第十四講 事故案例分析16、17、18
一、大綱要求：
檢驗應(yīng)考人員對典型事故案例的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。
二、重點、難點：
1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識。
三、內(nèi)容講解：
案例16 重大列車沖突事故
一、事故經(jīng)過
某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知，王某辦理了2道接車進路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開車，隨后進行跟蹤出站調(diào)車作業(yè)；王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開出，下行丙站正在進行跟蹤出站調(diào)車。07：53，兩臺機車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機用電臺詢問車站列車能否通過，站務(wù)員岳某回答：“慢一點，看信號?！痹离S后就詢問丙站值班員趙某：“跟蹤出站調(diào)車是否完畢?！壁w回答： “調(diào)車作業(yè)已完成?！奔渍菊緞?wù)員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù)，開放了下行出站信號。07：57，Ⅰ次列車通過甲站，岳某向T分局調(diào)度員李某報告了該列車的通過點，本應(yīng)在該站停車會讓的Ⅰ次列車進入了正有列車相對運行的區(qū)間；1min后，調(diào)度員詢問甲站上行列車是否通過，此時，岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突，造成機車乘務(wù)員死亡9人，重傷3人，機車報廢4臺，中斷正線行車25小時15分鐘。
根據(jù)國務(wù)院75號令規(guī)定，該事故造成人員死亡9人，構(gòu)成重大死亡事故；根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定，該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中，擅自離開崗位，私自委托岳某替班；離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車，也沒有交代I次列車在站內(nèi)停車會讓的計劃，使替代人員不清楚接發(fā)列車情況，為事故埋下了嚴重隱患，這是事故的主要原因之一。
(2)站務(wù)員岳某簡化作業(yè)過程，下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號機開放不了時，岳某沒有認真確認下行區(qū)間是否空閑，違章使用下行半自動閉塞故障按鈕，開放下行出站信號機，將列車放進有列車占用區(qū)間，導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突，這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某，違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標準》，在未收到Ⅱ次列車到達甲站通知的情況下，不確認區(qū)間空閑，就承認Ⅰ次閉塞，實屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定，沒有布置中間站3小時會讓計劃，未注意列車運行情況，是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標準》，在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時，對有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒有監(jiān)督確認、復(fù)誦，未起到監(jiān)督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故責(zé)任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者，給予開除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對這起事故負有一定責(zé)任，給予行政撤職處分。
(4)對事故負有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務(wù)段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、***委書記，以及分局主管運輸?shù)母狈志珠L、分局長、***委書記等，按照政紀分別給予相應(yīng)的行政處分。
4、事故預(yù)防對策措施
(1)開展“一講兩查”活動，即講安全生產(chǎn)嚴峻形勢和血的教訓(xùn)；干部查責(zé)任，工人查紀律，向干部職工進行遵章守紀教育。
(2)組織干部隊伍下基層，調(diào)整干部隊伍，整頓干部作風(fēng)，保穩(wěn)定，保暢通。
(3)掀起“學(xué)標、對標、達標”活動高潮，將落實作業(yè)標準化作為保安全的主題長期抓下去；加強職工隊伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會。
(4)作好職工和家屬的思想工作，穩(wěn)定情緒。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
案例17 飛機一等飛行事故
某年某月某日，中國某航空公司TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲―乙飛行任務(wù)。起飛后飛機發(fā)生飄擺，無法控制，約10min飛機空中解體墜毀，導(dǎo)致機毀人亡的一等飛行事故。
一、事故經(jīng)過調(diào)查情況
1．事故經(jīng)過
