甲亢系由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多引起的臨床綜合征。以Graves?。℅D）最多見。
Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。
（一）病因和發(fā)病機(jī)制
1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。
2.GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，一般認(rèn)為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）等
3.GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷（結(jié)合）性抗體TBAb.TSAb與TSH受體結(jié)合后，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD.除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著一定作用，不同濃度的TSAb和其他自身抗體（尤其是TBAb）及其相互作用導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。
4.也有人認(rèn)為TSAB是一種由獨(dú)特型抗獨(dú)特型免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的針對TSH自身抗體獨(dú)特型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。
5.GD浸潤性突眼主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原，浸潤眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細(xì)胞或肌細(xì)胞，最后導(dǎo)致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。
（二）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)，考生要透徹理解，多有臨床分析題出現(xiàn)）
女性多見，男女之比為1∶4～1∶6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為多。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。
1.甲狀腺激素分泌過多癥候群
（1）高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加?；颊叱Ｓ衅７o力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。TH促進(jìn)進(jìn)腸道對糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負(fù)氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。
（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼瞼和（或）舌震顫，腱反射亢進(jìn)。
（3）心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征可有：①心動過速（90～120次/min），休息和睡眠時(shí)心率仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有I～Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導(dǎo)阻滯；④心臟增大，遇心臟負(fù)荷增加時(shí)易發(fā)生心力衰竭；⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征。
（4）消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴(yán)重可有肝腫大功能損害。
（5）肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起?。欢咄瑢僮陨砻庖卟?，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎（Graves肢端?。?，外形似杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病，x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀（"氣泡樣"花邊現(xiàn)象），分布于指骨或掌骨；與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。（幾個(gè)名詞解釋要注意）
（6）生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發(fā)育，血催乳素及雌激素增高。
（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時(shí)尿17～羥皮質(zhì)類固醇（17-羥）升高，繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過多TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。
（8）造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對值和百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫癜或貧血，血小板壽命縮短。
2.甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動；質(zhì)軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極可有震顫，常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需同位素或X線確診。
3.眼征（考生需牢記，很重要考點(diǎn)）突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時(shí)發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性（干性、良性、非浸潤性）和浸潤性（水腫性、惡性）突眼兩類。
單純性突眼的常見眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm；②瞬目減少（Stellwag征）；③上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時(shí)，角膜上緣外露；④雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球（vonGraefe征）；⑤向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；⑥兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（mobius征）。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療常可恢復(fù)，預(yù)后良好。
浸潤性突眼較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出（有時(shí)可達(dá)30mm），活動受限?；颊咴V眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者球固定，且左右突眼度不等（相差>3mm），狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）FT4和FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。
（2）TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，約80%～90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白。
（3）TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
（4）rT3無生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時(shí)TT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標(biāo)。
2.促甲狀腺激素（TSH）測定
血個(gè)TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。
3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。GD時(shí)血T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TRH細(xì)胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應(yīng)，可排除本病；如TSH不增高（無反應(yīng)）則支持甲亢的診斷。
4.甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應(yīng)停用藥物1～2個(gè)月。孕婦和哺乳期禁用此項(xiàng)檢查。
5.T3抑制試驗(yàn)主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致；亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上。
6.甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值；還可以作為治療后停藥的重要指標(biāo)。如長期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示患者有進(jìn)展為自身免疫性甲低的可能。
7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。
（三）診斷和鑒別診斷
1.功能診斷
（1）在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢的可能性。
（2）血FT3、FT4增高及血TSH降低（<0.5mu／L）者符合甲亢；僅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考慮為T3型甲亢；僅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。必要時(shí)可進(jìn)一步作sTSH（或uTSH）測定和（或）下丘腦-垂體-甲狀腺軸動態(tài)試驗(yàn)。
2.病因診斷排除高分能甲狀腺結(jié)節(jié)等其他原因所致甲亢。
3.鑒別診斷
（1）單純性甲狀腺腫甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)可被抑制。T4正?；蚱撸琓SH（sTSH或uTSH）正?；蚱?。TRH興奮試驗(yàn)正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。
（2）嗜鉻細(xì)胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓（尤其是舒張壓），血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等。
（3）神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。
（4）其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別；腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別；心律失常應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、冠心病相鑒別；突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。
（四）治療
1.一般治療適當(dāng)休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，精神緊張不安或失眠重者，輔用安定類鎮(zhèn)靜劑。
2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療
（1）抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類為兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）；咪咪類有甲巰咪唑（MM）和卡比馬唑（CMZ），其作用機(jī)制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。還可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。PTU還在外周組織抑制5′-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。
1）適應(yīng)癥①病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者；②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為放射131I治療前后的輔助治療。
2）劑量與療程長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時(shí)，抗甲狀腺藥可酌情減量，并可加用左旋甲狀腺素（L-T4）或干甲狀腺片，長程治療對輕、中患者緩解率約60%.
