我院于2003年4月成功的實施了1例成人異體肝移植術，筆者有幸參與了該例患者手術前后的護理，現(xiàn)將護理體會報告如下。
1.臨床資料
患者，男，65歲。于2003年因肝癌收住入院。患者因半年前一次飲酒后感上腹脹痛不適，伴乏力，小便發(fā)黃。于外院就診，B超、CT均示肝占位，細胞學穿刺檢查，病理診斷為肝癌。于外院行5次放射介入治療，復查示病情進展，治療無效。20余天前出現(xiàn)全身黃染而入院。入院時慢性病容，全身黃染，實驗室檢查：總膽紅素12.5mmol/L，直接膽紅素77.5mmol/L‘γ-谷酰轉肽酶1171u/L，堿性磷酸酶193u/L，血小板72×109/L.經(jīng)保肝對癥、支持治療，經(jīng)外院會診，有肝移植手術指征，無絕對手術禁忌證。遂于2003年4月在全身麻醉下行成人異體肝移植術，術后患者轉入ICU，5月13日轉入普通病房，于2003年7月16日痊愈出院。
2.術前準備
2.1病房準備準備單間病房，用消毒液擦拭地面、墻壁及室內用物，紫外線燈消毒房間。
2.2患者準備術前完善各項實驗室及器械檢查，指導患者進食優(yōu)質蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低脂飲食，以改善營養(yǎng)不良狀況，并避免增加肝臟負擔?；颊咂つw準備，雙側腋窩、腹股溝及全胸全腹備皮。
2.3心理準備患者從確診到手術前已經(jīng)歷了半年多的時間，雖經(jīng)治療，但病情仍在進展，故表現(xiàn)較為焦慮，希望能盡快治療痊愈，可是對手術及手術后的效果，特別是對術后預期壽命問題顧慮較多，家屬也希望盡快手術，以減輕患者痛苦。根據(jù)患者及家屬的心理問題制定了相應的護理措施：首先要穩(wěn)定患者的情緒，多與患者交流，了解患者的思想動態(tài)，并與患者建立良好的護患關系，耐心解釋手術的安全性和必要性，并介紹其他手術成功的病例，從而使患者樹立信心，積極配合治療；其次對家屬要爭取配合，實事求是地介紹病情，使家屬對手術既抱有希望和信心，又對可能出現(xiàn)的不良后果有思想準備。
3.術后護理
3.1病情監(jiān)測
3.1.1循環(huán)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測術后嚴密監(jiān)測生命體征、肺動脈壓、中心靜脈壓和每小時尿量，嚴格記錄出入量每12h1次，每24h總結1次。術后患者使用呼吸機維持呼吸，手術次日摘除呼吸機，改用掛耳式雙腔鼻導管吸氧，監(jiān)測血氧飽和度為99%~100%，同時監(jiān)測血氣分析。觀測咳嗽咳痰情況，每日霧化吸入3次，霧化液中加入沐舒坦，以稀釋痰液，利于患者排痰，同時鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽排痰，并協(xié)助拍背排痰，患者能自行將痰液排出。患者曾有高血壓病史，經(jīng)自行服用降壓藥，血壓維持在正常水平，本次手術后因服用免疫抑制劑可使血壓升高，升至180/122mmHg，遵醫(yī)囑使用愛絡、亞寧定、利血平降壓，待患者進食后，改為口服降壓藥后血壓逐漸降至正常。
3.1.2管道的觀察與護理術后患者所帶管道較多，如右頸內靜脈置管，右鎖骨下靜脈置管，腹腔引流管4根（包括肝上、肝下、脾窩、盆腔），T形管2根，胃管，尿管，右橈動脈置管，接患者時要妥善放置各種管道，并用膠布貼在管道上寫明加以區(qū)分，謹防脫落打折。每日更換引流袋，量多時隨時更換，并詳細計算量分另記錄，最后總結。定時擠壓引流量，防止引流管堵塞。
