[提要]
本案被告某地段醫(yī)院未注意到原告王某的特殊體質(zhì)，而對原告進(jìn)行超時接種，引發(fā)了原告的脊髓灰質(zhì)炎病癥。此類情形下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)怎樣的法律責(zé)任，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論認(rèn)定的責(zé)任參與度能否直接確定為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任比例，存在爭論。本文認(rèn)為，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論確立的責(zé)任參與度僅僅是法院確定醫(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任所參照的醫(yī)學(xué)依據(jù)，責(zé)任比例應(yīng)在醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的基礎(chǔ)上，綜合雙方的法律地位、醫(yī)療機構(gòu)的過錯等因素加以認(rèn)定。
[合議庭]
張錚 茅維筠 趙?。ǔ修k法官）
[案情]
上訴人（原審原告）王某
被上訴人（原審被告）某地段醫(yī)院
被上訴人（原審被告）某疾病預(yù)防控制中心
王某于2000年3月7日出生，出生后不久即因患“新生兒壞死性小腸炎、失血性休克、新生兒貧血”在上海市某兒童醫(yī)院行“腸壞死切除手術(shù)”。出院一段時間后，王某至其戶籍所在地的某地段醫(yī)院接種脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗。按規(guī)定，王某第三次接種的時間應(yīng)為2000年7月10日，但其因短腸綜合癥、營養(yǎng)不良三次住院治療，故直至2000年11月1日才至某地段醫(yī)院接受第三次接種。第三次接種后不久，王某出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，入住上海市某兒童醫(yī)院治療，診斷結(jié)論為脊髓灰質(zhì)炎病癥。后國家脊髓灰質(zhì)炎實驗室、上海市脊髓灰質(zhì)炎專家診斷小組均認(rèn)定王某出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎病癥，該病癥與第三次接種有關(guān)。
王某認(rèn)為，某疾控中心對其指定醫(yī)院的疫苗接種工作指導(dǎo)不力，使某地段醫(yī)院違規(guī)操作，未在規(guī)定的時間內(nèi)為其接種疫苗，致己在接種后出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎病癥。王某遂訴至法院，要求某疾控中心和某地段醫(yī)院共同賠償各項經(jīng)濟損失共計人民幣360870元，并保留今后治療的訴權(quán)。
[審判]
一審審理中，就某地段醫(yī)院在對王某實施接種過程中有無過錯，法院委托了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所進(jìn)行了司法鑒定，結(jié)論為：王某所患疾病為脊髓灰質(zhì)炎，與2000年11月1日的接種有關(guān)。某地段醫(yī)院在對王某進(jìn)行接種疫苗的時間上沒有嚴(yán)格的把握，即第三次距第二次接種時間過長，超過一般要求所規(guī)定的4至6周時限，在時間上有增加接種危險的可能。因此，某地段醫(yī)院在對王某實施預(yù)防接種過程中的缺陷，在王某所出現(xiàn)的不良后果中起少部分作用（過失參與度為10%）。一審法院認(rèn)為，北京市法庭科學(xué)技術(shù)研究所在其出具的鑒定報告中已明確了某地段醫(yī)院的接種行為與王某目前的損害后果之間的因果關(guān)系以及某地段醫(yī)院的責(zé)任參與度，故某地段醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任（10%）。而某疾控中心對王某目前的損害后果沒有管理或指導(dǎo)上的過錯，故不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。據(jù)此判決某地段醫(yī)院就相關(guān)損失承擔(dān)10%的民事賠償責(zé)任。
一審判決后，王某不服提起上訴，認(rèn)為：北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所只能就接種行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及某地段醫(yī)院是否存在過錯作出醫(yī)學(xué)上的判斷，至于某地段醫(yī)院承擔(dān)民事責(zé)任的份額，應(yīng)由法院根據(jù)其過錯程度予以確定，而不是由鑒定機構(gòu)在鑒定結(jié)論中予以明確。故要求二審依法改判。
