適應(yīng)癥
1.急性腎功能衰竭
（1）凡高分解代謝者（血尿素氮每日增長(zhǎng)17.85mmol/L）立即進(jìn)行透析。
（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有其他任何一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無(wú)尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L，CO2結(jié)合力<13.4mmol/L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)、意識(shí)障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。
2.慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析的目的是維持生命、恢復(fù)工作及作腎移植術(shù)前的準(zhǔn)備。目前人們主張?jiān)缙谕肝?，透析指征為：①?nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風(fēng)者；④口中有尿毒癥氣味、伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無(wú)效者；⑥出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合征等。
3.急性藥物或毒物中毒凡能夠通過(guò)透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻、而不固定于某—部位者，均可采取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水楊酸、非那西丁、對(duì)乙酰胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環(huán)磷酰胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。透析應(yīng)爭(zhēng)取在8~12h內(nèi)進(jìn)行。下列情況并非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。
禁忌癥
近年來(lái)，隨著透析技術(shù)進(jìn)展，血液透析已無(wú)絕對(duì)的禁忌證，只有相對(duì)禁忌證：①休克或低血壓；②嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；③嚴(yán)重出血傾向或腦出血。
用品及準(zhǔn)備
1.患者的準(zhǔn)備
（1）全面了解患者發(fā)病經(jīng)過(guò)及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾八釅A、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規(guī)、血小板、出血凝血時(shí)間、KPTT），生命體征，有無(wú)感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。
（2）臨時(shí)性血管通路：①頸內(nèi)靜脈插管（方法見(jiàn)中頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)）。②鎖骨下靜脈插管（方法見(jiàn)鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)）。③股靜脈插管：是建立臨時(shí)血管通路常用的方法。常采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入多孔雙腔導(dǎo)管至股靜脈建立血管通路，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)易、快速、血流量充足，一般醫(yī)務(wù)人員容易掌握，置管并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動(dòng)、靜脈（足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動(dòng)脈穿刺難度大，且易損傷血管，導(dǎo)致血腫及動(dòng)脈瘤，有時(shí)血流量還可能不足。⑤動(dòng)靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）。
（3）永久性血管通路：①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Brescia-Ciminofistula）：（參見(jiàn)靜脈內(nèi)瘺術(shù)）。②其他：亦可采用自體血管、人造血管或經(jīng)處理后的臍帶血管、異種（牛頸動(dòng)脈）血管等作移植。
2.透析室一般要求①透析室應(yīng)清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（15-28℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min.③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內(nèi)要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無(wú)關(guān)人員禁止入內(nèi)。
3.透析器、透析管道及內(nèi)瘺穿刺針的準(zhǔn)備遵醫(yī)囑準(zhǔn)備不同類型的透析器，并根據(jù)不同類型透析機(jī)及不同患者內(nèi)瘺狀況選擇不同動(dòng)、靜脈管道及穿刺針。
方法及內(nèi)容
1.準(zhǔn)備
①接通電源，開(kāi)啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應(yīng)開(kāi)啟透析液中心供給裝置。③開(kāi)啟透析機(jī)監(jiān)護(hù)器，將透析器及血液管道安裝在監(jiān)護(hù)器上，正確連接。④檢查透析液電導(dǎo)度、透析液溫度及流量。機(jī)器進(jìn)入透析狀態(tài)后，連接透析器。
2.接管
①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后，分別與透析管道動(dòng)靜脈端相連。②動(dòng)靜脈外瘺應(yīng)在無(wú)菌操作下分開(kāi)動(dòng)靜脈連接管，與透析管道動(dòng)靜脈端相連。③遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本。④將透析管路與內(nèi)瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。
3.透析
（1）開(kāi)動(dòng)血泵，將血流量逐漸調(diào)至200ml／min以上，肝素泵注入量調(diào)至所需值。設(shè)定透析液溫度，根據(jù)患者體重增加情況設(shè)定跨膜壓（TMP）。檢查監(jiān)護(hù)器功能是否正常（空氣報(bào)警；動(dòng)靜脈壓力報(bào)警范圍；漏血報(bào)警；透析液電導(dǎo)度報(bào)警），詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)器各種參數(shù)。有中心監(jiān)護(hù)站者，應(yīng)將監(jiān)護(hù)器與機(jī)器連接，并開(kāi)始記錄透析時(shí)間。（2）單純超濾者，開(kāi)啟機(jī)器超濾鍵，將TMP調(diào)至所需值進(jìn)行超濾。（3）序貫透析，先超濾1-2h，然后關(guān)閉超濾，繼續(xù)透析。（4）高低鈉透析，根據(jù)患者情況控制和調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度和報(bào)警范圍。（5）低溫透析，可將其透析溫度調(diào)節(jié)至34-35.5℃。
4.結(jié)束
（1）透析結(jié)束前30-60min先關(guān)閉肝素泵。
（2）結(jié)束時(shí)，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內(nèi)的血液緩緩驅(qū)入患者體內(nèi)，必要時(shí)留血標(biāo)本作有關(guān)檢查；拔出內(nèi)瘺穿刺針，穿刺點(diǎn)點(diǎn)狀壓迫5-10min，或分離動(dòng)靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴(yán)密吻合。（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min.（4）消毒監(jiān)護(hù)器內(nèi)透析液通道，清潔擦洗機(jī)器。（5）關(guān)閉透析監(jiān)護(hù)器，切斷水源、電源。
附：透析器及血液管道的清潔消毒方法
（一）手工處理方法
1.沖洗用水 用反滲水或軟化水。用水細(xì)菌計(jì)數(shù)應(yīng)<200Fu／ml，鱟試驗(yàn)內(nèi)毒素<1ng／ml.
