人工流產(chǎn)
因避孕失敗所致的意外妊娠，可在妊娠早期人為地采取措施終止妊娠，作為避孕失敗的補救措施;但不能直接用此作為節(jié)育方法。
一、藥物流產(chǎn)
自20世紀90年代以來，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日臻完善。其優(yōu)點是方法簡便，不需宮內(nèi)操作，故無創(chuàng)傷性，目前最常用的藥物是米非司酮，最早由法國Roussel－Uclaf公司于20世紀80年代初首先合成，1992年國產(chǎn)米非司酮配伍PG被批準用于終止早孕，至今已數(shù)百萬例，完全流產(chǎn)率在90％以上。米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素(PG)，促進子宮收縮及宮頸軟化。通過臨床研究已肯定藥物流產(chǎn)采用米非司酮與PG配伍為目前方案，因兩者起協(xié)同作用能提高終止妊娠效果，用藥量明顯減少。米非司酮25mg，每日口服2次，連續(xù)3日，于第4日上午配伍米索前列醇0.6mg，一次服完。適用于停經(jīng)7周內(nèi)孕婦，完全流產(chǎn)率達90-95％，且副反應(yīng)輕，僅有惡心、嘔吐、下腹痛和乏力，但其遠期副反應(yīng)尚需進一步觀察。用藥后應(yīng)嚴密隨訪，若藥物流產(chǎn)失敗，宜及時手術(shù)終止，以免遺留受損的妊娠繼續(xù)發(fā)展;有時引起不全流產(chǎn)，出血量多者需急診刮宮。值得指出的是，藥物流產(chǎn)后出血時間過長和出血量過多是其主要副反應(yīng)。盡管流產(chǎn)后加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，直至今日尚無肯定、有說服力的療效。此外，異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)導(dǎo)致休克病例必須引起警惕。
二、人工流產(chǎn)術(shù)
人工流產(chǎn)術(shù)是指在妊娠早期用人工方法終止妊娠的手術(shù)。
1.適應(yīng)證
(1)因避孕失敗要求終止妊娠者;
(2)因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。
2.禁忌證
(1)各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù);
(2)生殖器官急性炎癥;
(3)妊娠劇吐酸中毒尚未糾正;
(4)術(shù)前兩次體溫享37.5℃。
3.手術(shù)操作
(1)人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù):適用于妊娠10周以內(nèi)者。
1)術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽及口罩，戴無菌手套。受術(shù)者排空膀胱，取膀胱截石位。用碘附或1‰苯扎溴胺液消毒外陰、陰道，鋪蓋消毒洞巾。作雙合診復(fù)查子宮位置、大小及附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸，用棉簽蘸1％利多卡因溶液置宮頸管內(nèi)3-5分鐘。
2）探測宮腔:宮頸鉗夾持宮頸前唇后，用子宮探針探測子宮屈向和深度。
3)擴張宮頸:宮頸擴張器以執(zhí)筆式順子宮位置方向擴張宮頸管，一般自5號開始，擴張至大于準備用的吸管半號或1號。擴張時用力要穩(wěn)、準、輕，切忌強行伸入。
4)吸管吸引:此前連接好吸引管，并己進行負壓吸引試驗無誤。按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，孕7周以下用5－6號吸管，負壓為53.2 kPa孕7-9周用6-7號吸管，負壓為53.2－66.5KPa（400～500mmHg）;孕9周以上用7-8號吸管，負壓為67-73.1kPa (500-550 mmHg)。負壓不宜超過 79.8 KPa(600mmHg)。一般按順時針方向吸引宮腔1-2周，即可將妊娠物吸引干凈。當(dāng)感覺宮腔縮小，宮壁粗糙、吸頭緊貼宮壁、上下移動受阻時，慢慢取出吸管，僅見少量血性泡沫而無出血，表示己吸凈。術(shù)前若經(jīng)B型超聲測知胎囊附著部位，將吸管開口處對準該處吸引，可迅速吸出妊娠物，使出血量減少。
5)檢查宮腔是否吸凈:用小號刮匙輕刮宮腔一周，尤其宮底及兩側(cè)宮角部，檢查是否吸刮干凈。全部吸出物用紗布過濾，檢查有無絨毛及胚胎或胎兒組織，有無水泡狀物。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)異常者，即送病理檢查。
