第十二講 典型案例分析
一、大綱要求：
檢驗(yàn)應(yīng)考人員對應(yīng)急預(yù)案的編制和演練案例的實(shí)際分析能力；對事故的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定等要求的熟悉程度。
二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：
1．掌握針對各類危險(xiǎn)有害因素的相應(yīng)控制措施。
2．掌握應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)與預(yù)案核心要素和應(yīng)急預(yù)案的編制過程與方法；
3．了解應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演習(xí)；
4．熟悉應(yīng)急預(yù)案的評審和改進(jìn)。
三、內(nèi)容講解：
案例7 煤礦瓦斯爆炸與瓦斯突出事故與預(yù)防措施
2003年1月11日04：45，某縣某煤礦二段左五片發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故。爆炸發(fā)生當(dāng)班，井下1個采煤工作面、2個掘進(jìn)工作面均已停工。入井的36人當(dāng)中，除一段井底水泵司機(jī)、蹬鉤工和二段絞車司機(jī)各1名外，其余33人全在二段左五片進(jìn)行防火密閉施工
與運(yùn)料。該礦從1月lO日16：00起開始打設(shè)左五片上部第二溜煤眼防火密閉和左五片平巷內(nèi)位于第二溜煤眼內(nèi)外兩道密閉。到事發(fā)時已前后歷時12h左右，按零點(diǎn)升井人員推斷，爆炸恰恰發(fā)生在3道防火密閉施工結(jié)束或臨近收尾時。據(jù)調(diào)查組認(rèn)定，事故的直接原因?yàn)椋鹤?BR> 然發(fā)火礦井的自燃煤層采后空區(qū)封閉不嚴(yán)，因密閉和裂隙漏風(fēng)造成采空區(qū)自然發(fā)火，采空區(qū)自燃明火蔓延到密閉之外，由于封閉火區(qū)通風(fēng)安全措施不可靠，通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整不及時，并且沒請救護(hù)隊(duì)處理險(xiǎn)情，致使火區(qū)內(nèi)瓦斯積聚達(dá)到爆炸條件，造成瓦斯爆炸。
問題：
1簡述煤礦井巷施工中的常見的事故。
參考答案：煤礦井巷施工中的常見的事故有：冒頂事故、立井的懸吊與提升事故、水災(zāi)事故、火災(zāi)事故、瓦斯及煤塵爆炸事故等。
2．簡述防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則。
參考答案：防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則有：
(1)防止瓦斯積聚。煤礦應(yīng)優(yōu)化布局，完善通風(fēng)系統(tǒng)，先抽后采；建立完善瓦斯檢測系統(tǒng)；為井下人員配備攜帶便攜式甲烷報(bào)警儀等。
(2)防止瓦斯被引燃。防止瓦斯被引燃就是要防止火源：礦井中禁止吸煙，防止煤層自然發(fā)火，防止電氣設(shè)備故障、電纜電線絕緣破壞等產(chǎn)生火花，防止靜電火花等。
(3)防止瓦斯爆炸災(zāi)害擴(kuò)大。
3．簡述煤與瓦斯突出的防治措施。
參考答案：防治煤與瓦斯突出的措施有：
(1)“四位一體”綜合防治突出措施。所謂“四位一體”綜合防治突出措施，就是說首先應(yīng)對開采煤層及其對開采煤層構(gòu)成影響的鄰近煤層進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測。對確認(rèn)的突出危險(xiǎn)區(qū)域，應(yīng)采取區(qū)域性防治突出技術(shù)措施，對確認(rèn)的突出危險(xiǎn)工作面，必須采取防治突出技術(shù)措施。在采取防治突出技術(shù)措施后，必須對防治突出技術(shù)措施消除突出危險(xiǎn)性的效果進(jìn)行檢驗(yàn)，如果檢驗(yàn)有效，在采取安全防護(hù)措施的前提下進(jìn)行采掘作業(yè)；如果檢驗(yàn)無效，必須補(bǔ)充防治突出技術(shù)措施，直至再次檢驗(yàn)為有效時方可在采取安全防護(hù)措施前提下進(jìn)行采掘作業(yè)。否則，必須繼續(xù)補(bǔ)充技術(shù)措施。
(2)防治突出的技術(shù)措施。防治突出的技術(shù)措施主要分為區(qū)域性措施和局部性措施兩大類。區(qū)域性措施是針對大面積范圍消除突出危險(xiǎn)性的措施；局部性措施主要在采掘工作面執(zhí)行，針對采掘工作面前方煤巖體一定范圍消除突出危險(xiǎn)性的措施。目前區(qū)域性措施主要有3種，即開采保護(hù)層、大面積瓦斯預(yù)抽放、控制預(yù)裂爆破；局部性措施有許多種，如卸壓排放鉆孔、深孔或淺孔松動爆破、卸壓槽、固化劑、水力沖孔、金屬骨架等。
(3)安全防護(hù)措施。安全防護(hù)措施是控制突出危害程度的措施，也就是說即使發(fā)生突出，也要使突出強(qiáng)度降低，對現(xiàn)場人員進(jìn)行保護(hù)不致危及人身安全，如震動爆破、遠(yuǎn)距離爆破、反向防突風(fēng)門、壓風(fēng)自救器、個體自救器等。
案例8 建筑施工高處墜落事故分析
某建筑安裝公司承包了某市某街3號樓(6層)建筑工程項(xiàng)日，并將該工程項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給某建筑施工隊(duì)。該建筑施工隊(duì)在主體施工過程中不執(zhí)行《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和有關(guān)安全施工之規(guī)定，未設(shè)斜槽，工人爬架桿乘提升吊籃進(jìn)行作業(yè)。某年4月12日，施工隊(duì)隊(duì)長王某發(fā)現(xiàn)提升吊籃的鋼絲繩有點(diǎn)毛，未及時采取措施，繼續(xù)安排工人施工。15日，工人向副隊(duì)長徐某反映鋼絲繩“毛得厲害”，徐某檢查發(fā)現(xiàn)有約30cm長的毛頭，便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進(jìn)度，輕信鋼絲繩不可能馬上斷，決定先把7名工人送上樓干活，再換鋼絲繩。當(dāng)?shù)趸@接近四樓時，鋼絲繩突然中斷，導(dǎo)致重大人員傷亡事故的發(fā)生。
問題：
1.簡述建筑施工企業(yè)主要的傷亡事故類型。
參考答案：建筑施工行業(yè)傷亡事故類型主要是以下5類：
(1)高處墜落。
(2)物體打擊。
(3)觸電事故。
(4)機(jī)械傷害。
(5)坍塌。
2．請問如何防止施工過程中發(fā)生高處墜落事故。
參考答案：防止高處墜落事故的安全措施有：
(1)腳手架搭設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)。
(2)臨邊作業(yè)時設(shè)置防護(hù)欄桿，架設(shè)安，裝設(shè)安全門。
(3)施工現(xiàn)場的洞口設(shè)置圍欄或蓋板，架網(wǎng)防護(hù)措施。
(4)高處作業(yè)人員定期體檢。
(5)高處作業(yè)人員正確穿戴工作服和工作鞋。
(6)6級以上強(qiáng)風(fēng)或大雨、雪、霧天不得從事高處作業(yè)。
(7)無法架設(shè)防護(hù)措施時，采用安全帶。
3簡述鋼絲繩的正確使用和維護(hù)方法。
參考答案：鋼絲繩的正確使用和維護(hù)方法有：
(1)使用檢驗(yàn)合格的鋼絲繩，保證其機(jī)械性能和規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求。
(2)保證足夠的安全系數(shù)，必要時使用前要做受力計(jì)算，不得使用報(bào)廢鋼絲繩。
(3)堅(jiān)持每個作業(yè)班次對鋼絲繩的檢查并形成制度。
(4)使用中避免兩鋼絲繩的交叉、疊壓受力，防止打結(jié)、扭曲、過度彎曲和劃磨。
(5)應(yīng)注意減少鋼絲繩彎折次數(shù)，盡量避免反向彎折。
(6)不在不潔凈的地方拖拉，防止外界因素對銅絲繩的損傷、銹蝕，使鋼絲繩性能降低。
(7)保持鋼絲繩表面的清潔和良好的潤滑狀態(tài)。加強(qiáng)對鋼絲繩的保養(yǎng)和維護(hù)
案例9 某化工廠化學(xué)品泄漏事故應(yīng)急演習(xí)策劃
某化工廠位于市開發(fā)區(qū)，占地3.3萬m2。廠區(qū)東面lkm是國道，東面1.5km是條河流；南面0.5km是大片農(nóng)田；西面O.5km和lkm處分別有2家化工廠；北面緊鄰一條公路，北面1km是一個城鎮(zhèn)，北面3km處是一條高速公路。該廠主要生產(chǎn)各種粘合劑，現(xiàn)場儲存有大量的危險(xiǎn)化學(xué)品和大量待運(yùn)成品，其中丙烯腈是一種重要原料。
該廠準(zhǔn)備開展應(yīng)急響應(yīng)的通訊功能演習(xí)，計(jì)劃于2005年3月31日開始，當(dāng)天天氣情況是：晴，高氣溫17℃，低氣溫6℃，風(fēng)向北風(fēng)，風(fēng)力3～5級。事故應(yīng)急指揮中心設(shè)在辦公樓內(nèi)。演習(xí)地點(diǎn)設(shè)在辦公樓北面的一片空地，空地的北面和東南面分別有2個出口。演習(xí)計(jì)劃將盛有丙烯腈的儲罐運(yùn)到這片空地，但是為了防止演習(xí)發(fā)生意外事故，儲罐只剩余約1／5體積的丙烯腈。
