中國新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革不僅是要解決當前人民群眾呼聲很高的“看病難、看病貴”的問題，更重要的，它是在社會主義市場經(jīng)濟條件下所進行的一場涉及衛(wèi)生服務體系再造、健康干預模式轉(zhuǎn)變和政府公共服務模式創(chuàng)新的深層次改革。在醫(yī)改進程中，理論和政策取向的論爭主要圍繞十個方面。中國醫(yī)改的理論探索充滿爭議，創(chuàng)新在漸進中前行。
（一）關于政府主導還是市場主導的問題
政府和市場誰來主導，實質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責任以及可持續(xù)發(fā)展的問題。
圍繞這一焦點，有學者提出，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展的功能[2]。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫(yī)療改革的模式應是由政府負責籌措基金，而醫(yī)療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。
筆者認為，關于政府主導還是市場主導的爭論多是站在經(jīng)濟學的視角來分析醫(yī)改問題的。如果應用公共管理的理論來分析，則會發(fā)現(xiàn)一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫(yī)改按范疇可分為四個領域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障?？荚嚧缶W(wǎng)站收集應該按照不同領域所提供服務的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場的作用，科學確定不同領域的政策導向。在不同領域，政府和市場所占的地位和所起的作用應是不同的：在公共衛(wèi)生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導；在醫(yī)療領域，不管從現(xiàn)實條件來看（我們有國有醫(yī)院，也有非國有醫(yī)院），還是從國際經(jīng)驗來看（國外也分營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院），都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領域，藥品的生產(chǎn)和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質(zhì)量標準等進行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作[4]。
（二）關于補需方還是補供方的問題
從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫(yī)療機構(gòu)或者補助參保者，這是一個常識?？荚嚧缶W(wǎng)站收集在中國醫(yī)改過程中之所以出現(xiàn)“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財力是投入非營利醫(yī)療機構(gòu)還是投入醫(yī)療保險，其實質(zhì)是選擇通過醫(yī)療保險的方式還是非醫(yī)療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認為，政府要采取建立國民基本醫(yī)療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構(gòu)自身運行效率和降低服務價格，放棄對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大幅增加投入。而主張“補供方”者認為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫(yī)療是的醫(yī)改模式[5]。
筆者認為，恰當?shù)倪x擇應該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫(yī)療，而是要非營利醫(yī)療機構(gòu)在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務。同時，我們主張“補需方”，也不是認為醫(yī)療保險能夠代替醫(yī)院改革或者解決對醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問題（即使“醫(yī)患?！比浇Y(jié)構(gòu)確實具有一定的相互制約作用），而是認為通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國衛(wèi)生領域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
（三）關于采取英國模式還是采取美國模式的問題
英國以實行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國則以商業(yè)健康保險制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。
筆者認為，英國的醫(yī)療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫(yī)療，需要財政政策上的高稅收、醫(yī)療服務體系上的守門人制度以及發(fā)達的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對醫(yī)生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統(tǒng)、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫(yī)療保險簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟手段實現(xiàn)，值得我們學習和借鑒。
（四）關于公立醫(yī)院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國有醫(yī)院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費列入財政預算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導派”贊成通過“收支兩條線”這一醫(yī)院財務制度來確保公立醫(yī)院的公益性并對公立醫(yī)院進行管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負責資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對這些公立醫(yī)療機構(gòu)實施“績效管理”。對此有很多質(zhì)疑甚至反對意見。例如有學者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫(yī)療機構(gòu)在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務的質(zhì)量嗎[6]？筆者認為，公立醫(yī)院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應該按照非營利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學管理、賬目透明、經(jīng)費保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運行新型公立醫(yī)院。
（五）關于醫(yī)生的激勵和約束機制如何建立的問題
醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個重點問題。國務院教科文衛(wèi)司副司長宋瑞霖指出，“無法調(diào)動醫(yī)生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風險?！盵7]有學者提出，醫(yī)生的行為在藥品價格決定中占主導地位，確立良好的醫(yī)風不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學者提出，應讓醫(yī)生得到和他的投入相適應的經(jīng)濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應比照公務員，類似于公務員待遇[10]。
筆者認為，針對醫(yī)生的激勵和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評價系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補現(xiàn)有重經(jīng)濟指標、輕服務指標，重準入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機構(gòu)之外的社會評價系統(tǒng)。同時，要給予科學的激勵，針對現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級、從業(yè)年限及服務質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報酬標準，醫(yī)務人員工資實行全行業(yè)管理，這樣的標準體系是現(xiàn)有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會地位和應有的收入水平[11]。