2.透析結(jié)束時(shí)透析器及血液管道的處理 用驅(qū)血后剩余的5％葡萄糖鹽水快速?zèng)_洗透析器及血液管道殘血。
3.正向沖洗 水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。
4.反向沖洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min.
5.灌化學(xué)消毒劑 用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然后用反滲水正反向沖洗。
6.測(cè)試中空纖維容積 透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時(shí)間1-2min，然后把水全部放入一量筒內(nèi)計(jì)算，若容量減少不超過(guò)20％，透析器可重復(fù)使用，否則應(yīng)丟棄。
7.血液管道處理 血液管道經(jīng)反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復(fù)方次氯酸鈉溶液浸泡后沖凈。
8.消毒用0.1％-0.3％過(guò)氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進(jìn)出口，放置于清潔、干燥處備用。
（二）自動(dòng)清洗機(jī)的使用
按各廠商提供的說(shuō)明書進(jìn)行操作。
并發(fā)癥
血液透析時(shí)的并發(fā)癥可分為兩大類。一類是技術(shù)性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來(lái)的并發(fā)癥。
1.技術(shù)性故障或意外
（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負(fù)壓過(guò)大或透析器多次復(fù)用所致，此時(shí)可見(jiàn)透析液被血染。
防治：合理復(fù)用透析器，透析膜破裂需更換透析器。
（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時(shí)間長(zhǎng)、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發(fā)透析器及血液管道凝血。表現(xiàn)為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內(nèi)泡沫增多或管道內(nèi)出現(xiàn)凝血塊。
防治：①測(cè)定血凝時(shí)間；②合理應(yīng)用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴(yán)重凝血時(shí)應(yīng)立即停止透析，禁止將血液驅(qū)回體內(nèi)。
（3）透析液高溫：常因血液透析機(jī)加熱器失控所致。曾有透析液溫度達(dá)55℃，患者發(fā)生溶血和高鉀血癥而死亡的報(bào)告。
防治：①透析前應(yīng)認(rèn)真檢修血液透析機(jī)溫度監(jiān)護(hù)器。②如果發(fā)生此意外，透析器及血液管道內(nèi)血液不能輸入體內(nèi)，應(yīng)立即輸新鮮血使紅細(xì)胞維持在一定水平，用無(wú)鉀透析液繼續(xù)透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。
（4）透析液配制錯(cuò)誤：使用低滲性透析液可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨床表現(xiàn)為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識(shí)錯(cuò)亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。
防治：①低鈉血癥發(fā)生后應(yīng)立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發(fā)生后，應(yīng)輸入低滲液體，用正常透析液透析。
（5）硬水綜合征：常因反滲機(jī)故障所致。透析液內(nèi)鈣、鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣與高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發(fā)癢、發(fā)紅，興奮和昏迷。
防治：應(yīng)用合格的反滲水進(jìn)行透析。
（6）空氣栓塞：常見(jiàn)原因：①血泵前管道有破損；②透析液內(nèi)有氣體擴(kuò)散到血液內(nèi)；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅(qū)血時(shí)將氣體驅(qū)入；⑥接管或溶解瘺內(nèi)血栓時(shí)空氣進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、神志不清，甚至死亡。
防治：①?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防；②一旦發(fā)生要立即夾住管道，左側(cè)臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴(kuò)散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。
（7）發(fā)熱：透析開(kāi)始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，為管道污染或預(yù)充血入體內(nèi)后引起的輸血反應(yīng)。透析lh后出現(xiàn)的發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)。
防治：①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養(yǎng)；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應(yīng)停止透析；⑤給予廣譜抗生素。
（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，并可在患者之間交叉?zhèn)鞑?，甚至可造成?duì)醫(yī)務(wù)人員的威脅，引起肝炎的流行。
防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標(biāo)志物和抗HCV抗體及HCVRNA檢測(cè)。②工作人員注意個(gè)人防護(hù)，戴手套和口罩，在透析室內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創(chuàng)口，應(yīng)暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復(fù)用需經(jīng)過(guò)氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽(yáng)性患者隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。⑥醫(yī)務(wù)人員及透析患者可以主動(dòng)免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。