二審法院認(rèn)為，雖然原審法院委托的鑒定機構(gòu)認(rèn)定某地段醫(yī)院的責(zé)任份額為10%，但該鑒定結(jié)論僅是法院確認(rèn)某地段醫(yī)院承擔(dān)多少責(zé)任的參考依據(jù)，而不是依據(jù)。至于某地段醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的多少，則應(yīng)根據(jù)其過錯程度予以確定。綜合本案的實際情況和某地段醫(yī)院的過錯程度，二審法院認(rèn)定某地段醫(yī)院承擔(dān)55%的主要責(zé)任。
[評析]
一、醫(yī)療機構(gòu)的行為是否構(gòu)成侵權(quán)
本案系因預(yù)防接種疫苗不當(dāng)而引發(fā)的人身損害賠償案件。根據(jù)《全國計劃免疫工作條例》第五條的規(guī)定，中華人民共和國居民均應(yīng)接受預(yù)防接種。居住在我國的外國人、華僑、港澳同胞可根據(jù)本人申請，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意，進(jìn)行預(yù)防接種。所以我國絕大多數(shù)情況下，預(yù)防接種是國家基于醫(yī)療的特殊性和對國民生命和身體健康的維護，在法律上賦予疾病控制機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)以強制接種權(quán)力和公眾強制接種義務(wù)的特殊法律關(guān)系。因此，與一般醫(yī)患糾紛相比，預(yù)防接種的法律關(guān)系比較特殊，不存在平等主體之間簽訂的醫(yī)患服務(wù)合同關(guān)系。故本案原告提起侵權(quán)之訴比較合理，而法院也從侵權(quán)角度確定醫(yī)療機構(gòu)的法律責(zé)任。
醫(yī)療機構(gòu)的行為是否構(gòu)成侵權(quán)，？必須依據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件進(jìn)行判斷。首先，醫(yī)療侵權(quán)行為主體是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。本案第一被告某地段醫(yī)院符合醫(yī)療機構(gòu)主體資格要求。而第二被告某疾控中心主要是對疾病的預(yù)防控制進(jìn)行管理，并非實施醫(yī)療行為的醫(yī)療機構(gòu)，且對王某目前的損害后果沒有管理或指導(dǎo)上的過錯，因而不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。 其次，醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。本案中，某地段醫(yī)院的過錯表現(xiàn)為對其注意義務(wù)的違反；一方面，《全國計劃免疫工作條例》第十四條規(guī)定，預(yù)防接種前，要詳細(xì)詢問被接種者的病史，尤其是過敏史，必要時進(jìn)行體格檢查。凡有說明書規(guī)定的禁忌癥者，一律不予接種。本案中，王某出生后即患有“短腸綜合癥”，在第三次接種前，王某因“短腸綜合癥、營養(yǎng)不良”已三次住院治療。然某地段醫(yī)院在明知王某未按規(guī)定時間接種的情況下，既未詢問其超時接種的原因，又未詢問其病史情況，致接種時未考慮王某的特殊體質(zhì)；另一方面，某地段醫(yī)院作為專業(yè)的接種單位，明知超時接種會增加接種者感染的危險，仍然為王某超時接種，違反了其應(yīng)承擔(dān)的注意義務(wù)。第三，有損害事實的發(fā)生，即過錯的醫(yī)療行為已造成患者人身損害，如致死、致殘或給患者造成不必要機體組織損傷等。本案中，醫(yī)療機構(gòu)接種不當(dāng)造成的損害事實是明確的，即王某在接種后出現(xiàn)右下肢癱瘓，右踝關(guān)節(jié)畸形。后，不當(dāng)醫(yī)療行為與患者所受的損傷后果有因果關(guān)系。本案因涉及專業(yè)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，故法院通過委托鑒定機構(gòu)的鑒定予以明確。根據(jù)北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所的鑒定報告，王某患上脊髓灰質(zhì)炎病癥，與某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)有關(guān)，也與自身存在較為嚴(yán)重的疾患（短腸綜合癥造成營養(yǎng)發(fā)育不良）以及在第三次接種疫苗時處于嬰幼兒生理的免疫力低下期有關(guān)。在“多因一果”導(dǎo)致終不利的醫(yī)療后果時，能否確立醫(yī)療機構(gòu)接種不當(dāng)與損害后果的因果關(guān)系呢？