(2)人工流產(chǎn)鉗刮術(shù):適用于妊娠11-14周時，因胎兒較大，需作鉗刮及吸宮終止妊娠。為保證鉗刮術(shù)順利進行，應(yīng)先作擴張宮頸準備，術(shù)前將艾司唑倉丁卡因栓劑置于子宮頸管達內(nèi)口處;或于術(shù)前3-4小時將前列腺素制劑塞入陰道或肌注;也可在術(shù)前12小時將16號或18號導(dǎo)尿管慢慢插入宮頸，直至宮腔深度的1/2以上，而露在陰道內(nèi)的一段導(dǎo)尿管則用消毒紗布包裹，置于后穹隆，次日行鉗刮術(shù)時取出導(dǎo)尿管。
4.近期并發(fā)癥
(1)子宮穿孔:妊娠子宮柔軟，尤其哺乳期子宮更軟，剖宮產(chǎn)后妊娠子宮有瘢痕，子宮過度傾屈或有畸形等情況，施行人工流產(chǎn)時易致子宮穿孔。術(shù)者應(yīng)查清子宮大小及位置，謹慎操作，探針沿子宮屈向伸入時，動作要輕柔;擴張宮頸時需從小號順序漸進，切忌粗暴用力;應(yīng)用吸管吸引、卵圓鉗鉗取妊娠物時，操作幅度不能過大。器械進入宮腔突然出現(xiàn) “無底”感覺，或其深度明顯超過檢查時子宮大小，即可診斷為子宮穿孔，應(yīng)停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，嚴密觀察患者的生命體征，有無腹痛、陰道流血及腹腔內(nèi)出血征象。子宮穿孔后，若患者情況穩(wěn)定，胚胎組織尚未吸凈者，可在B型超聲或腹腔鏡監(jiān)護下清宮;尚未進行吸宮操作者，則可等待1周后再清除宮腔內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血增多或疑有臟器損傷者，應(yīng)立即剖腹探查修補穿孔處。
(2)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng):指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時出現(xiàn)心動過緩、心律紊亂、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發(fā)生昏厥和抽搐。其發(fā)生主要由于宮頸和子宮遭受機械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，并與孕婦精神緊張，不能耐受宮頸擴張、牽拉和過高的負壓有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)予精神安慰、操作力求輕柔，擴張宮頸不可施用暴力，吸宮時掌握適當(dāng)負壓，吸凈后勿反復(fù)吸刮宮壁。術(shù)前宮頸管內(nèi)放置利多卡因可能預(yù)防其發(fā)生。一旦出現(xiàn)心率減慢，靜脈注射阿托品0.5-1mg，效果滿意。
(3)吸宮不全:為人工流產(chǎn)后常見并發(fā)癥。主要是部分胎盤殘留，也可能有分胎兒殘留。宮體過度屈曲或技術(shù)不熟練容易發(fā)生。術(shù)后流血超過10日，血量過多，或流血停止后又有多量流血，應(yīng)考慮為吸宮不全，B型超聲檢查有助于診斷。若無明顯感染征象，應(yīng)行刮宮術(shù)，刮出物送病理檢查，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。
(4)漏吸:確定為宮內(nèi)妊娠，但術(shù)時未吸到胚胎及胎盤絨毛，往往因胎囊過小、子宮過度屈曲或子宮畸形造成。當(dāng)吸出物過少，尤其未見胚囊時，應(yīng)復(fù)查子宮位置、大小及形狀，并重新探查宮腔，能及時發(fā)現(xiàn)問題而解決，吸出組織送病理檢查，若未見絨毛或胚胎組織，除考慮漏吸外，還應(yīng)排除宮外孕可能。確屬漏吸，應(yīng)再次行負壓吸引術(shù)。
(5)術(shù)中出血:多發(fā)生于妊娠月份較大的鉗刮術(shù)，主要為組織不能迅速排出，影響子宮收縮。可在擴張宮頸后，宮頸注射縮宮素促使子宮收縮，同時盡快鉗取或吸取胎盤及胎體，吸管過細或膠管過軟時應(yīng)及時更換。
(6)術(shù)后感染:開始時為急性子宮內(nèi)膜炎，治療不及時可擴散至子宮肌層、附件、腹膜，甚至發(fā)展為敗血癥。多因吸宮不全或流產(chǎn)后過早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不嚴或操作時缺乏無菌觀念所致。主要表現(xiàn)為體溫升高、下腹疼痛、白帶混濁或不規(guī)則流血，雙合診時子宮或附件區(qū)有壓痛。治療為臥床休息，支持療法、及時應(yīng)用抗生素。宮腔內(nèi)殘留妊娠物者按感染性流產(chǎn)處理。
(7)栓塞:目前應(yīng)用的自動控制人工流產(chǎn)吸引器，因能自動制造負壓和控制負壓，故空氣栓塞己被杜絕。羊水栓塞偶可發(fā)生在人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)，宮頸損傷、胎盤剝離使血竇開放，為羊水進入創(chuàng)造了條件，此時應(yīng)用縮宮素更可促使發(fā)生。妊娠早、中期時羊水含細胞等物極少，即使并發(fā)羊水栓塞，其癥狀及嚴重性不如晚期妊娠發(fā)病兇猛。