3）副作用主要有粒細(xì)胞減少，MTU多見，MM次之，PTU最少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥。此外，藥疹較常見。發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汗淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等應(yīng)立即停藥。
4）復(fù)發(fā)與停藥問題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年。3年后則明顯減少。如患者經(jīng)治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)為陰性，T3、rT3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常等，均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小。
（2）其他藥物治療
1）復(fù)方碘口服溶液僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。其作用為暫時(shí)性減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。
2）β受體阻滯劑除阻滯β受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備。也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時(shí)。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用，此時(shí)可選擇阿替洛爾，美托洛爾。
（3）放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出B射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成，加強(qiáng)了治療效果。
1）適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。
2）禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女（131I可透過胎盤和進(jìn)入乳汁）；②年齡在25歲以下者；③嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；④外周血白細(xì)胞在3×109／L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。
3）劑量及療效根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量及攝131I率推算劑量。
4）并發(fā)癥①甲狀腺功能減退。分暫時(shí)性和永久性甲減兩種，一旦發(fā)生均需用TH替代治療。②放射性甲狀腺炎，個(gè)別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。③突眼的變化不一。
（4）手術(shù)治療，需慎重選擇適應(yīng)征。
1）適應(yīng)癥①中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。
2）禁忌癥①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第3個(gè)月前）及晚期（第6個(gè)月后）；④輕癥可用藥物治療者。
3）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次／分，T3、T4正常。于術(shù)前7～10天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。
4）并發(fā)證創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。（可參考本系列叢書外科學(xué)分冊）。
3.甲狀腺危象防治（重要考點(diǎn)、考生需牢記）去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生則需積極搶救：①抑制T4、T3合成和T4轉(zhuǎn)化為T3，首選PTU.②抑制TH釋放。服PTU后1～2小時(shí)再加用復(fù)方碘口服溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴。③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合。碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3.④降低血TH濃度。可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度；⑤支持治療；⑥對癥治療物理降溫、異丙嗪派替啶鎮(zhèn)靜；⑦待危象控制后，應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨?，并防止危象再次發(fā)生。
4.浸潤性突眼的防治嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除，慎用131I治療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護(hù)眼睛防止結(jié)膜炎，角膜炎發(fā)生；②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群。穩(wěn)定甲狀腺功能在正常狀態(tài)，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲狀腺片，每日60～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能；⑥生長抑素類似物奧曲肽（tretide），據(jù)報(bào)道有抑制眼球后組織增生作用。
5.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢時(shí)不必盲目中止妊娠，治療措施：①由于自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療，宜用抗甲狀腺素藥物控制甲亢；②藥物劑量不宜過大首選PTU，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功能減退或胎兒甲狀腺腫；③抗甲狀腺藥可進(jìn)入乳汁，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如計(jì)劃手術(shù)治療，宜于妊娠中期（即妊娠第4～6個(gè)月）施行。
6.脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療。重者可用倍他米松軟膏等局部外用，療效好，但停藥后宜復(fù)發(fā)。
Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。
（一）病因和發(fā)病機(jī)制
1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。
2.GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，一般認(rèn)為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）等
3.GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷（結(jié)合）性抗體TBAb.TSAb與TSH受體結(jié)合后，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD.除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著一定作用，不同濃度的TSAb和其他自身抗體（尤其是TBAb）及其相互作用導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。
4.也有人認(rèn)為TSAB是一種由獨(dú)特型抗獨(dú)特型免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的針對TSH自身抗體獨(dú)特型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。
5.GD浸潤性突眼主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原，浸潤眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細(xì)胞或肌細(xì)胞，最后導(dǎo)致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。
（二）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)，考生要透徹理解，多有臨床分析題出現(xiàn)）
女性多見，男女之比為1∶4～1∶6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為多。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。
1.甲狀腺激素分泌過多癥候群
（1）高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加?；颊叱Ｓ衅７o力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。TH促進(jìn)進(jìn)腸道對糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負(fù)氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。
（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼瞼和（或）舌震顫，腱反射亢進(jìn)。
