護理工作微機管理，是現代化管理的必然趨勢。我國目前將微機應用于護理管理工作有諸多方面［1］，但用于整體護理管理則少見，在整體護理方面主要是病歷書寫、整體護理計劃等［2，3］。1997年以來，我院將微機試用于整體護理管理，逐步編制完成了一套完整的整體護理管理軟件，該軟件的運行使我院整體護理工作發(fā)生了重大變化，促進了整體護理工作的開展。報道如下。
1 整體護理管理軟件系統(tǒng)的設計
①根據整體護理考評需要制定各項表格。內容包括入院評估表、住院評估表（含護理記錄單）、護理計劃單、出院指導單；整體護理質量評估表、健康教育及護理宣教實施單、整體護理滿意度調查表等。②根據整體護理質量檢查考評要求及系統(tǒng)運行的要求，選擇VisualFoxpro為程序設計語言，將稿本轉換成可執(zhí)行的系統(tǒng)軟件，系統(tǒng)在Windows環(huán)境下運行。
2 軟件系統(tǒng)數據庫內容與特點
2.1 軟件系統(tǒng)數據庫內容
2.1.1 護理病歷用表：要求內容完整、全面，操作簡便，記錄省時、省力，能為科研、教學、法律提供依據。①入院評估。內容包括病人全部入院評估資料，并能體現?？铺攸c。②住院評估。遵循人的健康形態(tài)而制定。③護理記錄單。記錄時以充分表現病人身體系統(tǒng)及病人病情的整體情況為主。其特點可記錄液體出入量、生命體征、護理記錄（P.I.O）。④護理計劃。根據各專業(yè)的疾病不同，結合全國護理診斷/問題研究小組討論通過的20個護理診斷/問題，按病種分類把每種疾病最常見的護理診斷、相關因素、預期目標、護理措施羅列出來，保存在數據庫中。使用中可任意選擇，并可根據每個病人不同的特點補充相應的內容；微機可自動生成護理診斷及措施；操作者可對每項護理計劃中的每個問題進行修改、評價。并可制成表格進行打印。⑤出院小結。病人出院前由分管護士根據病情完成住院期間小結及出院指導，輸入后打印，交給病人及陪伴，并予必要的解釋。
2.1.2 整體護理管理用表：①健康教育及護理宣教實施單。能使護士更好地實施健康教育，并起到良好的引導作用。內容包括入院宣教、疾病知識教育，心理、飲食、用藥、休息、活動、檢查、手術、出院指導等方面。還包括其實施的方式、時間，病人所掌握程度的評價。②質量評估表。根據整體護理質量要求進行制定，病人出院后由各護理組長完成質量評估任務。系統(tǒng)可自動統(tǒng)計該表實際得分、統(tǒng)計用戶指定時間范圍內的病區(qū)整體護理質量考評分、質量得分或最低的單表、扣分項目匯總等。③滿意度調查表。根據整體護理對病人滿意度的考評要求及我院護理工作特性設計，系統(tǒng)具有與質量評估表同樣的數據處理功能及特點。后兩表可動態(tài)評估整體護理病區(qū)整體質量及滿意度情況。
2.1.3 其它：①該軟件還設有病區(qū)危重病人查詢功能，能查詢用戶指定時間段的危重病人情況。②具有病人出入量統(tǒng)計功能，可分類統(tǒng)計出入量、顯示所查時間范圍內液體出入量的正、負平衡。
2.2 系統(tǒng)特點
①可視化界面及多任務窗口，可一次瀏覽1例病人的全部資料。②Windows環(huán)境下運行可方便用戶升級至網絡環(huán)境。
3 討論
我院整體護理管理軟件已運行了近3年，通過臨床實踐，我們認為有以下優(yōu)點。
3.1 縮短了護理病歷書寫時間
病人入院后，對工作量而言，整體護理較功能制護理有了較大增加。護理病歷軟件的設計，可使護士從繁瑣的事務性工作中解脫出來。整個護理管理軟件的應用，使護理病歷書寫變?yōu)橹恍璋存I盤上相應的鍵或進行選項即可自動生成表格式的護理病歷。由于護理計劃庫可提供大量的可選擇的護理診斷、措施，縮短了制定護理計劃和調整護理措施的時間，以往1份護理病歷用手工書寫往往需要30min才能完成，應用該系統(tǒng)后1人操作1份病歷10min左右即可完成，節(jié)約了書寫病歷時間，護士有更多的時間參與護理工作，服務于病人。
