第十四講 事故案例分析16、17、18
一、大綱要求：
檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。
二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：
1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。
三、內(nèi)容講解：
案例16 重大列車沖突事故
一、事故經(jīng)過(guò)
某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知，王某辦理了2道接車進(jìn)路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開(kāi)車，隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè)；王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒(méi)有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開(kāi)出，下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。07：53，兩臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機(jī)用電臺(tái)詢問(wèn)車站列車能否通過(guò)，站務(wù)員岳某回答：“慢一點(diǎn)，看信號(hào)。”岳隨后就詢問(wèn)丙站值班員趙某：“跟蹤出站調(diào)車是否完畢?！壁w回答： “調(diào)車作業(yè)已完成?！奔渍菊緞?wù)員岳某即用電話詢問(wèn)丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說(shuō)：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰(shuí)取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù)，開(kāi)放了下行出站信號(hào)。07：57，Ⅰ次列車通過(guò)甲站，岳某向T分局調(diào)度員李某報(bào)告了該列車的通過(guò)點(diǎn)，本應(yīng)在該站停車會(huì)讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對(duì)運(yùn)行的區(qū)間；1min后，調(diào)度員詢問(wèn)甲站上行列車是否通過(guò)，此時(shí)，岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突，造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人，重傷3人，機(jī)車報(bào)廢4臺(tái)，中斷正線行車25小時(shí)15分鐘。
根據(jù)國(guó)務(wù)院75號(hào)令規(guī)定，該事故造成人員死亡9人，構(gòu)成重大死亡事故；根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定，該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中，擅自離開(kāi)崗位，私自委托岳某替班；離崗前既沒(méi)有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開(kāi)車，也沒(méi)有交代I次列車在站內(nèi)停車會(huì)讓的計(jì)劃，使替代人員不清楚接發(fā)列車情況，為事故埋下了嚴(yán)重隱患，這是事故的主要原因之一。
(2)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號(hào)機(jī)開(kāi)放不了時(shí)，岳某沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑，違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，開(kāi)放下行出站信號(hào)機(jī)，將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間，導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突，這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某，違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下，不確認(rèn)區(qū)間空閑，就承認(rèn)Ⅰ次閉塞，實(shí)屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定，沒(méi)有布置中間站3小時(shí)會(huì)讓計(jì)劃，未注意列車運(yùn)行情況，是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時(shí)，對(duì)有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒(méi)有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦，未起到監(jiān)督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故責(zé)任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者，給予開(kāi)除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政撤職處分。
(4)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長(zhǎng)、丙車站站長(zhǎng)、分局車務(wù)段主管運(yùn)輸副段長(zhǎng)、主管安全副段長(zhǎng)、段長(zhǎng)、***委書記，以及分局主管運(yùn)輸?shù)母狈志珠L(zhǎng)、分局長(zhǎng)、***委書記等，按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。
4、事故預(yù)防對(duì)策措施
(1)開(kāi)展“一講兩查”活動(dòng)，即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)和血的教訓(xùn)；干部查責(zé)任，工人查紀(jì)律，向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。
(2)組織干部隊(duì)伍下基層，調(diào)整干部隊(duì)伍，整頓干部作風(fēng)，保穩(wěn)定，保暢通。
(3)掀起“學(xué)標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)”活動(dòng)高潮，將落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題長(zhǎng)期抓下去；加強(qiáng)職工隊(duì)伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
(4)作好職工和家屬的思想工作，穩(wěn)定情緒。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
案例17 飛機(jī)一等飛行事故
某年某月某日，中國(guó)某航空公司TYl54MB—2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行甲―乙飛行任務(wù)。起飛后飛機(jī)發(fā)生飄擺，無(wú)法控制，約10min飛機(jī)空中解體墜毀，導(dǎo)致機(jī)毀人亡的一等飛行事故。
一、事故經(jīng)過(guò)調(diào)查情況
1．事故經(jīng)過(guò)
