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(4)新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
①應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行TDM，并據(jù)此調(diào)整給藥方案。不能進(jìn)行TDM者，不可選用上述藥物。
②避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類，避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。
表10—3新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)
③青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。
④抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。
(5)小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
①氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行TDM，并根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。
②萬古霉素和去甲萬古霉素：也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。 在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行TDM，個(gè)體化給藥。
③四環(huán)素類抗生素：不可用于8歲以下小兒。
④氟喹諾酮類抗菌藥：避免用于18歲以下兒童。
(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
妊娠期需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。
①對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的抗菌藥物應(yīng)避免應(yīng)用，如四環(huán)素類、氟喹諾酮類等。
②對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)須在TDM下使用。
③藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等13內(nèi)酰胺類和磷霉素等。
美國(guó)FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A，B，C，D及X類，可供藥物選用時(shí)參考。A類：妊娠期患者可安全使用;B類：有明確指征時(shí)慎用;C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用;D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán) 密觀察下慎用;X類：禁用(表10一4)。
表10一4 抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類
妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行TDM，據(jù)此調(diào)整給藥方案。
哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高。少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢子菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。
無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲啄唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此，哺乳期患者應(yīng)避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。
5.抗菌藥物的合理使用
(1)不要濫用抗菌藥物：造成濫用的主要原因是對(duì)這類藥物的防治效果寄予過高的期望，而對(duì)其潛在的危害性認(rèn)識(shí)不夠。抗菌藥物僅對(duì)細(xì)菌感染有效而對(duì)病毒性感染無效。
(2)要對(duì)癥選擇抗菌藥物
①要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相對(duì)應(yīng)。
青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭陽(yáng)性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素。因鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物常不敏感，因而無效。
頭孢菌素為廣譜抗菌藥物。對(duì)陰性桿菌的作用三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素;但對(duì)金黃色葡萄球菌，則一代頭孢菌素作用;二代頭孢菌素次之;三代頭孢菌素較弱。因此，金黃色葡萄球菌感染不應(yīng)首先用三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。
②根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物。致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感度不是固定不變的，各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗菌藥物韻敏感性也有差異?？咕幬锏膹V泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加。因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。
③根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。
如早期金黃色葡萄球菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)并已引起深部感染的金黃色葡萄球菌敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。
酰脲類青霉素對(duì)鏈球菌屬、銅綠假單胞菌.引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。
④根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥物。
(3)合理聯(lián)用抗菌藥物：臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效、增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。
以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：混合感染;嚴(yán)重感染;感染部位為一般抗菌藥物不易透入者;抑制水解酶的菌種感染;為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗菌者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核分枝桿菌。常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物進(jìn)行治療，待藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。
(4)重視抗菌藥物的配伍禁忌
①青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。
②青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，應(yīng)在用前溶解配制。
頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。
③青霉素類與頭孢菌素類采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。
紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，兩性霉素B不能溶在生理鹽水中。
④青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶于100ml液體中，于0.5～1h內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。
⑤某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加。此外，抗菌藥物與輸液的配伍也可影響抗菌藥物的療效。兩種以上氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。如氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng);其與強(qiáng)效利尿藥聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。
(5)確定給藥方案：掌握影響抗菌藥物療效的各種因素。成功的抗菌藥物治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗菌藥物在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。
如果劑量太小，給藥時(shí)間間隔過長(zhǎng)，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗菌藥物治療的失敗。例如：①中效磺胺，應(yīng)照其血漿半衰期1d給藥2次，過少不能維持其作用。而繁殖期殺菌藥物(如青霉素、頭孢菌素)，則要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短期內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，以發(fā)揮殺菌作用;②膽囊炎患者采用氨芐西林口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高;③腦膜炎患者須用易透過血一腦屏障的藥物以使其在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度。
關(guān)于抗菌藥物的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，如青霉素血漿半衰期為O·65～0·7h，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于最小抑菌濃度(MIc)，因此有專家強(qiáng)調(diào)，青霉素給藥時(shí)間應(yīng)該是間歇性的，將ld 1次注射改為3～4次給予。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。有目的地選擇抗菌藥，避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。
(二)糖皮質(zhì)激素類
1.濫用的危害
糖皮質(zhì)激素有許多副作用，盲目濫用危害很大。該藥常見的副作用和并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、撤藥癥候群、疾病反跳等。
在大劑量使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療時(shí)，突然停藥患者會(huì)產(chǎn)生疲乏無力、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀;糖皮質(zhì)激素類藥物的使用不當(dāng)還會(huì)引起消化性潰瘍或使原有潰瘍病復(fù)發(fā)或惡化;影響兒童生長(zhǎng)和骨骼成熟;引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死;還可以引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、淋巴細(xì)胞減少和骨髓脂肪浸潤(rùn)等。
2.用藥原則
(1)因人( 病 ) 而異：應(yīng)根據(jù)患者身體和疾病情況，并充分考慮腎上腺皮質(zhì)分泌的晝夜節(jié)律