3.2保護性隔離措施醫(yī)護人員進病房，要穿隔離衣，戴好口罩、帽子，換鞋，戴鞋套?；颊呤褂玫谋环⒁卵?、腹帶都經(jīng)高壓滅菌消毒，病室內的墻壁、地面、用物，每日消毒液擦拭。病室保持恒溫，約在25℃，病室每日紫外線消毒2~3次，每次30min.患者每日溫水擦浴1次，口腔護理3次，每次為稀碘伏碳酸氫鈉液，呋喃西林液交替使用，進食后每次進食結束都予碳酸氫鈉液漱口。除工作人員外，減少探訪人員，轉入病房后固定陪護人員，減少探視。
3.3并發(fā)癥的觀察和護理
3.3.1褥瘡肝移植患者因手術時間長，術后臥床時間長，怕翻身過劇引起肝臟移位，及避免右側臥位以壓迫肝臟，以及使用腹帶而因腹帶接縫處不平整壓迫背部皮膚。雖已使用氣墊床及平臥、左側臥位交替，但背部和臀裂處仍出現(xiàn)3個小褥瘡，發(fā)現(xiàn)情況后，增加患者翻身次數(shù)，由每次3~4h翻身1次改為每1~2h翻身1次，每班用稀碘酊（0.4%碘酊）或碘伏擦拭創(chuàng)面1~2次，并用氧氣吹創(chuàng)面，每次5min左右，之后涂上珍珠粉，創(chuàng)面逐漸愈合結痂。
3.3.2出血此患者術前血小板偏低，術后引流液較多，色鮮紅，遵醫(yī)囑使用止血藥物，輸注全血，紅細胞懸液、血小板等，并注意保持引流通暢，定量擠壓引流管，及時更換引流袋及浸濕的敷料，并密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報，及時處理，經(jīng)各項處理措施后，患者引流液逐漸減少，性質由血性逐漸混血性。
3.3.3高熱的護理2003年5月3日，患者術后1個月，體溫突然升高，達38.3℃，予腹水作培養(yǎng)和藥敏試驗，示洛鄧葡萄球菌生長，改用敏感的抗生素后體溫逐漸下降。至5月11日體溫上升達39.2℃，又予腹腔引流液培養(yǎng)和藥敏試驗，提示牛鏈球菌生長（+），根據(jù)結果再次改用敏感抗生素后，體溫逐漸下降至正常。發(fā)熱期間囑患者臥床休息，減少活動，同時調節(jié)室溫，注意保暖，體溫超過38℃予以酒精擦浴、溫水擦浴或大動脈冷敷，體溫超過38.5℃遵醫(yī)囑使用復方氨基比林肌肉注射。降溫后及時測量體溫，發(fā)熱時及時測量體溫，發(fā)熱時每2~4h測量體溫1次，注意觀察面色、呼吸、血壓和出汗量，并為其擦干汗液，及時更換汗?jié)竦囊卵澓捅环乐故軟?，并囑患者多飲水并漱口，防止體液丟失過多。
3.4術后心理護理對患者的心理護理貫穿于整個護理過程中，此患者原來性格比較開朗，但因術后體質虛弱，臥床時間較長，加上身上管道較多，活動不自如，事事需要別人幫忙，再加上家屬不能探視，表現(xiàn)的較焦慮。鑒于此，護士經(jīng)常開導患者，使患者對自己現(xiàn)在的病情有個大致的了解，使其知道消極的情緒影響治療效果，現(xiàn)在減少探視是為了預防感染；對家屬，患者病情穩(wěn)定時允許每日探視1次，當患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，幫助患者家屬解除悲觀情緒，以免影響患者，經(jīng)過精心護理，患者的情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。
4.小結
本例患者是我院經(jīng)治的第一例肝移植患者，我院是在只有理論知識、實踐技能很少的情況下逐漸摸索出來的，肝移植的患者術后特別要注意的是抗排斥反應和抗感染。服用免疫抑制劑要定時定量，準確掌握服藥前后禁食時間，經(jīng)過此例患者手術前后的護理經(jīng)歷，為我院今后的護理工作積累了寶貴的經(jīng)驗。