事故當(dāng)日，該航空公司某機(jī)組駕駛TYl54MB—2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行甲—乙的航班任務(wù)。飛機(jī)于北京時(shí)間08：13由甲機(jī)場(chǎng)起飛，離地24 s后，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺，保護(hù)不住，飛機(jī)“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)以20о的坡度來(lái)回飄擺；08：16：58，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺坡度達(dá)到30о；08：17：06機(jī)組報(bào)告2名飛行員都保持不住飛機(jī)。機(jī)組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，未能奏效。08：22：27，飛機(jī)速度降至373 km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告。之后左坡度為66.8°。此時(shí)速度達(dá)到747 km／h，出現(xiàn)超速警告。在這一過(guò)程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機(jī)航向由280°左轉(zhuǎn)到110°，飛機(jī)大垂直過(guò)載達(dá)2.7 g，大側(cè)向過(guò)載達(dá)l.4 g。08：22：42，高度為2 884 m時(shí)，飛機(jī)開(kāi)始解體。終飛機(jī)墜落在某縣內(nèi)，距甲機(jī)場(chǎng)140°方位，49 km處。機(jī)上旅客146名(13名外籍旅客)，14名機(jī)組人員全部遇難。
此次航班機(jī)組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機(jī)型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進(jìn)行了體檢，未發(fā)現(xiàn)任何異?，F(xiàn)象。
2.飛機(jī)航前維修情況
根據(jù)記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機(jī)航前更換BH一701—2C微動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換ПKA_31減震交換平臺(tái)(安裝架)；事故發(fā)生前兩日，飛機(jī)航后為了排故，又更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長(zhǎng)帶領(lǐng)2名無(wú)操作證的人員進(jìn)行的。更換后進(jìn)行地面通電檢查顯示正常。檢查結(jié)束后，整機(jī)放行單未按程序簽字。
航前，機(jī)組反映ABCY俯仰通道有接不通，但儀表員進(jìn)行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。
3.通信、導(dǎo)航和氣象情況
根據(jù)甲機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)當(dāng)天的氣象報(bào)告，當(dāng)時(shí)的氣象實(shí)況為：風(fēng)向70°，風(fēng)速3m／s，能見(jiàn)度1500m，3個(gè)60 m碎雨云；5個(gè)150m碎雨云，8個(gè)300 m碎雨云，天氣現(xiàn)象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)事故調(diào)查組確認(rèn)，當(dāng)日通信、導(dǎo)航設(shè)備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。
4．殘骸和現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于某縣內(nèi)兩河交匯處。周圍未見(jiàn)高大建筑。根據(jù)該省測(cè)繪大隊(duì)測(cè)定的結(jié)果，飛機(jī)主要?dú)埡》植荚诤觾砂叮L(zhǎng)2 000m，寬l 000 m的范圍之內(nèi)。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘骸的檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央操縱臺(tái)指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數(shù)表0. 56；磁航向82°；空速表570 km／h；隨機(jī)工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h。
檢查前設(shè)備艙殘骸時(shí)發(fā)現(xiàn)，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯(cuò)插。
經(jīng)公安刑偵技術(shù)人員對(duì)飛機(jī)殘骸的勘察及化驗(yàn)分析，未發(fā)現(xiàn)彈擊、爆炸等異?，F(xiàn)象。
另經(jīng)法醫(yī)對(duì)160具尸體的檢驗(yàn)證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)人為加害所致?lián)p傷。
5．飛行記錄器記錄情況
飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器完好。調(diào)查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨(dú)聯(lián)體國(guó)家間航空委員會(huì)(MAK)對(duì)飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器進(jìn)行了譯碼，幾次譯碼的結(jié)果基本一致。其記錄情況略。
6.機(jī)上地面靜態(tài)故障模擬試驗(yàn)情況
為了驗(yàn)證Щ7和Щ8錯(cuò)插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進(jìn)行通電檢查的真實(shí)性，調(diào)查組按照外方制造廠專家提供的方案進(jìn)行了地面故障模擬試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明，Щ7和Щ8錯(cuò)插后，在桿操縱狀態(tài) (事故中的飛行操縱狀態(tài)) 下，轉(zhuǎn)動(dòng)駕駛盤，副翼和方向舵有聯(lián)動(dòng)的不正?，F(xiàn)象，而且用外方提供的方案(即維修人員當(dāng)日使用的通電檢查方案)，不能在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺(tái)和儀表板指示器上檢查出錯(cuò)插的故障。由此說(shuō)明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實(shí)的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。
7．飛行模擬試驗(yàn)情況
為了進(jìn)一步查清飄擺的原因，事故調(diào)查組先后兩次外方航空委員會(huì)和該飛機(jī)設(shè)計(jì)局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機(jī)設(shè)計(jì)中的一些問(wèn)題進(jìn)行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對(duì)TYl54飛機(jī)關(guān)斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進(jìn)行了飛行試驗(yàn)。飛行試驗(yàn)結(jié)果表明，關(guān)斷PA—56舵機(jī)后飛機(jī)的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗(yàn)的中等技術(shù)水平的飛行員，通過(guò)空中此科目的帶飛訓(xùn)練，可以掌握關(guān)斷PA—56舵機(jī)后操縱飛機(jī)的特點(diǎn)和要領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)進(jìn)近和著陸。