2.透析治療所致的并發(fā)癥
（1）失衡綜合征：一般在透析開(kāi)始后1h發(fā)生，遲者可在透析結(jié)束后數(shù)h.輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現(xiàn)為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現(xiàn)為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。
防治：①首先進(jìn)行誘導(dǎo)透析，減少透析時(shí)間，增加透析頻率，適當(dāng)提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過(guò)快。②出現(xiàn)癥狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時(shí)靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。
（2）低血壓：透析中低血壓多數(shù)與過(guò)量脫水，血容量急劇下降有關(guān)。在很短時(shí)間內(nèi)過(guò)量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血癥、自主神經(jīng)功能（植物神經(jīng)功能）紊亂、長(zhǎng)期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩(wěn)定、感染、透析膜或過(guò)敏性毒素，均可引起低血壓。少數(shù)患者透析中發(fā)生低血壓原因不明。
防治：應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取不同防治措施。①防止過(guò)量超濾：每小時(shí)超濾不宜超過(guò)患者體重的1％，采用定容透析機(jī)，定期調(diào)整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩(wěn)定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。③適當(dāng)提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應(yīng)用碳酸氫鹽透析或血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)。⑤合理應(yīng)用降壓藥物。⑥一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)將患者平臥，減慢血流量，并輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血癥所致者應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。
（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，常會(huì)導(dǎo)致心衰及死亡。高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除容量和腎素外，交感神經(jīng)、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。
防治：大多數(shù)維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過(guò)透析治療可以控制血壓。未能控制時(shí)，可采取限制水、鈉攝入量，加強(qiáng)超濾，降低干體重，合理應(yīng)用降壓藥物，改變透析方式（血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、不臥床持續(xù)性腹膜透析）。
1.急性腎功能衰竭
（1）凡高分解代謝者（血尿素氮每日增長(zhǎng)17.85mmol/L）立即進(jìn)行透析。
（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有其他任何一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無(wú)尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L，CO2結(jié)合力<13.4mmol/L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)、意識(shí)障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。
2.慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析的目的是維持生命、恢復(fù)工作及作腎移植術(shù)前的準(zhǔn)備。目前人們主張?jiān)缙谕肝?，透析指征為：①?nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風(fēng)者；④口中有尿毒癥氣味、伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無(wú)效者；⑥出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合征等。
3.急性藥物或毒物中毒凡能夠通過(guò)透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻、而不固定于某—部位者，均可采取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水楊酸、非那西丁、對(duì)乙酰胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環(huán)磷酰胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。透析應(yīng)爭(zhēng)取在8~12h內(nèi)進(jìn)行。下列情況并非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。
禁忌癥
近年來(lái)，隨著透析技術(shù)進(jìn)展，血液透析已無(wú)絕對(duì)的禁忌證，只有相對(duì)禁忌證：①休克或低血壓；②嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；③嚴(yán)重出血傾向或腦出血。
用品及準(zhǔn)備