根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)侵權(quán)責(zé)任領(lǐng)域普遍采用的“相當(dāng)因果關(guān)系說”，即行為人增加受害人既存狀態(tài)之危險，或行為人使受害人暴露于與原本危險不相同之危險狀態(tài)，行為人之行為即構(gòu)成結(jié)果發(fā)生之相當(dāng)因果關(guān)系，某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)與王某患骨髓灰質(zhì)炎病癥存在因果關(guān)系。綜合上述分析，某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)行為對王某構(gòu)成侵權(quán)。
二、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任抑或部分責(zé)任
本案中，某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)行為構(gòu)成侵權(quán)，由于王某在整個接種過程中沒有過錯，而僅是某地段醫(yī)院一方有過錯，那么是否某地段醫(yī)院因其一方的過錯而對王某的損害后果承擔(dān)全部責(zé)任？
實際并不如此。在許多情況下，損害發(fā)生的原因錯綜復(fù)雜，各種因素相互交織地發(fā)生作用從而導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生。在侵權(quán)損害中，必然性和偶然性的統(tǒng)一決定了引起損害發(fā)生的直接原因和間接原因的存在。所謂直接原因一般是直接作用于損害結(jié)果，它在損害的產(chǎn)生、發(fā)展過程中，表現(xiàn)出某種必然的、一定如此的趨向；而間接原因?qū)p害的發(fā)生不起直接作用，而往往是偶然地介入了其他因素，并與這些因素相結(jié)合，產(chǎn)生了損害后果。區(qū)分直接原因與間接原因的主要目的，在于確定間接原因是否應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)，負(fù)多少責(zé)。因為在絕大多數(shù)的情況下，間接原因往往是行為人的行為介入了自然因素和受害人自身的因素，從而引起損害結(jié)果的發(fā)生。
本案中，醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)行為是王某患上脊髓灰質(zhì)炎病癥的間接原因。無論是一審法院還是二審法院均認(rèn)為：一方面，醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)只是對引發(fā)脊髓灰質(zhì)炎具有某種可能性，要求醫(yī)療機構(gòu)對這種不確定的“可能性”承擔(dān)全部責(zé)任，極易不合理地擴大醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，不符合公平原則；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)行為雖然只是對結(jié)果的發(fā)生具有某種可能性，但又不失為一種結(jié)果發(fā)生的原因，從公平原則和保護受害人的角度考慮，應(yīng)由行為人對損害后果負(fù)一定的責(zé)任。所以，對于醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)行為，應(yīng)該根據(jù)具體情況來決定行為人所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，而不應(yīng)由其負(fù)全部責(zé)任。
三、醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任承擔(dān)比例的認(rèn)定
本案中，醫(yī)療機構(gòu)究竟承擔(dān)多大比例的部分責(zé)任，并非簡單地依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論中醫(yī)療機構(gòu)過失參與度確定責(zé)任比例，而是一個綜合各種因素司法衡平考量的過程。
（一）如何看待本案的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論