（一）關于政府主導還是市場主導的問題
政府和市場誰來主導，實質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責任以及可持續(xù)發(fā)展的問題。
圍繞這一焦點，有學者提出，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展的功能[2]。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫(yī)療改革的模式應是由政府負責籌措基金，而醫(yī)療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。
筆者認為，關于政府主導還是市場主導的爭論多是站在經(jīng)濟學的視角來分析醫(yī)改問題的。如果應用公共管理的理論來分析，則會發(fā)現(xiàn)一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫(yī)改按范疇可分為四個領域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障?？荚嚧缶W(wǎng)站收集應該按照不同領域所提供服務的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場的作用，科學確定不同領域的政策導向。在不同領域，政府和市場所占的地位和所起的作用應是不同的：在公共衛(wèi)生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導；在醫(yī)療領域，不管從現(xiàn)實條件來看（我們有國有醫(yī)院，也有非國有醫(yī)院），還是從國際經(jīng)驗來看（國外也分營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院），都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領域，藥品的生產(chǎn)和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質(zhì)量標準等進行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作[4]。
（二）關于補需方還是補供方的問題
從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫(yī)療機構(gòu)或者補助參保者，這是一個常識?？荚嚧缶W(wǎng)站收集在中國醫(yī)改過程中之所以出現(xiàn)“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財力是投入非營利醫(yī)療機構(gòu)還是投入醫(yī)療保險，其實質(zhì)是選擇通過醫(yī)療保險的方式還是非醫(yī)療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認為，政府要采取建立國民基本醫(yī)療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構(gòu)自身運行效率和降低服務價格，放棄對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大幅增加投入。而主張“補供方”者認為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫(yī)療是的醫(yī)改模式[5]。
筆者認為，恰當?shù)倪x擇應該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫(yī)療，而是要非營利醫(yī)療機構(gòu)在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務。同時，我們主張“補需方”，也不是認為醫(yī)療保險能夠代替醫(yī)院改革或者解決對醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問題（即使“醫(yī)患?！比浇Y(jié)構(gòu)確實具有一定的相互制約作用），而是認為通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國衛(wèi)生領域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
（三）關于采取英國模式還是采取美國模式的問題
英國以實行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國則以商業(yè)健康保險制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。
筆者認為，英國的醫(yī)療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫(yī)療，需要財政政策上的高稅收、醫(yī)療服務體系上的守門人制度以及發(fā)達的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對醫(yī)生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統(tǒng)、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫(yī)療保險簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟手段實現(xiàn)，值得我們學習和借鑒。
（四）關于公立醫(yī)院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國有醫(yī)院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費列入財政預算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導派”贊成通過“收支兩條線”這一醫(yī)院財務制度來確保公立醫(yī)院的公益性并對公立醫(yī)院進行管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負責資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對這些公立醫(yī)療機構(gòu)實施“績效管理”。對此有很多質(zhì)疑甚至反對意見。例如有學者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫(yī)療機構(gòu)在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務的質(zhì)量嗎[6]？筆者認為，公立醫(yī)院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應該按照非營利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學管理、賬目透明、經(jīng)費保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運行新型公立醫(yī)院。
（五）關于醫(yī)生的激勵和約束機制如何建立的問題
醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個重點問題。國務院教科文衛(wèi)司副司長宋瑞霖指出，“無法調(diào)動醫(yī)生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風險?！盵7]有學者提出，醫(yī)生的行為在藥品價格決定中占主導地位，確立良好的醫(yī)風不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學者提出，應讓醫(yī)生得到和他的投入相適應的經(jīng)濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應比照公務員，類似于公務員待遇[10]。
筆者認為，針對醫(yī)生的激勵和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評價系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補現(xiàn)有重經(jīng)濟指標、輕服務指標，重準入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機構(gòu)之外的社會評價系統(tǒng)。同時，要給予科學的激勵，針對現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級、從業(yè)年限及服務質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報酬標準，醫(yī)務人員工資實行全行業(yè)管理，這樣的標準體系是現(xiàn)有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會地位和應有的收入水平[11]。