演習(xí)導(dǎo)演人員將貯罐閥門打開，讓丙烯腈流出并聚集在儲罐的圍堤內(nèi)，與空氣接觸后，迅速產(chǎn)生刺激性蒸氣。貯罐附近有3名工作人員因吸入有毒蒸氣而昏倒在地，不省人事，剩下1名工作人員在昏倒前成功報(bào)警。工廠其他工人聞到刺激性氣味后，立即紛紛從東南出口
自行逃離工廠。啟動應(yīng)急預(yù)案后，廠長立即向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、環(huán)境保護(hù)局2個主管部門報(bào)警。
為增強(qiáng)演習(xí)的效果，演習(xí)前開展了培訓(xùn)，重新復(fù)習(xí)了工廠的應(yīng)急預(yù)案，讓所有人員了解在緊急情況下自身的責(zé)任，并且知道自己在演習(xí)過程中應(yīng)該向誰匯報(bào)、對誰負(fù)責(zé)。此外還將演習(xí)的程序、內(nèi)容、場景和演習(xí)程序開展了全員培訓(xùn)。
問題：請指出上述演習(xí)計(jì)劃里4處不正確的做法。
參考答案：
1．在有毒有害氣體泄漏時，事故指揮中心不應(yīng)該設(shè)在事故現(xiàn)場的下風(fēng)向。
2．演習(xí)泄漏時不應(yīng)該采用真正的有毒化學(xué)品。
3．根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例，啟動應(yīng)急預(yù)案后，用人單位應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門和公安、環(huán)境保護(hù)、質(zhì)檢部門，而本演習(xí)只匯報(bào)了2個部門。
4．開展演習(xí)響應(yīng)行動人員培訓(xùn)時不應(yīng)該介紹演習(xí)的場景。
案例10 某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因分析
一、工程概況
某小區(qū)建筑面積為8000m2，工程總造價為80OO萬元。由某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)建設(shè)，某建設(shè)集團(tuán)有限公司總承包，某建筑安裝工程有限公司分包室內(nèi)外裝飾、外腳手架及升降機(jī)拆除等工程。該工程于20OO年12月25日開工，2001年12月31日主體工程完工，2002
年9月2日裝飾工程完工，2002年9月9日開始拆除外腳手架及升降機(jī)。
二、設(shè)備情況
升降機(jī)是某機(jī)械工具有限公司制造的人貨兩用施工升降機(jī)(以下簡稱升降機(jī))，該升降機(jī)經(jīng)技術(shù)鑒定后，于2001年7月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種設(shè)備制造安全認(rèn)可證，價值300萬元。根據(jù)其產(chǎn)品說明書，該升降機(jī)的拆卸程序?yàn)椋?BR> (1)將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管架固。
(2)拆除曳引機(jī)和對重籠圍欄。
(2)拆卸對重箱。
(3)拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。
(4)切斷主電源，拆除電控箱的電源線和控制線等。
(5)拆卸中間滑輪，對重滑輪和上下滑輪。
(6)卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對重導(dǎo)軌、立角鋼、附墻裝置、井架門。
(7)拆卸曳引機(jī)。
該升降機(jī)吊籠防墜裝置共有4種：懸停系統(tǒng)，防墜安全器，應(yīng)急防墜和防松、斷繩保護(hù)裝置。這4種安全防護(hù)裝置終都將通過安全鋼絲繩發(fā)揮作用。
三、事故經(jīng)過
9月9日14：30分左右，機(jī)修班組負(fù)責(zé)人王一帶領(lǐng)王二、王三、王四進(jìn)入施工現(xiàn)場，對升降機(jī)進(jìn)行降層拆卸工作(從十七層降至十五層)。王一在一層看護(hù)，其余3人到升降機(jī)頂進(jìn)行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。15：30，在執(zhí)行上述拆卸程
序(4)的時候，曳引機(jī)卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂，吊籠墜落至十五層，撞到墊設(shè)的兩根鋼管。墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無法承受吊籠的沖擊而彎曲，與吊籠一起墜落至樓底。吊籠內(nèi)3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效，先后死亡。3人在醫(yī)院的搶救費(fèi)5萬元，每人撫恤費(fèi)10萬元；公司停工1個月，損失300萬元；升降機(jī)修復(fù)費(fèi)用100萬元。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．確定這起事故的起因物、致害物。
3．確定這起事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。
參考答案：
l．起重傷害。
2．起因物為曳引機(jī)卷筒鋼絲繩(或起重機(jī)械)，致害物為吊籠(或起重機(jī)械)。
3．不安全狀態(tài)是鋼絲繩有缺陷(或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷)，不安全行為是違規(guī)先拆除了安全鋼絲繩(或造成安全裝置失效)。
案例l1 某造紙廠中毒事故原因分析
一、企業(yè)概況
某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊資金71．3萬元，廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn)325余萬元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機(jī)各1臺、鍋爐(4t)2臺，變壓器(630KVA)2臺。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t。
二、事故經(jīng)過
事故發(fā)生在2400型造紙機(jī)生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形，高2.5m)的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機(jī)、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當(dāng)時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報(bào)警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，并被迅速送往醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故原因
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：
(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒有任何防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。
(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理人員不到位；沒有建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒有對職工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護(hù)意識和救援知識。
(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實(shí)施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
3．事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。
參考答案：
1．中毒和窒息。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有：
(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
(2)使用的材料：必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。
(3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。
(5)個人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業(yè)對職工的安全培訓(xùn)情況。
(8)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
3．(1)和(2)為直接原因，(3)和(4)為間接原因。
本講無在線作業(yè),僅供參考.
