護(hù)理工作微機(jī)管理，是現(xiàn)代化管理的必然趨勢。我國目前將微機(jī)應(yīng)用于護(hù)理管理工作有諸多方面［1］，但用于整體護(hù)理管理則少見，在整體護(hù)理方面主要是病歷書寫、整體護(hù)理計(jì)劃等［2，3］。1997年以來，我院將微機(jī)試用于整體護(hù)理管理，逐步編制完成了一套完整的整體護(hù)理管理軟件，該軟件的運(yùn)行使我院整體護(hù)理工作發(fā)生了重大變化，促進(jìn)了整體護(hù)理工作的開展。報(bào)道如下。
1 整體護(hù)理管理軟件系統(tǒng)的設(shè)計(jì)
①根據(jù)整體護(hù)理考評需要制定各項(xiàng)表格。內(nèi)容包括入院評估表、住院評估表（含護(hù)理記錄單）、護(hù)理計(jì)劃單、出院指導(dǎo)單；整體護(hù)理質(zhì)量評估表、健康教育及護(hù)理宣教實(shí)施單、整體護(hù)理滿意度調(diào)查表等。②根據(jù)整體護(hù)理質(zhì)量檢查考評要求及系統(tǒng)運(yùn)行的要求，選擇VisualFoxpro為程序設(shè)計(jì)語言，將稿本轉(zhuǎn)換成可執(zhí)行的系統(tǒng)軟件，系統(tǒng)在Windows環(huán)境下運(yùn)行。
2 軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容與特點(diǎn)
2.1 軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容
2.1.1 護(hù)理病歷用表：要求內(nèi)容完整、全面，操作簡便，記錄省時、省力，能為科研、教學(xué)、法律提供依據(jù)。①入院評估。內(nèi)容包括病人全部入院評估資料，并能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。②住院評估。遵循人的健康形態(tài)而制定。③護(hù)理記錄單。記錄時以充分表現(xiàn)病人身體系統(tǒng)及病人病情的整體情況為主。其特點(diǎn)可記錄液體出入量、生命體征、護(hù)理記錄（P.I.O）。④護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)各專業(yè)的疾病不同，結(jié)合全國護(hù)理診斷/問題研究小組討論通過的20個護(hù)理診斷/問題，按病種分類把每種疾病最常見的護(hù)理診斷、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施羅列出來，保存在數(shù)據(jù)庫中。使用中可任意選擇，并可根據(jù)每個病人不同的特點(diǎn)補(bǔ)充相應(yīng)的內(nèi)容；微機(jī)可自動生成護(hù)理診斷及措施；操作者可對每項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃中的每個問題進(jìn)行修改、評價。并可制成表格進(jìn)行打印。⑤出院小結(jié)。病人出院前由分管護(hù)士根據(jù)病情完成住院期間小結(jié)及出院指導(dǎo)，輸入后打印，交給病人及陪伴，并予必要的解釋。
2.1.2 整體護(hù)理管理用表：①健康教育及護(hù)理宣教實(shí)施單。能使護(hù)士更好地實(shí)施健康教育，并起到良好的引導(dǎo)作用。內(nèi)容包括入院宣教、疾病知識教育，心理、飲食、用藥、休息、活動、檢查、手術(shù)、出院指導(dǎo)等方面。還包括其實(shí)施的方式、時間，病人所掌握程度的評價。②質(zhì)量評估表。根據(jù)整體護(hù)理質(zhì)量要求進(jìn)行制定，病人出院后由各護(hù)理組長完成質(zhì)量評估任務(wù)。系統(tǒng)可自動統(tǒng)計(jì)該表實(shí)際得分、統(tǒng)計(jì)用戶指定時間范圍內(nèi)的病區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量考評分、質(zhì)量得分或最低的單表、扣分項(xiàng)目匯總等。③滿意度調(diào)查表。根據(jù)整體護(hù)理對病人滿意度的考評要求及我院護(hù)理工作特性設(shè)計(jì)，系統(tǒng)具有與質(zhì)量評估表同樣的數(shù)據(jù)處理功能及特點(diǎn)。后兩表可動態(tài)評估整體護(hù)理病區(qū)整體質(zhì)量及滿意度情況。
2.1.3 其它：①該軟件還設(shè)有病區(qū)危重病人查詢功能，能查詢用戶指定時間段的危重病人情況。②具有病人出入量統(tǒng)計(jì)功能，可分類統(tǒng)計(jì)出入量、顯示所查時間范圍內(nèi)液體出入量的正、負(fù)平衡。