性，確定適宜的給藥方法和療程。糖皮質(zhì)激素的療程和用法可分為以下幾種。
①大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。目前臨床多用甲潑尼龍。
②一般劑量長(zhǎng)期療法：用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等。一般用潑尼松或相應(yīng)劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。
③小劑量替代療效：用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后。
④隔日療法：皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7～10時(shí)為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮。據(jù)此，長(zhǎng)期療法中對(duì)某些慢性病可采用隔日1次給藥法，將l日或2日的總藥量在隔日早晨一次給予。隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。
(2)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障，使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。妊娠時(shí)曾接受一定劑量的糖皮質(zhì)激素者，所產(chǎn)的嬰兒需注意觀察是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。
(3)哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量對(duì)嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應(yīng)哺乳。
(4)小兒用藥：激素可抑制患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，如確有必要長(zhǎng)期使用，應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)?？诜行е苿└羧寨煼蓽p輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。長(zhǎng)程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞 死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性都增加。
(5)老年用藥：老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓。老年患者尤其是絕經(jīng)期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松。
3.合理使用
(1)要有明確的指征和治療目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長(zhǎng)期使用。
(2)一般應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當(dāng)收到臨床治療效果時(shí)，就逐漸減量至停用。切不可大量長(zhǎng)期應(yīng)用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。
(3)給予生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可使非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者易發(fā)生感染，在激素作用下，原來已被控制的感染可活動(dòng)起來，最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。但另一方面，可提高腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者對(duì)感染的抵抗力，在某些感染時(shí)應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。
(4)在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用期間應(yīng)注意有無高血壓、糖尿病、潰瘍病、低血鉀、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死和細(xì)菌感染等情況發(fā)生。如有則應(yīng)給予相應(yīng)的處理并停藥。
(5)下列情況應(yīng)慎用：心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、白內(nèi)障、肝功能損害、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥(此時(shí)糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng))、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、結(jié)核病等。
(6)以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴(yán)重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染。
(7)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項(xiàng)目：血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn)，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者;小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況;眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;血清電解質(zhì)和大便隱血;高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。
(4)新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
①應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行TDM，并據(jù)此調(diào)整給藥方案。不能進(jìn)行TDM者，不可選用上述藥物。
②避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類，避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。
表10—3新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)
③青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。
④抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。
(5)小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
①氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行TDM，并根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。
②萬古霉素和去甲萬古霉素：也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。 在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行TDM，個(gè)體化給藥。
③四環(huán)素類抗生素：不可用于8歲以下小兒。
④氟喹諾酮類抗菌藥：避免用于18歲以下兒童。
(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
妊娠期需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。
①對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的抗菌藥物應(yīng)避免應(yīng)用，如四環(huán)素類、氟喹諾酮類等。
②對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)須在TDM下使用。
③藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等13內(nèi)酰胺類和磷霉素等。
美國(guó)FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A，B，C，D及X類，可供藥物選用時(shí)參考。A類：妊娠期患者可安全使用;B類：有明確指征時(shí)慎用;C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用;D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán) 密觀察下慎用;X類：禁用(表10一4)。
表10一4 抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類
妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行TDM，據(jù)此調(diào)整給藥方案。
哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高。少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢子菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。
無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲啄唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此，哺乳期患者應(yīng)避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。
5.抗菌藥物的合理使用
(1)不要濫用抗菌藥物：造成濫用的主要原因是對(duì)這類藥物的防治效果寄予過高的期望，而對(duì)其潛在的危害性認(rèn)識(shí)不夠。抗菌藥物僅對(duì)細(xì)菌感染有效而對(duì)病毒性感染無效。
(2)要對(duì)癥選擇抗菌藥物
①要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相對(duì)應(yīng)。
青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭陽(yáng)性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素。因鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物常不敏感，因而無效。
頭孢菌素為廣譜抗菌藥物。對(duì)陰性桿菌的作用三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素;但對(duì)金黃色葡萄球菌，則一代頭孢菌素作用;二代頭孢菌素次之;三代頭孢菌素較弱。因此，金黃色葡萄球菌感染不應(yīng)首先用三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。
②根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物。致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感度不是固定不變的，各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗菌藥物韻敏感性也有差異?？咕幬锏膹V泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加。因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。
③根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。
