申請人： _______________________________
住所：_________________________________
電 話：__________________ 傳真： _______________
法定代表人：_________________ 職務(wù)：______________
委托代理人：________________ 單位：_________________
被申請人：_________________________
住所： ___________________________
電話：_____________ 傳真：________________
法定代表人：____________ 職務(wù)： _______________
委托代理人：______________ 單位： ____________
仲裁請求：1、__________________
2、_________________________
事實(shí)與理由：_____________________________
此致
深圳仲裁委員會
申請人： （蓋章）
法定代表人： （簽字）