2.2 系統(tǒng)特點(diǎn)
①可視化界面及多任務(wù)窗口，可一次瀏覽1例病人的全部資料。②Windows環(huán)境下運(yùn)行可方便用戶升級至網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。
3 討論
我院整體護(hù)理管理軟件已運(yùn)行了近3年，通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)。
3.1 縮短了護(hù)理病歷書寫時間
病人入院后，對工作量而言，整體護(hù)理較功能制護(hù)理有了較大增加。護(hù)理病歷軟件的設(shè)計(jì)，可使護(hù)士從繁瑣的事務(wù)性工作中解脫出來。整個護(hù)理管理軟件的應(yīng)用，使護(hù)理病歷書寫變?yōu)橹恍璋存I盤上相應(yīng)的鍵或進(jìn)行選項(xiàng)即可自動生成表格式的護(hù)理病歷。由于護(hù)理計(jì)劃庫可提供大量的可選擇的護(hù)理診斷、措施，縮短了制定護(hù)理計(jì)劃和調(diào)整護(hù)理措施的時間，以往1份護(hù)理病歷用手工書寫往往需要30min才能完成，應(yīng)用該系統(tǒng)后1人操作1份病歷10min左右即可完成，節(jié)約了書寫病歷時間，護(hù)士有更多的時間參與護(hù)理工作，服務(wù)于病人。
3.2 提高了護(hù)理病歷質(zhì)量
由于整體護(hù)理管理軟件將護(hù)理病歷表格模式化，因此，輸出的病歷內(nèi)容完善，表格清晰、整潔，解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問題。從而提高了護(hù)理病歷質(zhì)量。
3.3 提高了工作效率促進(jìn)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化
①本系統(tǒng)除能準(zhǔn)確、分類統(tǒng)計(jì)出入量外，還能提供出入量正、負(fù)平衡信息。以往手工統(tǒng)計(jì)不僅費(fèi)時、還易出現(xiàn)錯誤。計(jì)算機(jī)使護(hù)理人員免去了大量的計(jì)算及統(tǒng)計(jì)工作，提高了工作質(zhì)量、工作效率，保證了護(hù)理信息準(zhǔn)確、傳達(dá)及時。②應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Σ∪舜_定護(hù)理診斷是護(hù)理工作改革的核心部分，也是進(jìn)行整體護(hù)理工作中難度較大的部分。本軟件系統(tǒng)內(nèi)存有大量信息，特別是護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育等方面的內(nèi)容，為使用者提供了方便。使用者可通過項(xiàng)目選擇來確認(rèn)目標(biāo)，使護(hù)理工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，避免護(hù)理診斷常見錯誤的發(fā)生［4，5］。
3.4 便于護(hù)理臨床資料的充分利用
使用微機(jī)管理護(hù)理病歷改變了用普通紙張記錄貯存病案資料查詢較困難，保留占用空間大，不利于信息交流的困境。當(dāng)護(hù)士需要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號即可獲得該病人全部資料。
3.5 體現(xiàn)了個性化護(hù)理的特點(diǎn)
本系統(tǒng)軟件在健康教育、護(hù)理診斷及護(hù)理措施欄目中可補(bǔ)充輸入內(nèi)容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護(hù)理措施及宣教內(nèi)容，此設(shè)計(jì)方法充分體現(xiàn)了個性化護(hù)理的特點(diǎn)。
3.6 提高了出院計(jì)劃的實(shí)用性
由于可打印出院指導(dǎo)等內(nèi)容，為病人提供了直觀可保留的出院指導(dǎo)等資料，方便了病人，使病人及其家屬了解和掌握出院后自我護(hù)理的方法，提高了出院計(jì)劃的實(shí)用性。
3.7 加快了人才培養(yǎng)