四、事故案例分析：煤礦安全事故案例紀(jì)實(shí)
“11．27”特別重大瓦斯煤塵爆炸事故紀(jì)實(shí)
199×年×月×日12時9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失約976萬元。
事故發(fā)生后，國家有關(guān)部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，先后趕到現(xiàn)場，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調(diào)查組，經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故的經(jīng)過，查清事故原因，分清了責(zé)任，提出了防范措施。
經(jīng)過調(diào)查，現(xiàn)已確認(rèn)這是一起重大責(zé)任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮(zhèn)10公里。
該礦1983年建井，1985年開始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會以晉煤資開發(fā)字(1985)第499號文頒發(fā)了《煤炭資源開發(fā)許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會經(jīng)過重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書號：采證字(1989)第021001號，批準(zhǔn)井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲量2787.4萬噸，井田西部與戶部鄉(xiāng)小梁溝煤礦相接。允許開采侏羅紀(jì)2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對涌出量5.598立方米／噸，絕對涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)33．47％～35．7％，屬強(qiáng)爆煤塵。1990年8月省計(jì)委以晉計(jì)基燃字(90)第630號文批準(zhǔn)擴(kuò)建設(shè)計(jì)任務(wù)書，擴(kuò)建總投資控制在495萬元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設(shè)計(jì)室進(jìn)行擴(kuò)建工程初步設(shè)計(jì)，礦井生產(chǎn)能力由12萬噸／年增至21萬噸／年，設(shè)計(jì)總概算115.6萬元，采礦許可證注明礦山規(guī)模30萬噸／年。擴(kuò)建工程1991年2月動工，1993年10月竣工驗(yàn)收，1995年生產(chǎn)原煤53萬噸，實(shí)現(xiàn)利潤1244871．04元，實(shí)際上交鄉(xiāng)企業(yè)總公司利潤1783517.50元，1996年區(qū)給鄉(xiāng)下達(dá)原煤生產(chǎn)任務(wù)57萬噸，郭家窯鄉(xiāng)政府給該礦下達(dá)承包指標(biāo)生產(chǎn)原煤42萬噸，1～10月份實(shí)際生產(chǎn)原煤42萬噸，上交鄉(xiāng)利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現(xiàn)有從業(yè)人員410人，其中：國家正式干部2人，礦招農(nóng)民管理人員44人，外包312人。設(shè)礦長1名，副礦長4名，機(jī)電負(fù)責(zé)人1名，管理科室8個。1996年3月20日，郭家窯鄉(xiāng)人民政府與東村煤礦簽訂了目標(biāo)承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開拓，主井筒斜長540米，傾角19°，副井筒斜長524米，傾角21°，在井田內(nèi)已開一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風(fēng)。現(xiàn)采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個盤區(qū)，布置1個掘進(jìn)，2個回采工作面?，F(xiàn)主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過6個暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個盤區(qū)生產(chǎn)，布置9個掘進(jìn)，5個回采工作面。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點(diǎn)柱支護(hù)，回柱放頂，三班作業(yè)。
運(yùn)輸方式采用11.4千瓦調(diào)度絞車1噸U型礦車進(jìn)工作面運(yùn)輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車雙鉤串車提升。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進(jìn)風(fēng)，副井回風(fēng)。主扇型號2K58—N018—25，電動機(jī)功率為75千瓦，額定風(fēng)量1800立方米／分，實(shí)測風(fēng)量2260立方米／分，井下實(shí)需風(fēng)量5464立方米／分，礦井無備用主扇和備用電機(jī)。井下共有風(fēng)橋8座，密閉200多道，掘進(jìn)工作面采用局扇通風(fēng)，井下共有17臺局扇，其中使用7臺。通風(fēng)線路長，下行通風(fēng)。
防塵系統(tǒng)是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項(xiàng)目，1994年1月山西省煤炭廳立項(xiàng)，項(xiàng)目總投資60萬元(其中：省撥50萬元，10月份到位，自籌10萬元沒有落實(shí))，由大同市煤炭局設(shè)計(jì)室設(shè)計(jì)，地面完成200立方米蓄水池，整個系統(tǒng)沒有全部建成正常使用(已通過驗(yàn)收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無隔爆設(shè)施。
供電由上深澗區(qū)域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺絞車(11.4千瓦81臺，25千瓦9臺)，17臺局扇和17臺煤電鉆。
二、事故經(jīng)過
1996年11月27日早班工人7時陸續(xù)到井口，沒有召開班前會，采掘工分別進(jìn)入10個掘進(jìn)工作面和7個回采工作面作業(yè)，絞車工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進(jìn)入工作崗位。7時30分，生產(chǎn)副礦長李某組織召開調(diào)度會議，安排機(jī)電負(fù)責(zé)人劉某某解決礦車不足問題，李某和安全副礦長周某某等人下井進(jìn)行安全大檢查。會后，8時20分，李某、周某某和技術(shù)科長許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)問題。12時6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被沖開。
事故發(fā)生后，省長，副省長，省政協(xié)，煤炭部副部長，勞動部副部長，監(jiān)察部、高檢院、全國總工會及省市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時趕到現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)。某市全力以赴，及時成立搶險(xiǎn)指揮部，6支礦山救護(hù)隊(duì)投入搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。在搶險(xiǎn)指揮部的統(tǒng)一組織指揮下，184名礦山救護(hù)隊(duì)員排除各種困難，經(jīng)過248小時的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日，基本完成了搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無隔風(fēng)閉墻，風(fēng)流短路，巷內(nèi)局扇無風(fēng)筒，全巷處于無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開關(guān)，電火花引爆瓦斯，進(jìn)而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見技術(shù)報(bào)告)。
2．通風(fēng)、瓦斯、煤塵、機(jī)電管理混亂，“一通三防”工作沒有落到實(shí)處。
礦井總風(fēng)量不足，通風(fēng)線路長，盤區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)流紊亂，通風(fēng)設(shè)施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)流短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點(diǎn)多，局扇數(shù)量不足，使用不當(dāng)，時停時開，工作面處于微風(fēng)、無風(fēng)作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實(shí)，瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒有嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸蓿瑳]有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無瓦斯監(jiān)控報(bào)警設(shè)施，沒有配備自救器。強(qiáng)爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴(yán)重，未能及時沖洗，沒有隔爆設(shè)施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時運(yùn)行，機(jī)電設(shè)備失爆嚴(yán)重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點(diǎn)多，沒有“三大保護(hù)”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開采，不尊重科學(xué)，不按客觀規(guī)律辦事，盲目生產(chǎn)，導(dǎo)致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實(shí)處，職工安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人流動性大，職工素質(zhì)低，對外包工隊(duì)管理不善，以包代管。下井前不召開班前會，入井登記不嚴(yán)，現(xiàn)場管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉(xiāng)、區(qū)、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門貫徹國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對該礦安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
