第十一章 安全事故與人的失誤
一、填空
⒈ 1977年3月皇家航空公司的大型客機與泛美航空公司的大型客機在西班牙相撞，在事故分析中飛行員的心理問題就是重要原因之一。
⒉ 宏觀工效學和組織系統(tǒng)理論的觀點認為，企業(yè)是一個由各種子系統(tǒng)構成的完整體系。其中包括各種價值系統(tǒng)、組織結構系統(tǒng)、心理社會系統(tǒng)、技術任務系統(tǒng)及管理系統(tǒng)等等。
以上分析表明，人的不安全行為因素是事故的主要原因。人是人機系統(tǒng)的主體，管理制度的不完善、未落實，機器的錯誤歸根到底是由于人的失誤造成的。
⒊ 事故原因的分析，主要從兩個方面：（1）人的因素（2）物的因素來進行分析。理論基礎是：事故發(fā)生是由于人和物相互作用的結果。
許多人在研究事故發(fā)生原因的基礎上，提出了以人的因素為中心的兩大事故分析模式。（1）一是行為模式，（2）二是生理學模式。
⒋ Show和Sanders根據(jù)研究結果，提出了有可能導致事故發(fā)生的八大因素：
⑴管理 ⑵物理環(huán)境 ⑶設備設計不當或不安全的機器及工具設計；
⑷工作任務； ⑸社會氛圍 ⑹工人特點； ⑺知覺——認知——動機失誤。
⒌ 日常生活中人們會遭遇到各種各樣的事件，有的喜、有的悲。這些生活事件都會影響人情緒的激烈程度，主要有喪偶、離婚等。
⒍ 年齡對事故的影響作用，20歲左右的人事故率高，以后事故率隨年齡增長而下降，15歲和60歲以上的年齡段事故率很低。
年齡與事故嚴重程度的關系：隨著年齡增大，事故的嚴重程度下降，在40歲左右事故嚴重程度降至低，以后又逐漸上升。
⒎ 美國學者提出了與發(fā)生事故有關的5個心理因素：
① 容易出事的傾向性、 ②無知和智力水平低、
③ 注意力缺乏、 ④心不在焉、 ⑤抑郁消沉。
⒏ 山松林（1999）認為常見的幾種較為有害的心理因素包括：
⑴習慣心理； ⑵麻痹心理 ⑶僥幸心理； ⑷緊張心理；
⑸自負心理； ⑹求快心理； ⑺厭倦心理； ⑻逆反心理。
⒐ 減少事故一般有兩種方法：
（1）一是減低環(huán)境的危險性；
（2）二是控制人的因素，減少人的不安全行為。
二、簡答論述
（一）簡述行為模式。
行為模式理論認為，事故是由于人機系統(tǒng)操作人員的某些行為缺陷或心理特征造成的。行為模式主要包括三個方面的理論。
1.學習理論：操作人員的工作技能是后天習得的行為模式。在掌握技能和應用技能的過程中，信息的反饋起著對整個系統(tǒng)進行調節(jié)的作用。在很多情況下掌握新技能要花費較多的時間，并會由于安全防護措施增添許多不便之處。因此安全的操作行為往往受到負面強化。
2.記憶錯誤：記憶失誤主要表現(xiàn)為“錯、忘、漏”，它反映了人的記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護體系還不完善，對本職業(yè)工種所需要的思維模式、反應模式、動作模式等一系列的記憶體系還未牢固建立。
3.個性特征理論：該理論認為，人們存在著某種個性傾向，容易造成事故，故之為“事故傾向性”。內外傾特征與事故之間有較高的相關，具有外傾特征與事故之間有較高的相關，具有外傾個性的駕駛員更容易發(fā)生交通事故。喜歡冒險的人往往傾向于做出危險的操作動作。
（二）簡述生理學模式。
生理學模式提出，事故的主要原因，是職工的身體不能適應任務的要求。其中，影響大的兩個因素是①生理節(jié)律 ②藥物的使用。
⑴ 生理節(jié)律：每個人都具有節(jié)律調節(jié)功能的系統(tǒng)。其中，節(jié)律明顯的是心率，在生理節(jié)律的低落期更容易發(fā)生操作失誤，生理節(jié)律是事故的潛在原因。
