中國(guó)新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革不僅是要解決當(dāng)前人民群眾呼聲很高的“看病難、看病貴”的問(wèn)題，更重要的，它是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下所進(jìn)行的一場(chǎng)涉及衛(wèi)生服務(wù)體系再造、健康干預(yù)模式轉(zhuǎn)變和政府公共服務(wù)模式創(chuàng)新的深層次改革。在醫(yī)改進(jìn)程中，理論和政策取向的論爭(zhēng)主要圍繞十個(gè)方面。中國(guó)醫(yī)改的理論探索充滿爭(zhēng)議，創(chuàng)新在漸進(jìn)中前行。
（一）關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的問(wèn)題
政府和市場(chǎng)誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)，實(shí)質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟(jì)能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以及如何利用市場(chǎng)機(jī)制的問(wèn)題。這個(gè)選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責(zé)任以及可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。
圍繞這一焦點(diǎn)，有學(xué)者提出，中國(guó)應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強(qiáng)化政府責(zé)任，包括強(qiáng)化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能[2]。與之相對(duì)立，一些學(xué)者主張以市場(chǎng)為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)完成[3]。
關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論多是站在經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來(lái)分析醫(yī)改問(wèn)題的。如果應(yīng)用公共管理的理論來(lái)分析，則會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)新視野，即政府可以用公共治理的價(jià)值理念來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題——建立一個(gè)理論分析框架和政策組合框架。中國(guó)醫(yī)改按范疇可分為四個(gè)領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障。應(yīng)該按照不同領(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場(chǎng)的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向。在不同領(lǐng)域，政府和市場(chǎng)所占的地位和所起的作用應(yīng)是不同的：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財(cái)政來(lái)籌集資金，由政府來(lái)主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實(shí)條件來(lái)看（我們有國(guó)有醫(yī)院，也有非國(guó)有醫(yī)院），還是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看（國(guó)外也分營(yíng)利醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院），都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場(chǎng)來(lái)解決，而政府主要對(duì)準(zhǔn)入資格、價(jià)格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)分別由政府承擔(dān)、國(guó)家集體個(gè)人分擔(dān)、個(gè)人承擔(dān)市場(chǎng)運(yùn)作[4]。
（二）關(guān)于補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方的問(wèn)題
從世界范圍來(lái)看，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家會(huì)用財(cái)政資金單純補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者補(bǔ)助參保者，這是一個(gè)常識(shí)。在中國(guó)醫(yī)改過(guò)程中之所以出現(xiàn)“補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方”的爭(zhēng)論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財(cái)力是投入非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是投入醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)是選擇通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式還是非醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來(lái)解決中國(guó)的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。考試大 網(wǎng)站整理主張“補(bǔ)需方”者認(rèn)為，政府要采取建立國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑，通過(guò)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的方式來(lái)提高機(jī)構(gòu)自身運(yùn)行效率和降低服務(wù)價(jià)格，放棄對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大幅增加投入。而主張“補(bǔ)供方”者認(rèn)為，在目前我國(guó)尚未建立起完善的激勵(lì)和制約機(jī)制的情況下，建立全民免費(fèi)醫(yī)療是的醫(yī)改模式[5]。
恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補(bǔ)供方和補(bǔ)需方并重”。這里所說(shuō)的“補(bǔ)供方”，目的不是要實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，而是要非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府的財(cái)政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。同時(shí)，我們主張“補(bǔ)需方”，也不是認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)能夠代替醫(yī)院改革或者解決對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問(wèn)題（即使“醫(yī)患?！比浇Y(jié)構(gòu)確實(shí)具有一定的相互制約作用），而是認(rèn)為通過(guò)建立全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為弱勢(shì)群體買單，可以實(shí)現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
（三）關(guān)于采取英國(guó)模式還是采取美國(guó)模式的問(wèn)題
英國(guó)以實(shí)行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國(guó)則以商業(yè)健康保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國(guó)提出采取英國(guó)模式還是采取美國(guó)模式的問(wèn)題，不是要照搬哪個(gè)國(guó)家的模式，而是為解決看病問(wèn)題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個(gè)自身制度選擇的問(wèn)題。
英國(guó)的醫(yī)療保障模式是在福利國(guó)家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費(fèi)醫(yī)療，需要財(cái)政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達(dá)的社區(qū)衛(wèi)生組織來(lái)支撐，當(dāng)然還有一整套對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)生的考核、績(jī)效評(píng)估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國(guó)不具備實(shí)施這種模式的條件。美國(guó)是一個(gè)崇尚市場(chǎng)、崇拜市場(chǎng)的國(guó)家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項(xiàng)目，其他的全部交由市場(chǎng)來(lái)運(yùn)作。這與美國(guó)的文化傳統(tǒng)、社會(huì)意識(shí)有很大關(guān)系，這種模式我國(guó)也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個(gè)是通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，一個(gè)是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)手段實(shí)現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