事故當(dāng)日，該航空公司某機組駕駛TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲—乙的航班任務(wù)。飛機于北京時間08：13由甲機場起飛，離地24 s后，機組報告飛機飄擺，保護不住，飛機“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機組報告飛機以20о的坡度來回飄擺；08：16：58，機組報告飛機飄擺坡度達到30о；08：17：06機組報告2名飛行員都保持不住飛機。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，未能奏效。08：22：27，飛機速度降至373 km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告。之后左坡度為66.8°。此時速度達到747 km／h，出現(xiàn)超速警告。在這一過程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機航向由280°左轉(zhuǎn)到110°，飛機大垂直過載達2.7 g，大側(cè)向過載達l.4 g。08：22：42，高度為2 884 m時，飛機開始解體。終飛機墜落在某縣內(nèi)，距甲機場140°方位，49 km處。機上旅客146名(13名外籍旅客)，14名機組人員全部遇難。
此次航班機組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進行了體檢，未發(fā)現(xiàn)任何異常現(xiàn)象。
2.飛機航前維修情況
根據(jù)記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機航前更換BH一701—2C微動開關(guān)，更換ПKA_31減震交換平臺(安裝架)；事故發(fā)生前兩日，飛機航后為了排故，又更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長帶領(lǐng)2名無操作證的人員進行的。更換后進行地面通電檢查顯示正常。檢查結(jié)束后，整機放行單未按程序簽字。
航前，機組反映ABCY俯仰通道有接不通，但儀表員進行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。
3.通信、導(dǎo)航和氣象情況
根據(jù)甲機場氣象臺當(dāng)天的氣象報告，當(dāng)時的氣象實況為：風(fēng)向70°，風(fēng)速3m／s，能見度1500m，3個60 m碎雨云；5個150m碎雨云，8個300 m碎雨云，天氣現(xiàn)象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標準。經(jīng)事故調(diào)查組確認，當(dāng)日通信、導(dǎo)航設(shè)備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。
4．殘骸和現(xiàn)場勘察情況
事故現(xiàn)場位于某縣內(nèi)兩河交匯處。周圍未見高大建筑。根據(jù)該省測繪大隊測定的結(jié)果，飛機主要殘骸分布在河兩岸，長2 000m，寬l 000 m的范圍之內(nèi)。經(jīng)對飛機殘骸的檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央操縱臺指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數(shù)表0. 56；磁航向82°；空速表570 km／h；隨機工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h。
檢查前設(shè)備艙殘骸時發(fā)現(xiàn)，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯插。
經(jīng)公安刑偵技術(shù)人員對飛機殘骸的勘察及化驗分析，未發(fā)現(xiàn)彈擊、爆炸等異常現(xiàn)象。
另經(jīng)法醫(yī)對160具尸體的檢驗證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點，未發(fā)現(xiàn)人為加害所致?lián)p傷。
5．飛行記錄器記錄情況
飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器完好。調(diào)查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨聯(lián)體國家間航空委員會(MAK)對飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器進行了譯碼，幾次譯碼的結(jié)果基本一致。其記錄情況略。
6.機上地面靜態(tài)故障模擬試驗情況
為了驗證Щ7和Щ8錯插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進行通電檢查的真實性，調(diào)查組按照外方制造廠專家提供的方案進行了地面故障模擬試驗。試驗結(jié)果表明，Щ7和Щ8錯插后，在桿操縱狀態(tài) (事故中的飛行操縱狀態(tài)) 下，轉(zhuǎn)動駕駛盤，副翼和方向舵有聯(lián)動的不正常現(xiàn)象，而且用外方提供的方案(即維修人員當(dāng)日使用的通電檢查方案)，不能在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺和儀表板指示器上檢查出錯插的故障。由此說明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。
7．飛行模擬試驗情況
為了進一步查清飄擺的原因，事故調(diào)查組先后兩次外方航空委員會和該飛機設(shè)計局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機設(shè)計中的一些問題進行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對TYl54飛機關(guān)斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進行了飛行試驗。飛行試驗結(jié)果表明，關(guān)斷PA—56舵機后飛機的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗的中等技術(shù)水平的飛行員，通過空中此科目的帶飛訓(xùn)練，可以掌握關(guān)斷PA—56舵機后操縱飛機的特點和要領(lǐng)，實現(xiàn)進近和著陸。