審判實踐中，對案件中涉及專業(yè)領(lǐng)域的問題，由于法官不具備相關(guān)的專業(yè)技術(shù)知識，法院往往通過委托專業(yè)的鑒定機構(gòu)對特定事項進(jìn)行鑒定，出具鑒定意見或結(jié)論。本案中，確定王某在接種后感染脊髓灰質(zhì)炎的原因涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域，若非通過鑒定，僅憑法官的專業(yè)知識和社會經(jīng)驗，實無法作出正確的判斷。為此，一審法院在審理中委托了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所進(jìn)行了鑒定，以便科學(xué)地闡明超時接種與損害后果之間的因果關(guān)系以及某地段醫(yī)院所存有的過失在損害后果中起的作用，從而為法官確定某地段醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任以及承擔(dān)多少責(zé)任提供心證的依據(jù)。
但是，對于該鑒定結(jié)論，兩級法院的認(rèn)識是不同的，并直接導(dǎo)致在認(rèn)定某地段醫(yī)院的民事責(zé)任上持有不同的意見。一審法院認(rèn)為，法官沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗去判斷某地段醫(yī)院的過失行為對損害后果所起的作用，所以應(yīng)當(dāng)按照鑒定結(jié)論確定的責(zé)任參與度來認(rèn)定某地段醫(yī)院的民事責(zé)任。法院沒有能力也沒有必要擅自更改鑒定機構(gòu)作出的專業(yè)評判。既然鑒定機構(gòu)依其專業(yè)知識已認(rèn)定某地段醫(yī)院在對王某實施預(yù)防接種過程中的缺陷，在出現(xiàn)的不良后果中起少部分的作用（過失參與度10%），那么應(yīng)以此為據(jù)，判決某地段醫(yī)院承擔(dān)對損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任（10%）。二審法院則認(rèn)為，該鑒定結(jié)論僅是法院確認(rèn)某地段醫(yī)院承擔(dān)多少責(zé)任的參考依據(jù)，而不是依據(jù)。至于某地段醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的多少，則應(yīng)根據(jù)其過錯程度予以確定。綜合本案的實際情況和某地段醫(yī)院的過錯程度，應(yīng)認(rèn)定某地段醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。
不可否認(rèn)，北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所為本案所作的鑒定結(jié)論具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威性和重要性，但從證據(jù)的角度出發(fā)，該鑒定結(jié)論的性質(zhì)仍是民事訴訟證據(jù)的一種，不能將該證據(jù)作為認(rèn)定某地段醫(yī)院在本案中責(zé)任大小的依據(jù)；并且，鑒定機構(gòu)出具鑒定結(jié)論的立足點是本專業(yè)領(lǐng)域，北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對于某地段醫(yī)院的責(zé)任認(rèn)定系從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，沒有從法律的角度研究雙方當(dāng)事人所處的地位并因此所負(fù)有的注意義務(wù)，因此具有自身不可避免的局限性和片面性。將醫(yī)學(xué)層面上的責(zé)任簡單等同于法律層面上的責(zé)任，僅從醫(yī)學(xué)的角度來認(rèn)定某地段醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任是有失偏頗的。
（二）認(rèn)定具體責(zé)任比例上的司法衡平
終，二審法院認(rèn)定某地段醫(yī)院承擔(dān)的是主要責(zé)任（55%），在認(rèn)定責(zé)任的過程中，除參照了鑒定機構(gòu)的意見，二審法院還著重考慮了以下幾個問題：第一、當(dāng)事人地位不平等。某地段醫(yī)院系專業(yè)的接種單位，參與接種的醫(yī)務(wù)人員均接受過培訓(xùn)，具備接種的專業(yè)知識和技術(shù)。而王某作為接種的對象，則沒有接種的專業(yè)知識和技術(shù)；第二、當(dāng)事人地位的不平等決定了接種單位應(yīng)當(dāng)向被接種者履行相應(yīng)的告知義務(wù)，而這種告知義務(wù)是較高的注意義務(wù)。而某地段醫(yī)院未履行上述注意義務(wù)，在不了解王某特殊體質(zhì)的情況下，仍然實施了超時接種的行為。某地段醫(yī)院對上述注意義務(wù)的違反，構(gòu)成重大過失。雖然從因果關(guān)系上，某地段醫(yī)院超時接種的行為只是損害后果發(fā)生的間接原因，但是某地段醫(yī)院在接種過程中存在重大過失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，而不是輕微責(zé)任。
[附 錄]
作者：趙俊，民一庭助理審判員
裁判文書：上海市第二中級人民法院（2003）滬二中民一（民）終字第2512號民事判決書
