營養(yǎng)不良(Malnutrition)是由于攝入不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、消化吸收不良引起，或繼發(fā)于各種慢性疾病等原因，使機(jī)體消耗自身組織，臨床以消瘦和發(fā)育生長遲緩為主要特征。
廣義的營養(yǎng)不良（malnutrition）應(yīng)包括營養(yǎng)不足或缺乏以及營養(yǎng)過剩兩方面，現(xiàn)只對前者進(jìn)行論述。營養(yǎng)不良常繼發(fā)于一些醫(yī)學(xué)和外科的原因，如慢性腹瀉、短腸綜合征和吸收不良性疾病。營養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因是貧窮食物短缺。缺乏營養(yǎng)知識(shí)，家長忽視科學(xué)喂養(yǎng)方法。在發(fā)達(dá)國家營養(yǎng)不良的病人通?？梢酝ㄟ^治療原發(fā)病、提供適當(dāng)?shù)纳攀常瑢议L進(jìn)行教育和仔細(xì)的隨訪而治療。但在許多第三世界國家，營養(yǎng)不良是兒童死亡的主要原因。在營養(yǎng)不良、社會(huì)習(xí)慣、環(huán)境和急、慢性感染之間存在著復(fù)雜的交互影響，以至治療是非常困難，并不是單單提供適當(dāng)?shù)氖澄锛纯山鉀Q。
臨床表現(xiàn)
常有兩種典型癥狀。
1.消瘦型（marasmus）：由于熱能嚴(yán)重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動(dòng)彈性，頭發(fā)干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。
2.水腫型（kwashiorkor）由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食欲，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介于兩者之間。并都可伴有其他營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)。
診斷依據(jù)
1.有喂養(yǎng)不當(dāng)(如長期攝入低蛋白質(zhì)、低熱量飲食，偏食等)，吸收利用不良(如反復(fù)腹瀉、肝臟疾病、消化道畸形等)或慢性消耗性疾病(如結(jié)核、腸道寄生蟲病、結(jié)締組織病等長期發(fā)熱性疾病)的病史。
2.消瘦、體重不增或減輕，皮下脂肪減少或消失，甚至肌肉萎縮，生長發(fā)育停滯，臟器和免疫功能減低等。
3.常伴有貧血、各種維生素缺乏癥、營養(yǎng)不良性水腫等。
4.按其臨床表現(xiàn)不同，小兒營養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn)見表1。
表1 小兒營養(yǎng)不良分度診斷標(biāo)準(zhǔn)
分度 初生～3歲 3～7歲 7～14歲
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 輕度 重度 輕度 重度
體重低于正常平均值（%） 15～25 25～40 ＞40 15～30 ＞30 20～30 ＞30
皮下脂肪
腹部 0.8～0.4cm 0.4cm以下 消失
臀部 無明顯變化 明顯變薄 消失或接近消失 減少 明顯減少或消失 減少 明顯減少或消失
面部 無明顯變化 減少 明顯減少或消失
其他臨床表現(xiàn) 消瘦 不明顯 明顯 皮包骨狀 較輕
嚴(yán)重 較輕
嚴(yán)重
精神萎靡不安或呆滯 無或輕微 輕微或明顯 嚴(yán)重 輕微 明顯或嚴(yán)重 輕微 明顯
肌肉松弛 輕微肌肉 明顯 松弛或肌張力增高 輕微 嚴(yán)重 輕微 嚴(yán)重
皮膚顏色及彈性 正?；蛏陨n白 蒼白、彈性差 多皺紋、彈性消失 蒼白、彈性差 蒼白明顯、彈性很差
蒼白彈性差 蒼白明顯、彈性很差
注釋：①體重應(yīng)空腹去衣時(shí)測量，有水腫時(shí)應(yīng)酌減體重；②腹部皮脂層測量法：在腹部臍旁*線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮脂層捏起，然后量其下緣厚度。
5.體格測量：體格測量是評估營養(yǎng)不良最可靠的指標(biāo)，目前國際上對評價(jià)營養(yǎng)不良的測量指標(biāo)有較大變更，它包括三部分。
⑴體重低下兒童的年齡體重與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度體重低下，如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度體重低下，此指標(biāo)反映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不良。
⑵生長遲緩：兒童的年齡身高與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度生長遲緩，如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長遲緩，此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。
