1996-2000年全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市統(tǒng)計(jì)：產(chǎn)科出血在孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比中從1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，產(chǎn)后出血（PPH）占產(chǎn)科出血從1996年的88.8%到2000年的85.8%，而產(chǎn)后2小時(shí)出血占產(chǎn)后出血的90%.在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%-55%.
美國1999年報(bào)道，1979-1992年，和妊娠有關(guān)的死亡中出血是首位原因。1990年CDC報(bào)道：1459例與妊娠有關(guān)的死亡中29%由于出血。
WHO在1990年估計(jì)全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%由于嚴(yán)重出血。產(chǎn)后出血在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中占30%.
孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)
產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時(shí)生理性失血，到孕晚期血漿量增加42%，紅細(xì)胞增加24%（妊高征血漿量比正常妊娠低9%）。
美國統(tǒng)計(jì)不同的分娩方式失血量不同：陰道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml，嚴(yán)重的出血（HCT降10%或需輸血）約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%.
我國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計(jì)，陰道分娩失血量24小時(shí)為398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險(xiǎn)，但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同。WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計(jì)和測量比實(shí)際失血量低估30-50%.
出血原因
1、孕期——流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤疾病（前置—兇險(xiǎn)型、早剝、邊緣血竇破裂）、前置血管破裂、子宮破裂。
異位妊娠
發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢。
國內(nèi)70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。
美國占妊娠總數(shù)2%，死亡30～40例/年。近20年美國增長6倍，英國增長4倍。
增長原因：
1、輸卵管炎癥增加；
2、輸卵管整形、吻合術(shù)，絕育術(shù)；
3、宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用。帶器比不帶器異位妊娠增加13倍，帶器妊娠中4-7%為宮外孕。
誤診是導(dǎo)致死亡的主要原因
誤診為外科疾病，以闌尾炎最多。內(nèi)科以急性胃腸炎為多見。誤診婦科疾?。狐S體破裂、卵巢囊腫破裂、急性輸卵管炎、出血性輸卵管炎等。
誤診原因：
1）、異位妊娠 未流產(chǎn)或未破裂前，無內(nèi)出血，無腹痛易誤診為早孕。
2）、先兆流產(chǎn)癥狀者 給予保胎或行人工流產(chǎn)，內(nèi)診或B超。
3）、內(nèi)科醫(yī)師對以消化道癥狀求診者忽略婦科病史的詢問及相關(guān)的檢查和輔助檢查。
4）、社會(huì)因素 計(jì)劃外妊娠、未婚妊娠。
5）、少見的異位妊娠易誤診——卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠……
預(yù)防誤診的關(guān)鍵
病史
體檢
必要的輔助檢查——B超、血或尿HCG
后穹隆穿刺
2、產(chǎn)后出血
1）、早期（24小時(shí)內(nèi)）：
子宮弛緩性出血（占70%）、胎盤因素性出血（占20%，胎盤滯留，剝離不全，殘留，粘連，植入）、產(chǎn)道損傷性出血（占10%）、凝血功能障礙性出血（極少）
產(chǎn)后出血的危害1
貧血，乏力，易感染，照顧新生兒有困難；住院時(shí)間需延長
垂體可能會(huì)受累，乳汁分泌延遲或不能，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)垂體卒中——希罕氏綜合征
產(chǎn)后出血的危害2
可能需要輸血，由此產(chǎn)生相應(yīng)的危險(xiǎn)
出血所繼發(fā)的失血性休克可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，休克、急性腎小管壞死、昏迷，甚至死亡
高危因素-產(chǎn)前
先兆子癇，貧血，肝病，凝血異常，胎死宮內(nèi)
多胎，羊水過多，巨大兒，肌瘤
前置、植入胎盤、胎盤早剝
CS或子宮手術(shù)史，難產(chǎn)史，多次刮宮史
產(chǎn)后出血史
高危因素-分娩期
產(chǎn)程過長，宮縮乏力
產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑
手術(shù)助產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)道損傷，縫合不當(dāng)
梗阻性分娩致子宮破裂
第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，如子宮內(nèi)翻，
過早暴力牽拉臍帶
胎盤置入或粘連
膀胱過度充盈
產(chǎn)后宮腔積血
子宮馳緩性出血的診斷
胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，色暗紅或鮮紅，按壓宮底有大量血排出；有時(shí)伴有血塊，按壓宮底子宮輪廓不清，軟，按摩子宮后變硬，出血減少，同時(shí)可排出積血，停止后子宮變軟松馳。檢查軟產(chǎn)道無裂傷，胎盤胎膜完整，凝血功能正常。
子宮弛緩性出血處理
藥物治療——Oxytocin 、麥角、PG制劑（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。
膀胱充盈先導(dǎo)尿
按摩子宮（按摩一陣無效后可停止，不用長時(shí)間去按，會(huì)越按越軟）
A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法
手術(shù)治療——宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除、、介入治療——?jiǎng)用}栓塞。
大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮
宮腔填塞
水囊（三腔硅膠胃管較好，自制水囊在宮口已開全的產(chǎn)婦易脫至陰道，膨脹至500ml——800 ml）
宮腔填紗：紗布條：4—6層，寬8—10CM，長5—10米（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：4層，寬成品后5—6CM這樣紗條在陰道分娩時(shí)比較好填塞，填前用甲硝唑液浸濕，濕的紗布容易塞緊和吸血。順產(chǎn)宮口開全，一人壓宮底，四把卵圓鉗牽拉宮頸到陰道口，另一人按順序填。24~48取出，超過發(fā)生宮腔感染各粘連的機(jī)會(huì)增加。剖宮產(chǎn)時(shí)前置胎盤可先填切口下段，乏力先填上面。填時(shí)要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch縫合法
大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮
胎盤因素性出血的診斷
持續(xù)流血，色暗紅。胎兒娩出后30分未娩出。（一般第三產(chǎn)程以15分為宜，超過15分應(yīng)開始查找原因進(jìn)行處理）
處理
粘連：部分剝離（人工剝離）
植入：肌層，穿透肌層
滯留：排空膀胱輕拉臍帶牽出，必要是時(shí)給鎮(zhèn)靜劑
殘留：清宮
植入胎盤
按其侵入子宮肌層的深度分為：
粘連、植入、穿透
發(fā)病原因：
子宮內(nèi)膜損傷或炎癥（刮宮史、剖宮產(chǎn)史…）
胎盤附著部位異常（前置、宮角、宮頸…）
國外產(chǎn)前診斷率30-50%，國內(nèi)＜10%.
彩色多普勒超聲特點(diǎn)
子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲消失
胎盤基底部有大量，多個(gè)胎盤靜脈血池
膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴(kuò)張的塊樣組織回聲，可見豐富血供
胎盤組織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn)。
MRI
無損傷性、多平面成像，組織分辨高、對血流敏感
美國1999年報(bào)道，1979-1992年，和妊娠有關(guān)的死亡中出血是首位原因。1990年CDC報(bào)道：1459例與妊娠有關(guān)的死亡中29%由于出血。
WHO在1990年估計(jì)全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%由于嚴(yán)重出血。產(chǎn)后出血在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中占30%.
孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)
產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時(shí)生理性失血，到孕晚期血漿量增加42%，紅細(xì)胞增加24%（妊高征血漿量比正常妊娠低9%）。
美國統(tǒng)計(jì)不同的分娩方式失血量不同：陰道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml，嚴(yán)重的出血（HCT降10%或需輸血）約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%.
我國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計(jì)，陰道分娩失血量24小時(shí)為398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險(xiǎn)，但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同。WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計(jì)和測量比實(shí)際失血量低估30-50%.