二、事故原因分析
經(jīng)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析以及地面和飛行模擬試驗(yàn)結(jié)果表明，由于щ7和щ8插頭錯(cuò)插而導(dǎo)致事故的原因和過(guò)程是：
(1)事故發(fā)生的前兩日，飛機(jī)飛行后，在更換ПKA—31安裝架時(shí)，地面維護(hù)人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯(cuò)插，由于錯(cuò)插后地面通電試驗(yàn)檢查不出故障(事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當(dāng)日起飛前檢查不出)，從而導(dǎo)致事故當(dāng)日帶著錯(cuò)插故障起飛。
正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)應(yīng)傳送給副翼舵機(jī)，航向阻尼陀螺受到的偏航信號(hào)應(yīng)傳送給方面舵舵機(jī)。但是由于插頭錯(cuò)插，結(jié)果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)，從而產(chǎn)生與偏航角速度對(duì)應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)，此時(shí)由于地面的限制，飛行員并未感到飛機(jī)有傾斜。但飛機(jī)離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時(shí)，傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，主向舵也跟著偏轉(zhuǎn)，使飛機(jī)姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無(wú)法控制，因而進(jìn)行反復(fù)修正，這又使飛機(jī)飄擺不斷加大，后終于造成急劇盤旋下降，表速和側(cè)向過(guò)載都超過(guò)飛機(jī)強(qiáng)度極限，導(dǎo)致飛機(jī)解體。
(2)TYl54M型飛機(jī)IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設(shè)計(jì)沒(méi)有防錯(cuò)插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標(biāo)來(lái)表示其差別，容易錯(cuò)插。在事故調(diào)查組訪問(wèn)外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯(cuò)插現(xiàn)象。同時(shí)ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)檢和自檢程序無(wú)法檢查出錯(cuò)插故障。相應(yīng)的維護(hù)規(guī)程及快速檢查單也不完善。
(3)按飛行手冊(cè)的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時(shí)關(guān)斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗(yàn)結(jié)果看關(guān)斷阻尼器后飛機(jī)仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽(tīng)到飛行員沒(méi)有按照這一要求去作。
(4)外方模擬機(jī)飛行訓(xùn)練大綱，沒(méi)有對(duì)排除飄擺故障進(jìn)行訓(xùn)練的課目，飛行員在赴外方的實(shí)際飛行訓(xùn)練中，也沒(méi)有接受過(guò)按照飛行手冊(cè)同時(shí)關(guān)掉航向和傾斜兩個(gè)通道、排除有關(guān)ABCY系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)向周期性擺動(dòng)的訓(xùn)練。這對(duì)側(cè)向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機(jī)飛行員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)是一個(gè)重大缺陷。
三、事故結(jié)論
這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時(shí)，將Щ7、Щ8插頭相互錯(cuò)插，導(dǎo)致飛機(jī)操縱性異常，使動(dòng)穩(wěn)定性變壞，后失去控制，造成飛機(jī)空中解體失事。
四、事故處理結(jié)果
(1)對(duì)2名地面維修人員依法追究刑事責(zé)任。
(2)對(duì)航空公司負(fù)責(zé)飛機(jī)適航管理和維修的副總經(jīng)理給予行政降職處分。
五、整改措施和建議
(1) 這次空難事故調(diào)查中，查出該航空公司在機(jī)務(wù)維修工作中有許多漏洞，如未能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定；當(dāng)事的飛機(jī)維修人員無(wú)上崗合格證；有嚴(yán)重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象、操作與管理有隨意性；對(duì)TYl54型飛機(jī)機(jī)務(wù)維修可能影響飛機(jī)安全性能的部位，沒(méi)有執(zhí)行有關(guān)的檢驗(yàn)規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯(cuò)插釀成特大事故。該航空公司必須開(kāi)展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結(jié)合這次事故教訓(xùn)，對(duì)該航空公司各航修廠進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對(duì)維修工作提出相應(yīng)的要求，保證飛機(jī)維修質(zhì)量，保障飛行安全。
(2)民航總局要進(jìn)一步強(qiáng)化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實(shí)。要加強(qiáng)機(jī)務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化對(duì)各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀(jì)守法自覺(jué)性的教育。同時(shí)應(yīng)將TYl54M型飛機(jī)設(shè)計(jì)上的缺陷及維修工作的相應(yīng)規(guī)定，通報(bào)給各有關(guān)航空公司，提出具體要求并落實(shí)到位。
(3)要對(duì)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行處置實(shí)際問(wèn)題能力的培訓(xùn)。要提高機(jī)長(zhǎng)在特殊和應(yīng)急情況下，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應(yīng)變能力。根據(jù)這一事故中暴露出來(lái)的TYl54M型飛機(jī)駕駛?cè)藛T飛行訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，專門進(jìn)行應(yīng)急狀態(tài)下的特殊訓(xùn)練。
