[案情]
死者陶××，女，48歲，南京人，干部。自訴近一年半來(lái)反復(fù)中上腹痛，伴黑便。經(jīng)胃腸鋇透檢查，診斷為胃炎，先后四次信南京市××區(qū)醫(yī)院治療。1985年4月9日因大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性一天又住院治療。
入院檢查：T36.7℃，R20次/分，P84次/分，BP120/90mmHg.神志清楚，發(fā)育正常，面色較蒼白。心肺無(wú)異常。腹軟，中上腹部壓痛，肝脾未及。入院后給予補(bǔ)液、止血等治療。胃鏡檢查診斷為十二指腸球潰湯出血，故于4月15日轉(zhuǎn)入外科治療，在外科先行支持治療和手術(shù)前的準(zhǔn)備。
1995年5月10日由馬醫(yī)師主刀，對(duì)陶施行胃大部切除術(shù)。手術(shù)記錄載明：手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁有一潰瘍疤痕。切除十二指腸潰瘍病灶，將十二指腸殘端縫合。在距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，切除70%胃，作空腸近端對(duì)大彎的胃空腸吻合術(shù)，即畢氏Ⅱ式術(shù)。
術(shù)后第10天（5月20日）始，每進(jìn)食后病者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)臨床病情分析，認(rèn)為此系近端空腸綜合癥，于6月14日出院?；颊叱鲈汉螅咳者M(jìn)食后不久即欲大便，大便每日4～5次，含未消化食物。腹部雖有不適，但無(wú)劇痛。體質(zhì)日益消瘦。1986年3月19日（即手術(shù)后十個(gè)月），住南京軍區(qū)總醫(yī)院。經(jīng)上消化道X線鋇餐復(fù)查，診斷為胃回腸錯(cuò)位吻合，短腸綜合癥。病者因重度營(yíng)養(yǎng)不良，于1986年4月25日死亡。
1986年5月6日由南京醫(yī)學(xué)院病理解剖教研室作尸體解剖。病理診斷為：L殘胃與回腸（距回盲部40cm處）吻合，十二指腸殘端至吻合口小腸長(zhǎng)5.3m（成人小腸6～7M）呈現(xiàn)廢用性萎縮；肝細(xì)胞萎縮，脂肪變性；子宮多發(fā)作性平滑肌瘤；多臟器廣泛性死后自溶；腹壁手術(shù)疤痕。
一、短腸綜合癥是由不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，其主要表現(xiàn)為腹瀉和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙。病因：多見(jiàn)于病理性小腸（如急性腸系膜血管閉塞），小腸扭轉(zhuǎn)，Crohn氏病行多次性手術(shù)切除病變小腸等）的廣泛切除；治療性小腸短路手術(shù)（用于治療肥胖或高膽醇血癥）；或在胃切除術(shù)時(shí)誤回腸末端當(dāng)作空腸而與胃行吻合術(shù)后。本案的短腸綜合癥原因，經(jīng)尸體病理剖驗(yàn)證實(shí)，屬后一種情況。
二、在慢性潰瘍病治療中，作畢氏Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)臨床應(yīng)用廣泛。為了避免吻合口張力過(guò)大，手術(shù)中需曠置一段空腸。曠置空腸的長(zhǎng)度的確定系以屈氏韌帶為標(biāo)準(zhǔn)，故手術(shù)醫(yī)生必須熟悉該韌帶在解剖學(xué)上的部位、標(biāo)記、特征及其毗鄰關(guān)系。造成錯(cuò)吻合術(shù)的原因大致有兩方面：
（一）工作疏忽大意，誤將回腸末端當(dāng)作空腸。
（二）手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平與經(jīng)驗(yàn)不夠，沒(méi)有真正掌握屈氏韌帶在解剖學(xué)上的特征與標(biāo)記。本案中手術(shù)醫(yī)師雖在手術(shù)記錄中寫明“距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，將其近端對(duì)著彎行胃空腸吻合術(shù)”。但從尸體解剖檢驗(yàn)結(jié)果看，實(shí)際上并未按上述手術(shù)要求操作，而是在盲目估計(jì)空腸近端段長(zhǎng)度時(shí)錯(cuò)提了回腸末段，以致造成錯(cuò)吻合術(shù)。
這種手術(shù)事故的性質(zhì)是屬于技術(shù)事故還是屬于責(zé)任事故，即使是法醫(yī)學(xué)鑒定，其結(jié)論也頗易分歧。對(duì)于事故性質(zhì)的鑒定，具體案例應(yīng)作具體分析。在鑒定時(shí)除遵照有關(guān)的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)外，尚須結(jié)合術(shù)者業(yè)務(wù)能力、工作表現(xiàn)及學(xué)歷等綜合分析。關(guān)于本案的事故性質(zhì)，有其責(zé)任因素亦有技術(shù)上的原因，兩者并存。病者術(shù)后出現(xiàn)短腸癥，若有醫(yī)生因怕暴露自己在手術(shù)中的過(guò)失而不作病因追究，一錯(cuò)再錯(cuò)，喪失補(bǔ)救機(jī)會(huì)，以致病人死亡的，應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任事故處理。