1.臨床資料
患者，男，65歲。于2003年因肝癌收住入院。患者因半年前一次飲酒后感上腹脹痛不適，伴乏力，小便發(fā)黃。于外院就診，B超、CT均示肝占位，細胞學穿刺檢查，病理診斷為肝癌。于外院行5次放射介入治療，復查示病情進展，治療無效。20余天前出現(xiàn)全身黃染而入院。入院時慢性病容，全身黃染，實驗室檢查：總膽紅素12.5mmol/L，直接膽紅素77.5mmol/L‘γ-谷酰轉肽酶1171u/L，堿性磷酸酶193u/L，血小板72×109/L.經(jīng)保肝對癥、支持治療，經(jīng)外院會診，有肝移植手術指征，無絕對手術禁忌證。遂于2003年4月在全身麻醉下行成人異體肝移植術，術后患者轉入ICU，5月13日轉入普通病房，于2003年7月16日痊愈出院。
2.術前準備
2.1病房準備準備單間病房，用消毒液擦拭地面、墻壁及室內用物，紫外線燈消毒房間。
2.2患者準備術前完善各項實驗室及器械檢查，指導患者進食優(yōu)質蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低脂飲食，以改善營養(yǎng)不良狀況，并避免增加肝臟負擔?；颊咂つw準備，雙側腋窩、腹股溝及全胸全腹備皮。
2.3心理準備患者從確診到手術前已經(jīng)歷了半年多的時間，雖經(jīng)治療，但病情仍在進展，故表現(xiàn)較為焦慮，希望能盡快治療痊愈，可是對手術及手術后的效果，特別是對術后預期壽命問題顧慮較多，家屬也希望盡快手術，以減輕患者痛苦。根據(jù)患者及家屬的心理問題制定了相應的護理措施：首先要穩(wěn)定患者的情緒，多與患者交流，了解患者的思想動態(tài)，并與患者建立良好的護患關系，耐心解釋手術的安全性和必要性，并介紹其他手術成功的病例，從而使患者樹立信心，積極配合治療；其次對家屬要爭取配合，實事求是地介紹病情，使家屬對手術既抱有希望和信心，又對可能出現(xiàn)的不良后果有思想準備。
3.術后護理
3.1病情監(jiān)測
3.1.1循環(huán)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測術后嚴密監(jiān)測生命體征、肺動脈壓、中心靜脈壓和每小時尿量，嚴格記錄出入量每12h1次，每24h總結1次。術后患者使用呼吸機維持呼吸，手術次日摘除呼吸機，改用掛耳式雙腔鼻導管吸氧，監(jiān)測血氧飽和度為99%~100%，同時監(jiān)測血氣分析。觀測咳嗽咳痰情況，每日霧化吸入3次，霧化液中加入沐舒坦，以稀釋痰液，利于患者排痰，同時鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽排痰，并協(xié)助拍背排痰，患者能自行將痰液排出。患者曾有高血壓病史，經(jīng)自行服用降壓藥，血壓維持在正常水平，本次手術后因服用免疫抑制劑可使血壓升高，升至180/122mmHg，遵醫(yī)囑使用愛絡、亞寧定、利血平降壓，待患者進食后，改為口服降壓藥后血壓逐漸降至正常。
3.1.2管道的觀察與護理術后患者所帶管道較多，如右頸內靜脈置管，右鎖骨下靜脈置管，腹腔引流管4根（包括肝上、肝下、脾窩、盆腔），T形管2根，胃管，尿管，右橈動脈置管，接患者時要妥善放置各種管道，并用膠布貼在管道上寫明加以區(qū)分，謹防脫落打折。每日更換引流袋，量多時隨時更換，并詳細計算量分另記錄，最后總結。定時擠壓引流量，防止引流管堵塞。