(4)建議某飛機(jī)設(shè)計(jì)局對(duì)Щ7和Щ8的插頭進(jìn)行改裝，以防今后的錯(cuò)誤連接。同時(shí)在飛機(jī)技術(shù)維護(hù)規(guī)程和工藝卡片中也作相應(yīng)的改變，以使地面維護(hù)和飛行人員能在飛行前，對(duì)桿操縱狀態(tài)下的ABCY對(duì)飛機(jī)的控制進(jìn)行檢查。
(5)鑒于該國(guó)的飛機(jī)未采用國(guó)際通用適航標(biāo)準(zhǔn)，今后在引進(jìn)該國(guó)制造的飛機(jī)時(shí)，民航總局應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的型號(hào)合格審定工作。
案例18 特大惡性交通事故
一、事故概況及經(jīng)過(guò)
某年某月某日，某省某市發(fā)生了一起死亡43人，傷39人的特大惡性交通事故。
某日某時(shí)，該市運(yùn)輸公司第七車隊(duì)駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車，在行至某縣會(huì)車時(shí)翻入公路東側(cè)3 .5 m深的梯形混凝土水槽內(nèi)，客車起火，43人當(dāng)場(chǎng)死亡，39人(包括司機(jī)何某)受傷，車輛報(bào)廢。
二、事故原因分析
(1)事故發(fā)生地點(diǎn)道路路況良好，雖然當(dāng)時(shí)在下雨，但并不影響行車。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和認(rèn)定，本次事故發(fā)生時(shí)該車行駛速度超過(guò)該路段規(guī)定的速度，加之該車風(fēng)擋玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，視線不清，待發(fā)現(xiàn)對(duì)面來(lái)車時(shí)駕駛員慌亂且采取措施不當(dāng)，造成車輛翻入公路東側(cè)3．5 m深的梯形混凝土水槽，因此駕駛員違章超速行駛和車輛存在故障是造成本次事故的直接原因。
(2)發(fā)生事故的大客車核定載客45人，實(shí)際載客超過(guò)80人，由于超載，使得車輛制動(dòng)距離變長(zhǎng)，雖然駕駛員會(huì)車時(shí)采取了制動(dòng)措施，但超載的車輛根本不能在預(yù)計(jì)的制動(dòng)距離內(nèi)停止，造成車輛沖出道路。因此，嚴(yán)重超載也是本次事故的重要原因。
(3)事故的間接原因是運(yùn)輸公司在實(shí)行單車抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)部分司機(jī)違章超載，拼設(shè)備、拼精力、拼時(shí)間，跑“湊合車”等問(wèn)題，認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取果斷措施加以糾正，以致釀成大禍。
三、責(zé)任劃分和處理
(1)肇事司機(jī)何某，對(duì)“וה事故負(fù)有直接責(zé)任，依法判處有期徒刑7年。
(2)市運(yùn)輸公司第七車隊(duì)，對(duì)此起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予第七車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某撤銷行政職務(wù)處分，給予分管技安、客運(yùn)工作的副隊(duì)長(zhǎng)羅某行政記過(guò)處分，車隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張某在職工大會(huì)上作深刻檢查。
(3)市運(yùn)輸公司對(duì)此起事故應(yīng)負(fù)重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予運(yùn)輸公司經(jīng)理王某記大過(guò)處分，副經(jīng)理翟某記過(guò)處分，車管科科長(zhǎng)靖某行政警告處分。
市交通局、市交警支隊(duì)作為上級(jí)管理部門，應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，責(zé)成其向市政府作出書面檢查。
4、防止同類事故的措施
(1)提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，建立健全安全組織，逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
(2)對(duì)所有已承包企業(yè)的合同進(jìn)行全面檢查，同時(shí)簽訂安全責(zé)任書。凡沒(méi)有把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和安全指標(biāo)捆在一起的，或安全責(zé)任不明，要修訂和增補(bǔ)；凡沒(méi)有涉及安全指標(biāo)的要終止合同。
(3)有關(guān)部門要互相配合，整頓交通秩序，依法從嚴(yán)管理交通，切實(shí)做好公路交通安全的綜合治理。
(4)堅(jiān)持安全檢查制度，消除事故隱患。把交通運(yùn)輸作為本地區(qū)安全檢重點(diǎn)。
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以下案例僅供參考不予講解.
某化工廠特大爆炸火災(zāi)事故
【事故經(jīng)過(guò)】：
1997年某月某日，某化工廠儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災(zāi)事故，死亡9人，傷39人，直接經(jīng)濟(jì)損失1.17億元。
這起事故在國(guó)內(nèi)造成了很大的影響，有關(guān)企業(yè)、部門和專家對(duì)事故原因的認(rèn)定十分重視。
1997年某月某曰21：05左右，在罐區(qū)當(dāng)班的職工聞到泄漏物料異味。21：10左右，操作室儀表盤有可燃?xì)怏w報(bào)警信號(hào)顯示。泄漏物料形成的可燃?xì)怏w迅速擴(kuò)散。21：15左右，油品罐區(qū)工段操作員張偉和調(diào)度員鄭剛?cè)z查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源發(fā)生燃燒爆炸，其中泵房爆炸破壞大。石腦油A罐區(qū)易燃液體發(fā)生燃燒。爆炸對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生沖擊和震動(dòng)破壞，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火勢(shì)迅速擴(kuò)展，乙烯B罐因被燒烤出現(xiàn)塑性變形開(kāi)裂，21：42左右，罐中液態(tài)乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破壞強(qiáng)度更大，被爆炸驅(qū)動(dòng)的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周拋撒；乙烯B罐炸成7塊，向四外飛散，打壞管網(wǎng)引起新的火源；與乙烯B罐相鄰的A罐被爆炸沖擊波向西推倒，罐底部的管線斷開(kāi)，大量液態(tài)乙烯從管口噴出后遇火燃燒。爆炸沖擊波還對(duì)其他管網(wǎng)、建筑物、鐵道上油罐車等產(chǎn)生破壞作用，大大增加了可燃物的泄漏，火勢(shì)嚴(yán)重?cái)U(kuò)展，大火至1997年6月30日4：55熄滅。
國(guó)家地震局地球物理研究所所屬北京遙測(cè)地震臺(tái)網(wǎng)寶坻地震臺(tái)記錄出兩次地震。第發(fā)生的時(shí)間范圍為21時(shí)26分38.4秒至28分27.4秒，第二次發(fā)生的時(shí)間范圍為21時(shí)40分57.8秒至42分47.8秒。
【事故原因】：
事故的直接原因暴露出某化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。
綜上所述，某工廠“97•6•27”事故是一起責(zé)任事故。
國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。