由于微機(jī)操作是人機(jī)對話，必須認(rèn)真、細(xì)致，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，通過上機(jī)工作使模式病房的護(hù)士人人掌握了微機(jī)的基本知識，擴(kuò)大了知識面，掌握了新技能，拓寬了護(hù)理人員的服務(wù)本領(lǐng)，并培養(yǎng)了護(hù)士工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)。目前整體護(hù)理病房護(hù)士不僅是單純使用微機(jī)完成本職工作，而且有較強(qiáng)的參與意識，能主動提出軟件開發(fā)、程序修改的方案及措施，培養(yǎng)了一支即懂專業(yè)知識又懂微機(jī)知識的護(hù)理隊(duì)伍，加深了護(hù)士對護(hù)理工作的理解和熱愛。
3.8 有利于整體護(hù)理的不斷發(fā)展
Windows環(huán)境下運(yùn)行的軟件系統(tǒng)，由于其可視化界面、多任務(wù)窗口，給用戶帶來了極大方便，可一次查詢、輸入1例病人的全部資料，亦可方便升級至網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，為護(hù)理管理現(xiàn)代化提供了條件。在使用過程中發(fā)現(xiàn)不足，可隨時修改，建立新的數(shù)據(jù)庫。
3.9 加大了質(zhì)量管理的現(xiàn)場控制力度
由于該系統(tǒng)可動態(tài)評估病區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度，使管理者可隨時發(fā)現(xiàn)病區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，及時調(diào)節(jié)現(xiàn)場控制力度，加大了現(xiàn)場控制的有效性。
隨著護(hù)理模式的改變和護(hù)理職能的擴(kuò)展，護(hù)理學(xué)的新理論、新知識、新觀念將不斷涌現(xiàn)，未來醫(yī)學(xué)對計(jì)算機(jī)技術(shù)的依賴程度將日益提高，系統(tǒng)化整體護(hù)理管理軟件的開發(fā)必將推動護(hù)理工作的改革與發(fā)展，提高護(hù)理工作的現(xiàn)代化水平。
殷翠（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
霍曉輝（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
馬學(xué)珍（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
彭學(xué)琴（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
1 整體護(hù)理管理軟件系統(tǒng)的設(shè)計(jì)
①根據(jù)整體護(hù)理考評需要制定各項(xiàng)表格。內(nèi)容包括入院評估表、住院評估表（含護(hù)理記錄單）、護(hù)理計(jì)劃單、出院指導(dǎo)單；整體護(hù)理質(zhì)量評估表、健康教育及護(hù)理宣教實(shí)施單、整體護(hù)理滿意度調(diào)查表等。②根據(jù)整體護(hù)理質(zhì)量檢查考評要求及系統(tǒng)運(yùn)行的要求，選擇VisualFoxpro為程序設(shè)計(jì)語言，將稿本轉(zhuǎn)換成可執(zhí)行的系統(tǒng)軟件，系統(tǒng)在Windows環(huán)境下運(yùn)行。
2 軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容與特點(diǎn)
2.1 軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容
2.1.1 護(hù)理病歷用表：要求內(nèi)容完整、全面，操作簡便，記錄省時、省力，能為科研、教學(xué)、法律提供依據(jù)。①入院評估。內(nèi)容包括病人全部入院評估資料，并能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。②住院評估。遵循人的健康形態(tài)而制定。③護(hù)理記錄單。記錄時以充分表現(xiàn)病人身體系統(tǒng)及病人病情的整體情況為主。其特點(diǎn)可記錄液體出入量、生命體征、護(hù)理記錄（P.I.O）。④護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)各專業(yè)的疾病不同，結(jié)合全國護(hù)理診斷/問題研究小組討論通過的20個護(hù)理診斷/問題，按病種分類把每種疾病最常見的護(hù)理診斷、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施羅列出來，保存在數(shù)據(jù)庫中。使用中可任意選擇，并可根據(jù)每個病人不同的特點(diǎn)補(bǔ)充相應(yīng)的內(nèi)容；微機(jī)可自動生成護(hù)理診斷及措施；操作者可對每項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃中的每個問題進(jìn)行修改、評價。并可制成表格進(jìn)行打印。⑤出院小結(jié)。病人出院前由分管護(hù)士根據(jù)病情完成住院期間小結(jié)及出院指導(dǎo)，輸入后打印，交給病人及陪伴，并予必要的解釋。
