[案情]
2001年2月9日，盧某之子盧金因“左頸部增生一腫物”到某市立醫(yī)院外科就診。同年2月10日某市立醫(yī)院為患者盧金進(jìn)行超聲檢查，初診病癥為“左下頜角實(shí)質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大）”。2月10日晚，某市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對盧金的左頸部腫物行門診手術(shù)切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗(yàn)。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后不久，患者盧金的手術(shù)部位腫大。經(jīng)外地幾家醫(yī)院診斷，盧金是患非何杰金氏淋巴瘤。2001年9月24日，盧金又回到某市醫(yī)院住院治療。后因盧金是患惡性淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。2002年初，盧某以盧金之死與某市立醫(yī)院的診斷失誤和手術(shù)不當(dāng)有因果關(guān)系為由，申請?jiān)撌嗅t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。2002年2月6日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)作出結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。
盧某不服，遂提起訴訟，要求某市立醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。
[判決]
法院審理認(rèn)為，患者盧金主動(dòng)到某市立醫(yī)院交清各種檢查治療費(fèi)用后，自愿接受醫(yī)院的門診檢查治療，而醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧金左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除、活檢，違反了國務(wù)院制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。被告的違規(guī)行為與原告之子盧金患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失無必然的因果關(guān)系；為此，法院判決駁回盧某的訴訟請求。
[評析]
這是一起醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件，審判的焦點(diǎn)集中在如何該門診手術(shù)是否需經(jīng)患者簽字，如需簽字，那醫(yī)院是否侵權(quán)，應(yīng)否承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。這也是審判中的難題。本案法院不支持原告的訴訟請求。筆者持不同意見并試作如下分析：
（1）未經(jīng)本人簽字即行手術(shù)，醫(yī)院是否侵犯知情同意權(quán)。
本案，首先涉及醫(yī)院及其醫(yī)生未經(jīng)患者及其家屬簽字同意即實(shí)施手術(shù)，是否構(gòu)成侵犯知情同意權(quán)。在我國現(xiàn)實(shí)生活中，我們不能否認(rèn)，患者到醫(yī)院就診時(shí)與醫(yī)院達(dá)成了一種醫(yī)患合同關(guān)系，這種合同關(guān)系的性質(zhì)，有的認(rèn)為是委任合同關(guān)系，有的認(rèn)為是勞務(wù)合同關(guān)系。我國學(xué)者則一般認(rèn)為其屬于服務(wù)合同，這種服務(wù)合同中的條款一般不是患者與醫(yī)院之間有明確的意思表示，而是屬于默示條款。醫(yī)院在診療護(hù)理過程中醫(yī)務(wù)人員依據(jù)國家法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及醫(yī)療技術(shù)法規(guī)自覺遵循，患者囿于醫(yī)學(xué)知識并不知道醫(yī)務(wù)人員的所作所為的正確與否，只是基于對醫(yī)務(wù)人員的信任由其作為，只有在身體受到損害后才請求救濟(jì)。因此醫(yī)患合同的默示條款即要求醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行法定義務(wù)。關(guān)于醫(yī)院的告知義務(wù)及患者享有的知情同意權(quán)，我國《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理辦法》（現(xiàn)已由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所替代）等法律、法規(guī)都有明確的規(guī)定，患者享有的知情同意的權(quán)利主要有：①患者有權(quán)了解和認(rèn)識自己所患疾病，包括檢查、診斷、治療處理等方面的情況。②有權(quán)參與與涉及其醫(yī)療計(jì)劃的一切決定，除法律、法規(guī)另有規(guī)定外，沒有患者自愿并同意，不進(jìn)行任何處理，這種同意應(yīng)以書面的形式向患者提出，有患者或親屬的簽名，與權(quán)利相對應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)盡的義務(wù)是：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，對患者就提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、方法、效果，不良反應(yīng)和副作用提出的詢問，應(yīng)當(dāng)作真實(shí)明確的答復(fù)。