一、大綱要求：
檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。
二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：
1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。
三、內(nèi)容講解：
案例16 重大列車沖突事故
一、事故經(jīng)過(guò)
某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知，王某辦理了2道接車進(jìn)路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開(kāi)車，隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè)；王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒(méi)有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開(kāi)出，下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。07：53，兩臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機(jī)用電臺(tái)詢問(wèn)車站列車能否通過(guò)，站務(wù)員岳某回答：“慢一點(diǎn)，看信號(hào)。”岳隨后就詢問(wèn)丙站值班員趙某：“跟蹤出站調(diào)車是否完畢?！壁w回答： “調(diào)車作業(yè)已完成?！奔渍菊緞?wù)員岳某即用電話詢問(wèn)丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說(shuō)：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰(shuí)取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù)，開(kāi)放了下行出站信號(hào)。07：57，Ⅰ次列車通過(guò)甲站，岳某向T分局調(diào)度員李某報(bào)告了該列車的通過(guò)點(diǎn)，本應(yīng)在該站停車會(huì)讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對(duì)運(yùn)行的區(qū)間；1min后，調(diào)度員詢問(wèn)甲站上行列車是否通過(guò)，此時(shí)，岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突，造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人，重傷3人，機(jī)車報(bào)廢4臺(tái)，中斷正線行車25小時(shí)15分鐘。
根據(jù)國(guó)務(wù)院75號(hào)令規(guī)定，該事故造成人員死亡9人，構(gòu)成重大死亡事故；根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定，該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中，擅自離開(kāi)崗位，私自委托岳某替班；離崗前既沒(méi)有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開(kāi)車，也沒(méi)有交代I次列車在站內(nèi)停車會(huì)讓的計(jì)劃，使替代人員不清楚接發(fā)列車情況，為事故埋下了嚴(yán)重隱患，這是事故的主要原因之一。
(2)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號(hào)機(jī)開(kāi)放不了時(shí)，岳某沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑，違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，開(kāi)放下行出站信號(hào)機(jī)，將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間，導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突，這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某，違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下，不確認(rèn)區(qū)間空閑，就承認(rèn)Ⅰ次閉塞，實(shí)屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定，沒(méi)有布置中間站3小時(shí)會(huì)讓計(jì)劃，未注意列車運(yùn)行情況，是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時(shí)，對(duì)有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒(méi)有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦，未起到監(jiān)督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故責(zé)任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者，給予開(kāi)除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政撤職處分。
(4)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長(zhǎng)、丙車站站長(zhǎng)、分局車務(wù)段主管運(yùn)輸副段長(zhǎng)、主管安全副段長(zhǎng)、段長(zhǎng)、***委書記，以及分局主管運(yùn)輸?shù)母狈志珠L(zhǎng)、分局長(zhǎng)、***委書記等，按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。
4、事故預(yù)防對(duì)策措施
(1)開(kāi)展“一講兩查”活動(dòng)，即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)和血的教訓(xùn)；干部查責(zé)任，工人查紀(jì)律，向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。
(2)組織干部隊(duì)伍下基層，調(diào)整干部隊(duì)伍，整頓干部作風(fēng)，保穩(wěn)定，保暢通。
(3)掀起“學(xué)標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)”活動(dòng)高潮，將落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題長(zhǎng)期抓下去；加強(qiáng)職工隊(duì)伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
(4)作好職工和家屬的思想工作，穩(wěn)定情緒。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
案例17 飛機(jī)一等飛行事故
某年某月某日，中國(guó)某航空公司TYl54MB—2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行甲―乙飛行任務(wù)。起飛后飛機(jī)發(fā)生飄擺，無(wú)法控制，約10min飛機(jī)空中解體墜毀，導(dǎo)致機(jī)毀人亡的一等飛行事故。
一、事故經(jīng)過(guò)調(diào)查情況
1．事故經(jīng)過(guò)
