料，每天飲水？gt；3000mL，可防止糞便干燥。⑤必要時(shí)少食多餐，以利于消化吸收。⑥多食酸奶，以促進(jìn)腸蠕動。⑦避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。
（10）協(xié)助醫(yī)師積極為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。
2 解除不適癥狀：（1）肛門注入開塞露。
（2）肛管排氣。
（3）油類保留灌腸。
（4）戴手套用手指挖出糞便。
3 維持病人身體清潔和舒適，如大便后清潔肛門周圍并洗手，更換污染床單，傾倒大便并開窗排異味等。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人是否了解重建正常排便型態(tài)的有關(guān)知識并付諸實(shí)踐。
2 病人是否了解食物、水分與排泄的關(guān)系，能否選擇適當(dāng)?shù)氖澄锱c水分。
3 病人是否已消除心理顧慮，并定時(shí)排便。
4 病人便秘的直接因素是否消除。
六、軀體移動障礙相關(guān)因素：
1 骨折。
2 治療受限，如牽引、石膏固定等。
3 神經(jīng)受損。
4 體力和耐力下降。
5 意識障礙，如合并有腦外傷等。
主要表現(xiàn)：1 不能有目的地移動軀體。
2 強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械原因和醫(yī)療限制，如牽引、石膏固定。
3 肢體癱瘓。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人臥床期間生活需要得到滿足。
2 病人未出現(xiàn)或較少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的合并癥。
3 病人在幫助下可以進(jìn)行局部活動。
4 病人能獨(dú)立或部分獨(dú)立進(jìn)行軀體活動。
護(hù)理措施：1 協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動等。
2 移動病人軀體時(shí)，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。
3 告訴病人疾病康復(fù)過程，如成年人骨折后一般2-3個(gè)月后愈合，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心，并逐漸增加自理能力。
4 指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動，如癱瘓病人用吸管吮吸飲用水及漱口。
5 指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直：（1）制動的關(guān)節(jié)作等長收縮運(yùn)動（關(guān)節(jié)在靜止不動的狀態(tài)下，作肌肉收縮活動），防止肌肉萎縮、軟組織粘連。
（2）未制動的關(guān)節(jié)至少每天作2-3次全關(guān)節(jié)活動
（3）骨折病人功能鍛煉的原則：①早期：傷后1-2周，盡早開始作傷肢肌肉的等長舒縮活動，避免骨折端上下關(guān)節(jié)活動，其他部位關(guān)節(jié)照?；顒?。②中期：傷后2周后，骨折端上下關(guān)節(jié)開始活動，活動范圍由小到大，速度由慢到快，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)。③后期：骨折臨床愈合后，除去固定，在床上運(yùn)動1-2周后，用拐杖下床活動，循序漸進(jìn)，防止跌傷，直到完全康復(fù)。
6 指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練及使用助行器。
7 防止由于缺少活動引起的并發(fā)癥：（1）視病情使用氣墊、氣圈等抗壓力材料，每2-3小時(shí)翻身并按摩骨突處，以防止壓瘡。
（2）觀察患肢有無受壓及末梢血運(yùn)情況，防止壓迫性潰瘍等異常情況發(fā)生。
（3）每天按摩不能移動的肢體2-3次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。
（4）鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。
（5）進(jìn)食充足的水分（每天>3000mL）和粗纖維食物以防便秘。
8 保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45度，前屈30度，外旋15度。
（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲90度。
（3）腕關(guān)節(jié)：背屈20-25度。
（4）髖關(guān)節(jié)：前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度。
（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5-10度左右，或伸直0度。
（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況，可跖屈5-10度。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人軀體移動障礙程度是否減輕。
2 病人有無并發(fā)癥出現(xiàn)：褥瘡、血栓性靜脈炎、便秘等。
3 病人肢體是否處于功能位。
4 病人肢體是否出現(xiàn)由于護(hù)理不當(dāng)而致的畸形和功能障礙。
七、疼痛相關(guān)因素：
1 化學(xué)刺激：炎癥、創(chuàng)傷。
2 缺血、缺氧：創(chuàng)傷、局部受壓。