⑵ 藥物的使用：酒精對于人的視覺、感知運動功能、判斷能力、推理能力、記憶能力等都有影響，從而降低工作效績。
（三）影響事故發(fā)生的主要的人的因素有哪些方面？
⑴ 視覺與視知覺：大多數(shù)工作要依靠視覺來完成，因此，那些沒有達到視覺標準的個體就會有更高的事故發(fā)生率。視覺標準的工人在一年內發(fā)生嚴重事故的達37%，而不符合視覺標準的工人發(fā)生嚴重事故的高達67%；
⑵ 經(jīng)驗：經(jīng)驗與事故的發(fā)生有很高的相關關系，經(jīng)驗總是能把事故控制在小的可能發(fā)生率上。盡管經(jīng)驗很重要，但必須注意到，有經(jīng)驗的人也會由于不安全行為導致事故的發(fā)生；
⑶ 年齡：隨著年齡的增長，人體的某些能力會下降，因此，年齡對于安全行為根據(jù)不同情況有不同的影響結果；
⑷ 人格特質：具有攻擊性、好表現(xiàn)自己、喜歡冒險等個性傾向者，多易產生事故；
⑸ 疲勞：在某種意義上來說，疲勞導致了事故的發(fā)生，這是自然而然的事情，但這只是人們的經(jīng)驗總結，目前還沒有得到實驗證據(jù)的支持。
（四）簡述楊樹春等人將人因失誤從設計和運行的角度歸結為哪六種主要原因。
楊樹春等人在調查研究了國內數(shù)座反應堆的典型事件和事故后，將人因失誤從設計和運行的角度歸結為以下六種主要原因：
⑴ 規(guī)程原因：規(guī)程遺漏了某些內容，或對事物的描述過于繁瑣，或子程度過多，都可能導致作業(yè)人員犯錯誤。
⑵ 工作場所原因：沒有充分考慮到工作場所中的噪聲、照明、濕度等因素
對人的影響，或者因為安裝的標志符合不清晰，以至于分不
清設備方向和設備序列而造成失誤。
⑶ 通訊原因：由于語言習慣不同或使用了方言俚語或傳遞信息不準確、不全面以及通訊無法到達的部位，而造成信息堵塞、偏離等。
⑷ 培訓原因：培訓內容不全面，實踐訓練太少，缺乏經(jīng)驗交流及反饋。
⑸ 管理缺陷：工作組織上的不恰當或人員配置不合理，以致工作現(xiàn)場與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒有相應的程序約束接口關系而造成的失誤。
⑹ 不遵守操作規(guī)程：因為工作人員的個體差異，有的作業(yè)人員“偷懶”的思想，在作業(yè)時怕麻煩，省略了規(guī)程中一些看起來次要的操作，或者自以為是將操作順序打亂。
（五）論述用系統(tǒng)論方法預防事故發(fā)生。
系統(tǒng)論認為現(xiàn)代化的生產過程，人和機器是一個完整的動態(tài)系統(tǒng)，人機關系是研究的核心問題。系統(tǒng)論從人和機器的關系入手來預防事故的發(fā)生。
⑴ 加強警戒性課題的研究：
事故的發(fā)生，根源在于人機系統(tǒng)的基本特征。人們需要密切關注在時空上具有偶然性的信號，這些信號就是人機系統(tǒng)發(fā)生事故之前的事故苗頭。對其進行研究就可避免事故發(fā)生。
⑵ 人機系統(tǒng)分析：
這種人機系統(tǒng)分析方法主要用來在可接受的水平內降低系統(tǒng)中的人為失誤引起的不必要的結果。
⑶ 失誤原因排除方案：
失誤原因排除方案強調預防措施，而不是事后的補救措施。它要求生產工人參與收集可能失誤的各種情況和條件，提出減少事故的方案。
⑷ 機器設備、儀表設計要符合人的生理心理特點：
顯示器的設計一定要符合人的生理和心理特點，做到讓人容易感知、理解和傳達信息。
⑸ 行動前征兆確定法
⑹ 加強系統(tǒng)思維訓練