1.患者的準(zhǔn)備
（1）全面了解患者發(fā)病經(jīng)過(guò)及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾八釅A、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規(guī)、血小板、出血凝血時(shí)間、KPTT），生命體征，有無(wú)感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。
（2）臨時(shí)性血管通路：①頸內(nèi)靜脈插管（方法見(jiàn)中頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)）。②鎖骨下靜脈插管（方法見(jiàn)鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)）。③股靜脈插管：是建立臨時(shí)血管通路常用的方法。常采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入多孔雙腔導(dǎo)管至股靜脈建立血管通路，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)易、快速、血流量充足，一般醫(yī)務(wù)人員容易掌握，置管并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動(dòng)、靜脈（足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動(dòng)脈穿刺難度大，且易損傷血管，導(dǎo)致血腫及動(dòng)脈瘤，有時(shí)血流量還可能不足。⑤動(dòng)靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）。
（3）永久性血管通路：①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Brescia-Ciminofistula）：（參見(jiàn)靜脈內(nèi)瘺術(shù)）。②其他：亦可采用自體血管、人造血管或經(jīng)處理后的臍帶血管、異種（牛頸動(dòng)脈）血管等作移植。
2.透析室一般要求①透析室應(yīng)清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（15-28℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min.③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內(nèi)要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無(wú)關(guān)人員禁止入內(nèi)。
3.透析器、透析管道及內(nèi)瘺穿刺針的準(zhǔn)備遵醫(yī)囑準(zhǔn)備不同類型的透析器，并根據(jù)不同類型透析機(jī)及不同患者內(nèi)瘺狀況選擇不同動(dòng)、靜脈管道及穿刺針。
方法及內(nèi)容
1.準(zhǔn)備
①接通電源，開(kāi)啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應(yīng)開(kāi)啟透析液中心供給裝置。③開(kāi)啟透析機(jī)監(jiān)護(hù)器，將透析器及血液管道安裝在監(jiān)護(hù)器上，正確連接。④檢查透析液電導(dǎo)度、透析液溫度及流量。機(jī)器進(jìn)入透析狀態(tài)后，連接透析器。
2.接管
①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后，分別與透析管道動(dòng)靜脈端相連。②動(dòng)靜脈外瘺應(yīng)在無(wú)菌操作下分開(kāi)動(dòng)靜脈連接管，與透析管道動(dòng)靜脈端相連。③遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本。④將透析管路與內(nèi)瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。
3.透析
（1）開(kāi)動(dòng)血泵，將血流量逐漸調(diào)至200ml／min以上，肝素泵注入量調(diào)至所需值。設(shè)定透析液溫度，根據(jù)患者體重增加情況設(shè)定跨膜壓（TMP）。檢查監(jiān)護(hù)器功能是否正常（空氣報(bào)警；動(dòng)靜脈壓力報(bào)警范圍；漏血報(bào)警；透析液電導(dǎo)度報(bào)警），詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)器各種參數(shù)。有中心監(jiān)護(hù)站者，應(yīng)將監(jiān)護(hù)器與機(jī)器連接，并開(kāi)始記錄透析時(shí)間。（2）單純超濾者，開(kāi)啟機(jī)器超濾鍵，將TMP調(diào)至所需值進(jìn)行超濾。（3）序貫透析，先超濾1-2h，然后關(guān)閉超濾，繼續(xù)透析。（4）高低鈉透析，根據(jù)患者情況控制和調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度和報(bào)警范圍。（5）低溫透析，可將其透析溫度調(diào)節(jié)至34-35.5℃。
4.結(jié)束
（1）透析結(jié)束前30-60min先關(guān)閉肝素泵。
（2）結(jié)束時(shí)，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內(nèi)的血液緩緩驅(qū)入患者體內(nèi)，必要時(shí)留血標(biāo)本作有關(guān)檢查；拔出內(nèi)瘺穿刺針，穿刺點(diǎn)點(diǎn)狀壓迫5-10min，或分離動(dòng)靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴(yán)密吻合。（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min.（4）消毒監(jiān)護(hù)器內(nèi)透析液通道，清潔擦洗機(jī)器。（5）關(guān)閉透析監(jiān)護(hù)器，切斷水源、電源。
附：透析器及血液管道的清潔消毒方法
（一）手工處理方法
1.沖洗用水 用反滲水或軟化水。用水細(xì)菌計(jì)數(shù)應(yīng)<200Fu／ml，鱟試驗(yàn)內(nèi)毒素<1ng／ml.
2.透析結(jié)束時(shí)透析器及血液管道的處理 用驅(qū)血后剩余的5％葡萄糖鹽水快速?zèng)_洗透析器及血液管道殘血。
3.正向沖洗 水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。
4.反向沖洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min.