出血原因
1、孕期——流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤疾病（前置—兇險(xiǎn)型、早剝、邊緣血竇破裂）、前置血管破裂、子宮破裂。
異位妊娠
發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢。
國內(nèi)70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。
美國占妊娠總數(shù)2%，死亡30～40例/年。近20年美國增長6倍，英國增長4倍。
增長原因：
1、輸卵管炎癥增加；
2、輸卵管整形、吻合術(shù)，絕育術(shù)；
3、宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用。帶器比不帶器異位妊娠增加13倍，帶器妊娠中4-7%為宮外孕。
誤診是導(dǎo)致死亡的主要原因
誤診為外科疾病，以闌尾炎最多。內(nèi)科以急性胃腸炎為多見。誤診婦科疾?。狐S體破裂、卵巢囊腫破裂、急性輸卵管炎、出血性輸卵管炎等。
誤診原因：
1）、異位妊娠 未流產(chǎn)或未破裂前，無內(nèi)出血，無腹痛易誤診為早孕。
2）、先兆流產(chǎn)癥狀者 給予保胎或行人工流產(chǎn)，內(nèi)診或B超。
3）、內(nèi)科醫(yī)師對以消化道癥狀求診者忽略婦科病史的詢問及相關(guān)的檢查和輔助檢查。
4）、社會(huì)因素 計(jì)劃外妊娠、未婚妊娠。
5）、少見的異位妊娠易誤診——卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠……
預(yù)防誤診的關(guān)鍵
病史
體檢
必要的輔助檢查——B超、血或尿HCG
后穹隆穿刺
2、產(chǎn)后出血
1）、早期（24小時(shí)內(nèi)）：
子宮弛緩性出血（占70%）、胎盤因素性出血（占20%，胎盤滯留，剝離不全，殘留，粘連，植入）、產(chǎn)道損傷性出血（占10%）、凝血功能障礙性出血（極少）
產(chǎn)后出血的危害1
貧血，乏力，易感染，照顧新生兒有困難；住院時(shí)間需延長
垂體可能會(huì)受累，乳汁分泌延遲或不能，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)垂體卒中——希罕氏綜合征
產(chǎn)后出血的危害2
可能需要輸血，由此產(chǎn)生相應(yīng)的危險(xiǎn)
出血所繼發(fā)的失血性休克可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，休克、急性腎小管壞死、昏迷，甚至死亡
高危因素-產(chǎn)前
先兆子癇，貧血，肝病，凝血異常，胎死宮內(nèi)
多胎，羊水過多，巨大兒，肌瘤
前置、植入胎盤、胎盤早剝
CS或子宮手術(shù)史，難產(chǎn)史，多次刮宮史
產(chǎn)后出血史
高危因素-分娩期
產(chǎn)程過長，宮縮乏力
產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑
手術(shù)助產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)道損傷，縫合不當(dāng)
梗阻性分娩致子宮破裂
第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，如子宮內(nèi)翻，
過早暴力牽拉臍帶
胎盤置入或粘連
膀胱過度充盈
產(chǎn)后宮腔積血
子宮馳緩性出血的診斷
胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，色暗紅或鮮紅，按壓宮底有大量血排出；有時(shí)伴有血塊，按壓宮底子宮輪廓不清，軟，按摩子宮后變硬，出血減少，同時(shí)可排出積血，停止后子宮變軟松馳。檢查軟產(chǎn)道無裂傷，胎盤胎膜完整，凝血功能正常。
子宮弛緩性出血處理
藥物治療——Oxytocin 、麥角、PG制劑（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。
膀胱充盈先導(dǎo)尿
按摩子宮（按摩一陣無效后可停止，不用長時(shí)間去按，會(huì)越按越軟）
A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法
手術(shù)治療——宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除、、介入治療——?jiǎng)用}栓塞。
大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮
宮腔填塞
水囊（三腔硅膠胃管較好，自制水囊在宮口已開全的產(chǎn)婦易脫至陰道，膨脹至500ml——800 ml）
宮腔填紗：紗布條：4—6層，寬8—10CM，長5—10米（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：4層，寬成品后5—6CM這樣紗條在陰道分娩時(shí)比較好填塞，填前用甲硝唑液浸濕，濕的紗布容易塞緊和吸血。順產(chǎn)宮口開全，一人壓宮底，四把卵圓鉗牽拉宮頸到陰道口，另一人按順序填。24~48取出，超過發(fā)生宮腔感染各粘連的機(jī)會(huì)增加。剖宮產(chǎn)時(shí)前置胎盤可先填切口下段，乏力先填上面。填時(shí)要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch縫合法
大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮
胎盤因素性出血的診斷
持續(xù)流血，色暗紅。胎兒娩出后30分未娩出。（一般第三產(chǎn)程以15分為宜，超過15分應(yīng)開始查找原因進(jìn)行處理）
處理
粘連：部分剝離（人工剝離）
植入：肌層，穿透肌層
滯留：排空膀胱輕拉臍帶牽出，必要是時(shí)給鎮(zhèn)靜劑
殘留：清宮
植入胎盤
按其侵入子宮肌層的深度分為：
粘連、植入、穿透
發(fā)病原因：
子宮內(nèi)膜損傷或炎癥（刮宮史、剖宮產(chǎn)史…）
胎盤附著部位異常（前置、宮角、宮頸…）
國外產(chǎn)前診斷率30-50%，國內(nèi)＜10%.
彩色多普勒超聲特點(diǎn)
子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲消失
胎盤基底部有大量，多個(gè)胎盤靜脈血池
膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴(kuò)張的塊樣組織回聲，可見豐富血供
胎盤組織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn)。
MRI
無損傷性、多平面成像，組織分辨高、對血流敏感