⑶消瘦：兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度消瘦，如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦，此指標(biāo)反映兒童近期急性營養(yǎng)不良。
四、治療原則
1.急救期的治療
⑴抗感染：營養(yǎng)不良和感染的關(guān)系密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血癥也很多見。均需要用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?BR> ⑵糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào)：在營養(yǎng)不良的急救治療中，脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理是特別重要，尤其在腹瀉伴營養(yǎng)不良的小兒中，需注意以下幾點(diǎn)：①注意液體的進(jìn)入量以防發(fā)生心力衰竭。②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡：營養(yǎng)不良兒常嚴(yán)重缺鉀，在尿量排出正常時(shí)，可給鉀6～8mmol/（kg•d），至少維持5天。同時(shí)也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時(shí)處理，當(dāng)給予高熱能，高張的腸道外營養(yǎng)液時(shí)還會(huì)進(jìn)一步惡化。一般補(bǔ)充鎂2～3mmol/（kg•d），鋅1～2mmol/（kg•d），鈣給常規(guī)量，鈉補(bǔ)充少量以免心衰，約為3～5mmol/（kg•d）。
⑶營養(yǎng)支持：在液體和電解質(zhì)不平衡糾正后，營養(yǎng)不良的治療取決于腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據(jù)需要采用中心靜脈營養(yǎng)或外周靜脈營養(yǎng)，前者保留時(shí)間長，輸入的營養(yǎng)液濃度較高，而后者不能超過5d。腸道外營養(yǎng)液的成份和量應(yīng)以維持兒童的液體需要為基礎(chǔ)，一般100ml/（kg•d）。蛋白質(zhì)一般2g/（kg•d）。脂肪是熱能的主要來源，可提供總熱能的60%。在應(yīng)用腸道外靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血清葡萄糖，每6小時(shí)1次，以防高血糖癥發(fā)生。每周應(yīng)隨訪肝功能。
2.并發(fā)癥治療
⑴低血糖：尤其在消瘦型多見，一般在入院采完血后即可靜注505葡萄糖10ml，予以治療，以后在補(bǔ)液中可采用5%～10%的葡萄糖液。
⑵低體溫：在嚴(yán)重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由于熱能不足引起。應(yīng)注意環(huán)境溫度（30～33℃），并用熱水袋或其他方法保溫（注意燙傷）同時(shí)監(jiān)測體溫，如需要可15分鐘1次。
⑶貧血：嚴(yán)重貧血如Hb＜40g/L可輸血，消瘦型一般為10～20ml/kg，浮腫型除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg•d），持續(xù)3個(gè)月。
3.恢復(fù)期治療
⑴提供足量的熱能和蛋白質(zhì)極為重要。在計(jì)算熱能和蛋白質(zhì)需要時(shí)應(yīng)按相應(yīng)年齡的平均體重（或P50）計(jì)算，而不是小兒的實(shí)際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質(zhì)再乘以理想體重即為每天的攝入量。
⑵食物的選擇。選擇適合患兒消化能力和符合營養(yǎng)需要的食物，盡可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳制品和動(dòng)物蛋白質(zhì)如蛋、魚、肉、禽和豆制品及新鮮蔬菜、水果。
⑶促進(jìn)消化和改善代謝的功能。藥物治療給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化。適當(dāng)應(yīng)用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，每次肌注10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)食欲，但在用藥期間應(yīng)供應(yīng)足夠的熱能和蛋白質(zhì)。
4.病因治療：治療原發(fā)病如慢性消化系統(tǒng)疾病和消耗性疾病如結(jié)核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)添加輔食，及時(shí)斷奶。改變不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等。