5.灌化學(xué)消毒劑 用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然后用反滲水正反向沖洗。
6.測(cè)試中空纖維容積 透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時(shí)間1-2min，然后把水全部放入一量筒內(nèi)計(jì)算，若容量減少不超過(guò)20％，透析器可重復(fù)使用，否則應(yīng)丟棄。
7.血液管道處理 血液管道經(jīng)反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復(fù)方次氯酸鈉溶液浸泡后沖凈。
8.消毒用0.1％-0.3％過(guò)氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進(jìn)出口，放置于清潔、干燥處備用。
（二）自動(dòng)清洗機(jī)的使用
按各廠商提供的說(shuō)明書進(jìn)行操作。
并發(fā)癥
血液透析時(shí)的并發(fā)癥可分為兩大類。一類是技術(shù)性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來(lái)的并發(fā)癥。
1.技術(shù)性故障或意外
（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負(fù)壓過(guò)大或透析器多次復(fù)用所致，此時(shí)可見(jiàn)透析液被血染。
防治：合理復(fù)用透析器，透析膜破裂需更換透析器。
（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時(shí)間長(zhǎng)、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發(fā)透析器及血液管道凝血。表現(xiàn)為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內(nèi)泡沫增多或管道內(nèi)出現(xiàn)凝血塊。
防治：①測(cè)定血凝時(shí)間；②合理應(yīng)用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴(yán)重凝血時(shí)應(yīng)立即停止透析，禁止將血液驅(qū)回體內(nèi)。
（3）透析液高溫：常因血液透析機(jī)加熱器失控所致。曾有透析液溫度達(dá)55℃，患者發(fā)生溶血和高鉀血癥而死亡的報(bào)告。
防治：①透析前應(yīng)認(rèn)真檢修血液透析機(jī)溫度監(jiān)護(hù)器。②如果發(fā)生此意外，透析器及血液管道內(nèi)血液不能輸入體內(nèi)，應(yīng)立即輸新鮮血使紅細(xì)胞維持在一定水平，用無(wú)鉀透析液繼續(xù)透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。
（4）透析液配制錯(cuò)誤：使用低滲性透析液可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨床表現(xiàn)為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識(shí)錯(cuò)亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。
防治：①低鈉血癥發(fā)生后應(yīng)立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發(fā)生后，應(yīng)輸入低滲液體，用正常透析液透析。
（5）硬水綜合征：常因反滲機(jī)故障所致。透析液內(nèi)鈣、鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣與高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發(fā)癢、發(fā)紅，興奮和昏迷。
防治：應(yīng)用合格的反滲水進(jìn)行透析。
（6）空氣栓塞：常見(jiàn)原因：①血泵前管道有破損；②透析液內(nèi)有氣體擴(kuò)散到血液內(nèi)；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅(qū)血時(shí)將氣體驅(qū)入；⑥接管或溶解瘺內(nèi)血栓時(shí)空氣進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、神志不清，甚至死亡。
防治：①?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防；②一旦發(fā)生要立即夾住管道，左側(cè)臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴(kuò)散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。
（7）發(fā)熱：透析開(kāi)始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，為管道污染或預(yù)充血入體內(nèi)后引起的輸血反應(yīng)。透析lh后出現(xiàn)的發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)。
防治：①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養(yǎng)；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應(yīng)停止透析；⑤給予廣譜抗生素。
（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，并可在患者之間交叉?zhèn)鞑?，甚至可造成?duì)醫(yī)務(wù)人員的威脅，引起肝炎的流行。
防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標(biāo)志物和抗HCV抗體及HCVRNA檢測(cè)。②工作人員注意個(gè)人防護(hù)，戴手套和口罩，在透析室內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創(chuàng)口，應(yīng)暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復(fù)用需經(jīng)過(guò)氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽(yáng)性患者隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。⑥醫(yī)務(wù)人員及透析患者可以主動(dòng)免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。
2.透析治療所致的并發(fā)癥
（1）失衡綜合征：一般在透析開(kāi)始后1h發(fā)生，遲者可在透析結(jié)束后數(shù)h.輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現(xiàn)為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現(xiàn)為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。
防治：①首先進(jìn)行誘導(dǎo)透析，減少透析時(shí)間，增加透析頻率，適當(dāng)提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過(guò)快。②出現(xiàn)癥狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時(shí)靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。
（2）低血壓：透析中低血壓多數(shù)與過(guò)量脫水，血容量急劇下降有關(guān)。在很短時(shí)間內(nèi)過(guò)量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血癥、自主神經(jīng)功能（植物神經(jīng)功能）紊亂、長(zhǎng)期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩(wěn)定、感染、透析膜或過(guò)敏性毒素，均可引起低血壓。少數(shù)患者透析中發(fā)生低血壓原因不明。
防治：應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取不同防治措施。①防止過(guò)量超濾：每小時(shí)超濾不宜超過(guò)患者體重的1％，采用定容透析機(jī)，定期調(diào)整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩(wěn)定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。③適當(dāng)提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應(yīng)用碳酸氫鹽透析或血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)。⑤合理應(yīng)用降壓藥物。⑥一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)將患者平臥，減慢血流量，并輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血癥所致者應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。
（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，常會(huì)導(dǎo)致心衰及死亡。高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除容量和腎素外，交感神經(jīng)、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。
防治：大多數(shù)維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過(guò)透析治療可以控制血壓。未能控制時(shí)，可采取限制水、鈉攝入量，加強(qiáng)超濾，降低干體重，合理應(yīng)用降壓藥物，改變透析方式（血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、不臥床持續(xù)性腹膜透析）。