合議庭：張錚 茅維筠 趙俊（承辦法官）
本案被告某地段醫(yī)院未注意到原告王某的特殊體質(zhì)，而對原告進(jìn)行超時接種，引發(fā)了原告的脊髓灰質(zhì)炎病癥。此類情形下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)怎樣的法律責(zé)任，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論認(rèn)定的責(zé)任參與度能否直接確定為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任比例，存在爭論。本文認(rèn)為，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論確立的責(zé)任參與度僅僅是法院確定醫(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任所參照的醫(yī)學(xué)依據(jù)，責(zé)任比例應(yīng)在醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的基礎(chǔ)上，綜合雙方的法律地位、醫(yī)療機構(gòu)的過錯等因素加以認(rèn)定。
[合議庭]
張錚 茅維筠 趙?。ǔ修k法官）
[案情]
上訴人（原審原告）王某
被上訴人（原審被告）某地段醫(yī)院
被上訴人（原審被告）某疾病預(yù)防控制中心
王某于2000年3月7日出生，出生后不久即因患“新生兒壞死性小腸炎、失血性休克、新生兒貧血”在上海市某兒童醫(yī)院行“腸壞死切除手術(shù)”。出院一段時間后，王某至其戶籍所在地的某地段醫(yī)院接種脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗。按規(guī)定，王某第三次接種的時間應(yīng)為2000年7月10日，但其因短腸綜合癥、營養(yǎng)不良三次住院治療，故直至2000年11月1日才至某地段醫(yī)院接受第三次接種。第三次接種后不久，王某出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，入住上海市某兒童醫(yī)院治療，診斷結(jié)論為脊髓灰質(zhì)炎病癥。后國家脊髓灰質(zhì)炎實驗室、上海市脊髓灰質(zhì)炎專家診斷小組均認(rèn)定王某出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎病癥，該病癥與第三次接種有關(guān)。
王某認(rèn)為，某疾控中心對其指定醫(yī)院的疫苗接種工作指導(dǎo)不力，使某地段醫(yī)院違規(guī)操作，未在規(guī)定的時間內(nèi)為其接種疫苗，致己在接種后出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎病癥。王某遂訴至法院，要求某疾控中心和某地段醫(yī)院共同賠償各項經(jīng)濟損失共計人民幣360870元，并保留今后治療的訴權(quán)。
[審判]
一審審理中，就某地段醫(yī)院在對王某實施接種過程中有無過錯，法院委托了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所進(jìn)行了司法鑒定，結(jié)論為：王某所患疾病為脊髓灰質(zhì)炎，與2000年11月1日的接種有關(guān)。某地段醫(yī)院在對王某進(jìn)行接種疫苗的時間上沒有嚴(yán)格的把握，即第三次距第二次接種時間過長，超過一般要求所規(guī)定的4至6周時限，在時間上有增加接種危險的可能。因此，某地段醫(yī)院在對王某實施預(yù)防接種過程中的缺陷，在王某所出現(xiàn)的不良后果中起少部分作用（過失參與度為10%）。一審法院認(rèn)為，北京市法庭科學(xué)技術(shù)研究所在其出具的鑒定報告中已明確了某地段醫(yī)院的接種行為與王某目前的損害后果之間的因果關(guān)系以及某地段醫(yī)院的責(zé)任參與度，故某地段醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任（10%）。而某疾控中心對王某目前的損害后果沒有管理或指導(dǎo)上的過錯，故不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。據(jù)此判決某地段醫(yī)院就相關(guān)損失承擔(dān)10%的民事賠償責(zé)任。
一審判決后，王某不服提起上訴，認(rèn)為：北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所只能就接種行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及某地段醫(yī)院是否存在過錯作出醫(yī)學(xué)上的判斷，至于某地段醫(yī)院承擔(dān)民事責(zé)任的份額，應(yīng)由法院根據(jù)其過錯程度予以確定，而不是由鑒定機構(gòu)在鑒定結(jié)論中予以明確。故要求二審依法改判。