四、事故責(zé)任分析及責(zé)任者處理意見
1．裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長兼東村煤礦礦長和礦***支部書記，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設(shè)計(jì)、超負(fù)荷組織生產(chǎn)，導(dǎo)致礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足、瓦斯積聚、不能及時排除，使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴(yán)重，許多規(guī)章制度沒有落到實(shí)處，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對包工隊(duì)組織管理不嚴(yán)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長；事故當(dāng)天是值班礦長。對礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒有風(fēng)帶，時停時開，工作面微風(fēng)、無風(fēng)，井下積塵嚴(yán)重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當(dāng)班下井安全大檢查時，沒有履行好自己的職責(zé)，對存在的重大隱患聽之任之，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長。沒有認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負(fù)荷生產(chǎn)，致使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當(dāng)班安全檢查時，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對這起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
4．劉某某 東村煤礦機(jī)電負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時運(yùn)行，長期不予解決，井下機(jī)電設(shè)備管理十分混亂，失爆嚴(yán)重，無“三大保護(hù)”，電工帶電檢修機(jī)電設(shè)備，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負(fù)責(zé)人)。負(fù)責(zé)采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒有認(rèn)真履行出煤合同規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風(fēng)帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢，不管工人生命安危，長期讓工人在危險(xiǎn)環(huán)境中違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
6．王 某 某鄉(xiāng)***委副書記。分管煤礦安全工作，對礦上超設(shè)計(jì)生產(chǎn)帶來的礦井總供風(fēng)量不足及上級主管部門和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機(jī)電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機(jī)電業(yè)務(wù)的劉占國擔(dān)任機(jī)電負(fù)責(zé)人和工人不按規(guī)定培訓(xùn)，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認(rèn)真督促煤礦解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
7．李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重效益，輕安全，按上級指標(biāo)超設(shè)計(jì)能力下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)和利潤指標(biāo)。對該礦存在的重大事故隱患，沒有針對性制定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
8．宋某某 某鄉(xiāng)***委書記。對***的安全生產(chǎn)方針貫徹落實(shí)不力，沒有處理好安全與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，對礦上反映的風(fēng)量不足問題，沒有很好地督促解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委書記職務(wù)。
9．郭 某 某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，對該礦超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴(yán)重不足、防塵措施不到位的問題指導(dǎo)、監(jiān)督不力。在1996年10月標(biāo)準(zhǔn)化礦井初步驗(yàn)收時，未按程序進(jìn)行，而是按照7月份的檢查評分填寫申報(bào)，對驗(yàn)收工作不嚴(yán)肅，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷總工程師、副局長職務(wù)。
10．劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負(fù)責(zé)人，安全檢查時，對該礦老問題、老不改現(xiàn)狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
11．楊某某 某區(qū)煤炭局局長。作為全區(qū)煤炭主管部門領(lǐng)導(dǎo)，沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對職工安全教育和特殊工種培訓(xùn)工作抓得不扎實(shí)，特別是對東村煤礦長期超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)，沒有很好貫徹“以風(fēng)定產(chǎn)”規(guī)定，對礦井環(huán)節(jié)能力嚴(yán)重不配套沒有引起重視和解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
12．白某某 某區(qū)副區(qū)長，分管全區(qū)煤炭工作，對全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)工作落實(shí)不夠，對區(qū)煤炭局領(lǐng)導(dǎo)不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開采，帶來各環(huán)節(jié)能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
13．董某某 某區(qū)代區(qū)長(1996年7月17日上任)。由于上任時期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有很好督促分管副區(qū)長、有關(guān)部門和鄉(xiāng)政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區(qū)區(qū)委書記(任職5個月，原任區(qū)長)。貫徹落實(shí)***的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒有處理好安全和生產(chǎn)的關(guān)系，對郭家窯鄉(xiāng)***委、政府和區(qū)煤炭局要求不嚴(yán)，督促不夠，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予***內(nèi)警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項(xiàng)工程的竣工驗(yàn)收，在設(shè)施不完善的情況下通過驗(yàn)收，致使該礦防塵灑水設(shè)施不能正常使用，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長。作為行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)，對煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實(shí)不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓(xùn)工作重視不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對新榮區(qū)煤炭局安全工作中存在的問題指導(dǎo)不夠，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長。分管工業(yè)工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全基礎(chǔ)工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。應(yīng)向大同市委、市政府寫出書面檢查。
大同市人民政府，對安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實(shí)不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓措施不力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問題，沒有采取得力措施組織、督促有關(guān)部門從根本上加以解決。應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，向省政府寫出書面檢查。
五、防范措施