（四）關(guān)于公立醫(yī)院是實(shí)行“收支兩條線”還是徹底進(jìn)行改革的問(wèn)題
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當(dāng)中的難點(diǎn)，但是對(duì)這個(gè)問(wèn)題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國(guó)有醫(yī)院“收支兩條線”來(lái)進(jìn)行。所謂“收支兩條線”，是指國(guó)有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導(dǎo)派”贊成通過(guò)“收支兩條線”這一醫(yī)院財(cái)務(wù)制度來(lái)確保公立醫(yī)院的公益性并對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行管理，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)收費(fèi)，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對(duì)這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“績(jī)效管理”。對(duì)此有很多質(zhì)疑甚至反對(duì)意見(jiàn)。例如有學(xué)者提出疑問(wèn)，采用收支兩條線固然可能會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)過(guò)程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量嗎[6]？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的問(wèn)題是由“缺錢”引起的，但目前簡(jiǎn)單補(bǔ)貼資金已不能解決問(wèn)題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問(wèn)題，卻不能根本解決問(wèn)題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展等問(wèn)題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應(yīng)該按照非營(yíng)利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費(fèi)保障、醫(yī)藥分開(kāi)”的原則組織運(yùn)行新型公立醫(yī)院。
（五）關(guān)于醫(yī)生的激勵(lì)和約束機(jī)制如何建立的問(wèn)題
醫(yī)生管理問(wèn)題也是醫(yī)改中的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長(zhǎng)宋瑞霖指出，“無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的任何改革方案都會(huì)有失敗的重大風(fēng)險(xiǎn)?！盵7]有學(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價(jià)格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這需要有一個(gè)制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇[10]。
針對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補(bǔ)現(xiàn)有重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的社會(huì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。同時(shí)，要給予科學(xué)的激勵(lì)，針對(duì)現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會(huì)同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級(jí)、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實(shí)行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會(huì)條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會(huì)地位和應(yīng)有的收入水平[11]。
（一）關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的問(wèn)題
政府和市場(chǎng)誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)，實(shí)質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟(jì)能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以及如何利用市場(chǎng)機(jī)制的問(wèn)題。這個(gè)選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責(zé)任以及可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。
圍繞這一焦點(diǎn)，有學(xué)者提出，中國(guó)應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強(qiáng)化政府責(zé)任，包括強(qiáng)化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能[2]。與之相對(duì)立，一些學(xué)者主張以市場(chǎng)為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)完成[3]。
關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論多是站在經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來(lái)分析醫(yī)改問(wèn)題的。如果應(yīng)用公共管理的理論來(lái)分析，則會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)新視野，即政府可以用公共治理的價(jià)值理念來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題——建立一個(gè)理論分析框架和政策組合框架。中國(guó)醫(yī)改按范疇可分為四個(gè)領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障。應(yīng)該按照不同領(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場(chǎng)的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向。在不同領(lǐng)域，政府和市場(chǎng)所占的地位和所起的作用應(yīng)是不同的：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財(cái)政來(lái)籌集資金，由政府來(lái)主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實(shí)條件來(lái)看（我們有國(guó)有醫(yī)院，也有非國(guó)有醫(yī)院），還是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看（國(guó)外也分營(yíng)利醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院），都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場(chǎng)來(lái)解決，而政府主要對(duì)準(zhǔn)入資格、價(jià)格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)分別由政府承擔(dān)、國(guó)家集體個(gè)人分擔(dān)、個(gè)人承擔(dān)市場(chǎng)運(yùn)作[4]。
（二）關(guān)于補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方的問(wèn)題