二審法院認(rèn)為，雖然原審法院委托的鑒定機構(gòu)認(rèn)定某地段醫(yī)院的責(zé)任份額為10%，但該鑒定結(jié)論僅是法院確認(rèn)某地段醫(yī)院承擔(dān)多少責(zé)任的參考依據(jù)，而不是依據(jù)。至于某地段醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的多少，則應(yīng)根據(jù)其過錯程度予以確定。綜合本案的實際情況和某地段醫(yī)院的過錯程度，二審法院認(rèn)定某地段醫(yī)院承擔(dān)55%的主要責(zé)任。
[評析]
一、醫(yī)療機構(gòu)的行為是否構(gòu)成侵權(quán)
本案系因預(yù)防接種疫苗不當(dāng)而引發(fā)的人身損害賠償案件。根據(jù)《全國計劃免疫工作條例》第五條的規(guī)定，中華人民共和國居民均應(yīng)接受預(yù)防接種。居住在我國的外國人、華僑、港澳同胞可根據(jù)本人申請，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意，進(jìn)行預(yù)防接種。所以我國絕大多數(shù)情況下，預(yù)防接種是國家基于醫(yī)療的特殊性和對國民生命和身體健康的維護，在法律上賦予疾病控制機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)以強制接種權(quán)力和公眾強制接種義務(wù)的特殊法律關(guān)系。因此，與一般醫(yī)患糾紛相比，預(yù)防接種的法律關(guān)系比較特殊，不存在平等主體之間簽訂的醫(yī)患服務(wù)合同關(guān)系。故本案原告提起侵權(quán)之訴比較合理，而法院也從侵權(quán)角度確定醫(yī)療機構(gòu)的法律責(zé)任。
醫(yī)療機構(gòu)的行為是否構(gòu)成侵權(quán)，？必須依據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件進(jìn)行判斷。首先，醫(yī)療侵權(quán)行為主體是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。本案第一被告某地段醫(yī)院符合醫(yī)療機構(gòu)主體資格要求。而第二被告某疾控中心主要是對疾病的預(yù)防控制進(jìn)行管理，并非實施醫(yī)療行為的醫(yī)療機構(gòu)，且對王某目前的損害后果沒有管理或指導(dǎo)上的過錯，因而不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。 其次，醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。本案中，某地段醫(yī)院的過錯表現(xiàn)為對其注意義務(wù)的違反；一方面，《全國計劃免疫工作條例》第十四條規(guī)定，預(yù)防接種前，要詳細(xì)詢問被接種者的病史，尤其是過敏史，必要時進(jìn)行體格檢查。凡有說明書規(guī)定的禁忌癥者，一律不予接種。本案中，王某出生后即患有“短腸綜合癥”，在第三次接種前，王某因“短腸綜合癥、營養(yǎng)不良”已三次住院治療。然某地段醫(yī)院在明知王某未按規(guī)定時間接種的情況下，既未詢問其超時接種的原因，又未詢問其病史情況，致接種時未考慮王某的特殊體質(zhì)；另一方面，某地段醫(yī)院作為專業(yè)的接種單位，明知超時接種會增加接種者感染的危險，仍然為王某超時接種，違反了其應(yīng)承擔(dān)的注意義務(wù)。第三，有損害事實的發(fā)生，即過錯的醫(yī)療行為已造成患者人身損害，如致死、致殘或給患者造成不必要機體組織損傷等。本案中，醫(yī)療機構(gòu)接種不當(dāng)造成的損害事實是明確的，即王某在接種后出現(xiàn)右下肢癱瘓，右踝關(guān)節(jié)畸形。后，不當(dāng)醫(yī)療行為與患者所受的損傷后果有因果關(guān)系。本案因涉及專業(yè)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，故法院通過委托鑒定機構(gòu)的鑒定予以明確。根據(jù)北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所的鑒定報告，王某患上脊髓灰質(zhì)炎病癥，與某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)有關(guān)，也與自身存在較為嚴(yán)重的疾患（短腸綜合癥造成營養(yǎng)發(fā)育不良）以及在第三次接種疫苗時處于嬰幼兒生理的免疫力低下期有關(guān)。在“多因一果”導(dǎo)致終不利的醫(yī)療后果時，能否確立醫(yī)療機構(gòu)接種不當(dāng)與損害后果的因果關(guān)系呢？