1．全省各級政府及有關(guān)部門，要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，樹立安全第一的思想，認(rèn)真貫徹落實(shí)《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關(guān)安全生產(chǎn)法規(guī)，依法辦礦，處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益的關(guān)系。要立即開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦整頓，制定嚴(yán)格的整頓、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)搞形式，走過場，堅(jiān)持誰驗(yàn)收，誰負(fù)責(zé)的原則，驗(yàn)收合格方準(zhǔn)生產(chǎn)。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，防止重大事故發(fā)生。礦井必須有完整獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)機(jī)械通風(fēng)，并配備兩套同等能力的主風(fēng)機(jī)(包括備用電機(jī))，提高通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量，合理安裝使用局扇，并派專人看管，保證采掘工作面有足夠的風(fēng)量。嚴(yán)格瓦斯管理，建立健全瓦斯報(bào)審制度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監(jiān)控裝置和自救器，堅(jiān)持“一炮三檢”，認(rèn)真填寫瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統(tǒng)，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險(xiǎn)的礦井，必須按規(guī)定設(shè)置隔爆設(shè)施。加強(qiáng)防火和電氣設(shè)備管理，消滅引爆火源，嚴(yán)禁帶電作業(yè)，嚴(yán)禁明火明電照明、明打點(diǎn)，礦井供電系統(tǒng)必須裝置“三大保護(hù)”。
3．以風(fēng)定產(chǎn)，嚴(yán)禁超負(fù)荷生產(chǎn)。要認(rèn)真核定礦井生產(chǎn)能力，按設(shè)計(jì)規(guī)范開采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體制，煤礦按規(guī)定職責(zé)到位，切實(shí)發(fā)揮作用，加強(qiáng)礦山安全機(jī)構(gòu)的建設(shè)，充實(shí)人員，配齊裝備。
5．改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工制度，規(guī)范用工管理辦法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工必須依法辦理用工手續(xù)，加強(qiáng)勞動組織管理，堅(jiān)決取締包工頭和個人承包，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工管理必須制度化、規(guī)范化。
6．監(jiān)督煤礦企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)，完善煤礦內(nèi)部管理機(jī)制，改變經(jīng)營方式，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真解決安全生產(chǎn)中的問題：建立健全各種行之有效的規(guī)章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強(qiáng)職工培訓(xùn)教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關(guān)部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對煤礦企業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取強(qiáng)有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)工作。
8．東村煤礦在恢復(fù)生產(chǎn)前，必須制定安全技術(shù)施工方案并報(bào)市煤炭局、勞動局，批準(zhǔn)后方可施工：恢復(fù)工程結(jié)束后，必須經(jīng)市煤炭局、勞動局驗(yàn)收，合格后方準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)。
一、大綱要求：
檢驗(yàn)應(yīng)考人員對應(yīng)急預(yù)案的編制和演練案例的實(shí)際分析能力；對事故的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定等要求的熟悉程度。
二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：
1．掌握針對各類危險(xiǎn)有害因素的相應(yīng)控制措施。
2．掌握應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)與預(yù)案核心要素和應(yīng)急預(yù)案的編制過程與方法；
3．了解應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演習(xí)；
4．熟悉應(yīng)急預(yù)案的評審和改進(jìn)。
三、內(nèi)容講解：
案例7 煤礦瓦斯爆炸與瓦斯突出事故與預(yù)防措施
2003年1月11日04：45，某縣某煤礦二段左五片發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故。爆炸發(fā)生當(dāng)班，井下1個采煤工作面、2個掘進(jìn)工作面均已停工。入井的36人當(dāng)中，除一段井底水泵司機(jī)、蹬鉤工和二段絞車司機(jī)各1名外，其余33人全在二段左五片進(jìn)行防火密閉施工
與運(yùn)料。該礦從1月lO日16：00起開始打設(shè)左五片上部第二溜煤眼防火密閉和左五片平巷內(nèi)位于第二溜煤眼內(nèi)外兩道密閉。到事發(fā)時已前后歷時12h左右，按零點(diǎn)升井人員推斷，爆炸恰恰發(fā)生在3道防火密閉施工結(jié)束或臨近收尾時。據(jù)調(diào)查組認(rèn)定，事故的直接原因?yàn)椋鹤?BR> 然發(fā)火礦井的自燃煤層采后空區(qū)封閉不嚴(yán)，因密閉和裂隙漏風(fēng)造成采空區(qū)自然發(fā)火，采空區(qū)自燃明火蔓延到密閉之外，由于封閉火區(qū)通風(fēng)安全措施不可靠，通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整不及時，并且沒請救護(hù)隊(duì)處理險(xiǎn)情，致使火區(qū)內(nèi)瓦斯積聚達(dá)到爆炸條件，造成瓦斯爆炸。
問題：
1簡述煤礦井巷施工中的常見的事故。
參考答案：煤礦井巷施工中的常見的事故有：冒頂事故、立井的懸吊與提升事故、水災(zāi)事故、火災(zāi)事故、瓦斯及煤塵爆炸事故等。
2．簡述防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則。
參考答案：防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則有：
(1)防止瓦斯積聚。煤礦應(yīng)優(yōu)化布局，完善通風(fēng)系統(tǒng)，先抽后采；建立完善瓦斯檢測系統(tǒng)；為井下人員配備攜帶便攜式甲烷報(bào)警儀等。
(2)防止瓦斯被引燃。防止瓦斯被引燃就是要防止火源：礦井中禁止吸煙，防止煤層自然發(fā)火，防止電氣設(shè)備故障、電纜電線絕緣破壞等產(chǎn)生火花，防止靜電火花等。
(3)防止瓦斯爆炸災(zāi)害擴(kuò)大。
3．簡述煤與瓦斯突出的防治措施。
參考答案：防治煤與瓦斯突出的措施有：
(1)“四位一體”綜合防治突出措施。所謂“四位一體”綜合防治突出措施，就是說首先應(yīng)對開采煤層及其對開采煤層構(gòu)成影響的鄰近煤層進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測。對確認(rèn)的突出危險(xiǎn)區(qū)域，應(yīng)采取區(qū)域性防治突出技術(shù)措施，對確認(rèn)的突出危險(xiǎn)工作面，必須采取防治突出技術(shù)措施。在采取防治突出技術(shù)措施后，必須對防治突出技術(shù)措施消除突出危險(xiǎn)性的效果進(jìn)行檢驗(yàn)，如果檢驗(yàn)有效，在采取安全防護(hù)措施的前提下進(jìn)行采掘作業(yè)；如果檢驗(yàn)無效，必須補(bǔ)充防治突出技術(shù)措施，直至再次檢驗(yàn)為有效時方可在采取安全防護(hù)措施前提下進(jìn)行采掘作業(yè)。否則，必須繼續(xù)補(bǔ)充技術(shù)措施。
(2)防治突出的技術(shù)措施。防治突出的技術(shù)措施主要分為區(qū)域性措施和局部性措施兩大類。區(qū)域性措施是針對大面積范圍消除突出危險(xiǎn)性的措施；局部性措施主要在采掘工作面執(zhí)行，針對采掘工作面前方煤巖體一定范圍消除突出危險(xiǎn)性的措施。目前區(qū)域性措施主要有3種，即開采保護(hù)層、大面積瓦斯預(yù)抽放、控制預(yù)裂爆破；局部性措施有許多種，如卸壓排放鉆孔、深孔或淺孔松動爆破、卸壓槽、固化劑、水力沖孔、金屬骨架等。
(3)安全防護(hù)措施。安全防護(hù)措施是控制突出危害程度的措施，也就是說即使發(fā)生突出，也要使突出強(qiáng)度降低，對現(xiàn)場人員進(jìn)行保護(hù)不致危及人身安全，如震動爆破、遠(yuǎn)距離爆破、反向防突風(fēng)門、壓風(fēng)自救器、個體自救器等。
案例8 建筑施工高處墜落事故分析
某建筑安裝公司承包了某市某街3號樓(6層)建筑工程項(xiàng)日，并將該工程項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給某建筑施工隊(duì)。該建筑施工隊(duì)在主體施工過程中不執(zhí)行《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和有關(guān)安全施工之規(guī)定，未設(shè)斜槽，工人爬架桿乘提升吊籃進(jìn)行作業(yè)。某年4月12日，施工隊(duì)隊(duì)長王某發(fā)現(xiàn)提升吊籃的鋼絲繩有點(diǎn)毛，未及時采取措施，繼續(xù)安排工人施工。15日，工人向副隊(duì)長徐某反映鋼絲繩“毛得厲害”，徐某檢查發(fā)現(xiàn)有約30cm長的毛頭，便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進(jìn)度，輕信鋼絲繩不可能馬上斷，決定先把7名工人送上樓干活，再換鋼絲繩。當(dāng)?shù)趸@接近四樓時，鋼絲繩突然中斷，導(dǎo)致重大人員傷亡事故的發(fā)生。
問題：
1.簡述建筑施工企業(yè)主要的傷亡事故類型。
參考答案：建筑施工行業(yè)傷亡事故類型主要是以下5類：
(1)高處墜落。
(2)物體打擊。
(3)觸電事故。
(4)機(jī)械傷害。
(5)坍塌。
2．請問如何防止施工過程中發(fā)生高處墜落事故。
參考答案：防止高處墜落事故的安全措施有：
(1)腳手架搭設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)。
(2)臨邊作業(yè)時設(shè)置防護(hù)欄桿，架設(shè)安，裝設(shè)安全門。
(3)施工現(xiàn)場的洞口設(shè)置圍欄或蓋板，架網(wǎng)防護(hù)措施。
(4)高處作業(yè)人員定期體檢。
(5)高處作業(yè)人員正確穿戴工作服和工作鞋。
(6)6級以上強(qiáng)風(fēng)或大雨、雪、霧天不得從事高處作業(yè)。