二、事故原因分析
經(jīng)對各項數(shù)據(jù)的分析以及地面和飛行模擬試驗結(jié)果表明，由于щ7和щ8插頭錯插而導(dǎo)致事故的原因和過程是：
(1)事故發(fā)生的前兩日，飛機飛行后，在更換ПKA—31安裝架時，地面維護人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯插，由于錯插后地面通電試驗檢查不出故障(事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當(dāng)日起飛前檢查不出)，從而導(dǎo)致事故當(dāng)日帶著錯插故障起飛。
正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應(yīng)傳送給副翼舵機，航向阻尼陀螺受到的偏航信號應(yīng)傳送給方面舵舵機。但是由于插頭錯插，結(jié)果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號傳給了副翼舵機，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)，此時由于地面的限制，飛行員并未感到飛機有傾斜。但飛機離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時，傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，主向舵也跟著偏轉(zhuǎn)，使飛機姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無法控制，因而進行反復(fù)修正，這又使飛機飄擺不斷加大，后終于造成急劇盤旋下降，表速和側(cè)向過載都超過飛機強度極限，導(dǎo)致飛機解體。
(2)TYl54M型飛機IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設(shè)計沒有防錯插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標來表示其差別，容易錯插。在事故調(diào)查組訪問外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯插現(xiàn)象。同時ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過內(nèi)檢和自檢程序無法檢查出錯插故障。相應(yīng)的維護規(guī)程及快速檢查單也不完善。
(3)按飛行手冊的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時關(guān)斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗結(jié)果看關(guān)斷阻尼器后飛機仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽到飛行員沒有按照這一要求去作。
(4)外方模擬機飛行訓(xùn)練大綱，沒有對排除飄擺故障進行訓(xùn)練的課目，飛行員在赴外方的實際飛行訓(xùn)練中，也沒有接受過按照飛行手冊同時關(guān)掉航向和傾斜兩個通道、排除有關(guān)ABCY系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)向周期性擺動的訓(xùn)練。這對側(cè)向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機飛行員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)是一個重大缺陷。
三、事故結(jié)論
這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時，將Щ7、Щ8插頭相互錯插，導(dǎo)致飛機操縱性異常，使動穩(wěn)定性變壞，后失去控制，造成飛機空中解體失事。
四、事故處理結(jié)果
(1)對2名地面維修人員依法追究刑事責(zé)任。
(2)對航空公司負責(zé)飛機適航管理和維修的副總經(jīng)理給予行政降職處分。
五、整改措施和建議
(1) 這次空難事故調(diào)查中，查出該航空公司在機務(wù)維修工作中有許多漏洞，如未能嚴格遵守適航管理規(guī)定；當(dāng)事的飛機維修人員無上崗合格證；有嚴重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象、操作與管理有隨意性；對TYl54型飛機機務(wù)維修可能影響飛機安全性能的部位，沒有執(zhí)行有關(guān)的檢驗規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯插釀成特大事故。該航空公司必須開展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結(jié)合這次事故教訓(xùn)，對該航空公司各航修廠進行認真的檢查，對維修工作提出相應(yīng)的要求，保證飛機維修質(zhì)量，保障飛行安全。
(2)民航總局要進一步強化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實。要加強機務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時要加強監(jiān)督檢查力度，強化對各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀守法自覺性的教育。同時應(yīng)將TYl54M型飛機設(shè)計上的缺陷及維修工作的相應(yīng)規(guī)定，通報給各有關(guān)航空公司，提出具體要求并落實到位。
(3)要對機長進行處置實際問題能力的培訓(xùn)。要提高機長在特殊和應(yīng)急情況下，發(fā)現(xiàn)問題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應(yīng)變能力。根據(jù)這一事故中暴露出來的TYl54M型飛機駕駛?cè)藛T飛行訓(xùn)練中存在的問題，專門進行應(yīng)急狀態(tài)下的特殊訓(xùn)練。
(4)建議某飛機設(shè)計局對Щ7和Щ8的插頭進行改裝，以防今后的錯誤連接。同時在飛機技術(shù)維護規(guī)程和工藝卡片中也作相應(yīng)的改變，以使地面維護和飛行人員能在飛行前，對桿操縱狀態(tài)下的ABCY對飛機的控制進行檢查。