（3）心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征可有：①心動過速（90～120次/min），休息和睡眠時(shí)心率仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有I～Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導(dǎo)阻滯；④心臟增大，遇心臟負(fù)荷增加時(shí)易發(fā)生心力衰竭；⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征。
（4）消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴(yán)重可有肝腫大功能損害。
（5）肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起?。欢咄瑢僮陨砻庖卟?，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎（Graves肢端?。?，外形似杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病，x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀（"氣泡樣"花邊現(xiàn)象），分布于指骨或掌骨；與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。（幾個(gè)名詞解釋要注意）
（6）生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發(fā)育，血催乳素及雌激素增高。
（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時(shí)尿17～羥皮質(zhì)類固醇（17-羥）升高，繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過多TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。
（8）造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對值和百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫癜或貧血，血小板壽命縮短。
2.甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動；質(zhì)軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極可有震顫，常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需同位素或X線確診。
3.眼征（考生需牢記，很重要考點(diǎn)）突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時(shí)發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性（干性、良性、非浸潤性）和浸潤性（水腫性、惡性）突眼兩類。
單純性突眼的常見眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm；②瞬目減少（Stellwag征）；③上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時(shí)，角膜上緣外露；④雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球（vonGraefe征）；⑤向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；⑥兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（mobius征）。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療常可恢復(fù)，預(yù)后良好。
浸潤性突眼較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出（有時(shí)可達(dá)30mm），活動受限?；颊咴V眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者球固定，且左右突眼度不等（相差>3mm），狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）FT4和FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。
（2）TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，約80%～90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白。
（3）TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
（4）rT3無生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時(shí)TT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標(biāo)。
2.促甲狀腺激素（TSH）測定
血個(gè)TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。
3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。GD時(shí)血T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TRH細(xì)胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應(yīng)，可排除本病；如TSH不增高（無反應(yīng)）則支持甲亢的診斷。
4.甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應(yīng)停用藥物1～2個(gè)月。孕婦和哺乳期禁用此項(xiàng)檢查。
5.T3抑制試驗(yàn)主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致；亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上。
6.甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值；還可以作為治療后停藥的重要指標(biāo)。如長期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示患者有進(jìn)展為自身免疫性甲低的可能。
7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。
（三）診斷和鑒別診斷
1.功能診斷
（1）在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢的可能性。
（2）血FT3、FT4增高及血TSH降低（<0.5mu／L）者符合甲亢；僅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考慮為T3型甲亢；僅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。必要時(shí)可進(jìn)一步作sTSH（或uTSH）測定和（或）下丘腦-垂體-甲狀腺軸動態(tài)試驗(yàn)。
2.病因診斷排除高分能甲狀腺結(jié)節(jié)等其他原因所致甲亢。
3.鑒別診斷
（1）單純性甲狀腺腫甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)可被抑制。T4正?；蚱撸琓SH（sTSH或uTSH）正?；蚱?。TRH興奮試驗(yàn)正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。
（2）嗜鉻細(xì)胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓（尤其是舒張壓），血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等。
（3）神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。
（4）其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別；腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別；心律失常應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、冠心病相鑒別；突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。
（四）治療
1.一般治療適當(dāng)休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，精神緊張不安或失眠重者，輔用安定類鎮(zhèn)靜劑。
2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療
（1）抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類為兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）；咪咪類有甲巰咪唑（MM）和卡比馬唑（CMZ），其作用機(jī)制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。還可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。PTU還在外周組織抑制5′-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。
1）適應(yīng)癥①病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者；②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為放射131I治療前后的輔助治療。
2）劑量與療程長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時(shí)，抗甲狀腺藥可酌情減量，并可加用左旋甲狀腺素（L-T4）或干甲狀腺片，長程治療對輕、中患者緩解率約60%.