三、短腸綜合癥一旦發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。作者在檢案工作中曾是見(jiàn)二起，病人都在術(shù)后10～12個(gè)月內(nèi)死亡。
死亡原因：胃和回腸末段相吻合，使大部分小腸曠置，喪失了消化呼吸食物的機(jī)能，導(dǎo)致低旦白血癥、水電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏。文獻(xiàn)記載，如切除小腸占75%以上，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果；如不予特殊處理，一般很難維持生存。由于機(jī)體長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)，熱量不足，全身各臟器組織可變性萎縮、消耗衰竭，最后因饑餓而死亡。此外，在此種情況下，因機(jī)體的代償、抵抗能力極度降低，容易發(fā)生感染（如支氣管肺炎等），即使是輕微的感染，亦可進(jìn)或和造成死亡。
[評(píng)析]
為了避免這種事故發(fā)生，作者建議，不僅應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)中防范，還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的隨訪。當(dāng)施行胃空腸吻合術(shù)（Bill-rothⅡ式）的病人術(shù)后出現(xiàn)腹瀉和消化不良的癥狀，且經(jīng)一般治療無(wú)效時(shí)應(yīng)在拆線后第1～2周作胃腸X線鋇餐檢查（拍片），觀察吻合口的情況，注意輸出袢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的失誤，“亡羊補(bǔ)牢”，及時(shí)作矯正手術(shù)，中止病情發(fā)展，以避免嚴(yán)重后果發(fā)生。
死者陶××，女，48歲，南京人，干部。自訴近一年半來(lái)反復(fù)中上腹痛，伴黑便。經(jīng)胃腸鋇透檢查，診斷為胃炎，先后四次信南京市××區(qū)醫(yī)院治療。1985年4月9日因大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性一天又住院治療。
入院檢查：T36.7℃，R20次/分，P84次/分，BP120/90mmHg.神志清楚，發(fā)育正常，面色較蒼白。心肺無(wú)異常。腹軟，中上腹部壓痛，肝脾未及。入院后給予補(bǔ)液、止血等治療。胃鏡檢查診斷為十二指腸球潰湯出血，故于4月15日轉(zhuǎn)入外科治療，在外科先行支持治療和手術(shù)前的準(zhǔn)備。
1995年5月10日由馬醫(yī)師主刀，對(duì)陶施行胃大部切除術(shù)。手術(shù)記錄載明：手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁有一潰瘍疤痕。切除十二指腸潰瘍病灶，將十二指腸殘端縫合。在距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，切除70%胃，作空腸近端對(duì)大彎的胃空腸吻合術(shù)，即畢氏Ⅱ式術(shù)。
術(shù)后第10天（5月20日）始，每進(jìn)食后病者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)臨床病情分析，認(rèn)為此系近端空腸綜合癥，于6月14日出院?；颊叱鲈汉螅咳者M(jìn)食后不久即欲大便，大便每日4～5次，含未消化食物。腹部雖有不適，但無(wú)劇痛。體質(zhì)日益消瘦。1986年3月19日（即手術(shù)后十個(gè)月），住南京軍區(qū)總醫(yī)院。經(jīng)上消化道X線鋇餐復(fù)查，診斷為胃回腸錯(cuò)位吻合，短腸綜合癥。病者因重度營(yíng)養(yǎng)不良，于1986年4月25日死亡。
1986年5月6日由南京醫(yī)學(xué)院病理解剖教研室作尸體解剖。病理診斷為：L殘胃與回腸（距回盲部40cm處）吻合，十二指腸殘端至吻合口小腸長(zhǎng)5.3m（成人小腸6～7M）呈現(xiàn)廢用性萎縮；肝細(xì)胞萎縮，脂肪變性；子宮多發(fā)作性平滑肌瘤；多臟器廣泛性死后自溶；腹壁手術(shù)疤痕。
