功能失調(diào)性子宮出血
功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，為婦科常見病。它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。功血可分為排卵性和無排卵性兩類，約85%病例屬無排卵性功血。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，50％患者發(fā)生于絕經(jīng)前期，育齡期占30％，青春期占20％。
一、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血
「病因」功血原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或調(diào)節(jié)方面的暫時性變化，機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)，營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對靶器官的效應(yīng)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。
「病理生理」無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期婦女，但兩者的發(fā)病機(jī)制不完全相同。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，尤其對雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?。此時期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，且無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，形成閉鎖卵泡。而圍絕經(jīng)期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾己耗盡，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終至發(fā)生無排卵性功血。
正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在單一雌激素的持久刺激下，子宮內(nèi)膜增生過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內(nèi)膜因失去激素支持而剝脫出血，正如外源性雌激素應(yīng)用撤退后所引起的出血，屬于雌激素撤退出血。雌激素突破出血有兩種類型，其與雌激素濃度之間存在著一種半定量關(guān)系。低水平雌激素維持在閾值水平，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出血時間延長；高水平雌激素且維持在有效濃度，則引起長時間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜增厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。
正常月經(jīng)的周期、持續(xù)時間和血量，表現(xiàn)明顯的規(guī)律性和自限性，而大多數(shù)無排卵性功血患者不具有這些特點(diǎn)。嚴(yán)重的無排卵性出血易發(fā)生在雌激素分泌量多或持續(xù)時間長的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宮內(nèi)膜不受限制地增生，與此同時，卻無致密堅(jiān)固的間質(zhì)支持，致使此種組織脆弱，易自發(fā)潰破出血；無孕激素作用的子宮內(nèi)膜中的血管缺乏螺旋化，不發(fā)生節(jié)段性收縮和松弛，子宮內(nèi)膜不能同步脫落，致使一處修復(fù)，另一處又破裂出血；不規(guī)則的組織破損和多處血管斷裂，又因小動脈的螺形收縮不力，造成流血時間長、流血量多且不易自止。此外，多次組織的破損活化了血內(nèi)纖維蛋白溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，血凝塊不易形成，進(jìn)一步加重了出血。
「子宮內(nèi)膜的病理變化」根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。
1.子宮內(nèi)膜增長過長 分類如下。
（1）簡單型增生過長：即腺囊型增生過長。指腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀，故又稱瑞士干酪樣增生過長。腺上皮細(xì)胞為高柱狀，可增生形成假復(fù)層，無分泌表現(xiàn)。間質(zhì)常出現(xiàn)水腫、壞死，伴少量出血和白細(xì)胞浸潤。
（2）復(fù)雜型增生過長：即腺瘤型增生過長。指腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層排列，細(xì)胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。
（3）不典型增生過長：即癌前期病變，10%-15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。指腺上皮出現(xiàn)異型性改變，表現(xiàn)為腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，排列紊亂，細(xì)胞核大深染有異型性。不論為簡單型或復(fù)雜型增生過長，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，都應(yīng)歸類于不典型增生過長。此類改變已不屬于功血的范疇。
2.增生期子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。
3.萎縮型子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。
「臨床表現(xiàn)」無排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。有時先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量往往較多，持續(xù)2-3周或更長時間，不易自止；有時則一開始即為陰道不規(guī)則流血，也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血。出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。
「診斷」主要依據(jù)病史、體格檢查、排卵測定及其他輔助檢查。
1.詳細(xì)詢問病史 應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病以及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解病程經(jīng)過，如發(fā)病時間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多（>80ml）或經(jīng)期延長（>7日）；②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日； ③子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期長而經(jīng)量不太多；④子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，血量過多。
2.體格檢查 包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。
3.輔助診斷
（1）診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮，搔刮整個宮腔。診刮時應(yīng)注意宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，刮出物的性質(zhì)和量。為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮；不規(guī)則流血者可隨時進(jìn)行刮宮。子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。
（2）子宮鏡檢查：子宮鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。在子宮鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價(jià)值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。
（3）基礎(chǔ)體溫測定：是測定排卵的簡易可行方法?；A(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。
（4）宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。
（5）陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。
（6）激素測定：為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。
「鑒別診斷」必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，尤其青春期女孩的陰道或?qū)m頸惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，以及圍絕經(jīng)期、老年期婦女子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，應(yīng)注意鑒別。
1.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。
2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。
3.生殖道感染 如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。
4.生殖道腫瘤 如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。
5.性激素類藥物使用不當(dāng)。
