發(fā)生機制
當(dāng)前限制MODS 治愈率提高的一個重要因素就是對它的病理生理學(xué)知識了解不足。MODS 中器官損傷和衰竭有幾個特點：① 受損或衰竭的器官毋須直接受到損傷或直接罹??；② 從原始病因作用到遠(yuǎn)隔器官發(fā)生損傷和衰竭常歷時數(shù)天到數(shù)周；③ 并非所有呈全身感染癥狀的MOF 病人血中都能找到微生物；④ 死于呈全身感染癥狀的MOF 患者，盡管血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但臨床上或尸檢時有30%以上不能發(fā)現(xiàn)感染病灶；⑤ 化膿性感染的MOF 病人雖經(jīng)診斷和治療并未提高存活率。
20 余年來對MODS/MOF 的臨床和基礎(chǔ)研究，對它的實質(zhì)和發(fā)病機制的認(rèn)識逐步深入。各生命重要器官同時或相繼發(fā)生損傷和衰竭，提示有共同的發(fā)病環(huán)節(jié)，現(xiàn)知創(chuàng)傷和感染過程中出現(xiàn)的器官缺血-再灌注損傷、全身性炎癥反應(yīng)失控、腸源性感染等因素在MODS 的發(fā)生中起重要作用，而上述因素引起的細(xì)胞損害則是器官損傷和衰竭的最終原因?，F(xiàn)分別介紹如下：
器官血流量減少和再灌注損傷
創(chuàng)傷、失血引起休克的過程中，各生命重要器官發(fā)生缺血，復(fù)蘇治療后有一部分人，尤其是缺血時間較長、延遲復(fù)蘇的患者，易發(fā)生再灌注損傷。缺血-再灌注損傷的問題本書中另有專章介紹，此處著重強調(diào)它在MODS 發(fā)生中的作用。缺血再灌注的過程中產(chǎn)生的大量氧自由基、缺血時細(xì)胞膜上磷脂酶A2 激活產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物和吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子、血小板激活因子等炎性介質(zhì)均有趨化作用，將中性粒細(xì)胞招引到缺血部位，黏附于血管內(nèi)皮，激活并釋放內(nèi)容物，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫。中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用逐級放大，使體內(nèi)發(fā)生廣泛的炎癥激活，引起組織損傷。一個器官缺血再灌注損傷可引起其他遠(yuǎn)隔器官損傷，例如夾閉腸系膜上動脈引起腸缺血再灌注損傷，可伴有肝和肺的損傷，這是由于腸缺血再灌注的過程中產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，激活循環(huán)中的中性粒細(xì)胞，積聚在肝和肺。大鼠后肢缺血再灌注也能引起肺損傷。胃腸道對缺血很敏感。在休克等全身性的缺血缺氧過程中，胃腸道缺血發(fā)生最早，在全身動脈血乳酸升高或氧耗量下降以前，腸缺氧已經(jīng)發(fā)生；恢復(fù)最晚，經(jīng)復(fù)蘇全身動脈血壓已恢復(fù)正常時胃腸道可仍缺血，稱為代償性隱匿性休克，嗣后一些實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，腸持續(xù)缺氧者常預(yù)后不良，早期糾正腸缺氧則結(jié)局改善?，F(xiàn)推行用二氧化碳張力計測定胃粘膜pH（pHi）來早期發(fā)現(xiàn)胃腸道缺氧。
二氧化碳張力計測定法的原理是：CO2 可經(jīng)細(xì)胞膜自由彌散，細(xì)胞內(nèi)PCO2 最終與周圍組織包括胃腸腔的PCO2 平衡。測定胃腸粘膜表面的PCO2 可準(zhǔn)確反映細(xì)胞內(nèi)PCO2.將一根尖端裝有硅膠氣囊的胃管插入胃內(nèi)，此氣囊可對CO2 自由通透。注入生理鹽水使囊膨脹，留置60 min 左右，囊內(nèi)鹽水中的CO2 即與周圍胃粘膜細(xì)胞內(nèi)的CO2 相平衡，抽出囊內(nèi)液體，注入血氣分析儀測定其中PCO2。
根據(jù)Henderson-Hasselbalch 方程式計算出組織的pH，即為pHi，反映胃腸粘膜內(nèi)酸堿度。若降低表示粘膜內(nèi)酸中毒，提示粘膜組織缺氧，也反映總的內(nèi)臟血管床灌流不足而缺氧。
一些臨床研究表明，pHi 作為組織缺氧的指征比動脈血乳酸水平更敏感。用張力計法指導(dǎo)危重
病人的復(fù)蘇以增加組織氧供，使pHi 維持在7.32 以上（正常為7.40 左右），可提高存活率。此外pHi 還有預(yù)后意義，用作判斷預(yù)后的指標(biāo)，一些報道認(rèn)為優(yōu)于代謝指標(biāo)（血乳酸、血pH）、血流動力學(xué)指標(biāo)（心輸出量、外周血管阻力）或氧運輸參數(shù)。Maynard 認(rèn)為，pHi 是入院24 h 時預(yù)告MODS 死亡率的可靠的指標(biāo)。
