1、自身免疫性溶血性貧血
【病例摘要】女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月
半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。
查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌*正常，甲狀腺(-)，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%,尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）
(二)診斷依據(jù)
1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大
2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸
3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)
2.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有關(guān)溶血的檢查
4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則(3分)
1.首選糖皮質(zhì)激素
2.免疫抑制劑或切脾3.對(duì)癥治療
2、32－Graves病甲亢性心臟病
［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015×IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)
(二)診斷依據(jù)
1.Graves?。?BR> ①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。
②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。
③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟病
①有Graves病。
②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。
③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)甲亢
2.單純性甲狀腺腫
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
4.冠心病
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心電圖和超聲心動(dòng)圖
3.心肌酶譜和肌電圖
4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則(3分)
1.抗甲狀腺藥物治療
2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管
3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理
【病例摘要】女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月
半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。
查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌*正常，甲狀腺(-)，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%,尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）
(二)診斷依據(jù)
1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大
2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸
3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)
2.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有關(guān)溶血的檢查
4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則(3分)
1.首選糖皮質(zhì)激素
2.免疫抑制劑或切脾3.對(duì)癥治療
2、32－Graves病甲亢性心臟病
［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015×IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)
(二)診斷依據(jù)
1.Graves?。?BR> ①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。
②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。
③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟病
①有Graves病。
②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。
③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)甲亢
2.單純性甲狀腺腫
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
4.冠心病
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心電圖和超聲心動(dòng)圖
3.心肌酶譜和肌電圖
4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則(3分)
1.抗甲狀腺藥物治療
2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管
3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理