在本案，醫(yī)院在為患者的左頸部腫物行門診手切除手術(shù)，沒有得到患者的簽字同意，違反術(shù)前簽字制度，從醫(yī)療制度上說，術(shù)前制度是手術(shù)治療的合法依據(jù)，是必經(jīng)程序。沒有術(shù)前簽字，醫(yī)院無法證明醫(yī)護(hù)人員已向患者詳細(xì)介紹淋巴結(jié)腫物手術(shù)的有關(guān)情況，如患者的病情，各種治療手段的利弊、手術(shù)治療方案、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、手術(shù)的效果，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的異常情況等。也無法證明患者在充分了解的條件下，根據(jù)自已的意愿選擇是否進(jìn)行手術(shù)，因此可以認(rèn)定醫(yī)院侵犯患者的知情同意權(quán)和處分權(quán)。本案，被告醫(yī)院方認(rèn)為雖沒有執(zhí)行術(shù)前簽字制度，但在手術(shù)時(shí)符合診療規(guī)程，術(shù)前有書寫門診病歷，采超輔助檢查等。醫(yī)院方履行上述的醫(yī)療技術(shù)規(guī)程，只是遵守了醫(yī)患合同其他默示條款，這些醫(yī)療技術(shù)規(guī)程無法取代醫(yī)院的告知義務(wù)。因此，對醫(yī)院的過錯(cuò)，侵害了原告的簽字同意權(quán)和處分權(quán)。
（2）本案醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任。法院認(rèn)為，醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或親屬簽字同意下便對患者左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除，違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。筆者認(rèn)為行政管理責(zé)任即只是讓醫(yī)院承擔(dān)程序不當(dāng)?shù)呢?zé)任，顯然無法客觀對患者及其親屬的真正公平。不管從合同的角度上說，醫(yī)院違反合同或不履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，還是從侵權(quán)角度上說，因醫(yī)院的過錯(cuò)，侵害了患者及親屬的知情同意權(quán)和處分權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。兩種責(zé)任均是民事責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者或親屬承擔(dān)實(shí)體上的責(zé)任，既物質(zhì)損失或精神方面損失。
2001年2月9日，盧某之子盧金因“左頸部增生一腫物”到某市立醫(yī)院外科就診。同年2月10日某市立醫(yī)院為患者盧金進(jìn)行超聲檢查，初診病癥為“左下頜角實(shí)質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大）”。2月10日晚，某市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對盧金的左頸部腫物行門診手術(shù)切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗(yàn)。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后不久，患者盧金的手術(shù)部位腫大。經(jīng)外地幾家醫(yī)院診斷，盧金是患非何杰金氏淋巴瘤。2001年9月24日，盧金又回到某市醫(yī)院住院治療。后因盧金是患惡性淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。2002年初，盧某以盧金之死與某市立醫(yī)院的診斷失誤和手術(shù)不當(dāng)有因果關(guān)系為由，申請?jiān)撌嗅t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。2002年2月6日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)作出結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。
盧某不服，遂提起訴訟，要求某市立醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。
[判決]
法院審理認(rèn)為，患者盧金主動(dòng)到某市立醫(yī)院交清各種檢查治療費(fèi)用后，自愿接受醫(yī)院的門診檢查治療，而醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧金左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除、活檢，違反了國務(wù)院制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。被告的違規(guī)行為與原告之子盧金患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失無必然的因果關(guān)系；為此，法院判決駁回盧某的訴訟請求。
[評析]
這是一起醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件，審判的焦點(diǎn)集中在如何該門診手術(shù)是否需經(jīng)患者簽字，如需簽字，那醫(yī)院是否侵權(quán)，應(yīng)否承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。這也是審判中的難題。本案法院不支持原告的訴訟請求。筆者持不同意見并試作如下分析：