根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)侵權(quán)責(zé)任領(lǐng)域普遍采用的“相當(dāng)因果關(guān)系說”，即行為人增加受害人既存狀態(tài)之危險，或行為人使受害人暴露于與原本危險不相同之危險狀態(tài)，行為人之行為即構(gòu)成結(jié)果發(fā)生之相當(dāng)因果關(guān)系，某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)與王某患骨髓灰質(zhì)炎病癥存在因果關(guān)系。綜合上述分析，某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)行為對王某構(gòu)成侵權(quán)。
二、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任抑或部分責(zé)任
本案中，某地段醫(yī)院的接種不當(dāng)行為構(gòu)成侵權(quán)，由于王某在整個接種過程中沒有過錯，而僅是某地段醫(yī)院一方有過錯，那么是否某地段醫(yī)院因其一方的過錯而對王某的損害后果承擔(dān)全部責(zé)任？
實際并不如此。在許多情況下，損害發(fā)生的原因錯綜復(fù)雜，各種因素相互交織地發(fā)生作用從而導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生。在侵權(quán)損害中，必然性和偶然性的統(tǒng)一決定了引起損害發(fā)生的直接原因和間接原因的存在。所謂直接原因一般是直接作用于損害結(jié)果，它在損害的產(chǎn)生、發(fā)展過程中，表現(xiàn)出某種必然的、一定如此的趨向；而間接原因?qū)p害的發(fā)生不起直接作用，而往往是偶然地介入了其他因素，并與這些因素相結(jié)合，產(chǎn)生了損害后果。區(qū)分直接原因與間接原因的主要目的，在于確定間接原因是否應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)，負(fù)多少責(zé)。因為在絕大多數(shù)的情況下，間接原因往往是行為人的行為介入了自然因素和受害人自身的因素，從而引起損害結(jié)果的發(fā)生。
本案中，醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)行為是王某患上脊髓灰質(zhì)炎病癥的間接原因。無論是一審法院還是二審法院均認(rèn)為：一方面，醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)只是對引發(fā)脊髓灰質(zhì)炎具有某種可能性，要求醫(yī)療機構(gòu)對這種不確定的“可能性”承擔(dān)全部責(zé)任，極易不合理地擴大醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，不符合公平原則；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)行為雖然只是對結(jié)果的發(fā)生具有某種可能性，但又不失為一種結(jié)果發(fā)生的原因，從公平原則和保護受害人的角度考慮，應(yīng)由行為人對損害后果負(fù)一定的責(zé)任。所以，對于醫(yī)療機構(gòu)的接種不當(dāng)行為，應(yīng)該根據(jù)具體情況來決定行為人所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，而不應(yīng)由其負(fù)全部責(zé)任。
三、醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任承擔(dān)比例的認(rèn)定
本案中，醫(yī)療機構(gòu)究竟承擔(dān)多大比例的部分責(zé)任，并非簡單地依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論中醫(yī)療機構(gòu)過失參與度確定責(zé)任比例，而是一個綜合各種因素司法衡平考量的過程。
（一）如何看待本案的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論
審判實踐中，對案件中涉及專業(yè)領(lǐng)域的問題，由于法官不具備相關(guān)的專業(yè)技術(shù)知識，法院往往通過委托專業(yè)的鑒定機構(gòu)對特定事項進(jìn)行鑒定，出具鑒定意見或結(jié)論。本案中，確定王某在接種后感染脊髓灰質(zhì)炎的原因涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域，若非通過鑒定，僅憑法官的專業(yè)知識和社會經(jīng)驗，實無法作出正確的判斷。為此，一審法院在審理中委托了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所進(jìn)行了鑒定，以便科學(xué)地闡明超時接種與損害后果之間的因果關(guān)系以及某地段醫(yī)院所存有的過失在損害后果中起的作用，從而為法官確定某地段醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任以及承擔(dān)多少責(zé)任提供心證的依據(jù)。