廣義的營養(yǎng)不良（malnutrition）應(yīng)包括營養(yǎng)不足或缺乏以及營養(yǎng)過剩兩方面，現(xiàn)只對前者進(jìn)行論述。營養(yǎng)不良常繼發(fā)于一些醫(yī)學(xué)和外科的原因，如慢性腹瀉、短腸綜合征和吸收不良性疾病。營養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因是貧窮食物短缺。缺乏營養(yǎng)知識(shí)，家長忽視科學(xué)喂養(yǎng)方法。在發(fā)達(dá)國家營養(yǎng)不良的病人通?？梢酝ㄟ^治療原發(fā)病、提供適當(dāng)?shù)纳攀常瑢议L進(jìn)行教育和仔細(xì)的隨訪而治療。但在許多第三世界國家，營養(yǎng)不良是兒童死亡的主要原因。在營養(yǎng)不良、社會(huì)習(xí)慣、環(huán)境和急、慢性感染之間存在著復(fù)雜的交互影響，以至治療是非常困難，并不是單單提供適當(dāng)?shù)氖澄锛纯山鉀Q。
臨床表現(xiàn)
常有兩種典型癥狀。
1.消瘦型（marasmus）：由于熱能嚴(yán)重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動(dòng)彈性，頭發(fā)干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。
2.水腫型（kwashiorkor）由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食欲，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介于兩者之間。并都可伴有其他營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)。
診斷依據(jù)
1.有喂養(yǎng)不當(dāng)(如長期攝入低蛋白質(zhì)、低熱量飲食，偏食等)，吸收利用不良(如反復(fù)腹瀉、肝臟疾病、消化道畸形等)或慢性消耗性疾病(如結(jié)核、腸道寄生蟲病、結(jié)締組織病等長期發(fā)熱性疾病)的病史。
2.消瘦、體重不增或減輕，皮下脂肪減少或消失，甚至肌肉萎縮，生長發(fā)育停滯，臟器和免疫功能減低等。
3.常伴有貧血、各種維生素缺乏癥、營養(yǎng)不良性水腫等。
4.按其臨床表現(xiàn)不同，小兒營養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn)見表1。
表1 小兒營養(yǎng)不良分度診斷標(biāo)準(zhǔn)
分度 初生～3歲 3～7歲 7～14歲
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 輕度 重度 輕度 重度
體重低于正常平均值（%） 15～25 25～40 ＞40 15～30 ＞30 20～30 ＞30
皮下脂肪
腹部 0.8～0.4cm 0.4cm以下 消失
臀部 無明顯變化 明顯變薄 消失或接近消失 減少 明顯減少或消失 減少 明顯減少或消失
面部 無明顯變化 減少 明顯減少或消失
其他臨床表現(xiàn) 消瘦 不明顯 明顯 皮包骨狀 較輕
嚴(yán)重 較輕
嚴(yán)重
精神萎靡不安或呆滯 無或輕微 輕微或明顯 嚴(yán)重 輕微 明顯或嚴(yán)重 輕微 明顯
肌肉松弛 輕微肌肉 明顯 松弛或肌張力增高 輕微 嚴(yán)重 輕微 嚴(yán)重
皮膚顏色及彈性 正?；蛏陨n白 蒼白、彈性差 多皺紋、彈性消失 蒼白、彈性差 蒼白明顯、彈性很差
蒼白彈性差 蒼白明顯、彈性很差
注釋：①體重應(yīng)空腹去衣時(shí)測量，有水腫時(shí)應(yīng)酌減體重；②腹部皮脂層測量法：在腹部臍旁*線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮脂層捏起，然后量其下緣厚度。
5.體格測量：體格測量是評估營養(yǎng)不良最可靠的指標(biāo)，目前國際上對評價(jià)營養(yǎng)不良的測量指標(biāo)有較大變更，它包括三部分。
⑴體重低下兒童的年齡體重與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度體重低下，如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度體重低下，此指標(biāo)反映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不良。
⑵生長遲緩：兒童的年齡身高與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度生長遲緩，如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長遲緩，此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。