(5)鑒于該國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進該國制造的飛機時，民航總局應(yīng)進行嚴格的型號合格審定工作。
案例18 特大惡性交通事故
一、事故概況及經(jīng)過
某年某月某日，某省某市發(fā)生了一起死亡43人，傷39人的特大惡性交通事故。
某日某時，該市運輸公司第七車隊駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車，在行至某縣會車時翻入公路東側(cè)3 .5 m深的梯形混凝土水槽內(nèi)，客車起火，43人當(dāng)場死亡，39人(包括司機何某)受傷，車輛報廢。
二、事故原因分析
(1)事故發(fā)生地點道路路況良好，雖然當(dāng)時在下雨，但并不影響行車。根據(jù)現(xiàn)場勘察和認定，本次事故發(fā)生時該車行駛速度超過該路段規(guī)定的速度，加之該車風(fēng)擋玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，視線不清，待發(fā)現(xiàn)對面來車時駕駛員慌亂且采取措施不當(dāng)，造成車輛翻入公路東側(cè)3．5 m深的梯形混凝土水槽，因此駕駛員違章超速行駛和車輛存在故障是造成本次事故的直接原因。
(2)發(fā)生事故的大客車核定載客45人，實際載客超過80人，由于超載，使得車輛制動距離變長，雖然駕駛員會車時采取了制動措施，但超載的車輛根本不能在預(yù)計的制動距離內(nèi)停止，造成車輛沖出道路。因此，嚴重超載也是本次事故的重要原因。
(3)事故的間接原因是運輸公司在實行單車抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企業(yè)負責(zé)人對部分司機違章超載，拼設(shè)備、拼精力、拼時間，跑“湊合車”等問題，認識不足，沒有采取果斷措施加以糾正，以致釀成大禍。
三、責(zé)任劃分和處理
(1)肇事司機何某，對“וה事故負有直接責(zé)任，依法判處有期徒刑7年。
(2)市運輸公司第七車隊，對此起事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予第七車隊隊長楊某撤銷行政職務(wù)處分，給予分管技安、客運工作的副隊長羅某行政記過處分，車隊副隊長張某在職工大會上作深刻檢查。
(3)市運輸公司對此起事故應(yīng)負重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予運輸公司經(jīng)理王某記大過處分，副經(jīng)理翟某記過處分，車管科科長靖某行政警告處分。
市交通局、市交警支隊作為上級管理部門，應(yīng)認真吸取教訓(xùn)，責(zé)成其向市政府作出書面檢查。
4、防止同類事故的措施
(1)提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部對安全生產(chǎn)工作的認識，建立健全安全組織，逐級落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。
(2)對所有已承包企業(yè)的合同進行全面檢查，同時簽訂安全責(zé)任書。凡沒有把經(jīng)濟指標和安全指標捆在一起的，或安全責(zé)任不明，要修訂和增補；凡沒有涉及安全指標的要終止合同。
(3)有關(guān)部門要互相配合，整頓交通秩序，依法從嚴管理交通，切實做好公路交通安全的綜合治理。
(4)堅持安全檢查制度，消除事故隱患。把交通運輸作為本地區(qū)安全檢重點。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
以下案例僅供參考不予講解.
某化工廠特大爆炸火災(zāi)事故
【事故經(jīng)過】：
1997年某月某日，某化工廠儲罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災(zāi)事故，死亡9人，傷39人，直接經(jīng)濟損失1.17億元。
這起事故在國內(nèi)造成了很大的影響，有關(guān)企業(yè)、部門和專家對事故原因的認定十分重視。
1997年某月某曰21：05左右，在罐區(qū)當(dāng)班的職工聞到泄漏物料異味。21：10左右，操作室儀表盤有可燃氣體報警信號顯示。泄漏物料形成的可燃氣體迅速擴散。21：15左右，油品罐區(qū)工段操作員張偉和調(diào)度員鄭剛?cè)z查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源發(fā)生燃燒爆炸，其中泵房爆炸破壞大。石腦油A罐區(qū)易燃液體發(fā)生燃燒。爆炸對周圍環(huán)境產(chǎn)生沖擊和震動破壞，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火勢迅速擴展，乙烯B罐因被燒烤出現(xiàn)塑性變形開裂，21：42左右，罐中液態(tài)乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破壞強度更大，被爆炸驅(qū)動的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周拋撒；乙烯B罐炸成7塊，向四外飛散，打壞管網(wǎng)引起新的火源；與乙烯B罐相鄰的A罐被爆炸沖擊波向西推倒，罐底部的管線斷開，大量液態(tài)乙烯從管口噴出后遇火燃燒。爆炸沖擊波還對其他管網(wǎng)、建筑物、鐵道上油罐車等產(chǎn)生破壞作用，大大增加了可燃物的泄漏，火勢嚴重擴展，大火至1997年6月30日4：55熄滅。
國家地震局地球物理研究所所屬北京遙測地震臺網(wǎng)寶坻地震臺記錄出兩次地震。第發(fā)生的時間范圍為21時26分38.4秒至28分27.4秒，第二次發(fā)生的時間范圍為21時40分57.8秒至42分47.8秒。
【事故原因】：
事故的直接原因暴露出某化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。此外也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。
綜上所述，某工廠“97•6•27”事故是一起責(zé)任事故。
國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。