3 機(jī)械性損傷：體位不當(dāng)，組織受到牽拉、收縮。
4 溫度不宜：熱或冷。
5 心理因素：幻覺痛，緊張。
主要表現(xiàn)：病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安，活動受限乃至被動體位。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人疼痛的刺激因素被消除或減弱。
2 病人痛感消失或減輕。
護(hù)理措施：1 觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。
2 減輕或消除疼痛刺激：（1）當(dāng)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口或用枕頭抵住傷口。
（2）當(dāng)傷口外固定過緊時(shí)，調(diào)整到能耐受的程度。
（3）當(dāng)傷口有炎癥時(shí)，配合醫(yī)師及時(shí)換藥。
（4）當(dāng)病人下床活動時(shí)，用吊帶托起受傷或手術(shù)肢體。
（5）維持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適。
（6）對需翻身的病人，應(yīng)妥善保護(hù)好傷肢和術(shù)肢，避免對傷肢和術(shù)肢的過度轉(zhuǎn)動及被褥對創(chuàng)面的直接壓迫。
（7）幫助病人保持身體涼爽舒適，去除刺激物。
（8）進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬Α?BR> （9）創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠。
3 減輕疼痛：（1）心理方法：催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。
（2）生理方法：熱、冷敷，按摩，治療性的沐浴，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，注意觀察其療效和不良反應(yīng)。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人疼痛的誘發(fā)因素是否消除。
2 病人在應(yīng)用護(hù)理措施后疼痛減輕的程度：（1）是否感覺舒服。
（2）能否入睡或安靜休息。
（3）能否進(jìn)行日?；顒印?BR> 八、體溫升高相關(guān)因素：
1 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)：頸部外傷、脊髓受傷或病變、中暑、脫水。
2 機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)：外科熱。
3 感染：感染性疾?。ńY(jié)核、骨髓炎）、感染性傷口、切口感染等。
4 某些疾?。簮盒阅[瘤。
5 變態(tài)反應(yīng)：輸血、輸液反應(yīng)，藥物疹，排斥反應(yīng)。
主要表現(xiàn)：1 病人主訴發(fā)熱、不適。
2 體溫高于37.5℃。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人發(fā)熱的相關(guān)因素消除。
2 病人體溫正常。
護(hù)理措施：1 配合醫(yī)師積極查明發(fā)熱的原因，觀察熱型的變化，有針對性地給予治療。
2 減少體熱產(chǎn)生及增加體熱散失：（1）置空調(diào)房間，保持室溫18-22℃，濕度50%-70%，通風(fēng)透氣。
（2）溫水擦浴。
（3）酒精擦浴。
（4）冰敷。
（5）冰鹽水灌腸。
（6）遵醫(yī)囑使用冬眠療法。
（7）遵醫(yī)囑使用退熱劑。
采取降溫措施半小時(shí)后復(fù)查體溫，并繼續(xù)觀察其變化：>37.5℃，每天測3次；>38.5℃，每天測4次；>39℃，每天測6次。
3 減少發(fā)熱給身體造成的影響：（1）做好個(gè)人清潔衛(wèi)生：沐浴、擦浴、更衣、換床單，避免著涼和褥瘡。
（2）保證水分的補(bǔ)充。
（3）保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油，以防口腔炎及口唇干裂。
（4）給予清淡且易消化的高能量、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)的攝入。
（5）高熱者臥床休息，吸氧。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人發(fā)熱的相關(guān)因素是否消除。
2 病人本溫是否趨于正常。
3 病人舒適感是否增加，有無并發(fā)癥出現(xiàn)。
九、有廢用綜合征的危險(xiǎn)相關(guān)因素：
1 神經(jīng)受損：癱瘓。
2 局部大范圍的創(chuàng)傷。
3 活動受限、減少。
4 缺乏功能鍛煉。
5 劇痛。
6 長期臥床。
7 高度營養(yǎng)不良。
主要表現(xiàn)：骨骼、肌肉運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的表現(xiàn)：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人不出現(xiàn)、少出現(xiàn)廢用綜合征。
2 病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。
3 病人能主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
護(hù)理措施：1 評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)因素與程度，以預(yù)測廢用綜合征的發(fā)生。