(7)無法架設(shè)防護(hù)措施時，采用安全帶。
3簡述鋼絲繩的正確使用和維護(hù)方法。
參考答案：鋼絲繩的正確使用和維護(hù)方法有：
(1)使用檢驗(yàn)合格的鋼絲繩，保證其機(jī)械性能和規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求。
(2)保證足夠的安全系數(shù)，必要時使用前要做受力計(jì)算，不得使用報(bào)廢鋼絲繩。
(3)堅(jiān)持每個作業(yè)班次對鋼絲繩的檢查并形成制度。
(4)使用中避免兩鋼絲繩的交叉、疊壓受力，防止打結(jié)、扭曲、過度彎曲和劃磨。
(5)應(yīng)注意減少鋼絲繩彎折次數(shù)，盡量避免反向彎折。
(6)不在不潔凈的地方拖拉，防止外界因素對銅絲繩的損傷、銹蝕，使鋼絲繩性能降低。
(7)保持鋼絲繩表面的清潔和良好的潤滑狀態(tài)。加強(qiáng)對鋼絲繩的保養(yǎng)和維護(hù)
案例9 某化工廠化學(xué)品泄漏事故應(yīng)急演習(xí)策劃
某化工廠位于市開發(fā)區(qū)，占地3.3萬m2。廠區(qū)東面lkm是國道，東面1.5km是條河流；南面0.5km是大片農(nóng)田；西面O.5km和lkm處分別有2家化工廠；北面緊鄰一條公路，北面1km是一個城鎮(zhèn)，北面3km處是一條高速公路。該廠主要生產(chǎn)各種粘合劑，現(xiàn)場儲存有大量的危險(xiǎn)化學(xué)品和大量待運(yùn)成品，其中丙烯腈是一種重要原料。
該廠準(zhǔn)備開展應(yīng)急響應(yīng)的通訊功能演習(xí)，計(jì)劃于2005年3月31日開始，當(dāng)天天氣情況是：晴，高氣溫17℃，低氣溫6℃，風(fēng)向北風(fēng)，風(fēng)力3～5級。事故應(yīng)急指揮中心設(shè)在辦公樓內(nèi)。演習(xí)地點(diǎn)設(shè)在辦公樓北面的一片空地，空地的北面和東南面分別有2個出口。演習(xí)計(jì)劃將盛有丙烯腈的儲罐運(yùn)到這片空地，但是為了防止演習(xí)發(fā)生意外事故，儲罐只剩余約1／5體積的丙烯腈。
演習(xí)導(dǎo)演人員將貯罐閥門打開，讓丙烯腈流出并聚集在儲罐的圍堤內(nèi)，與空氣接觸后，迅速產(chǎn)生刺激性蒸氣。貯罐附近有3名工作人員因吸入有毒蒸氣而昏倒在地，不省人事，剩下1名工作人員在昏倒前成功報(bào)警。工廠其他工人聞到刺激性氣味后，立即紛紛從東南出口
自行逃離工廠。啟動應(yīng)急預(yù)案后，廠長立即向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、環(huán)境保護(hù)局2個主管部門報(bào)警。
為增強(qiáng)演習(xí)的效果，演習(xí)前開展了培訓(xùn)，重新復(fù)習(xí)了工廠的應(yīng)急預(yù)案，讓所有人員了解在緊急情況下自身的責(zé)任，并且知道自己在演習(xí)過程中應(yīng)該向誰匯報(bào)、對誰負(fù)責(zé)。此外還將演習(xí)的程序、內(nèi)容、場景和演習(xí)程序開展了全員培訓(xùn)。
問題：請指出上述演習(xí)計(jì)劃里4處不正確的做法。
參考答案：
1．在有毒有害氣體泄漏時，事故指揮中心不應(yīng)該設(shè)在事故現(xiàn)場的下風(fēng)向。
2．演習(xí)泄漏時不應(yīng)該采用真正的有毒化學(xué)品。
3．根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例，啟動應(yīng)急預(yù)案后，用人單位應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門和公安、環(huán)境保護(hù)、質(zhì)檢部門，而本演習(xí)只匯報(bào)了2個部門。
4．開展演習(xí)響應(yīng)行動人員培訓(xùn)時不應(yīng)該介紹演習(xí)的場景。
案例10 某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因分析
一、工程概況
某小區(qū)建筑面積為8000m2，工程總造價為80OO萬元。由某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)建設(shè)，某建設(shè)集團(tuán)有限公司總承包，某建筑安裝工程有限公司分包室內(nèi)外裝飾、外腳手架及升降機(jī)拆除等工程。該工程于20OO年12月25日開工，2001年12月31日主體工程完工，2002
年9月2日裝飾工程完工，2002年9月9日開始拆除外腳手架及升降機(jī)。
二、設(shè)備情況
升降機(jī)是某機(jī)械工具有限公司制造的人貨兩用施工升降機(jī)(以下簡稱升降機(jī))，該升降機(jī)經(jīng)技術(shù)鑒定后，于2001年7月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種設(shè)備制造安全認(rèn)可證，價值300萬元。根據(jù)其產(chǎn)品說明書，該升降機(jī)的拆卸程序?yàn)椋?BR> (1)將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管架固。
(2)拆除曳引機(jī)和對重籠圍欄。
(2)拆卸對重箱。
(3)拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。
(4)切斷主電源，拆除電控箱的電源線和控制線等。
(5)拆卸中間滑輪，對重滑輪和上下滑輪。
(6)卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對重導(dǎo)軌、立角鋼、附墻裝置、井架門。
(7)拆卸曳引機(jī)。
該升降機(jī)吊籠防墜裝置共有4種：懸停系統(tǒng)，防墜安全器，應(yīng)急防墜和防松、斷繩保護(hù)裝置。這4種安全防護(hù)裝置終都將通過安全鋼絲繩發(fā)揮作用。
三、事故經(jīng)過
9月9日14：30分左右，機(jī)修班組負(fù)責(zé)人王一帶領(lǐng)王二、王三、王四進(jìn)入施工現(xiàn)場，對升降機(jī)進(jìn)行降層拆卸工作(從十七層降至十五層)。王一在一層看護(hù)，其余3人到升降機(jī)頂進(jìn)行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。15：30，在執(zhí)行上述拆卸程
序(4)的時候，曳引機(jī)卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂，吊籠墜落至十五層，撞到墊設(shè)的兩根鋼管。墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無法承受吊籠的沖擊而彎曲，與吊籠一起墜落至樓底。吊籠內(nèi)3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效，先后死亡。3人在醫(yī)院的搶救費(fèi)5萬元，每人撫恤費(fèi)10萬元；公司停工1個月，損失300萬元；升降機(jī)修復(fù)費(fèi)用100萬元。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．確定這起事故的起因物、致害物。
3．確定這起事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。
參考答案：
l．起重傷害。
2．起因物為曳引機(jī)卷筒鋼絲繩(或起重機(jī)械)，致害物為吊籠(或起重機(jī)械)。
3．不安全狀態(tài)是鋼絲繩有缺陷(或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷)，不安全行為是違規(guī)先拆除了安全鋼絲繩(或造成安全裝置失效)。
案例l1 某造紙廠中毒事故原因分析
一、企業(yè)概況
某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊資金71．3萬元，廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn)325余萬元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機(jī)各1臺、鍋爐(4t)2臺，變壓器(630KVA)2臺。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t。
二、事故經(jīng)過
事故發(fā)生在2400型造紙機(jī)生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形，高2.5m)的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機(jī)、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當(dāng)時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報(bào)警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，并被迅速送往醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故原因
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：
(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒有任何防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。
(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理人員不到位；沒有建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒有對職工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護(hù)意識和救援知識。
(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實(shí)施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
3．事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。
參考答案：
1．中毒和窒息。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有：
(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
(2)使用的材料：必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。
(3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。
(5)個人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業(yè)對職工的安全培訓(xùn)情況。
(8)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
3．(1)和(2)為直接原因，(3)和(4)為間接原因。
本講無在線作業(yè),僅供參考.