一、短腸綜合癥是由不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，其主要表現(xiàn)為腹瀉和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙。病因：多見(jiàn)于病理性小腸（如急性腸系膜血管閉塞），小腸扭轉(zhuǎn)，Crohn氏病行多次性手術(shù)切除病變小腸等）的廣泛切除；治療性小腸短路手術(shù)（用于治療肥胖或高膽醇血癥）；或在胃切除術(shù)時(shí)誤回腸末端當(dāng)作空腸而與胃行吻合術(shù)后。本案的短腸綜合癥原因，經(jīng)尸體病理剖驗(yàn)證實(shí)，屬后一種情況。
二、在慢性潰瘍病治療中，作畢氏Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)臨床應(yīng)用廣泛。為了避免吻合口張力過(guò)大，手術(shù)中需曠置一段空腸。曠置空腸的長(zhǎng)度的確定系以屈氏韌帶為標(biāo)準(zhǔn)，故手術(shù)醫(yī)生必須熟悉該韌帶在解剖學(xué)上的部位、標(biāo)記、特征及其毗鄰關(guān)系。造成錯(cuò)吻合術(shù)的原因大致有兩方面：
（一）工作疏忽大意，誤將回腸末端當(dāng)作空腸。
（二）手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平與經(jīng)驗(yàn)不夠，沒(méi)有真正掌握屈氏韌帶在解剖學(xué)上的特征與標(biāo)記。本案中手術(shù)醫(yī)師雖在手術(shù)記錄中寫明“距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，將其近端對(duì)著彎行胃空腸吻合術(shù)”。但從尸體解剖檢驗(yàn)結(jié)果看，實(shí)際上并未按上述手術(shù)要求操作，而是在盲目估計(jì)空腸近端段長(zhǎng)度時(shí)錯(cuò)提了回腸末段，以致造成錯(cuò)吻合術(shù)。
這種手術(shù)事故的性質(zhì)是屬于技術(shù)事故還是屬于責(zé)任事故，即使是法醫(yī)學(xué)鑒定，其結(jié)論也頗易分歧。對(duì)于事故性質(zhì)的鑒定，具體案例應(yīng)作具體分析。在鑒定時(shí)除遵照有關(guān)的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)外，尚須結(jié)合術(shù)者業(yè)務(wù)能力、工作表現(xiàn)及學(xué)歷等綜合分析。關(guān)于本案的事故性質(zhì)，有其責(zé)任因素亦有技術(shù)上的原因，兩者并存。病者術(shù)后出現(xiàn)短腸癥，若有醫(yī)生因怕暴露自己在手術(shù)中的過(guò)失而不作病因追究，一錯(cuò)再錯(cuò)，喪失補(bǔ)救機(jī)會(huì)，以致病人死亡的，應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任事故處理。
三、短腸綜合癥一旦發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。作者在檢案工作中曾是見(jiàn)二起，病人都在術(shù)后10～12個(gè)月內(nèi)死亡。
死亡原因：胃和回腸末段相吻合，使大部分小腸曠置，喪失了消化呼吸食物的機(jī)能，導(dǎo)致低旦白血癥、水電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏。文獻(xiàn)記載，如切除小腸占75%以上，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果；如不予特殊處理，一般很難維持生存。由于機(jī)體長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)，熱量不足，全身各臟器組織可變性萎縮、消耗衰竭，最后因饑餓而死亡。此外，在此種情況下，因機(jī)體的代償、抵抗能力極度降低，容易發(fā)生感染（如支氣管肺炎等），即使是輕微的感染，亦可進(jìn)或和造成死亡。
[評(píng)析]
為了避免這種事故發(fā)生，作者建議，不僅應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)中防范，還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的隨訪。當(dāng)施行胃空腸吻合術(shù)（Bill-rothⅡ式）的病人術(shù)后出現(xiàn)腹瀉和消化不良的癥狀，且經(jīng)一般治療無(wú)效時(shí)應(yīng)在拆線后第1～2周作胃腸X線鋇餐檢查（拍片），觀察吻合口的情況，注意輸出袢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的失誤，“亡羊補(bǔ)牢”，及時(shí)作矯正手術(shù)，中止病情發(fā)展，以避免嚴(yán)重后果發(fā)生。