2 向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極鍛煉。
3 計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉。
4 經(jīng)常翻身并檢查皮膚受壓情況，以防褥瘡發(fā)生。
5 做好皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰等個(gè)人清潔衛(wèi)生。
6 及時(shí)鎮(zhèn)痛。
7 經(jīng)常與病人溝通，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病、爭取程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。
8 預(yù)防長期臥床病人易發(fā)生的幾種畸形：（1）用支被架、預(yù)防垂足板、砂袋等防止足部受壓，以保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾，以預(yù)防足下垂畸形。
（2）每天數(shù)次將腘窩下墊枕拿開，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形。
（3）睡硬板床并進(jìn)行伸髖鍛煉，以預(yù)防屈髖畸形。
（4）病人仰臥時(shí)，兩臂離開軀干位置，以防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；全臂用枕墊起，以防肩關(guān)節(jié)后伸 ；在病情允許下，指導(dǎo)和協(xié)助病人自行梳頭、扣后背紐扣、拉住床頭欄桿向床頭方面移動身體，以使膀臂外旋外展，從而避免肩內(nèi)收畸形。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人有無明顯肢體畸形。
2 病人康復(fù)訓(xùn)練器具是否適合于個(gè)體。
3 病人是否掌握康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防畸形的方法。
十、有皮膚受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：
1 局部持續(xù)受壓：癱瘓、牽引、石膏、大手術(shù)后不能自行變換體位。
2 皮膚感覺障礙：神經(jīng)受損后。
3 體液刺激：大小便、汗液、傷口滲出液等。
4摩擦：床單不平整、有碎屑，移動病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐臥位>30度且時(shí)間較長時(shí)。
6 皮膚營養(yǎng)不良：骨折合并糖尿病等。
7 惡病質(zhì)：惡性腫瘤、結(jié)核、急性化膿性骨髓炎等。
8 皮膚脆弱：老人，小兒。
9 皮膚水腫：受傷后肢體腫脹，嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥（如腎衰時(shí)全身浮腫）。
10 保暖措施使用不當(dāng)：當(dāng)體溫不升、癱瘓病人使用熱水袋時(shí)燙傷。
11 意識障礙：躁動時(shí)抓傷。
12 搔抓：當(dāng)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或皮膚切口在愈合過程中自行搔抓時(shí)損傷。
13 降溫措施使用不當(dāng)：冰敷時(shí)凍傷。
主要表現(xiàn)：存在下述高危因素時(shí)：1 不能自行翻身。
2 夾板、石膏外固定。
3 床單不清潔，潮濕。
4 皮膚不清潔，大小便污染。
5 半坐臥位>30度且時(shí)間較長。
6 營養(yǎng)不良。
7 復(fù)合傷。
8 其他：如老人、小兒。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人未發(fā)生皮膚損傷。
2 病人及家屬熟知造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。
3 病人及家屬掌握皮膚自護(hù)方法。
護(hù)理措施：1 預(yù)防壓瘡與褥瘡。原則是預(yù)防為主，防止組織長時(shí)間受壓，立足整體治療：改善營養(yǎng)、血循環(huán)狀況；重視局部護(hù)理；加強(qiáng)觀察，對發(fā)生褥瘡危險(xiǎn)度高的病人不但要查看受壓皮膚的顏色，而且要觸摸皮膚的質(zhì)地。具體措施為：（1）采用Braden評分法來評估發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)程度，評分值越小，說明器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性越高。
（2）重視預(yù)防：①保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。②對長期臥床或坐輪椅的病人，對骨隆突使用襯墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織長期受壓。③間歇性解除壓迫是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。臥床病人每2-3小時(shí)翻身1次，有條件的可使用特制的翻身床、氣墊床、明膠床墊、波紋氣墊、褥瘡防治裝置等專用器具。④減少摩擦力和剪切力。半臥位時(shí)，可在足底部放一堅(jiān)實(shí)的木墊，并屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動，以免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質(zhì)層；為病人及時(shí)更換床單、內(nèi)衣；搬動病人時(shí)避免拖、拉、推等；平臥位抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。⑤對使用夾板病人需經(jīng)常調(diào)整夾板位置、松緊度、襯墊等。若病人在夾板固定后出現(xiàn)與骨折疼痛性質(zhì)不一樣的持續(xù)疼痛，則有可能形成了壓瘡，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予松解、調(diào)整固定以解除局部受壓。⑥對使用石膏病人預(yù)防壓瘡的措施，參照骨科常用外固定病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。