3）副作用主要有粒細(xì)胞減少，MTU多見，MM次之，PTU最少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥。此外，藥疹較常見。發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汗淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等應(yīng)立即停藥。
4）復(fù)發(fā)與停藥問題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年。3年后則明顯減少。如患者經(jīng)治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)為陰性，T3、rT3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常等，均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小。
（2）其他藥物治療
1）復(fù)方碘口服溶液僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。其作用為暫時(shí)性減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。
2）β受體阻滯劑除阻滯β受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備。也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時(shí)。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用，此時(shí)可選擇阿替洛爾，美托洛爾。
（3）放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出B射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成，加強(qiáng)了治療效果。
1）適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。
2）禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女（131I可透過胎盤和進(jìn)入乳汁）；②年齡在25歲以下者；③嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；④外周血白細(xì)胞在3×109／L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。
3）劑量及療效根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量及攝131I率推算劑量。
4）并發(fā)癥①甲狀腺功能減退。分暫時(shí)性和永久性甲減兩種，一旦發(fā)生均需用TH替代治療。②放射性甲狀腺炎，個(gè)別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。③突眼的變化不一。
（4）手術(shù)治療，需慎重選擇適應(yīng)征。
1）適應(yīng)癥①中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。
2）禁忌癥①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第3個(gè)月前）及晚期（第6個(gè)月后）；④輕癥可用藥物治療者。
3）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次／分，T3、T4正常。于術(shù)前7～10天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。
4）并發(fā)證創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。（可參考本系列叢書外科學(xué)分冊）。
3.甲狀腺危象防治（重要考點(diǎn)、考生需牢記）去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生則需積極搶救：①抑制T4、T3合成和T4轉(zhuǎn)化為T3，首選PTU.②抑制TH釋放。服PTU后1～2小時(shí)再加用復(fù)方碘口服溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴。③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合。碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3.④降低血TH濃度。可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度；⑤支持治療；⑥對癥治療物理降溫、異丙嗪派替啶鎮(zhèn)靜；⑦待危象控制后，應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨?，并防止危象再次發(fā)生。
4.浸潤性突眼的防治嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除，慎用131I治療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護(hù)眼睛防止結(jié)膜炎，角膜炎發(fā)生；②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群。穩(wěn)定甲狀腺功能在正常狀態(tài)，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲狀腺片，每日60～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能；⑥生長抑素類似物奧曲肽（tretide），據(jù)報(bào)道有抑制眼球后組織增生作用。
5.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢時(shí)不必盲目中止妊娠，治療措施：①由于自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療，宜用抗甲狀腺素藥物控制甲亢；②藥物劑量不宜過大首選PTU，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功能減退或胎兒甲狀腺腫；③抗甲狀腺藥可進(jìn)入乳汁，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如計(jì)劃手術(shù)治療，宜于妊娠中期（即妊娠第4～6個(gè)月）施行。
6.脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療。重者可用倍他米松軟膏等局部外用，療效好，但停藥后宜復(fù)發(fā)。