3.2 提高了護理病歷質量
由于整體護理管理軟件將護理病歷表格模式化，因此，輸出的病歷內容完善，表格清晰、整潔，解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內容不全等護理病歷書寫質量問題。從而提高了護理病歷質量。
3.3 提高了工作效率促進護理工作標準化
①本系統(tǒng)除能準確、分類統(tǒng)計出入量外，還能提供出入量正、負平衡信息。以往手工統(tǒng)計不僅費時、還易出現錯誤。計算機使護理人員免去了大量的計算及統(tǒng)計工作，提高了工作質量、工作效率，保證了護理信息準確、傳達及時。②應用護理程序對病人確定護理診斷是護理工作改革的核心部分，也是進行整體護理工作中難度較大的部分。本軟件系統(tǒng)內存有大量信息，特別是護理診斷、護理措施、健康教育等方面的內容，為使用者提供了方便。使用者可通過項目選擇來確認目標，使護理工作更加規(guī)范化、標準化，提高了護理診斷的準確性和科學性，避免護理診斷常見錯誤的發(fā)生［4，5］。
3.4 便于護理臨床資料的充分利用
使用微機管理護理病歷改變了用普通紙張記錄貯存病案資料查詢較困難，保留占用空間大，不利于信息交流的困境。當護士需要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號即可獲得該病人全部資料。
3.5 體現了個性化護理的特點
本系統(tǒng)軟件在健康教育、護理診斷及護理措施欄目中可補充輸入內容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護理措施及宣教內容，此設計方法充分體現了個性化護理的特點。
3.6 提高了出院計劃的實用性
由于可打印出院指導等內容，為病人提供了直觀可保留的出院指導等資料，方便了病人，使病人及其家屬了解和掌握出院后自我護理的方法，提高了出院計劃的實用性。
3.7 加快了人才培養(yǎng)
由于微機操作是人機對話，必須認真、細致，作風嚴謹，通過上機工作使模式病房的護士人人掌握了微機的基本知識，擴大了知識面，掌握了新技能，拓寬了護理人員的服務本領，并培養(yǎng)了護士工作認真負責的品質。目前整體護理病房護士不僅是單純使用微機完成本職工作，而且有較強的參與意識，能主動提出軟件開發(fā)、程序修改的方案及措施，培養(yǎng)了一支即懂專業(yè)知識又懂微機知識的護理隊伍，加深了護士對護理工作的理解和熱愛。
3.8 有利于整體護理的不斷發(fā)展
Windows環(huán)境下運行的軟件系統(tǒng)，由于其可視化界面、多任務窗口，給用戶帶來了極大方便，可一次查詢、輸入1例病人的全部資料，亦可方便升級至網絡環(huán)境，為護理管理現代化提供了條件。在使用過程中發(fā)現不足，可隨時修改，建立新的數據庫。
3.9 加大了質量管理的現場控制力度
由于該系統(tǒng)可動態(tài)評估病區(qū)整體護理質量及病人滿意度，使管理者可隨時發(fā)現病區(qū)整體護理質量的薄弱環(huán)節(jié)，及時調節(jié)現場控制力度，加大了現場控制的有效性。
隨著護理模式的改變和護理職能的擴展，護理學的新理論、新知識、新觀念將不斷涌現，未來醫(yī)學對計算機技術的依賴程度將日益提高，系統(tǒng)化整體護理管理軟件的開發(fā)必將推動護理工作的改革與發(fā)展，提高護理工作的現代化水平。
殷翠（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
霍曉輝（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