一、填空
⒈ 1977年3月皇家航空公司的大型客機與泛美航空公司的大型客機在西班牙相撞，在事故分析中飛行員的心理問題就是重要原因之一。
⒉ 宏觀工效學和組織系統(tǒng)理論的觀點認為，企業(yè)是一個由各種子系統(tǒng)構成的完整體系。其中包括各種價值系統(tǒng)、組織結構系統(tǒng)、心理社會系統(tǒng)、技術任務系統(tǒng)及管理系統(tǒng)等等。
以上分析表明，人的不安全行為因素是事故的主要原因。人是人機系統(tǒng)的主體，管理制度的不完善、未落實，機器的錯誤歸根到底是由于人的失誤造成的。
⒊ 事故原因的分析，主要從兩個方面：（1）人的因素（2）物的因素來進行分析。理論基礎是：事故發(fā)生是由于人和物相互作用的結果。
許多人在研究事故發(fā)生原因的基礎上，提出了以人的因素為中心的兩大事故分析模式。（1）一是行為模式，（2）二是生理學模式。
⒋ Show和Sanders根據(jù)研究結果，提出了有可能導致事故發(fā)生的八大因素：
⑴管理 ⑵物理環(huán)境 ⑶設備設計不當或不安全的機器及工具設計；
⑷工作任務； ⑸社會氛圍 ⑹工人特點； ⑺知覺——認知——動機失誤。
⒌ 日常生活中人們會遭遇到各種各樣的事件，有的喜、有的悲。這些生活事件都會影響人情緒的激烈程度，主要有喪偶、離婚等。
⒍ 年齡對事故的影響作用，20歲左右的人事故率高，以后事故率隨年齡增長而下降，15歲和60歲以上的年齡段事故率很低。
年齡與事故嚴重程度的關系：隨著年齡增大，事故的嚴重程度下降，在40歲左右事故嚴重程度降至低，以后又逐漸上升。
⒎ 美國學者提出了與發(fā)生事故有關的5個心理因素：
① 容易出事的傾向性、 ②無知和智力水平低、
③ 注意力缺乏、 ④心不在焉、 ⑤抑郁消沉。
⒏ 山松林（1999）認為常見的幾種較為有害的心理因素包括：
⑴習慣心理； ⑵麻痹心理 ⑶僥幸心理； ⑷緊張心理；
⑸自負心理； ⑹求快心理； ⑺厭倦心理； ⑻逆反心理。
⒐ 減少事故一般有兩種方法：
（1）一是減低環(huán)境的危險性；
（2）二是控制人的因素，減少人的不安全行為。
二、簡答論述
（一）簡述行為模式。
行為模式理論認為，事故是由于人機系統(tǒng)操作人員的某些行為缺陷或心理特征造成的。行為模式主要包括三個方面的理論。
1.學習理論：操作人員的工作技能是后天習得的行為模式。在掌握技能和應用技能的過程中，信息的反饋起著對整個系統(tǒng)進行調節(jié)的作用。在很多情況下掌握新技能要花費較多的時間，并會由于安全防護措施增添許多不便之處。因此安全的操作行為往往受到負面強化。
2.記憶錯誤：記憶失誤主要表現(xiàn)為“錯、忘、漏”，它反映了人的記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護體系還不完善，對本職業(yè)工種所需要的思維模式、反應模式、動作模式等一系列的記憶體系還未牢固建立。
3.個性特征理論：該理論認為，人們存在著某種個性傾向，容易造成事故，故之為“事故傾向性”。內外傾特征與事故之間有較高的相關，具有外傾特征與事故之間有較高的相關，具有外傾個性的駕駛員更容易發(fā)生交通事故。喜歡冒險的人往往傾向于做出危險的操作動作。
（二）簡述生理學模式。
生理學模式提出，事故的主要原因，是職工的身體不能適應任務的要求。其中，影響大的兩個因素是①生理節(jié)律 ②藥物的使用。
⑴ 生理節(jié)律：每個人都具有節(jié)律調節(jié)功能的系統(tǒng)。其中，節(jié)律明顯的是心率，在生理節(jié)律的低落期更容易發(fā)生操作失誤，生理節(jié)律是事故的潛在原因。