一、大綱要求：
檢驗應(yīng)考人員對典型事故案例的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。
二、重點、難點：
1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識。
三、內(nèi)容講解：
案例16 重大列車沖突事故
一、事故經(jīng)過
某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知，王某辦理了2道接車進路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開車，隨后進行跟蹤出站調(diào)車作業(yè)；王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開出，下行丙站正在進行跟蹤出站調(diào)車。07：53，兩臺機車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機用電臺詢問車站列車能否通過，站務(wù)員岳某回答：“慢一點，看信號?！痹离S后就詢問丙站值班員趙某：“跟蹤出站調(diào)車是否完畢?！壁w回答： “調(diào)車作業(yè)已完成?！奔渍菊緞?wù)員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù)，開放了下行出站信號。07：57，Ⅰ次列車通過甲站，岳某向T分局調(diào)度員李某報告了該列車的通過點，本應(yīng)在該站停車會讓的Ⅰ次列車進入了正有列車相對運行的區(qū)間；1min后，調(diào)度員詢問甲站上行列車是否通過，此時，岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突，造成機車乘務(wù)員死亡9人，重傷3人，機車報廢4臺，中斷正線行車25小時15分鐘。
根據(jù)國務(wù)院75號令規(guī)定，該事故造成人員死亡9人，構(gòu)成重大死亡事故；根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定，該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中，擅自離開崗位，私自委托岳某替班；離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車，也沒有交代I次列車在站內(nèi)停車會讓的計劃，使替代人員不清楚接發(fā)列車情況，為事故埋下了嚴重隱患，這是事故的主要原因之一。
(2)站務(wù)員岳某簡化作業(yè)過程，下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號機開放不了時，岳某沒有認真確認下行區(qū)間是否空閑，違章使用下行半自動閉塞故障按鈕，開放下行出站信號機，將列車放進有列車占用區(qū)間，導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突，這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某，違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標準》，在未收到Ⅱ次列車到達甲站通知的情況下，不確認區(qū)間空閑，就承認Ⅰ次閉塞，實屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定，沒有布置中間站3小時會讓計劃，未注意列車運行情況，是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標準》，在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時，對有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒有監(jiān)督確認、復(fù)誦，未起到監(jiān)督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故責(zé)任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者，給予開除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對這起事故負有一定責(zé)任，給予行政撤職處分。
(4)對事故負有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務(wù)段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、***委書記，以及分局主管運輸?shù)母狈志珠L、分局長、***委書記等，按照政紀分別給予相應(yīng)的行政處分。
4、事故預(yù)防對策措施
(1)開展“一講兩查”活動，即講安全生產(chǎn)嚴峻形勢和血的教訓(xùn)；干部查責(zé)任，工人查紀律，向干部職工進行遵章守紀教育。
(2)組織干部隊伍下基層，調(diào)整干部隊伍，整頓干部作風(fēng)，保穩(wěn)定，保暢通。
(3)掀起“學(xué)標、對標、達標”活動高潮，將落實作業(yè)標準化作為保安全的主題長期抓下去；加強職工隊伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會。
(4)作好職工和家屬的思想工作，穩(wěn)定情緒。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
案例17 飛機一等飛行事故
某年某月某日，中國某航空公司TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲―乙飛行任務(wù)。起飛后飛機發(fā)生飄擺，無法控制，約10min飛機空中解體墜毀，導(dǎo)致機毀人亡的一等飛行事故。
一、事故經(jīng)過調(diào)查情況
1．事故經(jīng)過