馬學珍（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
彭學琴（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
1 整體護理管理軟件系統(tǒng)的設計
①根據整體護理考評需要制定各項表格。內容包括入院評估表、住院評估表（含護理記錄單）、護理計劃單、出院指導單；整體護理質量評估表、健康教育及護理宣教實施單、整體護理滿意度調查表等。②根據整體護理質量檢查考評要求及系統(tǒng)運行的要求，選擇VisualFoxpro為程序設計語言，將稿本轉換成可執(zhí)行的系統(tǒng)軟件，系統(tǒng)在Windows環(huán)境下運行。
2 軟件系統(tǒng)數據庫內容與特點
2.1 軟件系統(tǒng)數據庫內容
2.1.1 護理病歷用表：要求內容完整、全面，操作簡便，記錄省時、省力，能為科研、教學、法律提供依據。①入院評估。內容包括病人全部入院評估資料，并能體現?？铺攸c。②住院評估。遵循人的健康形態(tài)而制定。③護理記錄單。記錄時以充分表現病人身體系統(tǒng)及病人病情的整體情況為主。其特點可記錄液體出入量、生命體征、護理記錄（P.I.O）。④護理計劃。根據各專業(yè)的疾病不同，結合全國護理診斷/問題研究小組討論通過的20個護理診斷/問題，按病種分類把每種疾病最常見的護理診斷、相關因素、預期目標、護理措施羅列出來，保存在數據庫中。使用中可任意選擇，并可根據每個病人不同的特點補充相應的內容；微機可自動生成護理診斷及措施；操作者可對每項護理計劃中的每個問題進行修改、評價。并可制成表格進行打印。⑤出院小結。病人出院前由分管護士根據病情完成住院期間小結及出院指導，輸入后打印，交給病人及陪伴，并予必要的解釋。
2.1.2 整體護理管理用表：①健康教育及護理宣教實施單。能使護士更好地實施健康教育，并起到良好的引導作用。內容包括入院宣教、疾病知識教育，心理、飲食、用藥、休息、活動、檢查、手術、出院指導等方面。還包括其實施的方式、時間，病人所掌握程度的評價。②質量評估表。根據整體護理質量要求進行制定，病人出院后由各護理組長完成質量評估任務。系統(tǒng)可自動統(tǒng)計該表實際得分、統(tǒng)計用戶指定時間范圍內的病區(qū)整體護理質量考評分、質量得分或最低的單表、扣分項目匯總等。③滿意度調查表。根據整體護理對病人滿意度的考評要求及我院護理工作特性設計，系統(tǒng)具有與質量評估表同樣的數據處理功能及特點。后兩表可動態(tài)評估整體護理病區(qū)整體質量及滿意度情況。
2.1.3 其它：①該軟件還設有病區(qū)危重病人查詢功能，能查詢用戶指定時間段的危重病人情況。②具有病人出入量統(tǒng)計功能，可分類統(tǒng)計出入量、顯示所查時間范圍內液體出入量的正、負平衡。
2.2 系統(tǒng)特點
①可視化界面及多任務窗口，可一次瀏覽1例病人的全部資料。②Windows環(huán)境下運行可方便用戶升級至網絡環(huán)境。
3 討論
我院整體護理管理軟件已運行了近3年，通過臨床實踐，我們認為有以下優(yōu)點。
3.1 縮短了護理病歷書寫時間
病人入院后，對工作量而言，整體護理較功能制護理有了較大增加。護理病歷軟件的設計，可使護士從繁瑣的事務性工作中解脫出來。整個護理管理軟件的應用，使護理病歷書寫變?yōu)橹恍璋存I盤上相應的鍵或進行選項即可自動生成表格式的護理病歷。由于護理計劃庫可提供大量的可選擇的護理診斷、措施，縮短了制定護理計劃和調整護理措施的時間，以往1份護理病歷用手工書寫往往需要30min才能完成，應用該系統(tǒng)后1人操作1份病歷10min左右即可完成，節(jié)約了書寫病歷時間，護士有更多的時間參與護理工作，服務于病人。
3.2 提高了護理病歷質量