四、事故案例分析：煤礦安全事故案例紀(jì)實(shí)
“11．27”特別重大瓦斯煤塵爆炸事故紀(jì)實(shí)
199×年×月×日12時9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失約976萬元。
事故發(fā)生后，國家有關(guān)部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，先后趕到現(xiàn)場，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調(diào)查組，經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故的經(jīng)過，查清事故原因，分清了責(zé)任，提出了防范措施。
經(jīng)過調(diào)查，現(xiàn)已確認(rèn)這是一起重大責(zé)任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮(zhèn)10公里。
該礦1983年建井，1985年開始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會以晉煤資開發(fā)字(1985)第499號文頒發(fā)了《煤炭資源開發(fā)許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會經(jīng)過重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書號：采證字(1989)第021001號，批準(zhǔn)井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲量2787.4萬噸，井田西部與戶部鄉(xiāng)小梁溝煤礦相接。允許開采侏羅紀(jì)2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對涌出量5.598立方米／噸，絕對涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)33．47％～35．7％，屬強(qiáng)爆煤塵。1990年8月省計(jì)委以晉計(jì)基燃字(90)第630號文批準(zhǔn)擴(kuò)建設(shè)計(jì)任務(wù)書，擴(kuò)建總投資控制在495萬元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設(shè)計(jì)室進(jìn)行擴(kuò)建工程初步設(shè)計(jì)，礦井生產(chǎn)能力由12萬噸／年增至21萬噸／年，設(shè)計(jì)總概算115.6萬元，采礦許可證注明礦山規(guī)模30萬噸／年。擴(kuò)建工程1991年2月動工，1993年10月竣工驗(yàn)收，1995年生產(chǎn)原煤53萬噸，實(shí)現(xiàn)利潤1244871．04元，實(shí)際上交鄉(xiāng)企業(yè)總公司利潤1783517.50元，1996年區(qū)給鄉(xiāng)下達(dá)原煤生產(chǎn)任務(wù)57萬噸，郭家窯鄉(xiāng)政府給該礦下達(dá)承包指標(biāo)生產(chǎn)原煤42萬噸，1～10月份實(shí)際生產(chǎn)原煤42萬噸，上交鄉(xiāng)利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現(xiàn)有從業(yè)人員410人，其中：國家正式干部2人，礦招農(nóng)民管理人員44人，外包312人。設(shè)礦長1名，副礦長4名，機(jī)電負(fù)責(zé)人1名，管理科室8個。1996年3月20日，郭家窯鄉(xiāng)人民政府與東村煤礦簽訂了目標(biāo)承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開拓，主井筒斜長540米，傾角19°，副井筒斜長524米，傾角21°，在井田內(nèi)已開一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風(fēng)。現(xiàn)采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個盤區(qū)，布置1個掘進(jìn)，2個回采工作面?，F(xiàn)主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過6個暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個盤區(qū)生產(chǎn)，布置9個掘進(jìn)，5個回采工作面。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點(diǎn)柱支護(hù)，回柱放頂，三班作業(yè)。
運(yùn)輸方式采用11.4千瓦調(diào)度絞車1噸U型礦車進(jìn)工作面運(yùn)輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車雙鉤串車提升。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進(jìn)風(fēng)，副井回風(fēng)。主扇型號2K58—N018—25，電動機(jī)功率為75千瓦，額定風(fēng)量1800立方米／分，實(shí)測風(fēng)量2260立方米／分，井下實(shí)需風(fēng)量5464立方米／分，礦井無備用主扇和備用電機(jī)。井下共有風(fēng)橋8座，密閉200多道，掘進(jìn)工作面采用局扇通風(fēng)，井下共有17臺局扇，其中使用7臺。通風(fēng)線路長，下行通風(fēng)。
防塵系統(tǒng)是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項(xiàng)目，1994年1月山西省煤炭廳立項(xiàng)，項(xiàng)目總投資60萬元(其中：省撥50萬元，10月份到位，自籌10萬元沒有落實(shí))，由大同市煤炭局設(shè)計(jì)室設(shè)計(jì)，地面完成200立方米蓄水池，整個系統(tǒng)沒有全部建成正常使用(已通過驗(yàn)收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無隔爆設(shè)施。
供電由上深澗區(qū)域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺絞車(11.4千瓦81臺，25千瓦9臺)，17臺局扇和17臺煤電鉆。
二、事故經(jīng)過
1996年11月27日早班工人7時陸續(xù)到井口，沒有召開班前會，采掘工分別進(jìn)入10個掘進(jìn)工作面和7個回采工作面作業(yè)，絞車工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進(jìn)入工作崗位。7時30分，生產(chǎn)副礦長李某組織召開調(diào)度會議，安排機(jī)電負(fù)責(zé)人劉某某解決礦車不足問題，李某和安全副礦長周某某等人下井進(jìn)行安全大檢查。會后，8時20分，李某、周某某和技術(shù)科長許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)問題。12時6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被沖開。
事故發(fā)生后，省長，副省長，省政協(xié)，煤炭部副部長，勞動部副部長，監(jiān)察部、高檢院、全國總工會及省市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時趕到現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)。某市全力以赴，及時成立搶險(xiǎn)指揮部，6支礦山救護(hù)隊(duì)投入搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。在搶險(xiǎn)指揮部的統(tǒng)一組織指揮下，184名礦山救護(hù)隊(duì)員排除各種困難，經(jīng)過248小時的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日，基本完成了搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無隔風(fēng)閉墻，風(fēng)流短路，巷內(nèi)局扇無風(fēng)筒，全巷處于無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開關(guān)，電火花引爆瓦斯，進(jìn)而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見技術(shù)報(bào)告)。
2．通風(fēng)、瓦斯、煤塵、機(jī)電管理混亂，“一通三防”工作沒有落到實(shí)處。
礦井總風(fēng)量不足，通風(fēng)線路長，盤區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)流紊亂，通風(fēng)設(shè)施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)流短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點(diǎn)多，局扇數(shù)量不足，使用不當(dāng)，時停時開，工作面處于微風(fēng)、無風(fēng)作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實(shí)，瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒有嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸蓿瑳]有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無瓦斯監(jiān)控報(bào)警設(shè)施，沒有配備自救器。強(qiáng)爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴(yán)重，未能及時沖洗，沒有隔爆設(shè)施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時運(yùn)行，機(jī)電設(shè)備失爆嚴(yán)重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點(diǎn)多，沒有“三大保護(hù)”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開采，不尊重科學(xué)，不按客觀規(guī)律辦事，盲目生產(chǎn)，導(dǎo)致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實(shí)處，職工安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人流動性大，職工素質(zhì)低，對外包工隊(duì)管理不善，以包代管。下井前不召開班前會，入井登記不嚴(yán)，現(xiàn)場管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉(xiāng)、區(qū)、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門貫徹國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對該礦安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
四、事故責(zé)任分析及責(zé)任者處理意見
1．裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長兼東村煤礦礦長和礦***支部書記，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設(shè)計(jì)、超負(fù)荷組織生產(chǎn)，導(dǎo)致礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足、瓦斯積聚、不能及時排除，使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴(yán)重，許多規(guī)章制度沒有落到實(shí)處，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對包工隊(duì)組織管理不嚴(yán)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長；事故當(dāng)天是值班礦長。對礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒有風(fēng)帶，時停時開，工作面微風(fēng)、無風(fēng)，井下積塵嚴(yán)重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當(dāng)班下井安全大檢查時，沒有履行好自己的職責(zé)，對存在的重大隱患聽之任之，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長。沒有認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負(fù)荷生產(chǎn)，致使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當(dāng)班安全檢查時，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對這起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