功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，為婦科常見病。它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。功血可分為排卵性和無排卵性兩類，約85%病例屬無排卵性功血。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，50％患者發(fā)生于絕經(jīng)前期，育齡期占30％，青春期占20％。
一、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血
「病因」功血原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或調(diào)節(jié)方面的暫時性變化，機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)，營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對靶器官的效應(yīng)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。
「病理生理」無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期婦女，但兩者的發(fā)病機(jī)制不完全相同。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，尤其對雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?。此時期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，且無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，形成閉鎖卵泡。而圍絕經(jīng)期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾己耗盡，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終至發(fā)生無排卵性功血。
正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在單一雌激素的持久刺激下，子宮內(nèi)膜增生過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內(nèi)膜因失去激素支持而剝脫出血，正如外源性雌激素應(yīng)用撤退后所引起的出血，屬于雌激素撤退出血。雌激素突破出血有兩種類型，其與雌激素濃度之間存在著一種半定量關(guān)系。低水平雌激素維持在閾值水平，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出血時間延長；高水平雌激素且維持在有效濃度，則引起長時間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜增厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。
正常月經(jīng)的周期、持續(xù)時間和血量，表現(xiàn)明顯的規(guī)律性和自限性，而大多數(shù)無排卵性功血患者不具有這些特點(diǎn)。嚴(yán)重的無排卵性出血易發(fā)生在雌激素分泌量多或持續(xù)時間長的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宮內(nèi)膜不受限制地增生，與此同時，卻無致密堅(jiān)固的間質(zhì)支持，致使此種組織脆弱，易自發(fā)潰破出血；無孕激素作用的子宮內(nèi)膜中的血管缺乏螺旋化，不發(fā)生節(jié)段性收縮和松弛，子宮內(nèi)膜不能同步脫落，致使一處修復(fù)，另一處又破裂出血；不規(guī)則的組織破損和多處血管斷裂，又因小動脈的螺形收縮不力，造成流血時間長、流血量多且不易自止。此外，多次組織的破損活化了血內(nèi)纖維蛋白溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，血凝塊不易形成，進(jìn)一步加重了出血。
「子宮內(nèi)膜的病理變化」根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。
1.子宮內(nèi)膜增長過長 分類如下。
（1）簡單型增生過長：即腺囊型增生過長。指腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀，故又稱瑞士干酪樣增生過長。腺上皮細(xì)胞為高柱狀，可增生形成假復(fù)層，無分泌表現(xiàn)。間質(zhì)常出現(xiàn)水腫、壞死，伴少量出血和白細(xì)胞浸潤。
（2）復(fù)雜型增生過長：即腺瘤型增生過長。指腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層排列，細(xì)胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。
（3）不典型增生過長：即癌前期病變，10%-15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。指腺上皮出現(xiàn)異型性改變，表現(xiàn)為腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，排列紊亂，細(xì)胞核大深染有異型性。不論為簡單型或復(fù)雜型增生過長，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，都應(yīng)歸類于不典型增生過長。此類改變已不屬于功血的范疇。
2.增生期子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。
3.萎縮型子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。
「臨床表現(xiàn)」無排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。有時先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量往往較多，持續(xù)2-3周或更長時間，不易自止；有時則一開始即為陰道不規(guī)則流血，也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血。出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。
「診斷」主要依據(jù)病史、體格檢查、排卵測定及其他輔助檢查。
1.詳細(xì)詢問病史 應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病以及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解病程經(jīng)過，如發(fā)病時間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多（>80ml）或經(jīng)期延長（>7日）；②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日； ③子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期長而經(jīng)量不太多；④子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，血量過多。
2.體格檢查 包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。
3.輔助診斷
（1）診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮，搔刮整個宮腔。診刮時應(yīng)注意宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，刮出物的性質(zhì)和量。為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮；不規(guī)則流血者可隨時進(jìn)行刮宮。子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。
（2）子宮鏡檢查：子宮鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。在子宮鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價(jià)值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。
（3）基礎(chǔ)體溫測定：是測定排卵的簡易可行方法?；A(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。
（4）宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。
（5）陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。
（6）激素測定：為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。
「鑒別診斷」必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，尤其青春期女孩的陰道或?qū)m頸惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，以及圍絕經(jīng)期、老年期婦女子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，應(yīng)注意鑒別。
1.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。
2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。
3.生殖道感染 如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。
4.生殖道腫瘤 如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。
5.性激素類藥物使用不當(dāng)。