由于整體護理管理軟件將護理病歷表格模式化，因此，輸出的病歷內容完善，表格清晰、整潔，解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內容不全等護理病歷書寫質量問題。從而提高了護理病歷質量。
3.3 提高了工作效率促進護理工作標準化
①本系統(tǒng)除能準確、分類統(tǒng)計出入量外，還能提供出入量正、負平衡信息。以往手工統(tǒng)計不僅費時、還易出現錯誤。計算機使護理人員免去了大量的計算及統(tǒng)計工作，提高了工作質量、工作效率，保證了護理信息準確、傳達及時。②應用護理程序對病人確定護理診斷是護理工作改革的核心部分，也是進行整體護理工作中難度較大的部分。本軟件系統(tǒng)內存有大量信息，特別是護理診斷、護理措施、健康教育等方面的內容，為使用者提供了方便。使用者可通過項目選擇來確認目標，使護理工作更加規(guī)范化、標準化，提高了護理診斷的準確性和科學性，避免護理診斷常見錯誤的發(fā)生［4，5］。
3.4 便于護理臨床資料的充分利用
使用微機管理護理病歷改變了用普通紙張記錄貯存病案資料查詢較困難，保留占用空間大，不利于信息交流的困境。當護士需要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號即可獲得該病人全部資料。
3.5 體現了個性化護理的特點
本系統(tǒng)軟件在健康教育、護理診斷及護理措施欄目中可補充輸入內容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護理措施及宣教內容，此設計方法充分體現了個性化護理的特點。
3.6 提高了出院計劃的實用性
由于可打印出院指導等內容，為病人提供了直觀可保留的出院指導等資料，方便了病人，使病人及其家屬了解和掌握出院后自我護理的方法，提高了出院計劃的實用性。
3.7 加快了人才培養(yǎng)
由于微機操作是人機對話，必須認真、細致，作風嚴謹，通過上機工作使模式病房的護士人人掌握了微機的基本知識，擴大了知識面，掌握了新技能，拓寬了護理人員的服務本領，并培養(yǎng)了護士工作認真負責的品質。目前整體護理病房護士不僅是單純使用微機完成本職工作，而且有較強的參與意識，能主動提出軟件開發(fā)、程序修改的方案及措施，培養(yǎng)了一支即懂專業(yè)知識又懂微機知識的護理隊伍，加深了護士對護理工作的理解和熱愛。
3.8 有利于整體護理的不斷發(fā)展
Windows環(huán)境下運行的軟件系統(tǒng)，由于其可視化界面、多任務窗口，給用戶帶來了極大方便，可一次查詢、輸入1例病人的全部資料，亦可方便升級至網絡環(huán)境，為護理管理現代化提供了條件。在使用過程中發(fā)現不足，可隨時修改，建立新的數據庫。
3.9 加大了質量管理的現場控制力度
由于該系統(tǒng)可動態(tài)評估病區(qū)整體護理質量及病人滿意度，使管理者可隨時發(fā)現病區(qū)整體護理質量的薄弱環(huán)節(jié)，及時調節(jié)現場控制力度，加大了現場控制的有效性。
隨著護理模式的改變和護理職能的擴展，護理學的新理論、新知識、新觀念將不斷涌現，未來醫(yī)學對計算機技術的依賴程度將日益提高，系統(tǒng)化整體護理管理軟件的開發(fā)必將推動護理工作的改革與發(fā)展，提高護理工作的現代化水平。
殷翠（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
霍曉輝（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
馬學珍（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
彭學琴（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）