如早期金黃色葡萄球菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)并已引起深部感染的金黃色葡萄球菌敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。
酰脲類青霉素對(duì)鏈球菌屬、銅綠假單胞菌.引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。
④根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥物。
(3)合理聯(lián)用抗菌藥物：臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效、增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。
以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：混合感染;嚴(yán)重感染;感染部位為一般抗菌藥物不易透入者;抑制水解酶的菌種感染;為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗菌者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核分枝桿菌。常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物進(jìn)行治療，待藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。
(4)重視抗菌藥物的配伍禁忌
①青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。
②青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，應(yīng)在用前溶解配制。
頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。
③青霉素類與頭孢菌素類采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。
紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，兩性霉素B不能溶在生理鹽水中。
④青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶于100ml液體中，于0.5～1h內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。
⑤某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加。此外，抗菌藥物與輸液的配伍也可影響抗菌藥物的療效。兩種以上氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。如氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng);其與強(qiáng)效利尿藥聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。
(5)確定給藥方案：掌握影響抗菌藥物療效的各種因素。成功的抗菌藥物治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗菌藥物在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。
如果劑量太小，給藥時(shí)間間隔過長(zhǎng)，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗菌藥物治療的失敗。例如：①中效磺胺，應(yīng)照其血漿半衰期1d給藥2次，過少不能維持其作用。而繁殖期殺菌藥物(如青霉素、頭孢菌素)，則要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短期內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，以發(fā)揮殺菌作用;②膽囊炎患者采用氨芐西林口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高;③腦膜炎患者須用易透過血一腦屏障的藥物以使其在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度。
關(guān)于抗菌藥物的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，如青霉素血漿半衰期為O·65～0·7h，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于最小抑菌濃度(MIc)，因此有專家強(qiáng)調(diào)，青霉素給藥時(shí)間應(yīng)該是間歇性的，將ld 1次注射改為3～4次給予。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。有目的地選擇抗菌藥，避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。
(二)糖皮質(zhì)激素類
1.濫用的危害
糖皮質(zhì)激素有許多副作用，盲目濫用危害很大。該藥常見的副作用和并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、撤藥癥候群、疾病反跳等。
在大劑量使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療時(shí)，突然停藥患者會(huì)產(chǎn)生疲乏無力、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀;糖皮質(zhì)激素類藥物的使用不當(dāng)還會(huì)引起消化性潰瘍或使原有潰瘍病復(fù)發(fā)或惡化;影響兒童生長(zhǎng)和骨骼成熟;引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死;還可以引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、淋巴細(xì)胞減少和骨髓脂肪浸潤(rùn)等。
2.用藥原則
(1)因人( 病 ) 而異：應(yīng)根據(jù)患者身體和疾病情況，并充分考慮腎上腺皮質(zhì)分泌的晝夜節(jié)律
性，確定適宜的給藥方法和療程。糖皮質(zhì)激素的療程和用法可分為以下幾種。
①大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。目前臨床多用甲潑尼龍。
②一般劑量長(zhǎng)期療法：用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等。一般用潑尼松或相應(yīng)劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。
③小劑量替代療效：用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后。
④隔日療法：皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7～10時(shí)為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮。據(jù)此，長(zhǎng)期療法中對(duì)某些慢性病可采用隔日1次給藥法，將l日或2日的總藥量在隔日早晨一次給予。隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。
(2)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障，使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。妊娠時(shí)曾接受一定劑量的糖皮質(zhì)激素者，所產(chǎn)的嬰兒需注意觀察是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。
(3)哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量對(duì)嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應(yīng)哺乳。
(4)小兒用藥：激素可抑制患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，如確有必要長(zhǎng)期使用，應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)?？诜行е苿└羧寨煼蓽p輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。長(zhǎng)程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞 死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性都增加。
(5)老年用藥：老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓。老年患者尤其是絕經(jīng)期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松。
3.合理使用
(1)要有明確的指征和治療目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長(zhǎng)期使用。
(2)一般應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當(dāng)收到臨床治療效果時(shí)，就逐漸減量至停用。切不可大量長(zhǎng)期應(yīng)用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。
(3)給予生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可使非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者易發(fā)生感染，在激素作用下，原來已被控制的感染可活動(dòng)起來，最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。但另一方面，可提高腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者對(duì)感染的抵抗力，在某些感染時(shí)應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。
(4)在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用期間應(yīng)注意有無高血壓、糖尿病、潰瘍病、低血鉀、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死和細(xì)菌感染等情況發(fā)生。如有則應(yīng)給予相應(yīng)的處理并停藥。
(5)下列情況應(yīng)慎用：心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、白內(nèi)障、肝功能損害、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥(此時(shí)糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng))、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、結(jié)核病等。
(6)以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴(yán)重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染。
(7)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項(xiàng)目：血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn)，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者;小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況;眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;血清電解質(zhì)和大便隱血;高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。