束支與分支阻滯
希氏束穿膜進人心室后，在室間隔上方分為右束支和左束支分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支和左后分支。它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙。一側(cè)束支阻滯時，激動從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地激動阻滯一側(cè)的心室，在時間上可延長40-60ms以上。根據(jù)QRS波群的時限是否≥0.12s而分為完全性與不完全性束支阻滯。所謂完全性束支阻滯并不意味著該束支絕對不能傳導(dǎo)，只要兩側(cè)束支的傳導(dǎo)時間差別超過40ms以上，延遲傳導(dǎo)一側(cè)的心室就會被對側(cè)傳導(dǎo)過來的激動所激動，從而表現(xiàn)出完全性束支阻滯的圖形改變。左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，還可分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。
（1）右束支阻滯（right bundle branch block，RBBB）：
右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯比較多見。右束支阻滯可以發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。右束支阻滯時，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著通過普肯耶纖維正?？焖偌幼笫遥詈笸ㄟ^緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。
完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：
① QRS波群時間≥0.12s；
② V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M形，此為特征性的改變；Ⅰ、Ⅵ、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；
③ V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.05s；
④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。
右束支阻滯時，在不合并左前分支阻滯或左后分支阻滯的情況下，QRS電軸一般仍在正常范圍。
不完全性右束支阻滯時，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相似，僅QRS波群時間<0.12s.
右束支阻滯合并有心肌梗死時，梗死的特征性改變出現(xiàn)在0.04s之前，而右束支阻滯的特征性改變出現(xiàn)在0.06s之后，一般不影響二者的診斷。右束支阻滯合并右心室肥大時，心電圖可表現(xiàn)為心電軸右偏，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波明顯加深（>0.5mV），V1導(dǎo)聯(lián)R‘波明顯增高（>1.5mV），但有時診斷并不完全可靠。
（2）左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）：
左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時，激動沿右束支下傳至右室前*肌根部才開始向不同方面擴布，引起心室除極順序從開始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波（q波）消失；左室除極不是通過普肯耶纖維激動，而是通過心室肌緩慢傳導(dǎo)激動，故心室除極時間明顯延長；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過程緩慢，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。
完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：
① QRS波群時間≥0.12s；
② V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；
③ Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；
④ V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s；
⑤ ST-T方向與QRS主波方向相反。
左束支阻滯時，QRS心電軸可有不同程度的左偏。
如QRS波群時間<0.12s，為不完全性左束支阻滯，其圖形有時與左室肥大心電圖表現(xiàn)十分相似，需要鑒別診斷。當(dāng)左束支阻滯合并心肌梗死時，常掩蓋梗死的圖形特征，給診斷帶來困難。若發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，或V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波等，應(yīng)考慮合并心肌梗死的可能性。
（3）左前分支阻滯（left anterior fascicular block，LAFB）：
左前分支細長，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。左前分支阻滯時，主要變化在前額面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使此后的主向量位于左上方。
其心電圖表現(xiàn)：
①心電軸左偏在－30度——90度，以等于或超過－45度有較肯定的診斷價值；
②Ⅱ、Ш、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于Ⅱ?qū)?lián)S波；Ⅰ、aVL.導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波；
③QRS時間輕度延長，但<0.12s.
（4）左后分支阻滯（left posterior fascicular block，LPFB）：
左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支阻滯比較少見。其心電圖表現(xiàn)：
①心電軸右偏在+90度～+180度，以超過+120度有較肯定的診斷價值；
②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且q波時限<0.025s；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波大于Ⅱ?qū)?lián)R波；
③QRS時間<0.12s.
臨床上診斷左后分支阻滯時應(yīng)首先排除引起心電軸右偏的其他原因。
希氏束穿膜進人心室后，在室間隔上方分為右束支和左束支分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支和左后分支。它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙。一側(cè)束支阻滯時，激動從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地激動阻滯一側(cè)的心室，在時間上可延長40-60ms以上。根據(jù)QRS波群的時限是否≥0.12s而分為完全性與不完全性束支阻滯。所謂完全性束支阻滯并不意味著該束支絕對不能傳導(dǎo)，只要兩側(cè)束支的傳導(dǎo)時間差別超過40ms以上，延遲傳導(dǎo)一側(cè)的心室就會被對側(cè)傳導(dǎo)過來的激動所激動，從而表現(xiàn)出完全性束支阻滯的圖形改變。左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，還可分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。
（1）右束支阻滯（right bundle branch block，RBBB）：
右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯比較多見。右束支阻滯可以發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。右束支阻滯時，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著通過普肯耶纖維正?？焖偌幼笫遥詈笸ㄟ^緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。
完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：
① QRS波群時間≥0.12s；
② V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M形，此為特征性的改變；Ⅰ、Ⅵ、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；
③ V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.05s；
④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。
右束支阻滯時，在不合并左前分支阻滯或左后分支阻滯的情況下，QRS電軸一般仍在正常范圍。
不完全性右束支阻滯時，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相似，僅QRS波群時間<0.12s.
右束支阻滯合并有心肌梗死時，梗死的特征性改變出現(xiàn)在0.04s之前，而右束支阻滯的特征性改變出現(xiàn)在0.06s之后，一般不影響二者的診斷。右束支阻滯合并右心室肥大時，心電圖可表現(xiàn)為心電軸右偏，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波明顯加深（>0.5mV），V1導(dǎo)聯(lián)R‘波明顯增高（>1.5mV），但有時診斷并不完全可靠。
（2）左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）：
左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時，激動沿右束支下傳至右室前*肌根部才開始向不同方面擴布，引起心室除極順序從開始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波（q波）消失；左室除極不是通過普肯耶纖維激動，而是通過心室肌緩慢傳導(dǎo)激動，故心室除極時間明顯延長；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過程緩慢，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。
完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：
① QRS波群時間≥0.12s；
② V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；
③ Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；
④ V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s；
⑤ ST-T方向與QRS主波方向相反。
左束支阻滯時，QRS心電軸可有不同程度的左偏。
如QRS波群時間<0.12s，為不完全性左束支阻滯，其圖形有時與左室肥大心電圖表現(xiàn)十分相似，需要鑒別診斷。當(dāng)左束支阻滯合并心肌梗死時，常掩蓋梗死的圖形特征，給診斷帶來困難。若發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，或V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波等，應(yīng)考慮合并心肌梗死的可能性。
（3）左前分支阻滯（left anterior fascicular block，LAFB）：
左前分支細長，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。左前分支阻滯時，主要變化在前額面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使此后的主向量位于左上方。
其心電圖表現(xiàn)：
①心電軸左偏在－30度——90度，以等于或超過－45度有較肯定的診斷價值；
②Ⅱ、Ш、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于Ⅱ?qū)?lián)S波；Ⅰ、aVL.導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波；
③QRS時間輕度延長，但<0.12s.
（4）左后分支阻滯（left posterior fascicular block，LPFB）：
左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支阻滯比較少見。其心電圖表現(xiàn)：
①心電軸右偏在+90度～+180度，以超過+120度有較肯定的診斷價值；
②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且q波時限<0.025s；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波大于Ⅱ?qū)?lián)R波；
③QRS時間<0.12s.
臨床上診斷左后分支阻滯時應(yīng)首先排除引起心電軸右偏的其他原因。