（3）保持皮膚的清潔和完整是預(yù)防褥瘡的重要措施。①每天用溫水清潔皮膚2次，以保持皮膚清潔及涼爽；抹洗擦干皮膚后外敷膚疾散以潤散皮膚；對癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑且不用力擦拭，防止損傷皮膚。②對皮膚易出汗部位（腋窩、腘窩、腹股溝部）隨時(shí)擦拭，出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時(shí)用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。當(dāng)大小便失禁時(shí)，每次擦拭后涂鞣酸軟膏，以防肛門周圍皮膚糜爛。當(dāng)小便失禁時(shí)，女病人用吸水性能良好的尿不濕；男病人用陰莖套外接引流管引流尿液，避免會陰部皮膚長期被尿液浸漬而潰爛，對于男病人陰囊處可用膚疾散保持干爽。
（4）正確實(shí)施按摩：①病人變換體位后，對受壓部位輔以按摩，尤其是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟及肘部。②對病情極其嚴(yán)重、骨折極不穩(wěn)定（如極度嚴(yán)重的頸椎骨折合并脫位）、大手術(shù)后當(dāng)日的病人，翻身可能促進(jìn)病情惡化，加重?fù)p傷時(shí)，則暫不翻身，僅對骨突受壓處按摩，以改善局部血液循環(huán)。③按摩手法是：用大小魚際肌，力量由輕→重→輕，每個(gè)部位按摩5-10分鐘，每2-3小時(shí)按摩1次。④按摩時(shí)可使用藥物如10%樟腦酒精或50%紅花酒精，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。⑤對因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血（局部皮膚變紅）、皮膚變硬時(shí)則不主張按摩，以免加重?fù)p傷，而應(yīng)使其局部懸空，避免受壓。
2 預(yù)防抓傷：（1）勤剪指甲。
（2）對骨折合并腦外傷之躁動病人、全麻術(shù)后未清醒的病人，適當(dāng)約束肢體。
（3）及時(shí)配合醫(yī)師處理皮疹。
（4）向病人解釋正常愈合之中的切口皮膚可有癢感，應(yīng)避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定內(nèi)的皮膚。
3 預(yù)防擦傷：（1）擦拭皮膚時(shí)忌用力過猛。尤其為小兒、老人、肢體腫脹、水腫、皮膚營養(yǎng)不良的病人擦拭時(shí)，手法應(yīng)輕柔，水溫應(yīng)適中（45℃左右）。
（2）保持床單位整潔、無碎屑。
（3）指導(dǎo)病人床上活動的技巧，如使用牽引床上之吊手或床頭吊手架輔助用力移動身體。
（4）指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器，切忌用破損搪瓷類便器。
（5）翻身時(shí)避免推、拖、拉。
（6）對下肢牽引病人使用牽引架時(shí)，需在架的近心端隔一棉墊，以防擦破大腿根部之皮膚。
（7）對使用石膏床、石膏背心的病人，在軀體上、下緣襯墊好棉墊，以防活動時(shí)擦破皮膚 .（8）皮膚一旦擦傷，尤其是受汗、尿、糞、滲出液的浸漬，極易形成褥瘡，應(yīng)盡力保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。對表皮擦傷，可用絡(luò)合碘外涂后，暴露或外敷紗布。
4 預(yù)防燙傷，尤其是對癱瘓、神智不清、全麻術(shù)后末清醒的病人：（1）使用熱水袋保溫時(shí)，套好布套，水溫≤50℃。
（2）洗足時(shí)，先試水溫，后泡足趾于水中。
5 預(yù)防凍傷：（1）對夾板、石膏、牽引固定術(shù)后肢體的末端（如足趾）在寒冷季節(jié)用棉套保溫。
（2）對高熱持續(xù)不退病人進(jìn)行冰敷時(shí)，密切觀察局部皮膚有無凍傷，連續(xù)停留在某一部位的時(shí)間不宜過長。
6 預(yù)防跌傷：
（1）病室走道設(shè)置扶手，備有助行器，供行動不便的病人使用。
（2）對步態(tài)不穩(wěn)、初學(xué)拐杖下地的病人加以保護(hù)。
（3）小兒、躁動、昏迷病人使用床欄，以防墜床致傷。
重點(diǎn)評價(jià)：1 病人及家屬是否掌握預(yù)防皮膚損傷的方法。
2 病人是否出現(xiàn)了皮膚損傷。
十一、皮膚受損相關(guān)因素：參照有皮膚受損的危險(xiǎn)中的相關(guān)內(nèi)容。
主要表現(xiàn)：
1 表皮受損：Ⅰ度褥瘡、擦傷、抓傷、燙傷。
2 皮膚全層受損：Ⅱ度褥瘡、燙傷、凍傷。
護(hù)理目標(biāo)：1 病人破損皮膚未出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2 病人破損皮膚逐步愈合。
3 病人未出現(xiàn)新的皮膚損傷。
4 病人及家屬熟知皮膚護(hù)理要點(diǎn)。
護(hù)理措施：
1 評估病人皮損的程度（面積、深度、滲出、部位等）。
2 向病人及家屬講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：