⑵ 藥物的使用：酒精對于人的視覺、感知運動功能、判斷能力、推理能力、記憶能力等都有影響，從而降低工作效績。
（三）影響事故發(fā)生的主要的人的因素有哪些方面？
⑴ 視覺與視知覺：大多數(shù)工作要依靠視覺來完成，因此，那些沒有達到視覺標準的個體就會有更高的事故發(fā)生率。視覺標準的工人在一年內發(fā)生嚴重事故的達37%，而不符合視覺標準的工人發(fā)生嚴重事故的高達67%；
⑵ 經(jīng)驗：經(jīng)驗與事故的發(fā)生有很高的相關關系，經(jīng)驗總是能把事故控制在小的可能發(fā)生率上。盡管經(jīng)驗很重要，但必須注意到，有經(jīng)驗的人也會由于不安全行為導致事故的發(fā)生；
⑶ 年齡：隨著年齡的增長，人體的某些能力會下降，因此，年齡對于安全行為根據(jù)不同情況有不同的影響結果；
⑷ 人格特質：具有攻擊性、好表現(xiàn)自己、喜歡冒險等個性傾向者，多易產生事故；
⑸ 疲勞：在某種意義上來說，疲勞導致了事故的發(fā)生，這是自然而然的事情，但這只是人們的經(jīng)驗總結，目前還沒有得到實驗證據(jù)的支持。
（四）簡述楊樹春等人將人因失誤從設計和運行的角度歸結為哪六種主要原因。
楊樹春等人在調查研究了國內數(shù)座反應堆的典型事件和事故后，將人因失誤從設計和運行的角度歸結為以下六種主要原因：
⑴ 規(guī)程原因：規(guī)程遺漏了某些內容，或對事物的描述過于繁瑣，或子程度過多，都可能導致作業(yè)人員犯錯誤。
⑵ 工作場所原因：沒有充分考慮到工作場所中的噪聲、照明、濕度等因素
對人的影響，或者因為安裝的標志符合不清晰，以至于分不
清設備方向和設備序列而造成失誤。
⑶ 通訊原因：由于語言習慣不同或使用了方言俚語或傳遞信息不準確、不全面以及通訊無法到達的部位，而造成信息堵塞、偏離等。
⑷ 培訓原因：培訓內容不全面，實踐訓練太少，缺乏經(jīng)驗交流及反饋。
⑸ 管理缺陷：工作組織上的不恰當或人員配置不合理，以致工作現(xiàn)場與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒有相應的程序約束接口關系而造成的失誤。
⑹ 不遵守操作規(guī)程：因為工作人員的個體差異，有的作業(yè)人員“偷懶”的思想，在作業(yè)時怕麻煩，省略了規(guī)程中一些看起來次要的操作，或者自以為是將操作順序打亂。
（五）論述用系統(tǒng)論方法預防事故發(fā)生。
系統(tǒng)論認為現(xiàn)代化的生產過程，人和機器是一個完整的動態(tài)系統(tǒng)，人機關系是研究的核心問題。系統(tǒng)論從人和機器的關系入手來預防事故的發(fā)生。
⑴ 加強警戒性課題的研究：
事故的發(fā)生，根源在于人機系統(tǒng)的基本特征。人們需要密切關注在時空上具有偶然性的信號，這些信號就是人機系統(tǒng)發(fā)生事故之前的事故苗頭。對其進行研究就可避免事故發(fā)生。
⑵ 人機系統(tǒng)分析：
這種人機系統(tǒng)分析方法主要用來在可接受的水平內降低系統(tǒng)中的人為失誤引起的不必要的結果。
⑶ 失誤原因排除方案：
失誤原因排除方案強調預防措施，而不是事后的補救措施。它要求生產工人參與收集可能失誤的各種情況和條件，提出減少事故的方案。
⑷ 機器設備、儀表設計要符合人的生理心理特點：
顯示器的設計一定要符合人的生理和心理特點，做到讓人容易感知、理解和傳達信息。
⑸ 行動前征兆確定法
⑹ 加強系統(tǒng)思維訓練