事故當(dāng)日，該航空公司某機組駕駛TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲—乙的航班任務(wù)。飛機于北京時間08：13由甲機場起飛，離地24 s后，機組報告飛機飄擺，保護不住，飛機“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機組報告飛機以20о的坡度來回飄擺；08：16：58，機組報告飛機飄擺坡度達到30о；08：17：06機組報告2名飛行員都保持不住飛機。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，未能奏效。08：22：27，飛機速度降至373 km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告。之后左坡度為66.8°。此時速度達到747 km／h，出現(xiàn)超速警告。在這一過程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機航向由280°左轉(zhuǎn)到110°，飛機大垂直過載達2.7 g，大側(cè)向過載達l.4 g。08：22：42，高度為2 884 m時，飛機開始解體。終飛機墜落在某縣內(nèi)，距甲機場140°方位，49 km處。機上旅客146名(13名外籍旅客)，14名機組人員全部遇難。
此次航班機組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進行了體檢，未發(fā)現(xiàn)任何異常現(xiàn)象。
2.飛機航前維修情況
根據(jù)記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機航前更換BH一701—2C微動開關(guān)，更換ПKA_31減震交換平臺(安裝架)；事故發(fā)生前兩日，飛機航后為了排故，又更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長帶領(lǐng)2名無操作證的人員進行的。更換后進行地面通電檢查顯示正常。檢查結(jié)束后，整機放行單未按程序簽字。
航前，機組反映ABCY俯仰通道有接不通，但儀表員進行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。
3.通信、導(dǎo)航和氣象情況
根據(jù)甲機場氣象臺當(dāng)天的氣象報告，當(dāng)時的氣象實況為：風(fēng)向70°，風(fēng)速3m／s，能見度1500m，3個60 m碎雨云；5個150m碎雨云，8個300 m碎雨云，天氣現(xiàn)象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標準。經(jīng)事故調(diào)查組確認，當(dāng)日通信、導(dǎo)航設(shè)備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。
4．殘骸和現(xiàn)場勘察情況
事故現(xiàn)場位于某縣內(nèi)兩河交匯處。周圍未見高大建筑。根據(jù)該省測繪大隊測定的結(jié)果，飛機主要殘骸分布在河兩岸，長2 000m，寬l 000 m的范圍之內(nèi)。經(jīng)對飛機殘骸的檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央操縱臺指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數(shù)表0. 56；磁航向82°；空速表570 km／h；隨機工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h。
檢查前設(shè)備艙殘骸時發(fā)現(xiàn)，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯插。
經(jīng)公安刑偵技術(shù)人員對飛機殘骸的勘察及化驗分析，未發(fā)現(xiàn)彈擊、爆炸等異常現(xiàn)象。
另經(jīng)法醫(yī)對160具尸體的檢驗證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點，未發(fā)現(xiàn)人為加害所致?lián)p傷。
5．飛行記錄器記錄情況
飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器完好。調(diào)查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨聯(lián)體國家間航空委員會(MAK)對飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器進行了譯碼，幾次譯碼的結(jié)果基本一致。其記錄情況略。
6.機上地面靜態(tài)故障模擬試驗情況
為了驗證Щ7和Щ8錯插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進行通電檢查的真實性，調(diào)查組按照外方制造廠專家提供的方案進行了地面故障模擬試驗。試驗結(jié)果表明，Щ7和Щ8錯插后，在桿操縱狀態(tài) (事故中的飛行操縱狀態(tài)) 下，轉(zhuǎn)動駕駛盤，副翼和方向舵有聯(lián)動的不正常現(xiàn)象，而且用外方提供的方案(即維修人員當(dāng)日使用的通電檢查方案)，不能在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺和儀表板指示器上檢查出錯插的故障。由此說明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。
7．飛行模擬試驗情況
為了進一步查清飄擺的原因，事故調(diào)查組先后兩次外方航空委員會和該飛機設(shè)計局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機設(shè)計中的一些問題進行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對TYl54飛機關(guān)斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進行了飛行試驗。飛行試驗結(jié)果表明，關(guān)斷PA—56舵機后飛機的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗的中等技術(shù)水平的飛行員，通過空中此科目的帶飛訓(xùn)練，可以掌握關(guān)斷PA—56舵機后操縱飛機的特點和要領(lǐng)，實現(xiàn)進近和著陸。