當(dāng)前限制MODS 治愈率提高的一個重要因素就是對它的病理生理學(xué)知識了解不足。MODS 中器官損傷和衰竭有幾個特點：① 受損或衰竭的器官毋須直接受到損傷或直接罹??；② 從原始病因作用到遠(yuǎn)隔器官發(fā)生損傷和衰竭常歷時數(shù)天到數(shù)周；③ 并非所有呈全身感染癥狀的MOF 病人血中都能找到微生物；④ 死于呈全身感染癥狀的MOF 患者，盡管血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但臨床上或尸檢時有30%以上不能發(fā)現(xiàn)感染病灶；⑤ 化膿性感染的MOF 病人雖經(jīng)診斷和治療并未提高存活率。
20 余年來對MODS/MOF 的臨床和基礎(chǔ)研究，對它的實質(zhì)和發(fā)病機制的認(rèn)識逐步深入。各生命重要器官同時或相繼發(fā)生損傷和衰竭，提示有共同的發(fā)病環(huán)節(jié)，現(xiàn)知創(chuàng)傷和感染過程中出現(xiàn)的器官缺血-再灌注損傷、全身性炎癥反應(yīng)失控、腸源性感染等因素在MODS 的發(fā)生中起重要作用，而上述因素引起的細(xì)胞損害則是器官損傷和衰竭的最終原因?，F(xiàn)分別介紹如下：
器官血流量減少和再灌注損傷
創(chuàng)傷、失血引起休克的過程中，各生命重要器官發(fā)生缺血，復(fù)蘇治療后有一部分人，尤其是缺血時間較長、延遲復(fù)蘇的患者，易發(fā)生再灌注損傷。缺血-再灌注損傷的問題本書中另有專章介紹，此處著重強調(diào)它在MODS 發(fā)生中的作用。缺血再灌注的過程中產(chǎn)生的大量氧自由基、缺血時細(xì)胞膜上磷脂酶A2 激活產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物和吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子、血小板激活因子等炎性介質(zhì)均有趨化作用，將中性粒細(xì)胞招引到缺血部位，黏附于血管內(nèi)皮，激活并釋放內(nèi)容物，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫。中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用逐級放大，使體內(nèi)發(fā)生廣泛的炎癥激活，引起組織損傷。一個器官缺血再灌注損傷可引起其他遠(yuǎn)隔器官損傷，例如夾閉腸系膜上動脈引起腸缺血再灌注損傷，可伴有肝和肺的損傷，這是由于腸缺血再灌注的過程中產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，激活循環(huán)中的中性粒細(xì)胞，積聚在肝和肺。大鼠后肢缺血再灌注也能引起肺損傷。胃腸道對缺血很敏感。在休克等全身性的缺血缺氧過程中，胃腸道缺血發(fā)生最早，在全身動脈血乳酸升高或氧耗量下降以前，腸缺氧已經(jīng)發(fā)生；恢復(fù)最晚，經(jīng)復(fù)蘇全身動脈血壓已恢復(fù)正常時胃腸道可仍缺血，稱為代償性隱匿性休克，嗣后一些實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，腸持續(xù)缺氧者常預(yù)后不良，早期糾正腸缺氧則結(jié)局改善?，F(xiàn)推行用二氧化碳張力計測定胃粘膜pH（pHi）來早期發(fā)現(xiàn)胃腸道缺氧。
二氧化碳張力計測定法的原理是：CO2 可經(jīng)細(xì)胞膜自由彌散，細(xì)胞內(nèi)PCO2 最終與周圍組織包括胃腸腔的PCO2 平衡。測定胃腸粘膜表面的PCO2 可準(zhǔn)確反映細(xì)胞內(nèi)PCO2.將一根尖端裝有硅膠氣囊的胃管插入胃內(nèi)，此氣囊可對CO2 自由通透。注入生理鹽水使囊膨脹，留置60 min 左右，囊內(nèi)鹽水中的CO2 即與周圍胃粘膜細(xì)胞內(nèi)的CO2 相平衡，抽出囊內(nèi)液體，注入血氣分析儀測定其中PCO2。
根據(jù)Henderson-Hasselbalch 方程式計算出組織的pH，即為pHi，反映胃腸粘膜內(nèi)酸堿度。若降低表示粘膜內(nèi)酸中毒，提示粘膜組織缺氧，也反映總的內(nèi)臟血管床灌流不足而缺氧。
一些臨床研究表明，pHi 作為組織缺氧的指征比動脈血乳酸水平更敏感。用張力計法指導(dǎo)危重
病人的復(fù)蘇以增加組織氧供，使pHi 維持在7.32 以上（正常為7.40 左右），可提高存活率。此外pHi 還有預(yù)后意義，用作判斷預(yù)后的指標(biāo)，一些報道認(rèn)為優(yōu)于代謝指標(biāo)（血乳酸、血pH）、血流動力學(xué)指標(biāo)（心輸出量、外周血管阻力）或氧運輸參數(shù)。Maynard 認(rèn)為，pHi 是入院24 h 時預(yù)告MODS 死亡率的可靠的指標(biāo)。