⑶消瘦：兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度消瘦，如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦，此指標(biāo)反映兒童近期急性營養(yǎng)不良。
四、治療原則
1.急救期的治療
⑴抗感染：營養(yǎng)不良和感染的關(guān)系密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血癥也很多見。均需要用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?BR> ⑵糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào)：在營養(yǎng)不良的急救治療中，脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理是特別重要，尤其在腹瀉伴營養(yǎng)不良的小兒中，需注意以下幾點(diǎn)：①注意液體的進(jìn)入量以防發(fā)生心力衰竭。②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡：營養(yǎng)不良兒常嚴(yán)重缺鉀，在尿量排出正常時(shí)，可給鉀6～8mmol/（kg•d），至少維持5天。同時(shí)也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時(shí)處理，當(dāng)給予高熱能，高張的腸道外營養(yǎng)液時(shí)還會(huì)進(jìn)一步惡化。一般補(bǔ)充鎂2～3mmol/（kg•d），鋅1～2mmol/（kg•d），鈣給常規(guī)量，鈉補(bǔ)充少量以免心衰，約為3～5mmol/（kg•d）。
⑶營養(yǎng)支持：在液體和電解質(zhì)不平衡糾正后，營養(yǎng)不良的治療取決于腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據(jù)需要采用中心靜脈營養(yǎng)或外周靜脈營養(yǎng)，前者保留時(shí)間長，輸入的營養(yǎng)液濃度較高，而后者不能超過5d。腸道外營養(yǎng)液的成份和量應(yīng)以維持兒童的液體需要為基礎(chǔ)，一般100ml/（kg•d）。蛋白質(zhì)一般2g/（kg•d）。脂肪是熱能的主要來源，可提供總熱能的60%。在應(yīng)用腸道外靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血清葡萄糖，每6小時(shí)1次，以防高血糖癥發(fā)生。每周應(yīng)隨訪肝功能。
2.并發(fā)癥治療
⑴低血糖：尤其在消瘦型多見，一般在入院采完血后即可靜注505葡萄糖10ml，予以治療，以后在補(bǔ)液中可采用5%～10%的葡萄糖液。
⑵低體溫：在嚴(yán)重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由于熱能不足引起。應(yīng)注意環(huán)境溫度（30～33℃），并用熱水袋或其他方法保溫（注意燙傷）同時(shí)監(jiān)測體溫，如需要可15分鐘1次。
⑶貧血：嚴(yán)重貧血如Hb＜40g/L可輸血，消瘦型一般為10～20ml/kg，浮腫型除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg•d），持續(xù)3個(gè)月。
3.恢復(fù)期治療
⑴提供足量的熱能和蛋白質(zhì)極為重要。在計(jì)算熱能和蛋白質(zhì)需要時(shí)應(yīng)按相應(yīng)年齡的平均體重（或P50）計(jì)算，而不是小兒的實(shí)際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質(zhì)再乘以理想體重即為每天的攝入量。
⑵食物的選擇。選擇適合患兒消化能力和符合營養(yǎng)需要的食物，盡可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳制品和動(dòng)物蛋白質(zhì)如蛋、魚、肉、禽和豆制品及新鮮蔬菜、水果。
⑶促進(jìn)消化和改善代謝的功能。藥物治療給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化。適當(dāng)應(yīng)用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，每次肌注10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)食欲，但在用藥期間應(yīng)供應(yīng)足夠的熱能和蛋白質(zhì)。
4.病因治療：治療原發(fā)病如慢性消化系統(tǒng)疾病和消耗性疾病如結(jié)核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)添加輔食，及時(shí)斷奶。改變不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等。