（1）保持受損局部清潔、干燥、不受壓。若為Ⅰ度褥瘡，則墊氣圈使其懸空，增加翻身的次數(shù)，按摩周圍皮膚，使其盡快恢復(fù)正常。
（2）配合醫(yī)師處理Ⅱ度或Ⅱ以上褥瘡的創(chuàng)面。
（3）關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。
（4）解除或避免引起皮損的因素。
3 對感染皮損，配合醫(yī)師換藥，及時(shí)留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，加強(qiáng)營養(yǎng)，促使創(chuàng)面愈合。
4 預(yù)防發(fā)生新皮損，措施參照有皮膚受損的危險(xiǎn)中的相關(guān)內(nèi)容。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 病人皮損愈合程度。
2 病人有無新的皮損。
十二、有發(fā)生失血性休克的可能相關(guān)因素：
1 開放性損傷。
2 閉合性損傷。
3 手術(shù)后切口滲血。
主要表現(xiàn)：
1 傷口出血，局部腫脹。
2 脈數(shù)、氣促、血壓下降、面色蒼白、四肢冰涼、末梢紫紺、躁動不安等。
護(hù)理目標(biāo)：1 有可能失血過多的病人能得到監(jiān)測。
2 病人一旦休克能得到及時(shí)處理。
護(hù)理措施：1 判斷受傷性質(zhì)、程度、部位，以估計(jì)失血量。下面是成人骨折失血量的估計(jì)：（1）骨盆骨折：>1000mL.（2）四肢動脈損傷：>1000mL.（3）大面積軟組織捻挫及剝脫：1000-2000mL.（4）股骨干骨折：800-1000mL.（5）小腿骨折：600mL.（6）前臂骨折：200-400mL. 2 嚴(yán)密監(jiān)測上述病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量，并進(jìn)行血色素、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤檢測。
3 了解手術(shù)情況，尤其是手術(shù)中失血；嚴(yán)密觀察傷口滲血量（傷口敷料滲血及引流量）。
4 警惕休克先兆出現(xiàn)。休克先兆表現(xiàn)為：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，過度換氣，血壓正?；蛏愿撸}壓差小，尿量正?；驕p少等。
5 一旦出現(xiàn)休克先兆，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑擴(kuò)容（輸血、輸液等），先輸晶體液和全血；高流量吸氧。
6 在擴(kuò)容治療同時(shí)果斷采取止血措施：
（1）表淺傷口用砂袋或敷料壓迫止血。
（2）四肢動脈出血：上止血帶。
（3）活動性出血點(diǎn)：止血鉗鉗夾。
（4）遵醫(yī)囑使用止血藥物：立止血、PAMBA、EACA、維生素K等。
7 可對疑內(nèi)出血病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。
8 妥善固定骨折，減少搬動，以免加重?fù)p傷，增加出血量和疼痛，從而引起或加重休克。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 有可能失血過多的病人是否得到了重點(diǎn)觀察。
2 病人是否有休克先兆。
3 病人一旦出現(xiàn)休克，是否得到及時(shí)搶救。
十三、有肢體血液循環(huán)障礙的可能相關(guān)因素：
1 骨折。
2 外傷：如骨筋膜室綜合征。
3 血管損傷。
4 局部受壓。
主要表現(xiàn)：若出現(xiàn)下列情況，則表示有肢體血液循環(huán)障礙：1 持續(xù)性劇痛。
2 患肢腫脹。
3 皮膚溫度較健側(cè)低，甚至冰冷。
4 皮膚顏色改變：蒼白為動脈供血受阻；青紫色為靜脈回流受阻。
5 感覺障礙：肢端麻木，感覺遲鈍或感覺消失。
6 脈搏減弱或消失。
7 活動障礙：手指或足趾肌肉力量減弱、活動受限，嚴(yán)重時(shí)手指（趾）呈屈曲狀態(tài)，被動牽伸時(shí)可引起劇痛。
護(hù)理目標(biāo)：
1 四肢損傷、手術(shù)病人肢體血液循環(huán)能得到重點(diǎn)觀察。
2 病人一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙能得到及時(shí)處理。
護(hù)理措施：
1 對四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏、疼痛性質(zhì)及有無被動牽拉指（趾）痛，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2 采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙：
（1）受傷手術(shù)肢體局部制動，避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷。
（2）抬高傷肢、術(shù)肢15-30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。
（3）聽取病人對傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定物和傷口敷料的松緊度。
3 一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時(shí)處理：
（1）對缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。
（2）迅速解除外固定及敷料。
（3）必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。