二、事故原因分析
經(jīng)對各項數(shù)據(jù)的分析以及地面和飛行模擬試驗結(jié)果表明，由于щ7和щ8插頭錯插而導(dǎo)致事故的原因和過程是：
(1)事故發(fā)生的前兩日，飛機飛行后，在更換ПKA—31安裝架時，地面維護人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互錯插，由于錯插后地面通電試驗檢查不出故障(事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當(dāng)日起飛前檢查不出)，從而導(dǎo)致事故當(dāng)日帶著錯插故障起飛。
正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應(yīng)傳送給副翼舵機，航向阻尼陀螺受到的偏航信號應(yīng)傳送給方面舵舵機。但是由于插頭錯插，結(jié)果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號傳給了副翼舵機，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)，此時由于地面的限制，飛行員并未感到飛機有傾斜。但飛機離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時，傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，主向舵也跟著偏轉(zhuǎn)，使飛機姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無法控制，因而進行反復(fù)修正，這又使飛機飄擺不斷加大，后終于造成急劇盤旋下降，表速和側(cè)向過載都超過飛機強度極限，導(dǎo)致飛機解體。
(2)TYl54M型飛機IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設(shè)計沒有防錯插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標來表示其差別，容易錯插。在事故調(diào)查組訪問外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯插現(xiàn)象。同時ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過內(nèi)檢和自檢程序無法檢查出錯插故障。相應(yīng)的維護規(guī)程及快速檢查單也不完善。
(3)按飛行手冊的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時關(guān)斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗結(jié)果看關(guān)斷阻尼器后飛機仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽到飛行員沒有按照這一要求去作。
(4)外方模擬機飛行訓(xùn)練大綱，沒有對排除飄擺故障進行訓(xùn)練的課目，飛行員在赴外方的實際飛行訓(xùn)練中，也沒有接受過按照飛行手冊同時關(guān)掉航向和傾斜兩個通道、排除有關(guān)ABCY系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)向周期性擺動的訓(xùn)練。這對側(cè)向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機飛行員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)是一個重大缺陷。
三、事故結(jié)論
這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時，將Щ7、Щ8插頭相互錯插，導(dǎo)致飛機操縱性異常，使動穩(wěn)定性變壞，后失去控制，造成飛機空中解體失事。
四、事故處理結(jié)果
(1)對2名地面維修人員依法追究刑事責(zé)任。
(2)對航空公司負責(zé)飛機適航管理和維修的副總經(jīng)理給予行政降職處分。
五、整改措施和建議
(1) 這次空難事故調(diào)查中，查出該航空公司在機務(wù)維修工作中有許多漏洞，如未能嚴格遵守適航管理規(guī)定；當(dāng)事的飛機維修人員無上崗合格證；有嚴重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象、操作與管理有隨意性；對TYl54型飛機機務(wù)維修可能影響飛機安全性能的部位，沒有執(zhí)行有關(guān)的檢驗規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯插釀成特大事故。該航空公司必須開展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結(jié)合這次事故教訓(xùn)，對該航空公司各航修廠進行認真的檢查，對維修工作提出相應(yīng)的要求，保證飛機維修質(zhì)量，保障飛行安全。
(2)民航總局要進一步強化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實。要加強機務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時要加強監(jiān)督檢查力度，強化對各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀守法自覺性的教育。同時應(yīng)將TYl54M型飛機設(shè)計上的缺陷及維修工作的相應(yīng)規(guī)定，通報給各有關(guān)航空公司，提出具體要求并落實到位。
(3)要對機長進行處置實際問題能力的培訓(xùn)。要提高機長在特殊和應(yīng)急情況下，發(fā)現(xiàn)問題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應(yīng)變能力。根據(jù)這一事故中暴露出來的TYl54M型飛機駕駛?cè)藛T飛行訓(xùn)練中存在的問題，專門進行應(yīng)急狀態(tài)下的特殊訓(xùn)練。