但是，對于該鑒定結(jié)論，兩級法院的認(rèn)識是不同的，并直接導(dǎo)致在認(rèn)定某地段醫(yī)院的民事責(zé)任上持有不同的意見。一審法院認(rèn)為，法官沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗去判斷某地段醫(yī)院的過失行為對損害后果所起的作用，所以應(yīng)當(dāng)按照鑒定結(jié)論確定的責(zé)任參與度來認(rèn)定某地段醫(yī)院的民事責(zé)任。法院沒有能力也沒有必要擅自更改鑒定機構(gòu)作出的專業(yè)評判。既然鑒定機構(gòu)依其專業(yè)知識已認(rèn)定某地段醫(yī)院在對王某實施預(yù)防接種過程中的缺陷，在出現(xiàn)的不良后果中起少部分的作用（過失參與度10%），那么應(yīng)以此為據(jù)，判決某地段醫(yī)院承擔(dān)對損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任（10%）。二審法院則認(rèn)為，該鑒定結(jié)論僅是法院確認(rèn)某地段醫(yī)院承擔(dān)多少責(zé)任的參考依據(jù)，而不是依據(jù)。至于某地段醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的多少，則應(yīng)根據(jù)其過錯程度予以確定。綜合本案的實際情況和某地段醫(yī)院的過錯程度，應(yīng)認(rèn)定某地段醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。
不可否認(rèn)，北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所為本案所作的鑒定結(jié)論具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威性和重要性，但從證據(jù)的角度出發(fā)，該鑒定結(jié)論的性質(zhì)仍是民事訴訟證據(jù)的一種，不能將該證據(jù)作為認(rèn)定某地段醫(yī)院在本案中責(zé)任大小的依據(jù)；并且，鑒定機構(gòu)出具鑒定結(jié)論的立足點是本專業(yè)領(lǐng)域，北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對于某地段醫(yī)院的責(zé)任認(rèn)定系從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，沒有從法律的角度研究雙方當(dāng)事人所處的地位并因此所負(fù)有的注意義務(wù)，因此具有自身不可避免的局限性和片面性。將醫(yī)學(xué)層面上的責(zé)任簡單等同于法律層面上的責(zé)任，僅從醫(yī)學(xué)的角度來認(rèn)定某地段醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任是有失偏頗的。
（二）認(rèn)定具體責(zé)任比例上的司法衡平
終，二審法院認(rèn)定某地段醫(yī)院承擔(dān)的是主要責(zé)任（55%），在認(rèn)定責(zé)任的過程中，除參照了鑒定機構(gòu)的意見，二審法院還著重考慮了以下幾個問題：第一、當(dāng)事人地位不平等。某地段醫(yī)院系專業(yè)的接種單位，參與接種的醫(yī)務(wù)人員均接受過培訓(xùn)，具備接種的專業(yè)知識和技術(shù)。而王某作為接種的對象，則沒有接種的專業(yè)知識和技術(shù)；第二、當(dāng)事人地位的不平等決定了接種單位應(yīng)當(dāng)向被接種者履行相應(yīng)的告知義務(wù)，而這種告知義務(wù)是較高的注意義務(wù)。而某地段醫(yī)院未履行上述注意義務(wù)，在不了解王某特殊體質(zhì)的情況下，仍然實施了超時接種的行為。某地段醫(yī)院對上述注意義務(wù)的違反，構(gòu)成重大過失。雖然從因果關(guān)系上，某地段醫(yī)院超時接種的行為只是損害后果發(fā)生的間接原因，但是某地段醫(yī)院在接種過程中存在重大過失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，而不是輕微責(zé)任。
[附 錄]
作者：趙俊，民一庭助理審判員
裁判文書：上海市第二中級人民法院（2003）滬二中民一（民）終字第2512號民事判決書
合議庭：張錚 茅維筠 趙俊（承辦法官）