事故當(dāng)日，該航空公司某機(jī)組駕駛TYl54MB—2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行甲—乙的航班任務(wù)。飛機(jī)于北京時(shí)間08：13由甲機(jī)場(chǎng)起飛，離地24 s后，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺，保護(hù)不住，飛機(jī)“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)以20о的坡度來(lái)回飄擺；08：16：58，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺坡度達(dá)到30о；08：17：06機(jī)組報(bào)告2名飛行員都保持不住飛機(jī)。機(jī)組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，未能奏效。08：22：27，飛機(jī)速度降至373 km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告。之后左坡度為66.8°。此時(shí)速度達(dá)到747 km／h，出現(xiàn)超速警告。在這一過(guò)程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機(jī)航向由280°左轉(zhuǎn)到110°，飛機(jī)大垂直過(guò)載達(dá)2.7 g，大側(cè)向過(guò)載達(dá)l.4 g。08：22：42，高度為2 884 m時(shí)，飛機(jī)開(kāi)始解體。終飛機(jī)墜落在某縣內(nèi)，距甲機(jī)場(chǎng)140°方位，49 km處。機(jī)上旅客146名(13名外籍旅客)，14名機(jī)組人員全部遇難。
此次航班機(jī)組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機(jī)型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進(jìn)行了體檢，未發(fā)現(xiàn)任何異?，F(xiàn)象。
2.飛機(jī)航前維修情況
根據(jù)記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機(jī)航前更換BH一701—2C微動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換ПKA_31減震交換平臺(tái)(安裝架)；事故發(fā)生前兩日，飛機(jī)航后為了排故，又更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長(zhǎng)帶領(lǐng)2名無(wú)操作證的人員進(jìn)行的。更換后進(jìn)行地面通電檢查顯示正常。檢查結(jié)束后，整機(jī)放行單未按程序簽字。
航前，機(jī)組反映ABCY俯仰通道有接不通，但儀表員進(jìn)行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。
3.通信、導(dǎo)航和氣象情況
根據(jù)甲機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)當(dāng)天的氣象報(bào)告，當(dāng)時(shí)的氣象實(shí)況為：風(fēng)向70°，風(fēng)速3m／s，能見(jiàn)度1500m，3個(gè)60 m碎雨云；5個(gè)150m碎雨云，8個(gè)300 m碎雨云，天氣現(xiàn)象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)事故調(diào)查組確認(rèn)，當(dāng)日通信、導(dǎo)航設(shè)備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。
4．殘骸和現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于某縣內(nèi)兩河交匯處。周圍未見(jiàn)高大建筑。根據(jù)該省測(cè)繪大隊(duì)測(cè)定的結(jié)果，飛機(jī)主要?dú)埡》植荚诤觾砂叮L(zhǎng)2 000m，寬l 000 m的范圍之內(nèi)。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘骸的檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央操縱臺(tái)指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數(shù)表0. 56；磁航向82°；空速表570 km／h；隨機(jī)工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h。
檢查前設(shè)備艙殘骸時(shí)發(fā)現(xiàn)，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯(cuò)插。
經(jīng)公安刑偵技術(shù)人員對(duì)飛機(jī)殘骸的勘察及化驗(yàn)分析，未發(fā)現(xiàn)彈擊、爆炸等異?，F(xiàn)象。
另經(jīng)法醫(yī)對(duì)160具尸體的檢驗(yàn)證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)人為加害所致?lián)p傷。
5．飛行記錄器記錄情況
飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器完好。調(diào)查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨(dú)聯(lián)體國(guó)家間航空委員會(huì)(MAK)對(duì)飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器進(jìn)行了譯碼，幾次譯碼的結(jié)果基本一致。其記錄情況略。
6.機(jī)上地面靜態(tài)故障模擬試驗(yàn)情況
為了驗(yàn)證Щ7和Щ8錯(cuò)插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進(jìn)行通電檢查的真實(shí)性，調(diào)查組按照外方制造廠專家提供的方案進(jìn)行了地面故障模擬試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明，Щ7和Щ8錯(cuò)插后，在桿操縱狀態(tài) (事故中的飛行操縱狀態(tài)) 下，轉(zhuǎn)動(dòng)駕駛盤，副翼和方向舵有聯(lián)動(dòng)的不正?，F(xiàn)象，而且用外方提供的方案(即維修人員當(dāng)日使用的通電檢查方案)，不能在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺(tái)和儀表板指示器上檢查出錯(cuò)插的故障。由此說(shuō)明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實(shí)的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。
7．飛行模擬試驗(yàn)情況
為了進(jìn)一步查清飄擺的原因，事故調(diào)查組先后兩次外方航空委員會(huì)和該飛機(jī)設(shè)計(jì)局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機(jī)設(shè)計(jì)中的一些問(wèn)題進(jìn)行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對(duì)TYl54飛機(jī)關(guān)斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進(jìn)行了飛行試驗(yàn)。飛行試驗(yàn)結(jié)果表明，關(guān)斷PA—56舵機(jī)后飛機(jī)的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗(yàn)的中等技術(shù)水平的飛行員，通過(guò)空中此科目的帶飛訓(xùn)練，可以掌握關(guān)斷PA—56舵機(jī)后操縱飛機(jī)的特點(diǎn)和要領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)進(jìn)近和著陸。