(4)建議某飛機設(shè)計局對Щ7和Щ8的插頭進行改裝，以防今后的錯誤連接。同時在飛機技術(shù)維護規(guī)程和工藝卡片中也作相應(yīng)的改變，以使地面維護和飛行人員能在飛行前，對桿操縱狀態(tài)下的ABCY對飛機的控制進行檢查。
(5)鑒于該國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進該國制造的飛機時，民航總局應(yīng)進行嚴格的型號合格審定工作。
案例18 特大惡性交通事故
一、事故概況及經(jīng)過
某年某月某日，某省某市發(fā)生了一起死亡43人，傷39人的特大惡性交通事故。
某日某時，該市運輸公司第七車隊駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車，在行至某縣會車時翻入公路東側(cè)3 .5 m深的梯形混凝土水槽內(nèi)，客車起火，43人當(dāng)場死亡，39人(包括司機何某)受傷，車輛報廢。
二、事故原因分析
(1)事故發(fā)生地點道路路況良好，雖然當(dāng)時在下雨，但并不影響行車。根據(jù)現(xiàn)場勘察和認定，本次事故發(fā)生時該車行駛速度超過該路段規(guī)定的速度，加之該車風(fēng)擋玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，視線不清，待發(fā)現(xiàn)對面來車時駕駛員慌亂且采取措施不當(dāng)，造成車輛翻入公路東側(cè)3．5 m深的梯形混凝土水槽，因此駕駛員違章超速行駛和車輛存在故障是造成本次事故的直接原因。
(2)發(fā)生事故的大客車核定載客45人，實際載客超過80人，由于超載，使得車輛制動距離變長，雖然駕駛員會車時采取了制動措施，但超載的車輛根本不能在預(yù)計的制動距離內(nèi)停止，造成車輛沖出道路。因此，嚴重超載也是本次事故的重要原因。
(3)事故的間接原因是運輸公司在實行單車抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企業(yè)負責(zé)人對部分司機違章超載，拼設(shè)備、拼精力、拼時間，跑“湊合車”等問題，認識不足，沒有采取果斷措施加以糾正，以致釀成大禍。
三、責(zé)任劃分和處理
(1)肇事司機何某，對“וה事故負有直接責(zé)任，依法判處有期徒刑7年。
(2)市運輸公司第七車隊，對此起事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予第七車隊隊長楊某撤銷行政職務(wù)處分，給予分管技安、客運工作的副隊長羅某行政記過處分，車隊副隊長張某在職工大會上作深刻檢查。
(3)市運輸公司對此起事故應(yīng)負重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予運輸公司經(jīng)理王某記大過處分，副經(jīng)理翟某記過處分，車管科科長靖某行政警告處分。
市交通局、市交警支隊作為上級管理部門，應(yīng)認真吸取教訓(xùn)，責(zé)成其向市政府作出書面檢查。
4、防止同類事故的措施
(1)提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部對安全生產(chǎn)工作的認識，建立健全安全組織，逐級落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。
(2)對所有已承包企業(yè)的合同進行全面檢查，同時簽訂安全責(zé)任書。凡沒有把經(jīng)濟指標和安全指標捆在一起的，或安全責(zé)任不明，要修訂和增補；凡沒有涉及安全指標的要終止合同。
(3)有關(guān)部門要互相配合，整頓交通秩序，依法從嚴管理交通，切實做好公路交通安全的綜合治理。
(4)堅持安全檢查制度，消除事故隱患。把交通運輸作為本地區(qū)安全檢重點。
www.edu24ol.com 主講:王貴生
以下案例僅供參考不予講解.
某化工廠特大爆炸火災(zāi)事故
【事故經(jīng)過】：
1997年某月某日，某化工廠儲罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災(zāi)事故，死亡9人，傷39人，直接經(jīng)濟損失1.17億元。
這起事故在國內(nèi)造成了很大的影響，有關(guān)企業(yè)、部門和專家對事故原因的認定十分重視。
1997年某月某曰21：05左右，在罐區(qū)當(dāng)班的職工聞到泄漏物料異味。21：10左右，操作室儀表盤有可燃氣體報警信號顯示。泄漏物料形成的可燃氣體迅速擴散。21：15左右，油品罐區(qū)工段操作員張偉和調(diào)度員鄭剛?cè)z查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源發(fā)生燃燒爆炸，其中泵房爆炸破壞大。石腦油A罐區(qū)易燃液體發(fā)生燃燒。爆炸對周圍環(huán)境產(chǎn)生沖擊和震動破壞，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火勢迅速擴展，乙烯B罐因被燒烤出現(xiàn)塑性變形開裂，21：42左右，罐中液態(tài)乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破壞強度更大，被爆炸驅(qū)動的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周拋撒；乙烯B罐炸成7塊，向四外飛散，打壞管網(wǎng)引起新的火源；與乙烯B罐相鄰的A罐被爆炸沖擊波向西推倒，罐底部的管線斷開，大量液態(tài)乙烯從管口噴出后遇火燃燒。爆炸沖擊波還對其他管網(wǎng)、建筑物、鐵道上油罐車等產(chǎn)生破壞作用，大大增加了可燃物的泄漏，火勢嚴重擴展，大火至1997年6月30日4：55熄滅。
國家地震局地球物理研究所所屬北京遙測地震臺網(wǎng)寶坻地震臺記錄出兩次地震。第發(fā)生的時間范圍為21時26分38.4秒至28分27.4秒，第二次發(fā)生的時間范圍為21時40分57.8秒至42分47.8秒。
【事故原因】：
事故的直接原因暴露出某化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。此外也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。
綜上所述，某工廠“97•6•27”事故是一起責(zé)任事故。
國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。