2.1.2 整體護(hù)理管理用表：①健康教育及護(hù)理宣教實(shí)施單。能使護(hù)士更好地實(shí)施健康教育，并起到良好的引導(dǎo)作用。內(nèi)容包括入院宣教、疾病知識教育，心理、飲食、用藥、休息、活動、檢查、手術(shù)、出院指導(dǎo)等方面。還包括其實(shí)施的方式、時間，病人所掌握程度的評價。②質(zhì)量評估表。根據(jù)整體護(hù)理質(zhì)量要求進(jìn)行制定，病人出院后由各護(hù)理組長完成質(zhì)量評估任務(wù)。系統(tǒng)可自動統(tǒng)計(jì)該表實(shí)際得分、統(tǒng)計(jì)用戶指定時間范圍內(nèi)的病區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量考評分、質(zhì)量得分或最低的單表、扣分項(xiàng)目匯總等。③滿意度調(diào)查表。根據(jù)整體護(hù)理對病人滿意度的考評要求及我院護(hù)理工作特性設(shè)計(jì)，系統(tǒng)具有與質(zhì)量評估表同樣的數(shù)據(jù)處理功能及特點(diǎn)。后兩表可動態(tài)評估整體護(hù)理病區(qū)整體質(zhì)量及滿意度情況。
2.1.3 其它：①該軟件還設(shè)有病區(qū)危重病人查詢功能，能查詢用戶指定時間段的危重病人情況。②具有病人出入量統(tǒng)計(jì)功能，可分類統(tǒng)計(jì)出入量、顯示所查時間范圍內(nèi)液體出入量的正、負(fù)平衡。
2.2 系統(tǒng)特點(diǎn)
①可視化界面及多任務(wù)窗口，可一次瀏覽1例病人的全部資料。②Windows環(huán)境下運(yùn)行可方便用戶升級至網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。
3 討論
我院整體護(hù)理管理軟件已運(yùn)行了近3年，通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)。
3.1 縮短了護(hù)理病歷書寫時間
病人入院后，對工作量而言，整體護(hù)理較功能制護(hù)理有了較大增加。護(hù)理病歷軟件的設(shè)計(jì)，可使護(hù)士從繁瑣的事務(wù)性工作中解脫出來。整個護(hù)理管理軟件的應(yīng)用，使護(hù)理病歷書寫變?yōu)橹恍璋存I盤上相應(yīng)的鍵或進(jìn)行選項(xiàng)即可自動生成表格式的護(hù)理病歷。由于護(hù)理計(jì)劃庫可提供大量的可選擇的護(hù)理診斷、措施，縮短了制定護(hù)理計(jì)劃和調(diào)整護(hù)理措施的時間，以往1份護(hù)理病歷用手工書寫往往需要30min才能完成，應(yīng)用該系統(tǒng)后1人操作1份病歷10min左右即可完成，節(jié)約了書寫病歷時間，護(hù)士有更多的時間參與護(hù)理工作，服務(wù)于病人。
3.2 提高了護(hù)理病歷質(zhì)量
由于整體護(hù)理管理軟件將護(hù)理病歷表格模式化，因此，輸出的病歷內(nèi)容完善，表格清晰、整潔，解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問題。從而提高了護(hù)理病歷質(zhì)量。
3.3 提高了工作效率促進(jìn)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化
①本系統(tǒng)除能準(zhǔn)確、分類統(tǒng)計(jì)出入量外，還能提供出入量正、負(fù)平衡信息。以往手工統(tǒng)計(jì)不僅費(fèi)時、還易出現(xiàn)錯誤。計(jì)算機(jī)使護(hù)理人員免去了大量的計(jì)算及統(tǒng)計(jì)工作，提高了工作質(zhì)量、工作效率，保證了護(hù)理信息準(zhǔn)確、傳達(dá)及時。②應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Σ∪舜_定護(hù)理診斷是護(hù)理工作改革的核心部分，也是進(jìn)行整體護(hù)理工作中難度較大的部分。本軟件系統(tǒng)內(nèi)存有大量信息，特別是護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育等方面的內(nèi)容，為使用者提供了方便。使用者可通過項(xiàng)目選擇來確認(rèn)目標(biāo)，使護(hù)理工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，避免護(hù)理診斷常見錯誤的發(fā)生［4，5］。