因避孕失敗所致的意外妊娠，可在妊娠早期人為地采取措施終止妊娠，作為避孕失敗的補救措施;但不能直接用此作為節(jié)育方法。
一、藥物流產(chǎn)
自20世紀90年代以來，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日臻完善。其優(yōu)點是方法簡便，不需宮內(nèi)操作，故無創(chuàng)傷性，目前最常用的藥物是米非司酮，最早由法國Roussel－Uclaf公司于20世紀80年代初首先合成，1992年國產(chǎn)米非司酮配伍PG被批準用于終止早孕，至今已數(shù)百萬例，完全流產(chǎn)率在90％以上。米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素(PG)，促進子宮收縮及宮頸軟化。通過臨床研究已肯定藥物流產(chǎn)采用米非司酮與PG配伍為目前方案，因兩者起協(xié)同作用能提高終止妊娠效果，用藥量明顯減少。米非司酮25mg，每日口服2次，連續(xù)3日，于第4日上午配伍米索前列醇0.6mg，一次服完。適用于停經(jīng)7周內(nèi)孕婦，完全流產(chǎn)率達90-95％，且副反應(yīng)輕，僅有惡心、嘔吐、下腹痛和乏力，但其遠期副反應(yīng)尚需進一步觀察。用藥后應(yīng)嚴密隨訪，若藥物流產(chǎn)失敗，宜及時手術(shù)終止，以免遺留受損的妊娠繼續(xù)發(fā)展;有時引起不全流產(chǎn)，出血量多者需急診刮宮。值得指出的是，藥物流產(chǎn)后出血時間過長和出血量過多是其主要副反應(yīng)。盡管流產(chǎn)后加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，直至今日尚無肯定、有說服力的療效。此外，異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)導(dǎo)致休克病例必須引起警惕。
二、人工流產(chǎn)術(shù)
人工流產(chǎn)術(shù)是指在妊娠早期用人工方法終止妊娠的手術(shù)。
1.適應(yīng)證
(1)因避孕失敗要求終止妊娠者;
(2)因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。
2.禁忌證
(1)各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù);
(2)生殖器官急性炎癥;
(3)妊娠劇吐酸中毒尚未糾正;
(4)術(shù)前兩次體溫享37.5℃。
3.手術(shù)操作
(1)人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù):適用于妊娠10周以內(nèi)者。
1)術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽及口罩，戴無菌手套。受術(shù)者排空膀胱，取膀胱截石位。用碘附或1‰苯扎溴胺液消毒外陰、陰道，鋪蓋消毒洞巾。作雙合診復(fù)查子宮位置、大小及附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸，用棉簽蘸1％利多卡因溶液置宮頸管內(nèi)3-5分鐘。
2）探測宮腔:宮頸鉗夾持宮頸前唇后，用子宮探針探測子宮屈向和深度。
3)擴張宮頸:宮頸擴張器以執(zhí)筆式順子宮位置方向擴張宮頸管，一般自5號開始，擴張至大于準備用的吸管半號或1號。擴張時用力要穩(wěn)、準、輕，切忌強行伸入。
4)吸管吸引:此前連接好吸引管，并己進行負壓吸引試驗無誤。按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，孕7周以下用5－6號吸管，負壓為53.2 kPa孕7-9周用6-7號吸管，負壓為53.2－66.5KPa（400～500mmHg）;孕9周以上用7-8號吸管，負壓為67-73.1kPa (500-550 mmHg)。負壓不宜超過 79.8 KPa(600mmHg)。一般按順時針方向吸引宮腔1-2周，即可將妊娠物吸引干凈。當(dāng)感覺宮腔縮小，宮壁粗糙、吸頭緊貼宮壁、上下移動受阻時，慢慢取出吸管，僅見少量血性泡沫而無出血，表示己吸凈。術(shù)前若經(jīng)B型超聲測知胎囊附著部位，將吸管開口處對準該處吸引，可迅速吸出妊娠物，使出血量減少。
5)檢查宮腔是否吸凈:用小號刮匙輕刮宮腔一周，尤其宮底及兩側(cè)宮角部，檢查是否吸刮干凈。全部吸出物用紗布過濾，檢查有無絨毛及胚胎或胎兒組織，有無水泡狀物。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)異常者，即送病理檢查。