4．劉某某 東村煤礦機(jī)電負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時運(yùn)行，長期不予解決，井下機(jī)電設(shè)備管理十分混亂，失爆嚴(yán)重，無“三大保護(hù)”，電工帶電檢修機(jī)電設(shè)備，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負(fù)責(zé)人)。負(fù)責(zé)采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒有認(rèn)真履行出煤合同規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風(fēng)帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢，不管工人生命安危，長期讓工人在危險(xiǎn)環(huán)境中違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
6．王 某 某鄉(xiāng)***委副書記。分管煤礦安全工作，對礦上超設(shè)計(jì)生產(chǎn)帶來的礦井總供風(fēng)量不足及上級主管部門和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機(jī)電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機(jī)電業(yè)務(wù)的劉占國擔(dān)任機(jī)電負(fù)責(zé)人和工人不按規(guī)定培訓(xùn)，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認(rèn)真督促煤礦解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
7．李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重效益，輕安全，按上級指標(biāo)超設(shè)計(jì)能力下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)和利潤指標(biāo)。對該礦存在的重大事故隱患，沒有針對性制定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
8．宋某某 某鄉(xiāng)***委書記。對***的安全生產(chǎn)方針貫徹落實(shí)不力，沒有處理好安全與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，對礦上反映的風(fēng)量不足問題，沒有很好地督促解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委書記職務(wù)。
9．郭 某 某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，對該礦超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴(yán)重不足、防塵措施不到位的問題指導(dǎo)、監(jiān)督不力。在1996年10月標(biāo)準(zhǔn)化礦井初步驗(yàn)收時，未按程序進(jìn)行，而是按照7月份的檢查評分填寫申報(bào)，對驗(yàn)收工作不嚴(yán)肅，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷總工程師、副局長職務(wù)。
10．劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負(fù)責(zé)人，安全檢查時，對該礦老問題、老不改現(xiàn)狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
11．楊某某 某區(qū)煤炭局局長。作為全區(qū)煤炭主管部門領(lǐng)導(dǎo)，沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對職工安全教育和特殊工種培訓(xùn)工作抓得不扎實(shí)，特別是對東村煤礦長期超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)，沒有很好貫徹“以風(fēng)定產(chǎn)”規(guī)定，對礦井環(huán)節(jié)能力嚴(yán)重不配套沒有引起重視和解決，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
12．白某某 某區(qū)副區(qū)長，分管全區(qū)煤炭工作，對全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)工作落實(shí)不夠，對區(qū)煤炭局領(lǐng)導(dǎo)不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開采，帶來各環(huán)節(jié)能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
13．董某某 某區(qū)代區(qū)長(1996年7月17日上任)。由于上任時期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有很好督促分管副區(qū)長、有關(guān)部門和鄉(xiāng)政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區(qū)區(qū)委書記(任職5個月，原任區(qū)長)。貫徹落實(shí)***的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒有處理好安全和生產(chǎn)的關(guān)系，對郭家窯鄉(xiāng)***委、政府和區(qū)煤炭局要求不嚴(yán)，督促不夠，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予***內(nèi)警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項(xiàng)工程的竣工驗(yàn)收，在設(shè)施不完善的情況下通過驗(yàn)收，致使該礦防塵灑水設(shè)施不能正常使用，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長。作為行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)，對煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實(shí)不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓(xùn)工作重視不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對新榮區(qū)煤炭局安全工作中存在的問題指導(dǎo)不夠，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長。分管工業(yè)工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全基礎(chǔ)工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。應(yīng)向大同市委、市政府寫出書面檢查。
大同市人民政府，對安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實(shí)不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓措施不力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問題，沒有采取得力措施組織、督促有關(guān)部門從根本上加以解決。應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，向省政府寫出書面檢查。
五、防范措施
1．全省各級政府及有關(guān)部門，要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，樹立安全第一的思想，認(rèn)真貫徹落實(shí)《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關(guān)安全生產(chǎn)法規(guī)，依法辦礦，處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益的關(guān)系。要立即開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦整頓，制定嚴(yán)格的整頓、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)搞形式，走過場，堅(jiān)持誰驗(yàn)收，誰負(fù)責(zé)的原則，驗(yàn)收合格方準(zhǔn)生產(chǎn)。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，防止重大事故發(fā)生。礦井必須有完整獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)機(jī)械通風(fēng)，并配備兩套同等能力的主風(fēng)機(jī)(包括備用電機(jī))，提高通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量，合理安裝使用局扇，并派專人看管，保證采掘工作面有足夠的風(fēng)量。嚴(yán)格瓦斯管理，建立健全瓦斯報(bào)審制度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監(jiān)控裝置和自救器，堅(jiān)持“一炮三檢”，認(rèn)真填寫瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統(tǒng)，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險(xiǎn)的礦井，必須按規(guī)定設(shè)置隔爆設(shè)施。加強(qiáng)防火和電氣設(shè)備管理，消滅引爆火源，嚴(yán)禁帶電作業(yè)，嚴(yán)禁明火明電照明、明打點(diǎn)，礦井供電系統(tǒng)必須裝置“三大保護(hù)”。
3．以風(fēng)定產(chǎn)，嚴(yán)禁超負(fù)荷生產(chǎn)。要認(rèn)真核定礦井生產(chǎn)能力，按設(shè)計(jì)規(guī)范開采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體制，煤礦按規(guī)定職責(zé)到位，切實(shí)發(fā)揮作用，加強(qiáng)礦山安全機(jī)構(gòu)的建設(shè)，充實(shí)人員，配齊裝備。
5．改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工制度，規(guī)范用工管理辦法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工必須依法辦理用工手續(xù)，加強(qiáng)勞動組織管理，堅(jiān)決取締包工頭和個人承包，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工管理必須制度化、規(guī)范化。
6．監(jiān)督煤礦企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)，完善煤礦內(nèi)部管理機(jī)制，改變經(jīng)營方式，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真解決安全生產(chǎn)中的問題：建立健全各種行之有效的規(guī)章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強(qiáng)職工培訓(xùn)教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關(guān)部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對煤礦企業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取強(qiáng)有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)工作。
8．東村煤礦在恢復(fù)生產(chǎn)前，必須制定安全技術(shù)施工方案并報(bào)市煤炭局、勞動局，批準(zhǔn)后方可施工：恢復(fù)工程結(jié)束后，必須經(jīng)市煤炭局、勞動局驗(yàn)收，合格后方準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)。