隱睪的診斷及治療措施——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)

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診斷
    如果隱睪位于腹股溝管內(nèi)及腹內(nèi)高位或者睪丸缺如,臨床檢查常常摸不到睪丸。Levitt統(tǒng)計臨床體檢摸不到的隱睪約占全部隱睪的20%。對于這些病人常常先作HCG刺激試驗,即注射HCG1500IU,隔日1次,共3次,注射前后檢查血清中睪丸酮水平,如果注射后血清睪丸酮水平升高,表示有功能性睪丸組織存在,如果注射后血清睪丸酮水平不變,常表示沒有功能性睪丸組織存在。
    對于臨床摸不到的隱睪,常常需要采用特殊的診斷方法來做隱睪的定位檢查。B型超聲波檢查是目前最常用的方法,這種檢查無損傷且可以同時檢查病人有無腎積水、畸形、結(jié)石等泌尿系統(tǒng)病變,對于腹股溝管內(nèi)的隱睪有相當高的診斷率,但對于腹內(nèi)隱睪的診斷率還不夠高。選擇性精索內(nèi)靜脈造影是一個曾經(jīng)廣泛采用的方法,可從造影劑注入后的精索內(nèi)靜脈末端形態(tài)來診斷隱睪的位置或者睪丸缺如,但常常由于靜脈瓣影響了精索內(nèi)靜脈顯影,而且對2歲以下的兒童操作很困難。電子計算機斷層掃描(CTScan)和核磁共振(MRI)近年來也用于腹內(nèi)隱睪的定位診斷,均有相當高的準確性,Wolverson報告20例病人作CT檢查,準確率達96%;Fritzche報告12例病人共15個隱睪經(jīng)MRI證實14個隱睪,1例高位誤診。這二種檢查的缺點是在年幼的兒童檢查比較困難而且費用很高。
    腹腔鏡近年來已廣泛的用于腹內(nèi)隱睪的診斷和治療。腹腔鏡應(yīng)用范圍廣泛,可用于各種年齡的病人及1歲以下兒童,操作方法簡單而且時間短,診斷率可達88%至100%,可以確定隱睪的位置或者睪丸缺如。在腹腔鏡檢查中??上仍诟鼓ず笱夭G丸血管解剖位置找睪丸血管,沿精索血管可找到位于腹內(nèi)或者腹股溝內(nèi)環(huán)處睪丸,如果沿血管見到血管盲端可以確定是睪丸缺如,如果盲端有結(jié)節(jié)應(yīng)切除并送病理檢查。Diamond總結(jié)在腹腔鏡檢查臨床摸不到的隱睪有三種結(jié)果:①在腹股溝內(nèi)環(huán)以上看到精索血管和輸精管盲端,缺乏睪丸;②正常精索進入腹股溝管內(nèi)環(huán);③腹內(nèi)睪丸。后者均需作手術(shù)探查。如果檢查中只看到輸精管進入腹股溝管而沒有看到精索血管也應(yīng)作剖腹探查。檢查中如果觀察到高位腹內(nèi)隱睪及很長的輸精管,可作分期睪丸固定術(shù)第一期手術(shù),即分離、鉗夾并切斷精索血管,留待以后作第二期睪丸固定術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸發(fā)育不正常宜于作分期睪丸固定術(shù),應(yīng)經(jīng)腹腔鏡作睪丸切除術(shù)。
    并發(fā)癥
    隱睪的并發(fā)癥:
    隱睪與不孕癥。隱睪由于組織病理學(xué)的改變,沒有正常的生精功能,隱睪的位置越高,在陰囊以上的位置時間越長,睪丸曲細精管的損害越大。Mengel經(jīng)用普通顯微鏡和電子顯微鏡觀察,隱睪病人睪丸在2歲以前就有曲細精管和間質(zhì)細胞的病理學(xué)改變及明顯的生精損害。Hecker檢查正常成人及單側(cè)隱睪病人經(jīng)睪丸固定術(shù)以后的精子濃度,前者明顯高于后者,表明單側(cè)隱睪病人有雙側(cè)隱睪損害。雙側(cè)隱睪病人未經(jīng)治療,不孕癥可達100%,如早期治療生生育力可達40%。而單側(cè)隱睪早期治療后生育力可達60%。病人在2歲以前進行治療有助于改進精原細胞的發(fā)育,增加精原細胞數(shù)量及以后的生精。單側(cè)和雙側(cè)隱睪病人盡管早期治療,成年以后生精能力仍低于正常。
    隱睪與睪丸扭轉(zhuǎn),由于隱睪病人睪丸與系帶之間常有發(fā)育異常,故易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。進入青春期后由于睪丸體積增大發(fā)生機會更多。Rigter報告64%的成人隱睪扭轉(zhuǎn)是由于睪丸發(fā)生惡性變,以至睪丸重量及睪丸重力軸改變而發(fā)生。治療原則是睪丸固定術(shù)或者需要時做睪丸切除術(shù)。
    隱睪與惡性變:
    隱睪病人在青春期后有很高的惡性變發(fā)生率。隱睪發(fā)生惡性變的發(fā)生率是正常人的25至48倍(Whiter及Welvar)大約10%的睪丸腫瘤發(fā)生于隱睪。由于隱睪的組織學(xué)異常,所以早期手術(shù)并不能防止隱睪發(fā)生惡性變,而單側(cè)隱睪的病人,對側(cè)已降至陰囊正常位置的睪丸組織學(xué)亦有異常,所以亦有較高的惡性變發(fā)生率。Johnson在單側(cè)隱睪惡性變的病人中發(fā)現(xiàn)有五分之一的惡性變發(fā)生在非隱睪一側(cè)睪丸中,而雙側(cè)隱睪的病人,如果一側(cè)發(fā)生惡性變,另側(cè)睪丸有15%的機會也發(fā)生惡性變。
    隱睪的位置與惡性變有明顯的關(guān)系,腹內(nèi)隱睪惡性變發(fā)生率四倍于腹股溝隱睪,而雙側(cè)腹內(nèi)隱睪,如一側(cè)發(fā)生惡性變,另一側(cè)睪丸有30%的機會亦發(fā)生惡性變。
    Skakkebaek在隱睪病人活檢中發(fā)現(xiàn)原位癌引起了對隱睪惡性變的新認識,其發(fā)生率在30%。
    總之,為了觀察隱睪的變化及早期發(fā)現(xiàn)惡性變,應(yīng)早期施行睪丸固定術(shù),特別是腹內(nèi)隱睪應(yīng)早期移入陰囊,如不能移入陰囊中應(yīng)做睪丸切除術(shù)。隱睪發(fā)生惡性變后,多為精原細胞瘤,應(yīng)及時做睪丸根治性切除術(shù)及后腹膜區(qū)放射治療。
    治療措施
    隱睪的治療是使處于不正常位置的睪丸至正常位置。隱睪的治療主要是基于以下幾個主要理由:①由于隱睪處于不正常的位置損害了睪丸的正常生精能力,睪丸下降后可以增加生精;②由于隱睪的惡性變發(fā)生率較高,應(yīng)將睪丸置入陰囊以便早期發(fā)現(xiàn)病變;③解除兒童及家長的心理壓力因素。隱睪的治療時間是2歲以內(nèi),治療的主要方法有激素治療和睪丸固定術(shù)。
    激素治療是指使用促性激素或者促性激素釋放激素來調(diào)整下丘腦——垂體——睪丸內(nèi)分泌軸而促使隱睪下降。HCG(促性腺激素,Human Chorionic Gonadotropin)治療,HCG的治療方法是指使用3000IU至40000IU注射量,在數(shù)天至數(shù)周時間內(nèi)注射,目前常用的是:1至6歲使用HCG250IU,每周2次共5周;1至6歲使用500IU,每周2次共5周;6歲以后使用100IU,每周2次共5周的治療方案。隱睪的下降率對雙側(cè)隱睪在30%~50%左右,而對單側(cè)隱睪在15%~30%左右。下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH,Gonadotropin Releasing Hormone)或者LHRH,(Luteinizing Hormone Releasing Hormone)是近年來應(yīng)用較多的治療激素,常采用鼻腔噴霧吸入法,每次每側(cè)鼻腔為200μg,每日3次共四周,成功率在10%~60%的范圍內(nèi)。Rajfer認為成功率差別很大是由于有些作者將可回縮的隱睪計算在內(nèi),這種隱睪激素治療的成功率很高。
    睪丸固定術(shù)是隱睪的主要治療療法,在手術(shù)治療的同時還可以治療合并的腹股溝疝,手術(shù)治療的原則是采用適當?shù)南赂共壳锌?,手術(shù)中充分游離精索,修補疝囊及固定睪丸于陰囊中,標準的睪丸固定是作腹股溝斜切口,修補疝囊并游離睪丸及精索,再將睪丸置入陰囊中并固定,術(shù)中注意固定睪丸后精索無張力,保證睪丸血運。
    部分腹內(nèi)高位隱睪病人輸精管較長且彎曲在腹股溝管中,可作切斷精索血管、下移睪丸的手術(shù)(Fowler-Stephen手術(shù)),亦可作分期手術(shù),即第一期切斷精索血管,第二期移下睪丸。
    少數(shù)病人則因高位腹內(nèi)隱睪需作睪丸自體移植手術(shù),即切斷精索血管,將精索內(nèi)動脈和靜脈與腹壁下深動脈和靜脈吻合及置睪丸于陰囊中,這種手術(shù)方法需要顯微外科技術(shù)。
    單側(cè)和雙側(cè)隱睪經(jīng)手術(shù)治療后,特別是早期手術(shù)治療后均有助于改進精原細胞的發(fā)育,增加精原細胞的數(shù)量及青春期后的生精。Lipshulty在一組單側(cè)隱睪病人手術(shù)治療隨訪中報告,青春期前手術(shù)者在青春期后62%有生育能力,未手術(shù)者僅有46%的生育能力。
    手術(shù)治療時間與青春期后生育也有密切關(guān)系。Ludwing報道一組病人,1~2歲之間手術(shù)者成年以后87.7%,有正常生育能力,3~4歲之間手術(shù)者57.1%有正常生育能力。