(2)人工流產(chǎn)鉗刮術(shù):適用于妊娠11-14周時，因胎兒較大，需作鉗刮及吸宮終止妊娠。為保證鉗刮術(shù)順利進行，應(yīng)先作擴張宮頸準備，術(shù)前將艾司唑倉丁卡因栓劑置于子宮頸管達內(nèi)口處;或于術(shù)前3-4小時將前列腺素制劑塞入陰道或肌注;也可在術(shù)前12小時將16號或18號導(dǎo)尿管慢慢插入宮頸，直至宮腔深度的1/2以上，而露在陰道內(nèi)的一段導(dǎo)尿管則用消毒紗布包裹，置于后穹隆，次日行鉗刮術(shù)時取出導(dǎo)尿管。
4.近期并發(fā)癥
(1)子宮穿孔:妊娠子宮柔軟，尤其哺乳期子宮更軟，剖宮產(chǎn)后妊娠子宮有瘢痕，子宮過度傾屈或有畸形等情況，施行人工流產(chǎn)時易致子宮穿孔。術(shù)者應(yīng)查清子宮大小及位置，謹慎操作，探針沿子宮屈向伸入時，動作要輕柔;擴張宮頸時需從小號順序漸進，切忌粗暴用力;應(yīng)用吸管吸引、卵圓鉗鉗取妊娠物時，操作幅度不能過大。器械進入宮腔突然出現(xiàn) “無底”感覺，或其深度明顯超過檢查時子宮大小，即可診斷為子宮穿孔，應(yīng)停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，嚴密觀察患者的生命體征，有無腹痛、陰道流血及腹腔內(nèi)出血征象。子宮穿孔后，若患者情況穩(wěn)定，胚胎組織尚未吸凈者，可在B型超聲或腹腔鏡監(jiān)護下清宮;尚未進行吸宮操作者，則可等待1周后再清除宮腔內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血增多或疑有臟器損傷者，應(yīng)立即剖腹探查修補穿孔處。
(2)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng):指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時出現(xiàn)心動過緩、心律紊亂、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發(fā)生昏厥和抽搐。其發(fā)生主要由于宮頸和子宮遭受機械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，并與孕婦精神緊張，不能耐受宮頸擴張、牽拉和過高的負壓有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)予精神安慰、操作力求輕柔，擴張宮頸不可施用暴力，吸宮時掌握適當(dāng)負壓，吸凈后勿反復(fù)吸刮宮壁。術(shù)前宮頸管內(nèi)放置利多卡因可能預(yù)防其發(fā)生。一旦出現(xiàn)心率減慢，靜脈注射阿托品0.5-1mg，效果滿意。
(3)吸宮不全:為人工流產(chǎn)后常見并發(fā)癥。主要是部分胎盤殘留，也可能有分胎兒殘留。宮體過度屈曲或技術(shù)不熟練容易發(fā)生。術(shù)后流血超過10日，血量過多，或流血停止后又有多量流血，應(yīng)考慮為吸宮不全，B型超聲檢查有助于診斷。若無明顯感染征象，應(yīng)行刮宮術(shù)，刮出物送病理檢查，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。
(4)漏吸:確定為宮內(nèi)妊娠，但術(shù)時未吸到胚胎及胎盤絨毛，往往因胎囊過小、子宮過度屈曲或子宮畸形造成。當(dāng)吸出物過少，尤其未見胚囊時，應(yīng)復(fù)查子宮位置、大小及形狀，并重新探查宮腔，能及時發(fā)現(xiàn)問題而解決，吸出組織送病理檢查，若未見絨毛或胚胎組織，除考慮漏吸外，還應(yīng)排除宮外孕可能。確屬漏吸，應(yīng)再次行負壓吸引術(shù)。
(5)術(shù)中出血:多發(fā)生于妊娠月份較大的鉗刮術(shù)，主要為組織不能迅速排出，影響子宮收縮。可在擴張宮頸后，宮頸注射縮宮素促使子宮收縮，同時盡快鉗取或吸取胎盤及胎體，吸管過細或膠管過軟時應(yīng)及時更換。
(6)術(shù)后感染:開始時為急性子宮內(nèi)膜炎，治療不及時可擴散至子宮肌層、附件、腹膜，甚至發(fā)展為敗血癥。多因吸宮不全或流產(chǎn)后過早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不嚴或操作時缺乏無菌觀念所致。主要表現(xiàn)為體溫升高、下腹疼痛、白帶混濁或不規(guī)則流血，雙合診時子宮或附件區(qū)有壓痛。治療為臥床休息，支持療法、及時應(yīng)用抗生素。宮腔內(nèi)殘留妊娠物者按感染性流產(chǎn)處理。
(7)栓塞:目前應(yīng)用的自動控制人工流產(chǎn)吸引器，因能自動制造負壓和控制負壓，故空氣栓塞己被杜絕。羊水栓塞偶可發(fā)生在人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)，宮頸損傷、胎盤剝離使血竇開放，為羊水進入創(chuàng)造了條件，此時應(yīng)用縮宮素更可促使發(fā)生。妊娠早、中期時羊水含細胞等物極少，即使并發(fā)羊水栓塞，其癥狀及嚴重性不如晚期妊娠發(fā)病兇猛。