二、事故原因分析
經(jīng)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析以及地面和飛行模擬試驗(yàn)結(jié)果表明，由于щ7和щ8插頭錯(cuò)插而導(dǎo)致事故的原因和過(guò)程是：
(1)事故發(fā)生的前兩日，飛機(jī)飛行后，在更換ПKA—31安裝架時(shí)，地面維護(hù)人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯(cuò)插，由于錯(cuò)插后地面通電試驗(yàn)檢查不出故障(事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當(dāng)日起飛前檢查不出)，從而導(dǎo)致事故當(dāng)日帶著錯(cuò)插故障起飛。
正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)應(yīng)傳送給副翼舵機(jī)，航向阻尼陀螺受到的偏航信號(hào)應(yīng)傳送給方面舵舵機(jī)。但是由于插頭錯(cuò)插，結(jié)果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)，從而產(chǎn)生與偏航角速度對(duì)應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)，此時(shí)由于地面的限制，飛行員并未感到飛機(jī)有傾斜。但飛機(jī)離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時(shí)，傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，主向舵也跟著偏轉(zhuǎn)，使飛機(jī)姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無(wú)法控制，因而進(jìn)行反復(fù)修正，這又使飛機(jī)飄擺不斷加大，后終于造成急劇盤旋下降，表速和側(cè)向過(guò)載都超過(guò)飛機(jī)強(qiáng)度極限，導(dǎo)致飛機(jī)解體。
(2)TYl54M型飛機(jī)IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設(shè)計(jì)沒(méi)有防錯(cuò)插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標(biāo)來(lái)表示其差別，容易錯(cuò)插。在事故調(diào)查組訪問(wèn)外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯(cuò)插現(xiàn)象。同時(shí)ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)檢和自檢程序無(wú)法檢查出錯(cuò)插故障。相應(yīng)的維護(hù)規(guī)程及快速檢查單也不完善。
(3)按飛行手冊(cè)的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時(shí)關(guān)斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗(yàn)結(jié)果看關(guān)斷阻尼器后飛機(jī)仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽(tīng)到飛行員沒(méi)有按照這一要求去作。
(4)外方模擬機(jī)飛行訓(xùn)練大綱，沒(méi)有對(duì)排除飄擺故障進(jìn)行訓(xùn)練的課目，飛行員在赴外方的實(shí)際飛行訓(xùn)練中，也沒(méi)有接受過(guò)按照飛行手冊(cè)同時(shí)關(guān)掉航向和傾斜兩個(gè)通道、排除有關(guān)ABCY系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)向周期性擺動(dòng)的訓(xùn)練。這對(duì)側(cè)向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機(jī)飛行員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)是一個(gè)重大缺陷。
三、事故結(jié)論
這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時(shí)，將Щ7、Щ8插頭相互錯(cuò)插，導(dǎo)致飛機(jī)操縱性異常，使動(dòng)穩(wěn)定性變壞，后失去控制，造成飛機(jī)空中解體失事。
四、事故處理結(jié)果
(1)對(duì)2名地面維修人員依法追究刑事責(zé)任。
(2)對(duì)航空公司負(fù)責(zé)飛機(jī)適航管理和維修的副總經(jīng)理給予行政降職處分。
五、整改措施和建議
(1) 這次空難事故調(diào)查中，查出該航空公司在機(jī)務(wù)維修工作中有許多漏洞，如未能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定；當(dāng)事的飛機(jī)維修人員無(wú)上崗合格證；有嚴(yán)重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象、操作與管理有隨意性；對(duì)TYl54型飛機(jī)機(jī)務(wù)維修可能影響飛機(jī)安全性能的部位，沒(méi)有執(zhí)行有關(guān)的檢驗(yàn)規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯(cuò)插釀成特大事故。該航空公司必須開(kāi)展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結(jié)合這次事故教訓(xùn)，對(duì)該航空公司各航修廠進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對(duì)維修工作提出相應(yīng)的要求，保證飛機(jī)維修質(zhì)量，保障飛行安全。
(2)民航總局要進(jìn)一步強(qiáng)化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實(shí)。要加強(qiáng)機(jī)務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化對(duì)各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀(jì)守法自覺(jué)性的教育。同時(shí)應(yīng)將TYl54M型飛機(jī)設(shè)計(jì)上的缺陷及維修工作的相應(yīng)規(guī)定，通報(bào)給各有關(guān)航空公司，提出具體要求并落實(shí)到位。
(3)要對(duì)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行處置實(shí)際問(wèn)題能力的培訓(xùn)。要提高機(jī)長(zhǎng)在特殊和應(yīng)急情況下，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應(yīng)變能力。根據(jù)這一事故中暴露出來(lái)的TYl54M型飛機(jī)駕駛?cè)藛T飛行訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，專門進(jìn)行應(yīng)急狀態(tài)下的特殊訓(xùn)練。