從世界范圍來(lái)看，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家會(huì)用財(cái)政資金單純補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者補(bǔ)助參保者，這是一個(gè)常識(shí)。在中國(guó)醫(yī)改過(guò)程中之所以出現(xiàn)“補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方”的爭(zhēng)論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財(cái)力是投入非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是投入醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)是選擇通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式還是非醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來(lái)解決中國(guó)的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。考試大 網(wǎng)站整理主張“補(bǔ)需方”者認(rèn)為，政府要采取建立國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑，通過(guò)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的方式來(lái)提高機(jī)構(gòu)自身運(yùn)行效率和降低服務(wù)價(jià)格，放棄對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大幅增加投入。而主張“補(bǔ)供方”者認(rèn)為，在目前我國(guó)尚未建立起完善的激勵(lì)和制約機(jī)制的情況下，建立全民免費(fèi)醫(yī)療是的醫(yī)改模式[5]。
恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補(bǔ)供方和補(bǔ)需方并重”。這里所說(shuō)的“補(bǔ)供方”，目的不是要實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，而是要非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府的財(cái)政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。同時(shí)，我們主張“補(bǔ)需方”，也不是認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)能夠代替醫(yī)院改革或者解決對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問(wèn)題（即使“醫(yī)患?！比浇Y(jié)構(gòu)確實(shí)具有一定的相互制約作用），而是認(rèn)為通過(guò)建立全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為弱勢(shì)群體買單，可以實(shí)現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
（三）關(guān)于采取英國(guó)模式還是采取美國(guó)模式的問(wèn)題
英國(guó)以實(shí)行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國(guó)則以商業(yè)健康保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國(guó)提出采取英國(guó)模式還是采取美國(guó)模式的問(wèn)題，不是要照搬哪個(gè)國(guó)家的模式，而是為解決看病問(wèn)題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個(gè)自身制度選擇的問(wèn)題。
英國(guó)的醫(yī)療保障模式是在福利國(guó)家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費(fèi)醫(yī)療，需要財(cái)政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達(dá)的社區(qū)衛(wèi)生組織來(lái)支撐，當(dāng)然還有一整套對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)生的考核、績(jī)效評(píng)估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國(guó)不具備實(shí)施這種模式的條件。美國(guó)是一個(gè)崇尚市場(chǎng)、崇拜市場(chǎng)的國(guó)家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項(xiàng)目，其他的全部交由市場(chǎng)來(lái)運(yùn)作。這與美國(guó)的文化傳統(tǒng)、社會(huì)意識(shí)有很大關(guān)系，這種模式我國(guó)也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個(gè)是通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，一個(gè)是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)手段實(shí)現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
（四）關(guān)于公立醫(yī)院是實(shí)行“收支兩條線”還是徹底進(jìn)行改革的問(wèn)題
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當(dāng)中的難點(diǎn)，但是對(duì)這個(gè)問(wèn)題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國(guó)有醫(yī)院“收支兩條線”來(lái)進(jìn)行。所謂“收支兩條線”，是指國(guó)有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導(dǎo)派”贊成通過(guò)“收支兩條線”這一醫(yī)院財(cái)務(wù)制度來(lái)確保公立醫(yī)院的公益性并對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行管理，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)收費(fèi)，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對(duì)這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“績(jī)效管理”。對(duì)此有很多質(zhì)疑甚至反對(duì)意見(jiàn)。例如有學(xué)者提出疑問(wèn)，采用收支兩條線固然可能會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)過(guò)程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量嗎[6]？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的問(wèn)題是由“缺錢”引起的，但目前簡(jiǎn)單補(bǔ)貼資金已不能解決問(wèn)題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問(wèn)題，卻不能根本解決問(wèn)題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展等問(wèn)題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應(yīng)該按照非營(yíng)利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費(fèi)保障、醫(yī)藥分開(kāi)”的原則組織運(yùn)行新型公立醫(yī)院。
（五）關(guān)于醫(yī)生的激勵(lì)和約束機(jī)制如何建立的問(wèn)題
醫(yī)生管理問(wèn)題也是醫(yī)改中的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長(zhǎng)宋瑞霖指出，“無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的任何改革方案都會(huì)有失敗的重大風(fēng)險(xiǎn)?！盵7]有學(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價(jià)格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這需要有一個(gè)制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇[10]。
針對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補(bǔ)現(xiàn)有重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的社會(huì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。同時(shí)，要給予科學(xué)的激勵(lì)，針對(duì)現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會(huì)同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級(jí)、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實(shí)行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會(huì)條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會(huì)地位和應(yīng)有的收入水平[11]。