3.4 便于護(hù)理臨床資料的充分利用
使用微機(jī)管理護(hù)理病歷改變了用普通紙張記錄貯存病案資料查詢較困難，保留占用空間大，不利于信息交流的困境。當(dāng)護(hù)士需要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號即可獲得該病人全部資料。
3.5 體現(xiàn)了個性化護(hù)理的特點(diǎn)
本系統(tǒng)軟件在健康教育、護(hù)理診斷及護(hù)理措施欄目中可補(bǔ)充輸入內(nèi)容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護(hù)理措施及宣教內(nèi)容，此設(shè)計(jì)方法充分體現(xiàn)了個性化護(hù)理的特點(diǎn)。
3.6 提高了出院計(jì)劃的實(shí)用性
由于可打印出院指導(dǎo)等內(nèi)容，為病人提供了直觀可保留的出院指導(dǎo)等資料，方便了病人，使病人及其家屬了解和掌握出院后自我護(hù)理的方法，提高了出院計(jì)劃的實(shí)用性。
3.7 加快了人才培養(yǎng)
由于微機(jī)操作是人機(jī)對話，必須認(rèn)真、細(xì)致，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，通過上機(jī)工作使模式病房的護(hù)士人人掌握了微機(jī)的基本知識，擴(kuò)大了知識面，掌握了新技能，拓寬了護(hù)理人員的服務(wù)本領(lǐng)，并培養(yǎng)了護(hù)士工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)。目前整體護(hù)理病房護(hù)士不僅是單純使用微機(jī)完成本職工作，而且有較強(qiáng)的參與意識，能主動提出軟件開發(fā)、程序修改的方案及措施，培養(yǎng)了一支即懂專業(yè)知識又懂微機(jī)知識的護(hù)理隊(duì)伍，加深了護(hù)士對護(hù)理工作的理解和熱愛。
3.8 有利于整體護(hù)理的不斷發(fā)展
Windows環(huán)境下運(yùn)行的軟件系統(tǒng)，由于其可視化界面、多任務(wù)窗口，給用戶帶來了極大方便，可一次查詢、輸入1例病人的全部資料，亦可方便升級至網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，為護(hù)理管理現(xiàn)代化提供了條件。在使用過程中發(fā)現(xiàn)不足，可隨時修改，建立新的數(shù)據(jù)庫。
3.9 加大了質(zhì)量管理的現(xiàn)場控制力度
由于該系統(tǒng)可動態(tài)評估病區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度，使管理者可隨時發(fā)現(xiàn)病區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，及時調(diào)節(jié)現(xiàn)場控制力度，加大了現(xiàn)場控制的有效性。
隨著護(hù)理模式的改變和護(hù)理職能的擴(kuò)展，護(hù)理學(xué)的新理論、新知識、新觀念將不斷涌現(xiàn)，未來醫(yī)學(xué)對計(jì)算機(jī)技術(shù)的依賴程度將日益提高，系統(tǒng)化整體護(hù)理管理軟件的開發(fā)必將推動護(hù)理工作的改革與發(fā)展，提高護(hù)理工作的現(xiàn)代化水平。
殷翠（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
霍曉輝（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
馬學(xué)珍（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）
彭學(xué)琴（湖北省宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院，宜昌 443002）