(4)建議某飛機(jī)設(shè)計(jì)局對(duì)Щ7和Щ8的插頭進(jìn)行改裝，以防今后的錯(cuò)誤連接。同時(shí)在飛機(jī)技術(shù)維護(hù)規(guī)程和工藝卡片中也作相應(yīng)的改變，以使地面維護(hù)和飛行人員能在飛行前，對(duì)桿操縱狀態(tài)下的ABCY對(duì)飛機(jī)的控制進(jìn)行檢查。
(5)鑒于該國(guó)的飛機(jī)未采用國(guó)際通用適航標(biāo)準(zhǔn)，今后在引進(jìn)該國(guó)制造的飛機(jī)時(shí)，民航總局應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的型號(hào)合格審定工作。
案例18 特大惡性交通事故
一、事故概況及經(jīng)過(guò)
某年某月某日，某省某市發(fā)生了一起死亡43人，傷39人的特大惡性交通事故。
某日某時(shí)，該市運(yùn)輸公司第七車隊(duì)駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車，在行至某縣會(huì)車時(shí)翻入公路東側(cè)3 .5 m深的梯形混凝土水槽內(nèi)，客車起火，43人當(dāng)場(chǎng)死亡，39人(包括司機(jī)何某)受傷，車輛報(bào)廢。
二、事故原因分析
(1)事故發(fā)生地點(diǎn)道路路況良好，雖然當(dāng)時(shí)在下雨，但并不影響行車。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和認(rèn)定，本次事故發(fā)生時(shí)該車行駛速度超過(guò)該路段規(guī)定的速度，加之該車風(fēng)擋玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，視線不清，待發(fā)現(xiàn)對(duì)面來(lái)車時(shí)駕駛員慌亂且采取措施不當(dāng)，造成車輛翻入公路東側(cè)3．5 m深的梯形混凝土水槽，因此駕駛員違章超速行駛和車輛存在故障是造成本次事故的直接原因。
(2)發(fā)生事故的大客車核定載客45人，實(shí)際載客超過(guò)80人，由于超載，使得車輛制動(dòng)距離變長(zhǎng)，雖然駕駛員會(huì)車時(shí)采取了制動(dòng)措施，但超載的車輛根本不能在預(yù)計(jì)的制動(dòng)距離內(nèi)停止，造成車輛沖出道路。因此，嚴(yán)重超載也是本次事故的重要原因。
(3)事故的間接原因是運(yùn)輸公司在實(shí)行單車抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)部分司機(jī)違章超載，拼設(shè)備、拼精力、拼時(shí)間，跑“湊合車”等問(wèn)題，認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取果斷措施加以糾正，以致釀成大禍。
三、責(zé)任劃分和處理
(1)肇事司機(jī)何某，對(duì)“וה事故負(fù)有直接責(zé)任，依法判處有期徒刑7年。
(2)市運(yùn)輸公司第七車隊(duì)，對(duì)此起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予第七車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某撤銷行政職務(wù)處分，給予分管技安、客運(yùn)工作的副隊(duì)長(zhǎng)羅某行政記過(guò)處分，車隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張某在職工大會(huì)上作深刻檢查。
(3)市運(yùn)輸公司對(duì)此起事故應(yīng)負(fù)重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予運(yùn)輸公司經(jīng)理王某記大過(guò)處分，副經(jīng)理翟某記過(guò)處分，車管科科長(zhǎng)靖某行政警告處分。
市交通局、市交警支隊(duì)作為上級(jí)管理部門，應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，責(zé)成其向市政府作出書面檢查。
4、防止同類事故的措施
(1)提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，建立健全安全組織，逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
(2)對(duì)所有已承包企業(yè)的合同進(jìn)行全面檢查，同時(shí)簽訂安全責(zé)任書。凡沒(méi)有把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和安全指標(biāo)捆在一起的，或安全責(zé)任不明，要修訂和增補(bǔ)；凡沒(méi)有涉及安全指標(biāo)的要終止合同。
(3)有關(guān)部門要互相配合，整頓交通秩序，依法從嚴(yán)管理交通，切實(shí)做好公路交通安全的綜合治理。
(4)堅(jiān)持安全檢查制度，消除事故隱患。把交通運(yùn)輸作為本地區(qū)安全檢重點(diǎn)。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
以下案例僅供參考不予講解.
某化工廠特大爆炸火災(zāi)事故
【事故經(jīng)過(guò)】：
1997年某月某日，某化工廠儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災(zāi)事故，死亡9人，傷39人，直接經(jīng)濟(jì)損失1.17億元。
這起事故在國(guó)內(nèi)造成了很大的影響，有關(guān)企業(yè)、部門和專家對(duì)事故原因的認(rèn)定十分重視。
1997年某月某曰21：05左右，在罐區(qū)當(dāng)班的職工聞到泄漏物料異味。21：10左右，操作室儀表盤有可燃?xì)怏w報(bào)警信號(hào)顯示。泄漏物料形成的可燃?xì)怏w迅速擴(kuò)散。21：15左右，油品罐區(qū)工段操作員張偉和調(diào)度員鄭剛?cè)z查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源發(fā)生燃燒爆炸，其中泵房爆炸破壞大。石腦油A罐區(qū)易燃液體發(fā)生燃燒。爆炸對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生沖擊和震動(dòng)破壞，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火勢(shì)迅速擴(kuò)展，乙烯B罐因被燒烤出現(xiàn)塑性變形開(kāi)裂，21：42左右，罐中液態(tài)乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破壞強(qiáng)度更大，被爆炸驅(qū)動(dòng)的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周拋撒；乙烯B罐炸成7塊，向四外飛散，打壞管網(wǎng)引起新的火源；與乙烯B罐相鄰的A罐被爆炸沖擊波向西推倒，罐底部的管線斷開(kāi)，大量液態(tài)乙烯從管口噴出后遇火燃燒。爆炸沖擊波還對(duì)其他管網(wǎng)、建筑物、鐵道上油罐車等產(chǎn)生破壞作用，大大增加了可燃物的泄漏，火勢(shì)嚴(yán)重?cái)U(kuò)展，大火至1997年6月30日4：55熄滅。
國(guó)家地震局地球物理研究所所屬北京遙測(cè)地震臺(tái)網(wǎng)寶坻地震臺(tái)記錄出兩次地震。第發(fā)生的時(shí)間范圍為21時(shí)26分38.4秒至28分27.4秒，第二次發(fā)生的時(shí)間范圍為21時(shí)40分57.8秒至42分47.8秒。
【事故原因】：
事故的直接原因暴露出某化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。
綜上所述，某工廠“97•6•27”事故是一起責(zé)任事故。
國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。