（1）未經(jīng)本人簽字即行手術(shù)，醫(yī)院是否侵犯知情同意權(quán)。
本案，首先涉及醫(yī)院及其醫(yī)生未經(jīng)患者及其家屬簽字同意即實(shí)施手術(shù)，是否構(gòu)成侵犯知情同意權(quán)。在我國現(xiàn)實(shí)生活中，我們不能否認(rèn)，患者到醫(yī)院就診時(shí)與醫(yī)院達(dá)成了一種醫(yī)患合同關(guān)系，這種合同關(guān)系的性質(zhì)，有的認(rèn)為是委任合同關(guān)系，有的認(rèn)為是勞務(wù)合同關(guān)系。我國學(xué)者則一般認(rèn)為其屬于服務(wù)合同，這種服務(wù)合同中的條款一般不是患者與醫(yī)院之間有明確的意思表示，而是屬于默示條款。醫(yī)院在診療護(hù)理過程中醫(yī)務(wù)人員依據(jù)國家法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及醫(yī)療技術(shù)法規(guī)自覺遵循，患者囿于醫(yī)學(xué)知識并不知道醫(yī)務(wù)人員的所作所為的正確與否，只是基于對醫(yī)務(wù)人員的信任由其作為，只有在身體受到損害后才請求救濟(jì)。因此醫(yī)患合同的默示條款即要求醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行法定義務(wù)。關(guān)于醫(yī)院的告知義務(wù)及患者享有的知情同意權(quán)，我國《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理辦法》（現(xiàn)已由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所替代）等法律、法規(guī)都有明確的規(guī)定，患者享有的知情同意的權(quán)利主要有：①患者有權(quán)了解和認(rèn)識自己所患疾病，包括檢查、診斷、治療處理等方面的情況。②有權(quán)參與與涉及其醫(yī)療計(jì)劃的一切決定，除法律、法規(guī)另有規(guī)定外，沒有患者自愿并同意，不進(jìn)行任何處理，這種同意應(yīng)以書面的形式向患者提出，有患者或親屬的簽名，與權(quán)利相對應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)盡的義務(wù)是：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，對患者就提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、方法、效果，不良反應(yīng)和副作用提出的詢問，應(yīng)當(dāng)作真實(shí)明確的答復(fù)。
在本案，醫(yī)院在為患者的左頸部腫物行門診手切除手術(shù)，沒有得到患者的簽字同意，違反術(shù)前簽字制度，從醫(yī)療制度上說，術(shù)前制度是手術(shù)治療的合法依據(jù)，是必經(jīng)程序。沒有術(shù)前簽字，醫(yī)院無法證明醫(yī)護(hù)人員已向患者詳細(xì)介紹淋巴結(jié)腫物手術(shù)的有關(guān)情況，如患者的病情，各種治療手段的利弊、手術(shù)治療方案、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、手術(shù)的效果，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的異常情況等。也無法證明患者在充分了解的條件下，根據(jù)自已的意愿選擇是否進(jìn)行手術(shù)，因此可以認(rèn)定醫(yī)院侵犯患者的知情同意權(quán)和處分權(quán)。本案，被告醫(yī)院方認(rèn)為雖沒有執(zhí)行術(shù)前簽字制度，但在手術(shù)時(shí)符合診療規(guī)程，術(shù)前有書寫門診病歷，采超輔助檢查等。醫(yī)院方履行上述的醫(yī)療技術(shù)規(guī)程，只是遵守了醫(yī)患合同其他默示條款，這些醫(yī)療技術(shù)規(guī)程無法取代醫(yī)院的告知義務(wù)。因此，對醫(yī)院的過錯(cuò)，侵害了原告的簽字同意權(quán)和處分權(quán)。
（2）本案醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任。法院認(rèn)為，醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或親屬簽字同意下便對患者左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除，違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。筆者認(rèn)為行政管理責(zé)任即只是讓醫(yī)院承擔(dān)程序不當(dāng)?shù)呢?zé)任，顯然無法客觀對患者及其親屬的真正公平。不管從合同的角度上說，醫(yī)院違反合同或不履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，還是從侵權(quán)角度上說，因醫(yī)院的過錯(cuò)，侵害了患者及親屬的知情同意權(quán)和處分權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。兩種責(zé)任均是民事責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者或親屬承擔(dān)實(shí)體上的責(zé)任，既物質(zhì)損失或精神方面損失。