3.2保護性隔離措施醫(yī)護人員進病房，要穿隔離衣，戴好口罩、帽子，換鞋，戴鞋套?；颊呤褂玫谋环⒁卵?、腹帶都經(jīng)高壓滅菌消毒，病室內的墻壁、地面、用物，每日消毒液擦拭。病室保持恒溫，約在25℃，病室每日紫外線消毒2~3次，每次30min.患者每日溫水擦浴1次，口腔護理3次，每次為稀碘伏碳酸氫鈉液，呋喃西林液交替使用，進食后每次進食結束都予碳酸氫鈉液漱口。除工作人員外，減少探訪人員，轉入病房后固定陪護人員，減少探視。
3.3并發(fā)癥的觀察和護理
3.3.1褥瘡肝移植患者因手術時間長，術后臥床時間長，怕翻身過劇引起肝臟移位，及避免右側臥位以壓迫肝臟，以及使用腹帶而因腹帶接縫處不平整壓迫背部皮膚。雖已使用氣墊床及平臥、左側臥位交替，但背部和臀裂處仍出現(xiàn)3個小褥瘡，發(fā)現(xiàn)情況后，增加患者翻身次數(shù)，由每次3~4h翻身1次改為每1~2h翻身1次，每班用稀碘酊（0.4%碘酊）或碘伏擦拭創(chuàng)面1~2次，并用氧氣吹創(chuàng)面，每次5min左右，之后涂上珍珠粉，創(chuàng)面逐漸愈合結痂。
3.3.2出血此患者術前血小板偏低，術后引流液較多，色鮮紅，遵醫(yī)囑使用止血藥物，輸注全血，紅細胞懸液、血小板等，并注意保持引流通暢，定量擠壓引流管，及時更換引流袋及浸濕的敷料，并密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報，及時處理，經(jīng)各項處理措施后，患者引流液逐漸減少，性質由血性逐漸混血性。
3.3.3高熱的護理2003年5月3日，患者術后1個月，體溫突然升高，達38.3℃，予腹水作培養(yǎng)和藥敏試驗，示洛鄧葡萄球菌生長，改用敏感的抗生素后體溫逐漸下降。至5月11日體溫上升達39.2℃，又予腹腔引流液培養(yǎng)和藥敏試驗，提示牛鏈球菌生長（+），根據(jù)結果再次改用敏感抗生素后，體溫逐漸下降至正常。發(fā)熱期間囑患者臥床休息，減少活動，同時調節(jié)室溫，注意保暖，體溫超過38℃予以酒精擦浴、溫水擦浴或大動脈冷敷，體溫超過38.5℃遵醫(yī)囑使用復方氨基比林肌肉注射。降溫后及時測量體溫，發(fā)熱時及時測量體溫，發(fā)熱時每2~4h測量體溫1次，注意觀察面色、呼吸、血壓和出汗量，并為其擦干汗液，及時更換汗?jié)竦囊卵澓捅环乐故軟?，并囑患者多飲水并漱口，防止體液丟失過多。
3.4術后心理護理對患者的心理護理貫穿于整個護理過程中，此患者原來性格比較開朗，但因術后體質虛弱，臥床時間較長，加上身上管道較多，活動不自如，事事需要別人幫忙，再加上家屬不能探視，表現(xiàn)的較焦慮。鑒于此，護士經(jīng)常開導患者，使患者對自己現(xiàn)在的病情有個大致的了解，使其知道消極的情緒影響治療效果，現(xiàn)在減少探視是為了預防感染；對家屬，患者病情穩(wěn)定時允許每日探視1次，當患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，幫助患者家屬解除悲觀情緒，以免影響患者，經(jīng)過精心護理，患者的情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。
4.小結
本例患者是我院經(jīng)治的第一例肝移植患者，我院是在只有理論知識、實踐技能很少的情況下逐漸摸索出來的，肝移植的患者術后特別要注意的是抗排斥反應和抗感染。服用免疫抑制劑要定時定量，準確掌握服藥前后禁食時間，經(jīng)過此例患者手術前后的護理經(jīng)歷，為我院今后的護理工作積累了寶貴的經(jīng)驗。